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UTI
Assuntos relacionados à cuidados críticos (UTI)
O Laringoscópio
Enfisema Subcutâneo
Você já ouviu falar sobre o Enfisema Subcutâneo?
É uma afecção rara, constituída pela entrada de ar nos tecidos logo abaixo da pele. Em geral ele é uma complicação que sobrevém a algum procedimento, acidente invasivo ou a algumas infecções.
O enfisema subcutâneo pode ser causado pela introdução inadvertida de ar dentro do tecido, pela produção de gás no interior dele ou por infecções como, por exemplo, na gangrena gasosa ou não enterocolite necrotizante.
Assim, ele pode estar associado ao pneumotórax (perfuração dos pulmões), fratura óssea, ruptura do tubo brônquico e ruptura do esôfago, entre outras condições devidas a traumas contundentes, esforço por vômitos, ferimentos por bala ou por armas brancas e, raramente, por procedimentos médicos como endoscopia, cateter venoso, intubação e broncoscopia.
O enfisema subcutâneo aparece como um suave abaulamento da pele que, quase sempre, causa apenas sintomas de pouca intensidade. Mesmo quando extenso, costuma não ter consequências clínicas significativas, apesar de ser extremamente desconfortável. Só é uma complicação grave se causa obstrução respiratória ou circulatória.
Geralmente ele ocorre na pele da parede torácica ou do pescoço, mas também pode ocorrer em outras partes do corpo, como nos braços, pernas e dorso. Ele se manifesta como um inchaço macio na pele. Ao exame físico, o médico observa uma tumefação sonora à percussão, sem alteração da pele que a cobre. A palpação dá a sensação de achatamento de pequenas bolhas de ar e na ausculta ouve-se uma crepitação gasosa.
O diagnóstico do enfisema subcutâneo depende de uma história médica que levante as possíveis causas e de um minucioso exame físico. Em geral ele se apresenta como uma elevação lisa na pele e ao palpá-lo o médico sentirá uma sensação incomum de crepitação (estalido) devido ao deslocamento do gás pelo tecido.
Na maioria dos casos, o enfisema subcutâneo é autolimitado e o tratamento é conservador. Por vezes consiste na colocação de drenos subcutâneos, conectados a sacos de drenagem.
A evolução do enfisema subcutâneo é benigna, mas as condições que o causam podem ser muito graves e por vezes requerem hospitalização.
Medicações mais usadas em uma Intubação
“03:00 da manhã. Você está em seu primeiro plantão noturno na sala de trauma de um hospital de emergência porta aberta, referência em politrauma na região. Até agora estava tranquilo, sem nenhuma grande intercorrência. Até agora… Ouve-se, então, o barulho da sirene de uma ambulância… Começou baixinho e foi aumentando, aumentando, aumentando… Definitivamente o destino daquela viatura de socorro era o hospital em que você estava. Momentos de apreensão até a chegada da equipe de primeiro atendimento com o paciente.” Enfim, o mistério cessa e o paciente aparece:
Um jovem, sexo masculino, em torno dos 25 anos de idade, vítima de uma colisão “auto x auto”. Ao olhar mais superficial, você nota sangue e escoriações em diversas regiões do corpo.
A primeira coisa que lhe vem à cabeça á o grande dogma do ATLS: XABCDE!
Ao iniciar a avaliação primária desse paciente, uma conclusão é óbvia: O médico precisa intubar! Ele opta pela sequência rápida de intubação (SRI), estratégia padrão no atendimento de emergência de pacientes cuja intubação não é prevista como difícil. Durante os preparativos, você se depara com as seguintes dúvidas martelando a sua consciência:
- Qual sedativo ele deverá usar?
- Que pré tratamento ele deve iniciar?
- Qual a dose?
- Deve associar um analgésico? Ou um relaxamento muscular?
Quando se fala em Sequência Rápida de Intubação (SRI), estamos falando de intubar sob efeito de um bloqueador neuromuscular, o que implica em paralisar toda a musculatura esquelética do paciente. No entanto, essas drogas não alteram a consciência e muito menos a resposta à dor, de maneira que seu uso sem uma sedação associada seria extremamente desagradável e desconfortável.
Além disso, a manipulação das vias aéreas, nessas condições, provocaria respostas sistêmicas indesejáveis, como taquicardia, hipertensão arterial e aumento da pressão intracraniana (PIC). Outro benefício dos sedativos é induzir amnésia, além de melhorar a visão laringoscópica das vias aéreas.
