Avaliação Pupilar: Os Tipos de Pupilas

Você sabia que além de te ajudar a enxergar, as pupilas também podem transmitir mensagens do que acontece em nosso cérebro?

O Conceito da Inervação Pupilar

A avaliação das pupilas constitui parte importante do exame neurológico. Iris é a parte colorida (castanha, preta, azul, verde) que funciona como o diafragma de uma máquina fotográfica.

Pupila é a abertura existente na íris, através da qual passam os raios luminosos que penetram no interior do olho. A pupila parece ser preta pois o interior do olho é uma câmara escura.

Num ambiente escuro, a pupila dilata-se, permitindo entrada de maior quantidade de luz. Num ambiente bem iluminado, a pupila contrai-se. Essas reações são chamadas de adaptação à luz ou reflexos pupilares foto motores.

A abertura da pupila é realizada pela contração do músculo dilatador da pupila, cujas fibras são dispostas radialmente, com sua origem na periferia da iris e a inserção no bordo da pupila.

O fechamento da pupila é realizado pela contração do músculo constritor da pupila, cujas fibras são dispostas circularmente em torno da abertura pupilar.

A musculatura dilatadora é inervada pelo sistema simpático e a constritora é inervada pelo sistema parassimpático. Inervada pelo sistema autônomo, a abertura e fechamento da pupila independe da vontade da pessoa.

A pupila também contrai quando olhamos para um objeto muito próximo dos olhos, reflexo chamado de acomodação à distância.

A Avaliação Pupilar

O que deve ser observado?

Na avaliação pupilar, devem ser observados e anotados o diâmetro, a forma e a reação à luz.

FORMA PUPILAR

A forma das pupilas geralmente é arredondada, como um círculo, e a sua avaliação deve ser feita pela observação do contorno das mesmas;
Formas anormais de pupilas: ovóide, buraco de fechadura ou irregular;
Forma ovóide : sinal precoce de herniação transtentorial devido à hipertensão intracraniana;
Forma buraco de fechadura : comum em pacientes submetidos à cirurgia de catarata;
Forma irregular : encontrada em pacientes com trauma de órbita.

SIMETRIA PUPILAR

Isocóricas – pupilas com diâmetros iguais;
Fotorreagentes – quando reagem à exposição da luz contraindo-se e dilatando no escuro;
Anisocóricas – uma pupila maior do que a outra provável lesão no cérebro (no lado inverso da pupila dilatada);
Midríase – pupila dilatada;
Miose – pupila contraída. Provável choque anafilático (overdose, intoxicação, uso de anestésico nas cirurgias, etc.);
Discoria- Formato anormal da pupila, podendo ser derivado de uma anomalia congênita ou adquirida.

Curiosidades sobre a Pupila Normal VS Pupila Alterada

As pupilas quando normais são do mesmo diâmetro e possuem contornos regulares;
Pupilas contraídas, mióticas, podem ser encontradas nas vítimas viciadas em drogas;
Pupilas dilatadas, midriáticas, indicam um estado de relaxamento ou inconsciência, geralmente tal dilatação ocorre rapidamente após uma parada cardíaca;
Pupilas desiguais, em anisocorias podem indicar lesões de crânio ou acidente vascular cerebral nas vítimas.

Na morte cerebral, as pupilas estão totalmente dilatadas. Não respondem à luz.

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Lesão Medular

Uma lesão na medula espinhal é, como o próprio nome diz, qualquer tipo de dano causado à medula, que é parte fundamental do sistema nervoso central. Essas lesões podem ocorrer quando há danos às células dentro da medula ou quando os nervos que correm para cima e para baixo na medula são lesionados.

O trauma na medula geralmente causa perca de movimentos e sensibilidade na parte inferior a lesão. A medula nada mais é que uma continuação do cérebro que transmite as informações processadas pelo cérebro para o resto do corpo, ou do corpo para serem processadas pelo cérebro. E quando uma há uma lesão na medula interrompe o trafego dessa informação, causando assim, uma diminuição ou nenhuma informação do corpo para o cérebro, ou do crebro para o corpo.

A medula espinhal

A medula espinhal passa pelo pescoço e pelas costas e é protegida pela coluna vertebral, que fornece suporte para o tronco e outras estruturas ao redor. A medula espinhal é cercada, também, pelos chamados discos vertebrais, que servem como amortecedores ao caminhar, correr ou saltar. É graças a esses discos, também, que a espinha pode ser flexionada ou estendida. A medula espinhal é parte fundamental do sistema nervoso central, composto também pelo cérebro. Aqui, o cérebro funciona principalmente para receber impulsos nervosos da medula e de nervos cranianos. Já a medula contém os nervos que transportam mensagens neurológicas do cérebro para o restante do corpo, ou do corpo para cérebro.

