UTI

Assuntos relacionados à cuidados críticos (UTI)

Pressão Arterial: A Diferença entre o Braço e a Artéria (PNI vs. PAI)

O monitoramento da pressão arterial (PA) é essencial na prática clínica, especialmente em ambientes hospitalares. Ele fornece informações fundamentais sobre a circulação sanguínea e a função cardiovascular, auxiliando na tomada de decisões rápidas e eficazes.

Existem diferentes formas de aferição da PA, sendo as principais a pressão arterial não invasiva (PNI) e a pressão arterial invasiva (PAI). Cada uma delas possui características próprias, vantagens, limitações e indicações específicas.

O que é Pressão Arterial Não Invasiva (PNI)?

A PNI é o método mais utilizado no cotidiano clínico, especialmente em atendimentos ambulatoriais e hospitalares de rotina.

Ela é realizada por meio de esfigmomanômetro (manual ou automático) com o manguito posicionado no braço do paciente, ou por aparelhos multiparamétricos com tecnologia oscilométrica.

Vantagens

  • Simplicidade e rapidez na aferição.
  • Baixo custo.
  • Método não invasivo, sem risco de complicações.

Limitações

  • Pode ser menos precisa em pacientes críticos (hipotensos, com choque ou arritmias).
  • Sofre interferência de fatores externos, como movimento do braço, posição inadequada do manguito e calibre incorreto.

O que é Pressão Arterial Invasiva (PAI)?

A PAI é considerada o padrão-ouro para monitorização da pressão arterial.

Nesse método, é inserido um cateter em uma artéria periférica (geralmente a radial, femoral ou braquial), conectado a um transdutor de pressão e a um monitor multiparamétrico. Isso permite a aferição contínua e em tempo real da pressão arterial sistólica, diastólica e média.

Vantagens

  • Alta precisão e monitoramento contínuo.
  • Permite coleta de amostras de sangue arterial (como gasometria).
  • Fundamental em pacientes instáveis e em procedimentos de alta complexidade.

Limitações

  • Método invasivo, com risco de complicações como infecção, trombose, sangramento e lesão vascular.
  • Exige técnica asséptica rigorosa e profissionais treinados.

Indicações de uso

A escolha entre PNI e PAI depende do estado clínico do paciente, da necessidade de precisão e do tipo de acompanhamento necessário.

PNI (não invasiva)

Indicada em situações de rotina ou em pacientes estáveis, como:

  • Avaliação ambulatorial.
  • Monitorização em enfermarias e UTIs de pacientes sem instabilidade grave.
  • Acompanhamento de hipertensão arterial sistêmica.

PAI (invasiva)

Indicada em situações que exigem alta precisão e monitorização contínua, como:

  • Pacientes em choque ou instabilidade hemodinâmica.
  • Cirurgias de grande porte, especialmente cardíacas ou vasculares.
  • Uso de drogas vasoativas (noradrenalina, dopamina, vasopressina).
  • Monitoramento em UTIs em casos graves (sepse, pós-operatório crítico, trauma grave).

Critérios para utilização

  • PNI: deve ser usada quando o paciente apresenta estabilidade clínica, quando não há necessidade de monitoramento contínuo e quando o risco de complicações por procedimento invasivo não se justifica.
  • PAI: deve ser escolhida em pacientes instáveis, que necessitam de controle hemodinâmico rigoroso, em uso de drogas vasoativas ou em procedimentos que exigem segurança máxima nos parâmetros de pressão arterial.

Cuidados de Enfermagem

Na PNI

  • Escolher corretamente o tamanho do manguito, cobrindo de 40% a 50% da circunferência do braço.
  • Garantir que o braço esteja na altura do coração.
  • Evitar aferir sobre roupas ou com o braço em movimento.
  • Reavaliar periodicamente em casos de leituras discrepantes.