Pré Tratamento
Idealmente, ao executar um procedimento, devemos estar acompanhados de um outro médico da equipe para que ele possa auxiliar no atendimento, caso algo não ocorra conforme o previsto.
Devemos preparar todos os materiais necessários à intubação, deixando-os separados e testados (!):
- Nas saídas de ar da parede: Oxigênio, material de aspiração, dispositivo máscara balão (Ambu);
- Com a equipe: Laringoscópio com diferentes lâminas, tubo orotraqueal, fio guia, drogas selecionadas, material de resgate para uma via aérea difícil;
- O paciente: Monitorização cardíaca, saturação periférica de oxigênio, pressão não invasiva, acesso venoso, coxim occipital, avaliação simplificada e rápida da dificuldade da via aérea;
Idealmente, as drogas administradas aqui são feitas 3 minutos antes da sedação e do bloqueio neuromuscular, ou seja, é durante esse período que o paciente vai sendo pré oxigenado (e qualquer material que ainda não estiver pronto, vai sendo preparado).
Drogas mais utilizadas:
| Droga | Dose | Função • Indicações | |
| Lidocaína | 1,5 mg/Kg | Reduz reatividade das vias aéreas | Broncoespasmo,
hipertensão intracraniana |
| Fentanil | 2-3 mcg/Kg | Reduz atividade simpática pela intubação | Síndrome coronariana, dissecção ártica, hemorragias intracranianas,
hipertensão intracraniana |
Paralisia após indução
Se fizemos tudo certo, chegaremos nesse momento com o paciente monitorizado, estando com SpO2 acima de 94%, com um coxim na região occipital (não é cervical). Agora, devemos sedar e paralisar o paciente.
A escolha da medicação depende da doença de base do paciente, a disponibilidade de drogas do serviço, e a experiência médica individual com o uso da medicação. Cada uma dessas drogas tem suas particularidades e o médico que se encontra no atendimento de pacientes graves deve estar atento para suas características.
Drogas sedativas e paralisantes mais utilizadas e suas doses usuais no departamento de emergência (essas doses variam de acordo com a bibliografia consultada; as doses podem ser diferentes fora do contexto do paciente crítica):
| Droga | Dose | Quando evitar |
| Midazolam | 0,5-1,5 mg/Kg | Instabilidade hemodinâmica, insuficiência cardíaca, hepatopatia, idosos |
| Propofol | 1-2,5 mg/Kg | Hipotensão, insuficiência cardíaca |
| Quetamina | 0,5-2 mg/Kg | Emergências hipertensivas, esquizofrênicos |
| Etomidato | 0,3 mg/Kg | Sepse, epilepsia |
| Succinilcolina | 1,5 mg/Kg | Hiperpotassemia ou risco de ter hiperpotassemia, hipertermia maligna |
| Rocurônio | 0,6 mg/Kg |
Referências:
- Mace SE. Challenges and advances in rapid sequence intubation. Emerg Med Clin N Am. 2008; 26:1043-1068.
- Stollings JL, Diedrich DA, Oyen LI, Brown DR. Rapid-sequence intubation: a review of the process and considerations when choosing medications. Ann Pharmacother. 2014;48(1): 62-76.
Conhecer os principais grupos de Sedativos e Analgésicos em uma UTI, também faz parte da rotina de um técnico de enfermagem. Para mais, acesse Analgésicos e Sedativos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), e saiba mais sobre este assunto.
Possíveis causas de uma Síncope?
A síncope, ou desmaio, é uma perda brusca e transitória da consciência e da força muscular, associada à incapacidade de manter-se de pé, caracterizada por um rápido início e curta duração, com recuperação espontânea.
Os termos “desmaio” ou “desfalecimento” são sinônimos populares do termo médico “síncope”. Chama-se lipotimia à sensação de desmaio, sem que esse efetivamente ocorra. A síncope não é uma doença em si, mas sim um sintoma que pode ocorrer em diversas condições patológicas.
A síncope sempre é consequente a uma deficiência de irrigação sanguínea transitória do encéfalo, geralmente associada a episódios curtos de espasmos vasculares. Os motivos da síncope variam de causas não-graves até outras potencialmente mortais. Existem três grandes categorias de causas:
-As relacionadas ao coração e/ou aos vasos sanguíneos (síndromes cardíacas);
-As mediadas pelo sistema neural (síndrome vasovagal);
-As devidas à hipotensão ortostática (postural).