Causas

Uma lesão na medula espinhal pode ser causada por diversos motivos distintos, como por exemplos:

Ferimento de bala ou por faca;
Trauma direto no rosto, no pescoço, na cabeça, no peito ou nas costas;
Acidente de automóvel;
Mergulho;
Contorção extrema da parte central do corpo;
Queda de uma grande altura.

Fatores de risco

Os principais fatores de risco que podem levar a uma lesão na medula espinhal incluem a participação em atividades físicas perigosas, o não uso de equipamentos de proteção individual durante essas atividades e os mergulhos em águas rasas.

Osteoporose pode enfraquecer os ossos da coluna, facilitando a ocorrência de uma lesão na medula. Pacientes que sofrem de outros problemas médicos que os deixam mais suscetíveis a quedas por causa de fraqueza ou descoordenação (um AVC, por exemplo) também são mais propensos a traumas nessa região.
Sintomas de Lesão na medula espinhal

Os sintomas de uma lesão na medula espinhal variam conforme a área em que houve o trauma. Essas lesões geralmente causam perda sensorial e motora no local e abaixo dele. A intensidade dos sintomas depende da gravidade lesão, ou seja, se a medula estiver grave, completamente ou apenas parcialmente lesionada .

Alguns sintomas são comuns, independentemente do local da lesão, eles são:

Perda do controle normal do intestino e da bexiga (com possibilidade de ocorrer constipação, incontinência urinária e espasmos na bexiga);
Dormência;
Alterações sensoriais;
Espasticidade (aumento do tônus muscular);
Dor;
Fraqueza e paralisia.

Principais sintomas de acordo com o local da lesão

Lesões cervicais (pescoço) C1 – C8 (Tetraplegia)

Quando as lesões da medula espinhal ocorrem na área do pescoço, em que são classificadas como lesões cervicais, os sintomas podem atingir principalmente os braços, as pernas e a parte central do corpo. Os sintomas podem aparecer em um ou em ambos os lados do corpo e costumam incluir:

Dificuldades respiratórias em decorrência da paralisia dos músculos respiratórios, (principalmente quando a lesão ocorre na parte superior do pescoço)

Lesões torácicas (tórax) T1 – T12 (Paraplegia)

Quando a lesão ocorre na altura do tórax, os sintomas atingem principalmente as pernas. Lesões na medula cervical ou na medula torácica superior também podem resultar em problemas de pressão arterial, sudorese anormal e problemas para manter a temperatura corporal normal.

Lesões lombossacrais (região lombar) L1 – L5 (Paraplegia)

Quando as lesões na medula espinhal ocorrem na parte inferior das costas, sintomas de vários níveis podem afetar uma ou ambas as pernas e podem afetar, também, os músculos que controlam os intestinos e a bexiga.

Tratamento de Lesão na medula espinhal

Uma lesão na medula espinhal é uma emergência médica que requer tratamento imediato para reduzir os efeitos no longo prazo. O tempo que se leva para iniciar o tratamento após a lesão ter ocorrido é um fator fundamental que afeta diretamente no resultado e na eficácia do tratamento.

Mesmo quando não há fratura na coluna, pode haver uma ruptura/luxação na medula que só poderá ser descoberta por exames e pela ausência de sensações/movimentos do nível da lesão para baixo.

Corticoides são comumente usados para minimizar a inflamação que pode lesionar a medula espinhal. Se a compressão na medula espinhal for causada por um hematoma ou um fragmento de osso, que podem ser removido ou reduzidos antes que os nervos fiquem completamente destruídos, a paralisia pode ser minimizada. O ideal é que os corticoides sejam administrados imediatamente após a ocorrência da lesão.

A cirurgia pode ser necessária para:

Remover líquidos ou tecidos que pressionam a medula espinhal;
Remover fragmentos de ossos, fragmentos do disco ou corpos estranhos;
Fundir o ossos fraturados ou implantar próteses na coluna.

O repouso absoluto é necessário para que os ossos da coluna, que carregam a maior parte do peso do corpo, se recuperem totalmente.

Também pode ser recomendada a tração espinhal. Isso ajuda a coluna a não se movimentar. É possível que seja necessário o uso de próteses por um longo tempo.

Serão necessárias sessões de fisioterapia e terapia ocupacional extensivas, além de outras terapias de reabilitação depois que a lesão aguda (geralmente a fase aguda é de 6 meses após a lesão) tiver sido curada. A reabilitação ajuda a pessoa a lidar com a deficiência proveniente do trauma da medula espinhal.