Na PAI

  • Realizar e manter a técnica asséptica para prevenir infecção.
  • Monitorar constantemente o sítio de punção quanto a sinais de sangramento, hematoma ou isquemia distal.
  • Garantir a permeabilidade do sistema com solução heparinizada, conforme protocolo institucional.
  • Registrar as medidas e alterações em tempo real para subsidiar a conduta médica.

A escolha entre PNI e PAI deve ser baseada nas condições clínicas do paciente, nos recursos disponíveis e na necessidade de precisão dos dados. Enquanto a PNI é prática, segura e suficiente para a maioria dos casos, a PAI se destaca pela precisão e pela monitorização contínua, sendo indispensável em situações críticas.

Para a enfermagem, compreender essas diferenças é essencial para garantir um cuidado seguro, qualificado e centrado nas necessidades do paciente.

Referências:

  1. BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes para o cuidado das pessoas com doenças crônicas nas redes de atenção à saúde e nas linhas de cuidado prioritárias. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_cuidado_doencas_cronicas.pdf.
  2. KAPLAN, J. A.; SIAK, J. M. Clinical considerations in invasive blood pressure monitoring. Journal of Clinical Monitoring and Computing, v. 24, n. 5, p. 281–290, 2010. Disponível em: https://link.springer.com/article/10.1007/s10877-010-9243-2.
  3. MILLER, R. D. Miller’s Anesthesia. 9. ed. Philadelphia: Elsevier, 2020.
  4. POTTER, P. A.; PERRY, A. G.; STOCKERT, P.; HALL, A. Fundamentos de Enfermagem. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017. (Consultar os capítulos sobre monitorização hemodinâmica).

  5. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Segurança do Paciente em Serviços de Saúde: Higienização das Mãos em Serviços de Saúde. Brasília, DF: ANVISA, 2013. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/manuais-e-guias/manual_seguranca_paciente_anvisa.pdf.  (Para orientações de assepsia aplicáveis a cateteres invasivos)

Indicações do uso do carrinho de emergência: o que você precisa saber

Em situações de urgência e emergência, cada segundo pode salvar uma vida. Por isso, a equipe de saúde precisa estar preparada não apenas em conhecimento, mas também em recursos. O carrinho de emergência, também conhecido como carrinho de parada, é um dos principais aliados nesse contexto. Ele reúne, em um único local, os materiais e medicamentos necessários para a reanimação cardiopulmonar e outras situações críticas.

Saber quando e como utilizar o carrinho de emergência é fundamental para garantir a segurança do paciente e a agilidade da assistência prestada.

O que é o carrinho de emergência?

O carrinho de emergência é um equipamento hospitalar padronizado, organizado em gavetas e compartimentos, que contém materiais como: desfibrilador/cardioversor, cilindro de oxigênio, medicamentos de reanimação, materiais para intubação orotraqueal, acesso venoso e monitorização.

Ele deve estar sempre funcional, organizado e acessível nos locais onde o risco de emergências é maior, como UTIs, pronto-socorro, salas cirúrgicas e unidades de internação.

Indicações do uso do carrinho de emergência

O carrinho de emergência não é utilizado em todas as situações, mas em momentos críticos, onde há risco imediato de morte ou necessidade de intervenção rápida. Entre as principais indicações, destacam-se:

Parada cardiorrespiratória (PCR)

A principal situação que exige o uso imediato do carrinho de emergência é a PCR. Nesse momento, cada minuto sem atendimento adequado reduz drasticamente a chance de sobrevivência do paciente. O carrinho fornece desde o desfibrilador até as drogas de primeira escolha, como adrenalina.

Instabilidade Hemodinâmica Grave

Pacientes com choque de qualquer origem (séptico, cardiogênico, hipovolêmico) que apresentam hipotensão severa, bradicardia (frequência cardíaca baixa) ou taquicardia (frequência cardíaca alta) sintomáticas, podem precisar de vasopressores, líquidos ou medicamentos para reverter o quadro, todos disponíveis no carrinho.