Algumas outras causas de síncopes incluem acidentes vasculares cerebrais, concussão cerebral, baixa de oxigênio ou açúcar no sangue, intoxicação por drogas e alguns transtornos psiquiátricos e fatores psicológicos, como estados de estresse agudo, por exemplo.
Outros fatores que podem causar desmaios são o jejum por longas horas, a pressão arterial baixa, a hipoglicemia, comoção emocional, falta de sono e acesso de tosse, dores fortes, reação à visão de sangue ou a uma agulha prestes a penetrar no corpo e a um corpo morto ou atividade específica, tais como a micção ou vômitos.
A síncope mediada neuralmente também pode ocorrer quando uma área do pescoço conhecida, como a cavidade carótida ou outras áreas do corpo, é pressionada.
O que fazer durante um caso de Síncope?
Quando uma pessoa apresenta os sintomas que anunciam uma síncope, deve deitar-se, preferencialmente com os membros inferiores elevados a um nível superior ao da cabeça, ou sentar-se e inclinar a cabeça para baixo, entre os joelho, promovendo assim um maior fluxo sanguíneo no encéfalo, promovendo maior oxigenação.
Caso a pessoa tenha perdido a consciência, é preciso colocá-la e mantê-la na posição horizontal com os membros elevados, observando seu pulso e respiração (em caso de parada cardiorrespiratória, inicia-se RCP imediatamente).
É importante também desapertar as roupas, em especial ao nível do pescoço, e evitar a aglomeração de curiosos à volta do paciente e, caso esteja em um local fechado, é conveniente abrir as portas e janelas para proporcionar um local arejado.
Cardioversão Elétrica e Farmacológica
Certamente você já ouviu diversas vezes sobre a cardioversão em pacientes com certas arritmias. Mas você sabia que existe dois tipos de cardioversão?
O médico avaliará as condições certas para aquele paciente, na qual apresenta uma arritmia.
Cardioversão Farmacológica
Se a arritmia não é uma emergência, um médico irá normalmente usar medicação para fazer o coração bater normalmente. Isto é chamado de cardioversão farmacológica ou química. É mais efetiva quando iniciada dentro dos sete primeiros dias do início das arritmias – fibrilação atrial e flutter atrial.
Pode normalmente obter o medicamento através de um IV, enquanto os médicos verificam o coração. Mas, às vezes, as pessoas podem tomar o medicamento como um comprimido.
Cardioversão Elétrica
É um procedimento eletivo utilizado para reverter arritmias mediante a administração de uma corrente elétrica direta e sincronizada que despolariza o miocárdio. Para que a descarga elétrica seja sincronizada o paciente deve estar monitorizado no próprio cardioversor e o botão de sincronismo deve estar ativado.
A descarga é liberada na onda R (período refratário da despolarização cardíaca). Esse mecanismo consiste em despolarizar simultaneamente quase todas as fibras cardíacas, interrompendo os mecanismos de reentrada, com o objetivo de restaurar o impulso cardíaco de maneira coordenada, com apenas uma fonte de geração de impulso elétrico.
Geralmente é um procedimento que requer sedação ao paciente, e a terapia escolhida para o tratamento de taquiarritmias. como por exemplo, a Fibrilação atrial (FA) e Flutter atrial.
lembre–se: A Cardioversão Elétrica não é o mesmo que Desfibrilação!
Ainda existe confusão sobre a diferença entre cardioversão e desfibrilação, além de falta de atenção e cuidado no momento do disparo da corrente elétrica, resultando em sérias consequências. Presenciei várias vezes consequências indesejáveis para a equipe, como choque simultâneo no paciente, enfermeiro, técnico de enfermagem, no paciente e médico e, também, consequências para os pacientes, como queimaduras extensas de primeiro e segundo grau.
Na desfibrilação, promove uma aplicação de corrente elétrica não sincronizada ao músculo cardíaco. O choque despolariza em conjunto todas as fibras musculares do miocárdio. tornando possível a reversão de arritmias graves como a TV e a FV, permitindo ao nó sinusal retomar a geração e o controle do ritmo cardíaco.
Na cardioversão, é aplicado o choque elétrico de maneira sincronizada, assim, o paciente deve estar monitorado no cardioversor e este deve estar com o botão de sincronismo ativado, pois a descarga elétrica é liberada na onda P. ou seja. no período refratário.
Quais são os Riscos?
Embora incomuns, a cardioversão apresenta riscos. Algumas vezes esse procedimento pode piorar arritmias. Em ocasiões raras pode causar arritmias potencialmente fatais.