Convivendo com a Lesão

Se houver tetraplegia ou paraplegia, independentemente de ela ser temporária ou não, algumas modificações no dia a dia podem ser feitas para facilitar a acessibilidade do paciente. A fisioterapia e a terapia ocupacional é fundamental ensinando a nova realidade da pessoa, que consegue ser independente.

Complicações possíveis

Uma lesão na medula espinhal pode evoluir para diversas complicações:

Alterações na pressão arterial que podem ser extremas (como hiperreflexia autonômica);
Insuficiência renal crônica;
Trombose;
Infecções pulmonares;
Lesões na pele (ulcera por pressão);
Contraturas;
Risco elevado de infecções do trato urinário;
Incontinência urinária;
Perda de sensações;
Perda do funcionamento sexual (impotência masculina);
Espasticidade muscular;
Paralisia dos músculos respiratórios;
Paralisia (paraplegia, tetraplegia – dependendo do local onde houve a lesão);

Pessoas não hospitalizadas com lesão na medula espinhal devem seguir algumas dicas para evitar complicações, como o cuidado pulmonar diário. Seguir as instruções quanto aos cuidados com a bexiga para evitar infecções e danos aos rins também é recomendável. Além disso, cuidar das feridas evita o surgimento de lesões na pele (escara). Um paciente que sofreu uma lesão na medula espinhal deve, ainda, manter seu sistema imunológico fortalecido e deve sempre estar presente nas consultas médicas.

Assistência de Enfermagem

É importante saber nessa fase, qual foi o mecanismo do trauma, isto é, como o indivíduo se machucou, como foi encontrado, se estava consciente, se era capaz de mobilizar os membros, se queixou de dor ou dormência. Pois após ser colhido o histórico do paciente, o exame neurológico detalhado deverá ser realizado. Após o exame clínico, exames complementares deverão ser realizados, entre eles: a radiografia da coluna, tomografia computadorizada (TC) e a ressonância nuclear magnética.

E o tratamento de suporte inclui:

Pedir ao paciente tossir e fazer exercícios de respiração profunda e respiração diafragmática;
Orientar os responsáveis quanto aos sinais precoces de complicações respiratórias;
Aparelhos ortopédicos, exercícios, fisioterapia e cirurgia para corrigir contraturas;
Ingestão adequada de líquidos, aumento da massa fecal e emolientes fecais para constipação, decorrente de inatividade;
Dieta pobre em calorias, rica em proteínas e fibras;
Cirurgia para promover e manter a mobilidade, como liberação de tendões para contraturas e fusão vertebral.

A reabilitação é um processo que auxilia o cliente acometido ou incapaz de alcançar alto nível de funcionamento físico, mental, espiritual e socioeconômico.

Entendendo o Exame de Reflexo Patelar

A Patela é o nome correto para aquilo que conhecemos como rótula, aquele pequenininho osso que está disponível no nosso joelho.

Quando a nossa perna está flexionada e suspensa, como acontece quando sentamos numa determinada altura e levamos uma pancada nela e ficamos com a perna suspensa no ar, colocamos a perna no modo mais protegido.

Qual a importância do exame reflexo patelar?

É uma das partes mais importantes e um exame clínico do neurologista, devido à informação que é colhida através da objetividade.

São testados os vários reflexos presentes na musculatura corporal, e em teoria, qualquer reflexo muscular pode ser medido e testado. Dessa forma, numa consulta médica, serão testados:

Bíceps
Tríceps
Peitoral maior
Cúbito
Rádio-pronador
Flexor dos dedos
Adutores da coxa
Flexores da coxa
Quadríceps
Tríceps sural

Se por algum acaso o paciente não apresente o reflexo desejado, podendo ele ser muito elevado ou apresentado abaixo do esperado, pode indicar o uso de doença neurológica.

Tais exames conseguem nortear o médico, dizendo se eles estão nos nervos/plexos/raízes ou se estão na medula.

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Os Neurotransmissores

Curarização: O Bloqueio Neuromuscular

Todo paciente criticamente doente e internado em uma Unidade de Terapia Intensiva e sob suporte ventilatório, necessita receber medicações com a finalidade de restaurar e manter seus órgãos e funções o mais próximo do fisiológico possível. Além disso,a ventilação mecânica, que muitas vezes é necessária, produz no organismo efeitos indesejáveis, que precisam ser revertidos, sob pena de ser mantida a função ventilatória, porém alterada a função de outros sistemas do organismo. Muitas vezes, certas sedações e analgesias já sendo aplicadas ao doente, não são o suficientes para reverter o desconforto respiratório e a dor que o mesmo sente.

Portanto, é utilizado o procedimento de Curarização, na qual é utilizado medicamentos para fortalecer a sedação já ali contínua no paciente. A Curarização ou Bloqueio Neuromuscular resulta da ação de drogas ou curares na junção neuromuscular, que, atuando, na maioria das vezes, como antagonistas competitivos da acetilcolina, que impedem a ligação desta aos receptores nicotínicos, localizados na porção pós-sináptica da junção. Clinicamente, se expressa pela paralisia muscular flácida ou pela fraqueza muscular generalizada.

Quando é indicado a Curarização?

Há algumas situações nas quais os curares estão indicados, mas não são indispensáveis. Tais situações são a intubação traqueal, reaquecimento pós operatório com tremores, presença de anastomoses vasculares delicadas, a necessidade de proteção de feridas sob tensão, anastomose traqueal, pressão intracraniana elevada, inserção de cateteres vasculares invasivos, em pacientes agitados, facilitação da ventilação mecânica, controle das convulsões, durante o estado de mal epiléptico e o controle dos espasmos tetânicos. A necessidade de curares pode ser bastante reduzida ou mesmo abolida, se sedação e analgesia adequadas forem realizadas.

Raramente um paciente sob ventilação mecânica requer curarização. A curarização está indicada em pacientes com baixa complacência torácica ou pulmonar, naqueles desadaptados à ventilação mecânica e naqueles nos quais existe um risco de barotrauma devido às pressões elevadas das vias aéreas. Nas modalidades de ventilação com relação I:E invertida e naquelas com geração de altos volumes por minuto, a curarização pode ser indicada.

Quais são as principais medicações para a Curarização?

Succinilcolina (Quelicin ®)

É usada na UTI para intubação traqueal, principalmente quando o tônus muscular da mandíbula impede a laringoscopia. A dose é de 1-2 mg/kg, intravenosa. E útil em pacientes ditos de “estômago cheio”, nos quais a intubação seqüêncial rápida, com manobra de compressão sobre a cartilagem cricóide (manobra de Sellick) está indicada. Provoca fasciculações musculares devido a uma despolarização persistente, responsável pela elevação do potássio sérico de 0.5-1 mmol/L e que pode gerar arritmias cardíacas. Esta hipercalemia é mais intensa após queimaduras, paraplegia ou hemiplegia, trauma muscular, e por lesão do neurônio motor superior, conseqüência de trauma ou acidente vascular cerebral. A succinilcolina aumenta a pressão intragástrica, podendo causar regurgitação e aspiração, além de ser contra-indicada em pacientes susceptíveis de hipertermia maligna.

Pancurônio (Pavulon ®)

É o curare mais empregado em UTI. É um curare de duração de ação entre quarenta e cinco e sessenta (45-60) minutos e dependente de mecanismos renais (70%) e hepáticos (30%) para sua eliminação, acumulando-se nos pacientes com insuficiência renal ou hepática, quando administrado em doses mais elevadas. Possui um efeito vagolítico que determina hipertensão e taquicardia.

Atracúrio (Tracrium ®)

É um curare de duração intermediária, ao redor de vinte (20) minutos. E eliminado por hidrólise espontânea plasmática, independente dos mecanismos renais e hepáticos. Os efeitos cumulativos estão praticamente ausentes e, por isso, está aconselhado para utilização sob infusão contínua. Pode liberar histarnina, principalmente quando administrado rapidamente.

Vecurônio (Norcuron ®)

É um curare de duração intermediária (trinta (30) minutos) análogo ao pancurônio, porém com menos efeitos sobre o sistema cardiovascular. É primariamente metabolizado pelo fígado, e dependente dos rins para a excreção. A dosagem deve ser reduzida na insuficiência hepática e renal. Adapta-se à infusão contínua, embora produza um metabólito ativo que possui metade da potência do composto original.

Rocurônio (Esmeron ®)

Em doses de 0.6 mg/ kg, produz boas condições de intubação entre sessenta e noventa (60-90) segundos e duração de efeito prolongado (quarenta (40) minutos). Outros curares como o doxacúrio, pipecurônio e mivacúrio são curares com pouca experiência de utilização em UTI.

Como reverter a curarização?