Cardioversão pode soltar coágulos sanguíneos no coração. Esses coágulos podem viajar até órgãos e tecidos do corpo e causar AVC ou outros problemas. Fazer o uso de profilaxias como anticoagulantes antes e depois da cardioversão pode reduzir esse risco.
Fasciotomia
Delirium em UTI
O delirium, também chamado de estado confusional agudo, é uma perturbação grave da função mental do paciente, caracterizada por distúrbios da consciência, com redução da capacidade de concentração, alteração da memória, distúrbio comportamental e alteração da percepção do ambiente que o cerca.
Delirium e Delírio: São a mesma coisa?
Apesar de terem nomes muito semelhantes, delirium e delírio são entidades diferentes, e que não devem ser confundidas. O delírio é um sintoma de distúrbios psiquiátricos, que habitualmente ocorre durante transtornos psicóticos. O paciente com delírio realmente acredita no absurdo que está relatando, e nada o convencerá do contrário.
O delirium é um problema cada vez mais comum entre os idosos hospitalizados na UTI, especialmente os pós-cirúrgicos.
Prováveis Causas
Não se sabe exatamente por que surge, mas parece ter origem multifatorial. O paciente que desenvolve estado confusional agudo costuma apresentar mais de um dos fatores de risco, entre eles: doença neurológica prévia (Parkinson, Alzheimer ou AVC); idade a partir de 65 anos; sedação e analgesia prolongadas/equivocadas durante a internação na UTI; infecções e desidratação; deficiência visual, auditiva e/ou doenças crônicas em estágio avançado; abstinência de álcool, tabaco ou outras drogas, além de privação do sono, restrição ao leito, estresse emocional e dor.
O fato é que o delirium está associado ao aumento da mortalidade e à piora da capacidade funcional e cognitiva, além de estender o tempo de estadia e internação hospitalar na UTI. Apesar da importância do assunto, esse mal ainda é subdiagnosticado na maioria das UTIs.
Sinais de Delirium
Pode variar de um paciente hipoativo e sonolento até agitação psicomotora com alucinações na forma hiperativa. O quadro mais freqüente do delirium é a forma hipoativa, enquanto a forma hiper-reativa pura é relativamente rara.
Os pacientes podem aparecer, obviamente, sonolento, apático, ou até mesmo de estado próximo ao coma nos casos mais avançados de delirium hipoativo. O extremo oposto, a hipervigilância, também pode ocorrer em casos de retirada de álcool ou de drogas sedativas, mas essa apresentação é menos comum em pessoas idosas.
Algumas Intervenções
Conforme demonstrado por alguns estudos recentes, intervenções para reduzir a exposição a sedação excessiva e melhorar a orientação do paciente podem estar associadas a redução da incidência de delirium. Baixa incidência de delirium deve ser almejada e considerada como uma medida da qualidade nas unidades de terapia intensiva.
A Assistência de Enfermagem e a Humanização
– É importante salientar que a Equipe de Enfermagem deve estar preparada para estas situações, tendo que as Instituições possam organizar palestras e seminários explicativos sobre o que é Delirium e promover informações importantes para as futuras assistências.
– Informar e sensibilizar a equipe sobre a importância da orientação periódica do paciente: Incluindo na prescrição de enfermagem os cuidados referentes à orientação e ao estímulo à memória do paciente.
– É importante a instrução da família sobre o quadro de delirium: o que é, como identificar e como prevenir.
– Vigilância constante em casos de agitação motora: O Enfermeiro tem de prescrever previamente as contensões mecânicas para caso de necessidade.
– Evitar a privação do sono do paciente: Deixando a luminosidade adequada no ambiente.
– Evitar ruídos excessivos na Unidade, a fim de evitar o stress e agitação do paciente em tratamento.
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Insuflação Traqueal de Gás (TGI)
Um procedimento realizado em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), realizado pelos médicos e manuseados pela fisioterapia, a Insuflação traqueal de gás, TGI (do inglês Tracheal Gas Insufflation) consiste na insuflação contínua ou fásica de gás fresco nas vias aéreas centrais, aumentando a eficiência da ventilação alveolar e/ou minimizando a necessidade de pressões ventilatórias, com o objetivo de prevenir ou reverter, da maneira menos invasiva possível, as complicações orgânicas decorrentes do aumento de CO2 no sangue. Normalmente usada como manobra acessória na ventilação mecânica protetora pulmonar para ultrapassar a hipercapnia permissiva.