O bloqueio neuromuscular pode ser antagonizado (exceto no caso da succinilcolina) por drogas anticolinesterásicas. Em nosso meio, o agente mais empregado é a neostigmina (Prostigmine ®) na dosagem de 0.05 mg/kg. A administração concomitante de atropina (0.01 mg/kg) é preconizada com a finalidade de atenuar a estimulação sobre os receptores periféricos muscarínicos, reduzindo, principalmente, a intensa bradicardia, determinada por estes agentes. A intensidade do bloqueio neuromuscular pode ser monitorizada através da estimulação do nervo periférico e as dosagens podem ser, assim, ajustadas para uma intensidade mínima de depressão da atividade muscular.

Quais complicações os curares podem ocasionar?

O bloqueio neuromuscular, por tempo prolongado, pode induzir a uma disfunção neuromuscular, caracterizada por fraqueza muscular generalizada, tetraparesia, arreflexia, progredindo até a paralisia flácida, persistente por dias ou meses. Em alguns pacientes, uma associação entre curare e corticoterapia, em altas dosagens (mal asmático, transplantado hepático) foi observada. Deve ser diferenciada da polineuropatia da UTI, que ocorre por ocasião da sepse, na ausência da administração de qualquer curare. Cabe ainda lembrar que inúmeras drogas potencializam o efeito dos curares, tais como os aminoglicosídeos, tetraciclinas, anestésicos locais, fenitoína, propranolol, trimetafam, glicosídeos cardíacos, cloroquina, catecolaminas e diuréticos.

Veja também:

O Despertar Diário em UTI

RASS – Escala de agitação e sedação de Richmond

Analgésicos e Sedativos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

Entenda sobre o Acidente Vascular Encefálico (AVE/AVC) e seus Cuidados de Enfermagem

O Acidente Vascular Encefálico ou Cerebral, ou Derrame Cerebral como é popularmente conhecido, acontece quando o cérebro deixa de ser irrigado pelo sangue, que normalmente deveria abastecer todo o encéfalo com oxigênio e glicose, causando assim, a perda da funcionalidade das células de tecido nervoso conhecidas como neurônios. É importante lembrar que o AVE também pode atingir a medula espinhal, o cerebelo e o tronco encefálico.

Trata-se de um mal súbito que pode ser classificado em duas categorias: AVE hemorrágico e AVE isquêmico. No primeiro caso, embora menos comum, ocorre uma hemorragia (causada pela ruptura de um vaso sanguíneo intracraniano) no local atingido que leva à formação de um coágulo, vindo a afetar esta ou aquela função cerebral.

Já no AVE isquêmico o que acontece é a ausência de irrigação (graças à obstrução de um vaso sanguíneo) de determinada região cerebral, causando, desta forma, morte do tecido cerebral.

Os sintomas mais comuns

Fraqueza para movimentar um dos braços ou uma das pernas, ou dificuldade para sorrir;
Distúrbios visuais como a cegueira de um dos olhos ou de ambos temporariamente;
Dificuldades para falar, ou seja, a pessoa fala frases sem sentido ou tem de fazer muito esforço para dizer o que pensa, ou, ainda, para entender o que está sendo dito por outrem;
Dor de cabeça intensa sem motivo aparente;
Perda de equilíbrio;
Alteração da sensibilidade e vertigens muitas vezes associadas a náuseas ou vômito.

Os fatores que contribuem para esta doença são: a hipertensão arterial, doenças cardíacas, etilismo (consumo elevado de álcool), tabagismo, níveis alterados de colesterol, obesidade e diabetes.

Cuidados de Enfermagem com Pacientes em AVE

Ao avaliar nível de consciência devem ser realizadas as seguintes avaliações: atenção e concentração, memória, estado afetivo, linguagem, raciocínio e orientação;
Caso a escala de coma de Glasgow apresente valor igual ou menor a 8 deve-se realizar avaliação pupilar, motricidade ocular, padrão respiratório e padrão motor;
Orientar a família a evitar diálogos emocionalmente carregados enquanto o paciente estiver em desmame da ventilação mecânica, evitando elevação da PIC;
Manter controle da pressão arterial, temperatura, padrão respiratório e glicemia;
Caso o paciente esteja com monitorização de PIC, os valores de PIC devem ser relacionados com os procedimentos realizados com os pacientes (posicionamento adequado, período de agitação psicomotora, alterações hemodinâmicas importantes, estimulo doloroso, fisioterapia respiratória);
Manter a cabeça do paciente com o alinhamento céfalocaudal, pode-se utilizar coxins para conseguir manter a posição;
Manter a cabeceira elevada 30º;
Manter a temperatura corporal abaixo de 37,5ºC;
Realizar balanço hídrico rigoroso;
Manter repouso absoluto no leito;
Realizar a mudança de decúbito a cada 2 horas, promovendo conforto com travesseiros;
Avaliar integridade cutânea diariamente;
Realizar a massagem de conforto com hidrante corporal diariamente;
Para pacientes afásicos, promover meio de comunicação (seja através da escrita, mímica ou lousa de alfabeto);
Comunicar a enfermeira e/ou médico a hipotensão ou hipertensão arterial;
Comunicar a enfermeira e/ou médico se PIC maior que 20 mmHg e/ou PPC menor que 70 mmHg;
Comunicar qualquer alteração do estado neurológico (queda do Glasgow, convulsões, piora do padrão respiratório, sangramentos, agitação psicomotora, hipertensão arterial exagerada);
Após neurocirurgia manter oxigenação adequada, evitar aspirações traqueais prolongadas, controlar a sedação, examinar pupilar a cada hora, aplicar escala de coma de Glasgow (para pacientes sem sedação), escala de Ramsay ou SAS (para pacientes com sedação), observar sinais de complicações.

O Despertar Diário em UTI

A sedação é um componente importante no manejo de pacientes em ventilação mecânica, pois diminui a resposta ao estresse, à ansiedade e à assincronia do paciente com o ventilador.

A interrupção diária da administração de sedativos é uma abordagem prática e segura para o tratamento dos clientes que estão em ventilação mecânica. Esta prática diminui a duração da ventilação mecânica, o tempo de permanência na UTI e as doses de benzodiazepínicos utilizados.

O despertar diário como é conhecido, melhora as avaliações neurológicas e reduz as alterações no estado mental (delirium).

É recomendado o protocolo a interrupção diária da sedação em unidades de terapia intensiva, quando há adequado número de profissionaismédicos, fisioterapeutas e de enfermagem, treinados na detecção precoce da necessidade de retorno a sedação.

As escalas de avaliação de grau de sedação são necessárias e tornam viáveis os protocolos de interrupção de sedação, por contribuírem para a evolução favorável dos clientes. Essa monitorização deve fazer parte do controle da equipe de enfermagem, de forma a permitir os ajustes necessários.

A interrupção diária da sedação (DIS) ou Daily Sedation Interruption (DSI) é utilizada em aproximadamente 40 a 50% das Unidades de Terapia Intensiva.

Estudos, não demonstraram superioridade de uma determinada escala, mas a Escala de Richmond de Agitação-Sedação – RASS, tem se apresentado um método validado por diferentes estudos nos quais demonstrou sensibilidade entre 93% e 100% e especificidade entre 98% e 100% permitindo uma rápida e acurada medida em pacientes críticos.; sendo então a de maior escolha para monitorização.

Para o despertar diário indica-se então uma avaliação, se RASS > a -4 (ou seja, se for de -3 até +4), deve-se então seguir para a avaliação do delirium.

A Associação Médica Brasileira e a Agência Nacional de Saúde Suplementar referem que a sedação deve ser individualizada, respeitando cada paciente de acordo com as suas particularidades,
estabelecendo objetivos em relação ao nível de sedação.

Hipertensão Intracraniana (HIC)

Os Neurotransmissores

Os neurotransmissores são substâncias químicas liberadas pelos neurônios e utilizadas para a transferência de informações entre eles. Embora seja simples esta definição, até pouco tempo atrás havia forte opinião contrária sobre se determinadas substâncias eram ou não neurotransmissores, em consequência das dificuldades metodológicas envoltas na sua identificação e isolamento.

Conhecendo os Neurotransmissores

– Adrenalina (C9H13NO3)

A adrenalina é um hormônio liberado pelas glândulas que ficam sobre os rins (glândulas suprarrenais). A presença no organismo se dá através de um sinal liberado em resposta ao grande estresse físico ou mental, situações de forte emoção como, por exemplo: descida em montanha russa, salto de paraquedas, esportes radicais em geral.

A adrenalina atua como um neurotransmissor que tem efeito sobre o sistema nervoso simpático, preparando o organismo para um grande esforço físico. Os sintomas característicos da liberação de adrenalina são: suor, vasoconstrição, aumento dos batimentos cardíacos, dilatação das pupilas e brônquios (aumenta a visão e deixa a respiração ofegante), eleva o nível de açúcar no sangue, entre outros.

– Noradrenalina (C8H11NO3)

Também chamada de norepinefrina, a noradrenalina é um neurotransmissor excitatório tal qual a adrenalina. Ela atua na regulação do humor, aprendizado e memória, promovendo assim, disposição, uma vez que está relacionada à excitação física e mental. Se os níveis dessa substância estiverem alterados no corpo pode levar ao aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial. Quando reduzidos pode levar a depressão e ao aumento do stress.