Como é realizado?
Através de uma sonda de oxigênio introduzida no tubo endotraqueal e com a extremidade distal posicionada a nível da carina, o O2 é introduzido com um fluxo de aproximadamente 2l/min, havendo o preenchimento do espaço morto anatômico pelo oxigênio injetado, conseguindo-se como resposta uma “lavagem” desse espaço morto e maior eliminação e redução de CO2.
Quais são as Principais Indicações?
São na Lesão Pulmonar Aguda e Síndrome da Angústia Respiratória Aguda LPA/SARA, hipertensão intracraniana, arritmias cardíacas graves, insuficiência renal e acidemia importante, complicações nas quais a hipercapnia agravaria muito o quadro clínico do paciente.
Na SARA, a associação da hipercapnia permissiva com a técnica de TGI promove eficiente redução na PaCO2, mantendo pH tolerável e permitindo maior redução no volume minuto. Nos outros casos, a indicação é justificada pela necessidade de não elevar o fluxo sanguíneo encefálico, no caso de hipertensão intracraniana; pela ação direta do CO2 sobre o coração, no caso das arritmias e cardiopatias e devido à intensa vasoconstrição e diminuição no ritmo de filtração glomerular causada pelo acúmulo desse gás (CO2), nos pacientes renais.
Estudos para os Benefícios da TGI
A TGI começou a ser estudada em 1969, quando pesquisas usando animais saudáveis anestesiados demonstraram que a lavagem expiratória do espaço morto proximal permite reduzir o volume minuto sem alterações na PaCO2. Com o passar do tempo e aprimoração dessas pesquisas, começou a ser observada a utilidade da técnica para ventilação de emergência, já que a mesma permitia manutenção de trocas gasosas satisfatórias.
A partir dos estudos das estratégias de ventilação protetora em pacientes com síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) e sua associação com as técnicas de TGI, descobriu-se uma nova estratégia ventilatória, que permitiria reduzir o volume minuto com manutenção da PaCO2 constante. No cenário específico da terapia intensiva, pode-se afirmar então que a história da TGI acompanha a evolução do conhecimento sobre as principais doenças respiratórias agudas graves e o avanço tecnológico na área da saúde.
Mecanismos de Ação
Proximal, no qual o gás fresco introduzido próximo à carina dilui o CO2 contido no espaço morto anatômico proximal à extremidade do cateter no final da expiração, sendo esse mecanismo o responsável pela maior redução do CO2 reduzindo a concentração do CO2 re-inalado na inspiração seguinte; e o mecanismo distal, onde a turbulência gerada pelo jato na extremidade do cateter pode aumentar a mistura gasosa em regiões distais ao orifício, aumentando ainda mais a eliminação de CO2.
O diâmetro do cateter não influencia na eficácia da TGI em reduzir o CO2, bem como não promove alterações significativas no volume corrente e nas variáveis de pressão; diante disso, preconiza-se a utilização de cateteres com diâmetro interno variando entre 1,1mm à 3mm para a aplicação da técnica. O posicionamento do cateter deve ser de 1cm à 2cm acima da carina, visto que a eficácia da técnica é maior quando a extremidade do cateter se encontra próximo a carina.
Quanto à configuração do cateter (direção do fluxo), dois tipos são mais usados: o cateter direto, com fluxo direcionado à carina, e o cateter reverso, com fluxo direcionado às vias aéreas superiores; as pesquisas indicam que o sistema reverso de aplicação da TGI evita danos potenciais à mucosa, causados pelo jato direto, e ainda elimina o aumento da PEEP causado pelo fluxo de TGI com cateter direto.
Os fluxos devem atingir no máximo 15L/min, sendo que fluxos entre 1 e 4L/min mostram-se mais eficientes na redução da PaCO2, sem alterações na pressão de pico inspiratória e pressão média das vias aéreas. Alguns autores também apontam o fluxo de 6L/min como o de maior eficácia para a redução da PaCO2.
Tipos de Aplicação da TGI
Contínua, inspiratória, expiratória total, bem como fluxos liberados no início ou final da expiração, sendo a aplicação expiratória comprovada como a mais eficaz nos pacientes com SARA.