– Dopamina (C8H11NO2)

Hormônio liberado pelo hipotálamo, associado à sensação de bem-estar e dos controles motores do corpo. As alterações dos níveis de dopamina no corpo pode desencadear diversas doenças, por exemplo, a doença de Parkinson e a esquizofrenia. Enquanto o Mal de Parkinson é resultante da falta desse neurotransmissor, a esquizofrenia é o contrário, ou seja, pode ser gerada pelo excesso de dopamina no corpo.

– Serotonina (C10H12N2O)

A serotonina vem sendo utilizada no senso comum como sinônimo de felicidade. E, de fato, é uma substância implicada em depressão e felicidade, ansiedade e tranqüilidade e em outras diversas áreas do comportamento, como agressividade, raiva, irritabilidade. Participa também de outras funções importantes no organismo, como apetite, controle de temperatura, sono, náusea e vômitos, sexualidade e, é claro, muito importante no sistema de dor.

– Ácido gama-aminobutírico (C4H9NO2)

O ácido gama-aminobutírico, ou GABA, abreviado do Inglês, é o principal neurotransmissor inibidor do sistema nervoso central (SNC) no adulto, provocando sedação e relaxamento. Assume um papel importante na regulação da transmissão dos impulsos nervosos e na regulação do tónus muscular.

– Acetilcolina (C7H16NO2)

Foi o primeiro neurotransmissor descoberto. Tem um papel importante tanto no sistema nervoso central (SNC) – constituído pelo encéfalo e pela medula espinhal – no qual está envolvida na memória e na aprendizagem, como no sistema nervoso periférico (SNP) – do qual fazem parte o sistema nervoso somático e pelo sistema nervoso autônomo.

– Glutamato (C5H9NO4)

É um tipo de neurotransmissor, um aminoácido simples, e age como principal neurotransmissor excitatório no SNC. Ele desempenha um papel importante na transmissão rápida (isto é, resposta rápida ao estímulo), cognição, memória, movimento e sensação.

– Endorfina (C15H17NO3)

Esse neurotransmissor relaciona-se com sentimentos como euforia e êxtase. Esse neurotransmissor atua também aliviando a sensação de dor e reduzindo o estresse.

O Sinal de Babinski

O Sinal de Babinski é um sinal clínico neurológico de fácil constatação para detectar lesões especificamente na porção piramidal do sistema de controle motor, pois não ocorre quando a lesão é nas partes extrapiramidais do sistema de controle motor.

Patologia do Sinal

Para o Sinal de Babinski estar presente é necessário que ocorra a lesão na região correspondente ao pé (área 4 de Brodmann: área piramidal “gicanto-pyramidalis”, onde ficam as células de Betz) ou então, transeção no feixe piramidal de fibras referente ao pé.

O sinal é demonstrado quando um firme estímulo tátil é aplicado à sola lateral do pé. O hálux se estende para cima, e os outros dedos se afastam entre si.

A resposta normal seria que todos os dedos se curvassem para baixo.

Causa do sinal de babinski (Suposição)

– O feixe piramidal é importante controlador da atividade muscular para a realização de movimentos voluntários;
– Já, o sistema extrapiramidal, um sistema de controle motor mais antigo, está mais relacionado à proteção.

Por essa razão, quando somente o sistema extrapiramidal tem condições funcionais, um estímulo à sola dos pés causa reflexo protetor típico de retirada, que é expresso pelo movimento do dedo maior para cima e a abertura em leque dos outros dedos. Mas quando está integralmente funcional, o sistema piramidal suprime o reflexo protetor e excita, em vez disso, uma função motora de ordem mais alta, incluindo o efeito normal de causar a curvatura para baixo dos dedos, em resposta à estímulos sensoriais da sola dos pés.

O Aneurisma Cerebral

O Aneurisma Cerebral é uma dilatação anormal de uma das artérias cerebrais, quase sempre de uma localizada no Polígono de Willis, devido ao enfraquecimento local de sua parede. No geral, tem origem associada ao uso do tabaco, infecções e trauma; sendo alguns casos de origem congênita. Se o aneurisma se rompe, então ocorre sangramento para o espaço que está ao redor do vaso (espaço subaracnoideo) conhecida por hemorragia subaracnoidea.

Esse sangramento “irrita” as artérias e pode causar vários “estrangulamentos vasculares”, conhecidos por vasoespasmos, que é uma situação grave, podendo acometer o paciente a ficar sem irrigação em um setor do cérebro. Isso provoca inchaço cerebral, falta de circulação e até a morte.