Cuidados de Enfermagem com pacientes em utilização de TGI
– Instalação de monitorização multiparâmetros;
– Instalação e monitorização de Capnografia para o controle contínuo de CO2;
– Verificação constante de sinais vitais e principalmente a saturação e o nível de CO2;
– Cuidados ao manuseio com o paciente com este dispositivo, evitando desconexões acidentais durante as manobras;
– Evitar, se possível, a constante manipulação com pacientes em TGI, devido ao quadro clínico e a instabilidade hemodinâmica possíveis;
– Realizar gasometria arterial diariamente com a TGI desligada;
– Manter o Fluxo de O2 pelo cateter mantidos pelo médico ou pelo fisioterapeuta;
– Anotar os parâmetros ventilatórios no relatório de enfermagem.
Derivação Ventrículo-Peritoneal (DVP)
A derivação ventrículo-peritoneal (DVP) é um dispositivo usado para aliviar a pressão do cérebro causada pelo acúmulo de líquido. A DVP é um procedimento cirúrgico usado primariamente para tratar uma condição chamada hidrocefalia, que ocorre quando o excesso de líquido cefalorraquidiano (LCR) é acumulado nos ventrículos do cérebro.
O LCR atua como um amortecedor para o cérebro e o protege contra lesões no interior do crânio. O líquido age como um sistema de distribuição de nutrientes necessários para o cérebro e também coleta os resíduos para descarte. Geralmente, o LCR flui através desses ventrículos até a base do cérebro.
O fluido então banha o cérebro e a medula espinhal antes de ser reabsorvido no sangue. Quando esse fluxo normal é interrompido, o acúmulo excessivo do fluido pode criar uma pressão perigosa nos tecidos cerebrais, que pode danificar o cérebro. A DVP é colocada cirurgicamente dentro dos ventrículos do cérebro para desviar o fluido para fora do cérebro e restaurar o fluxo e absorção normal do LCR.
Causas
Pessoas de qualquer idade podem desenvolver hidrocefalia e assim precisar de uma derivação ventrículo-peritoneal. No entanto é mais provável a ocorrência de hidrocefalia em bebês e idosos. O Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e Infartos Cerebrais (NINDS – National Institute for Neurological Disorders and Stroke) dos EUA estima que uma em cada 500 crianças sofre de hidrocefalia.
O excesso de líquido pode acumular-se em volta do cérebro por diversos motivos, entre eles:
- superprodução de LCR
- absorção deficiente de LCR pelos vasos sanguíneos
- bloqueios que impedem que o líquido flua pelo cérebro todo
PODE SER REALIZADA POR:
1. Cateter intraventricular
2. Transdutores Intraparenquimatosos
3. Monitorização Subaracnóide
VANTAGENS:
- Reproduzir melhor a pressão da caixa craniana;
- Drenagem terapêutica do LCR;
- Obtém registros contínuos da PIC;
- Acesso para administração intraventricular de medicamentos, instilação de ar ou controle da ventriculografia;
- Drena o sangue do ventrículo.
DESVANTAGENS:
- Dificuldades na canulização do ventrículo;
- Risco de infecção é máximo;
- Hemorragia;
- Obstrução dos sistemas por sangue ou tecidos cerebrais;
- Risco de HIC iatrogência, pela conexão inadequada de um equipo de soro no sistema;
- Risco de mobilidade inavertida do paciente que pode modificar os níveis de drenagem.
Procedimento
A colocação da derivação ventrículo-peritoneal é realizada sob anestesia geral. O paciente estará dormindo durante a cirurgia e não sentirá nenhuma dor. O procedimento completo leva cerca de 90 minutos.
O cabelo atrás da orelha será raspado em preparo para a derivação, já que essa é a região onde serão inseridos os cateteres. Cateteres são tubos finos e flexíveis que serão usados para drenar o excesso de líquido. O cirurgião fará uma pequena incisão atrás da orelha e também perfurará um pequeno orifício no crânio. Um cateter será inserido no cérebro através dessa abertura. O outro cateter é subcutâneo, isto é, ele é colocado sob a pele, atrás da orelha. Esse tubo descerá até o peito e abdômen, permitindo que o excesso de LCR seja drenado na cavidade abdominal, onde será absorvido. O cirurgião colocará uma pequena bomba em ambos os cateteres e a colocará sob a pele, atrás da orelha. A bomba será ativada automaticamente para retirar o líquido quando a pressão no crânio aumenta. A bomba, também chamada de válvula, pode ser programada para ser ativada quando o líquido aumenta até um volume predeterminado.