O tamanho de um aneurisma cerebral é variável, podendo medir tanto poucos milímetros (até 1 cm) quanto ser de tamanho médio (até 2 cm). Ainda podem serem maiores (grandes ou gigantes), atingindo vários centímetros de diâmetro.

Possui diversos formatos, geralmente saculares, sendo irregulares ou fusiformes. É considerado muito perigoso, pois, ao romper-se dentro da cabeça (interior do crânio), devido à sua estrutura inelástica, produz uma lesão ao encéfalo e um aumento da pressão intracraniana. Isso provoca as estruturas do cérebro que são responsáveis pela vitalidade e faz com que elas sejam comprimidas, levando o paciente à morte por parada respiratória.

Estima-se que até 5% da população mundial tenha, pelo menos, um aneurisma cerebral, sendo que, em 20% desses, o paciente possui dois ou mais aneurismas ao mesmo tempo.

Quais são seus tipos?

Aneurismas saculares: formados pela existência de defeito congênito na parede dos vasos associados aos fatores que causam o aneurisma, como, por exemplo, a elevação da pressão arterial.
Aneurismas fusiformes: são decorrentes da deposição de gordura e cálcio na parede dos vasos ou de aneurismas micóticos que estão relacionados a quadros infecciosos.

Quais sãos suas causas?

Sua causa é quando há uma região enfraquecida na parede de um vaso sanguíneo. Um aneurisma pode estar presente desde o nascimento (congênito) ou pode se desenvolver mais tarde, como depois que um vaso sanguíneo é lesionado. Entre as principais causas estão:

Predisposição familiar: 15% dos portadores de aneurisma pertencem a uma família em que a incidência da enfermidade é maior.
Hipertensão arterial: pressão alta facilita o desenvolvimento e a ruptura dos aneurismas.
Dislipidemia: aumento dos níveis de colesterol e triglicérides.
Diabetes.
Cigarro.
Consumo de álcool.

Os Sintomas

O paciente com aneurisma cerebral pode ser assintomático, neste caso, só é possível identificar a doença quando o indivíduo passa pela ressonância magnética ou tomografia computadorizada devido a outras causas.

Quando há sintomas, significa que eles estão empurrando as estruturas próximas no cérebro ou que o aneurisma poderá se romper, causando o sangramento no cérebro. Os sintomas vão depender da localização do aneurisma e podem ser:

Visão dupla;
Perda da visão;
Dor de cabeça;
Dor nos olhos;
Dor no pescoço;
Pescoço rígido;
Náuseas e vômitos;
Perda de consciência;
Confusão mental;
Fotofobia;
Convulsões;
Sonolência ou estupor;
Queda da pálpebra;
Fraqueza muscular ou dificuldade de mobilidade de qualquer parte do corpo;
Dormência ou diminuição da sensibilidade de qualquer parte do corpo;
Fala prejudicada;
Se uma dor de cabeça for forte e súbita, pode ser o sinal de que um aneurisma se rompeu.

Os Cuidados de Enfermagem

Pós Operatório – Embolização:

Se paciente instável, realizar avaliação neurológica a cada hora ou intervalos menores. Caso esteja estável, realizar avaliação neurológica uma vez por plantão.
Atentar-se ao nível de consciência e sempre comparar com a avaliação anterior;
Atentar-se às complicações das doenças cerebrovasculares e atende-las prontamente;
Qualquer alteração no perfil neurológico do paciente deve ser comunicado imediatamente ao médico responsável;
Manter cabeceira elevada em 30º;
Manter o paciente em ambiente tranquilo e silencioso, e orientar a família a proceder da mesma forma durante os horários de visita;
Estar atento a frequência das evacuações, o paciente deverá manter dieta laxativa para evitar esforço físico para evacuar e possível desencadeamento de um sangramento por ruptura do aneurisma;
Repouso absoluto no leito;
Controle rigoroso da pressão arterial (PAS deve estar entre 120 a 140 mmHg e PAD entre 80 a 100 mmHg);
Estar atento a convulsões e alterações do quadro clínico;

Pós Operatório – Clipagem:

Realizar o exame neurológico a cada hora nas primeiras seis horas do POI;
Realizar balanço hídrico rigoroso;
Manter a cabeça do paciente com o alinhamento céfalo-caudal, pode-se utilizar coxins para conseguir manter a posição;
Após neurocirurgia manter oxigenação adequada, evitar aspirações traqueais prolongadas, controlar a sedação, examinar pupilar a cada hora, aplicar escala de coma de Glasgow (para pacientes sem sedação), escala de Ramsay ou SAS (para pacientes com sedação), observar sinais de complicações.

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