Recuperação
A recuperação de um procedimento de DVP leva de três a quatro dias. A maioria dos pacientes consegue deixar o hospital em sete dias depois do procedimento. De acordo com os Institutos Nacionais de Saúde (NIH – National Institutes of Health) dos EUA, crianças que recebem a DVP precisam permanecer deitadas por 24 horas depois da colocação inicial da DVP. Depois das primeiras 24 horas, elas podem sentar-se e movimentar-se cuidadosamente.
Durante a hospitalização, a frequência cardíaca e a pressão arterial serão monitoradas frequentemente, e o médico administrará antibióticos preventivamente. O médico se certificará que a DVP está funcionando corretamente antes de dar alta.
Tratamento
Requer procedimento cirúrgico, que consiste na implantação de um sistema valvular que drena o líquor dos ventrículos cerebrais para um local alternativo do corpo.
O Sistema de Derivação Peritoneal apresenta três partes:
1. Um cateter ventricular
2. Um reservatório e uma válvula para controlar o fluxo do LDR,
3. Um cateter distal que será introduzido por via subcutânea na região peritoneal.
POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES
– APÓS COLOCAÇÃO DA DVP
1. Extrusão do cateter pela pele;
2. Fístulas liquóricas e Perfuração de vísceras;
3. Subdrenagem:
3.1. Desconexão, rotura ou obstrução do sistema de derivação;
4. Sobre drenagem:
4.1. Resultante do efeito-sifão, gerado pelas mudanças de posição do paciente, levando ao colapso ventricular e à formação de hematomas IC.
5. Ascite;
6. Peritonite causada por infecção;
7. Migração da ponta do cateter para o escroto causando hidrocele.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM USO DE DVP (e em casos específicos pediátricos):
– Cuidados de Enfermagem no Pré-Operatório:
(Prescrição de enfermagem e resultado esperado)
-
- Observar e registrar sinais de irritabilidade, letargia ou atividade convulsiva.
* Indica Patologia avançada. - Palpar as fontanelas e linhas de sutura quanto ao tamanho, sinais de abaulamento, tensão e separação.
* Avaliar a evolução da hidrocefalia. - Medir diariamente o perímetro cefálico e pesar a criança.
* Avaliar a evolução da hidrocefalia. - Verificar e registrar sinais vitais
* Ver a evolução e estabilidade do quadro. - Evitar alimentação antes ou após manipulação da criança.
* Pode precipitar episódios de vômitos. - Observar e registrar aceitação da dieta alimentar.
* Evitar desnutrição. - Orientar jejum de 6h antes da cirurgia.
* Evitar complicações durante a cirurgia. - Apoiar a cabeça da criança ao movimentá-lo.
* Evitar tensão extra sobre o pescoço. - Promover mudança de decúbito a cada 2 horas.
* Evitar pneumopatia hipostática e úlcera de decúbito. - Observar e registrar entrada e saída de líquidos.
* Avaliar retenção líquida. - Observar e registrar características das eliminações intestinais.
* Evitar possível obstipação e/ou distensão abdominal. - Instituir medidas de higiene geral e cuidados à pele.
* Prevenir úlceras por pressão. - Encorajar a participação dos pais nos cuidados.
* Integração afetiva entre pais e filhos. - Oferecer apoio emocional e explicar os procedimentos aos pais. demonstrar vontade e disposição de ouvir as preocupações dos pais.
* Amenizar a ansiedade. - Identificar sinais e sintomas da subdrenagem (são os mesmos do aumento da PIC):
*Náuseas, vômito;*Apneia, bradicardia e irritabilidade;
*Convulsões;
*Fontanela tensa e protuberante, ingurgitamento das veias do couro cabeludo;
*Edema no trajeto dos cateteres, devido desconexão e extravasamento de LCR do sistema de derivação;
*Sensibilidade a luz e outros distúrbios visuais
- Observar e registrar sinais de irritabilidade, letargia ou atividade convulsiva.
16. Medir e avaliar perímetro encefálico diariamente;
17. Realizar curativo diário no sítio de inserção do cateter;
18. Orientar aos pais sobre como lidar com a criança hidrocéfala ou a criança
com o cateter implantado funcionante.
PCR Na Gravidez: O que fazer?
A PCR que ocorre durante a gravidez é, sem dúvida, um dos eventos mais dramáticos que envolvem os atendimentos de emergência, considerando o envolvimento de duas vidas nesta condição, sem a melhor expectativa de vida ao feto ofertada exatamente pela melhor condição de sobrevivência da mãe.
A frequência de PCR na gravidez é 1:30.0001088. A despeito da maioria das mulheres grávidas que sofre PCR, as taxas de sobrevivência são bastante baixas, em torno de 6.9%.
As recomendações primordiais para o atendimento em condições emergenciais em grávidas são (Classe I, Nível de Evidência C):
• Posicionar a grávida em decúbito lateral esquerdo, objetivando a descompressão da veia cava inferior. O aumento do útero promove a redução do retorno venoso por compressão venosa e precipita hipotensão e hipovolemia relativa, com redução da pré-carga funcional, motivando a PCR1090,1091. É fundamental atentar à condição de hipotensão prévia da mãe definida como pressão arterial sistólica inferior a 100mmHg ou 80% da pressão arterial basal.
• Ofertar o máximo de fração inspirada de oxigênio possível (preferencialmente 100%).
• Estabeleça um acesso IV acima do diafragma.
Não há nenhum ensaio clínico aleatorizado que compare tratamentos distintos para RCP em grávidas. Portanto, as recomendações existentes na literatura se baseiam nos aspectos fisiopatológicos e descrições da literatura. Durante a RCP em grávidas, a imediata associação com a necessidade de posicionamento da vítima em decúbito lateral promove a melhora da condição volêmica, débito cardíaco e fração de ejeção, além de melhorar a oxigenação e frequência cardíaca fetal.
A dificuldade maior está em manter a efetividade de compressões, considerando a posição em decúbito lateral. Angulações do decúbito de pequena ordem, em torno de 10° a 20° não ofereceram melhora hemodinâmica à mãe ou feto, em situações fora da PCR. Estudos clínicos relatando o deslocamento uterino feito de forma manual,
com o paciente em posição supina, demonstraram ser esta manobra semelhante ou até melhor que o decúbito lateral para a descompressão da aortocava.
Assim, o deslocamento manual, durante a manobra de RCP na grávida, torna-se mais viável e adequado que o decúbito lateral esquerdo (Classe II a, Nível de Evidência C), sendo esta manobra realizada com duas mãos tracionando o útero para a esquerda ou uma mão com o socorrista posicionado à direita, empurrando o útero para a esquerda. Se tal técnica se demonstra ineficiente, deve-se posicionar a paciente em decúbito lateral de 27° a 30°, utilizando um coxim que possa suportar esta posição para a pelve e tórax (Classe II b, Nível de Evidência C).
Ventilação
Pacientes grávidas podem desenvolver hipoxemia rapidamente, com redução da capacidade funcional e aumento da demanda de oxigênio, com taxas de shunt intrapulmonar de até 15% comparadas ao estado não gravídico, que estas taxas mal chegam a 5%, particularmente devido à elevação do diafragma.
Em pacientes grávidas, também, são comuns alterações da anatomia da via aérea, com edema, friabilidade de mucosa, hipersecreção e hiperemia, tornando as vias aéreas superiores mais estreitas, particularmente, no primeiro trimestre de gestação e oferecendo maior risco de aspiração e desaturação. O uso de bolsa-valva-máscara também oferece menor eficiência, e deve ser usada sempre com oxigênio em 100% (Classe II a, Nível de Evidência B), bem como os procedimentos de intubação orotraqueal que, por vezes, são feitos com maior dificuldade, sendo relevante disponibilizar o acesso a dispositivos supraglóticos.
Circulação
As compressões torácicas devem ser realizadas em região do esterno um pouco mais alta que a posição habitual, normalmente recomendada, considerando o ajuste do conteúdo torácico, a elevação diafragmática e aumento do volume abdominal devido ao útero gravídico.
A despeito do aumento da taxa de filtração glomerular e volume plasmático descrito na gravidez, não há evidência que justifique a necessidade de ajuste de doses de fármacos usados durante a RCP.
A desfibrilação deve ser executada em prioridade seguindo as recomendações habituais de seu uso (Classe I, Nível de Evidência C). Não sendo descrito nenhum dano à mãe ou feto, a despeito de relatos de casos correlacionando a lesão fetal quando acidentes com corrente continua ou alternada atingiram a mãe. O risco maior associado a evento adverso inclui a passagem de corrente pelo útero e líquido amniótico, que se constitui em adequado meio condutor. Todavia tanto a cardioversão como a desfibrilação oferecem baixo risco para lesão fetal e são considerados procedimentos seguros a todos os estágios da gestação, sendo recomendada apenas a retirada de monitores fetais
internos ou externos acoplados à mãe durante a realização do procedimento (Classe II b, Nível de Evidência C).
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