Arritmias graves

Em casos de arritmias ventriculares ou supraventriculares que ameaçam a vida, o carrinho de emergência permite acesso rápido a fármacos antiarrítmicos e ao cardioversor.

Insuficiência respiratória aguda

Situações em que o paciente apresenta obstrução de vias aéreas ou falência respiratória requerem o uso de materiais de intubação e ventilação disponíveis no carrinho.

Choque anafilático

O carrinho contém adrenalina, anti-histamínicos e corticoides que devem ser administrados imediatamente para evitar o agravamento do quadro.

Crises convulsivas refratárias

Além dos medicamentos de controle, o carrinho garante acesso rápido a equipamentos para suporte ventilatório, caso o paciente evolua para rebaixamento de consciência ou instabilidade clínica.

Situações intraoperatórias

No centro cirúrgico, o carrinho é indispensável para manejar complicações anestésicas, arritmias, reações alérgicas graves e instabilidades hemodinâmicas.

Cuidados de enfermagem relacionados ao carrinho de emergência

O papel da enfermagem é essencial para manter o carrinho sempre pronto para uso. Alguns cuidados fundamentais incluem:

  • Verificação diária do carrinho, checando validade e quantidade dos medicamentos.
  • Testar equipamentos como o desfibrilador e aspirador.
  • Organização padronizada, para que todos da equipe saibam onde encontrar cada item.
  • Reposição imediata de materiais e fármacos após cada uso.
  • Registro em planilha ou checklist das checagens realizadas.
  • Treinamento contínuo da equipe, para que todos saibam manusear os equipamentos em situações reais.

Esses cuidados garantem que, no momento da emergência, não haja perda de tempo procurando materiais ou lidando com falhas de funcionamento.

O carrinho de emergência é um recurso vital na prática hospitalar. Seu uso é indicado em situações de risco iminente de morte, como parada cardiorrespiratória, arritmias graves, insuficiência respiratória, choque anafilático, convulsões refratárias e complicações intraoperatórias.

Para o enfermeiro e sua equipe, não basta apenas conhecer o carrinho: é necessário mantê-lo em condições ideais, treinado e organizado. Afinal, na emergência, a diferença entre a vida e a morte pode estar a apenas alguns segundos.

Referências:

  1. BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN nº 376/2011 – Normatiza a utilização do carrinho de emergência. Brasília, 2011. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-n-3762011_7410.html. 
  2. AMERICAN HEART ASSOCIATION. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, v. 142, n. 16, 2020. Disponível em: https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000918. 
  3. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de suporte avançado de vida em cardiologia (SAVC). Brasília: MS, 2019. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br.
  4. AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA). ACLS Suporte Avançado de Vida em Cardiologia. 2020. Disponível em: https://cpr.heart.org/en/resources/aha-guidelines/aha-acls-guidelines-cpr-and-ecc. 
  5. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Segurança do Paciente em Serviços de Saúde. Brasília, DF: ANVISA, 2013. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/manuais-e-guias/manual_seguranca_paciente_anvisa.pdf. 

  6. POTTER, P. A.; PERRY, A. G.; STOCKERT, P.; HALL, A. Fundamentos de Enfermagem. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017. (Consultar os capítulos sobre emergência e reanimação cardiopulmonar).

Classificação da Hipotermia

A hipotermia é definida como a queda da temperatura corporal central abaixo de 35°C, podendo levar a complicações graves, incluindo arritmias cardíacas, falência de órgãos e morte. A classificação da hipotermia em leve, moderada e grave é essencial para determinar a abordagem terapêutica adequada.

Este artigo detalha cada estágio, seus sinais clínicos e os cuidados específicos de enfermagem necessários para um manejo eficaz.

Hipotermia Leve (32°C – 35°C)

Sinais e Sintomas

  • Tremores intensos (mecanismo de geração de calor);
  • Pele fria e pálida;
  • Taquicardia e taquipneia compensatórias;
  • Confusão leve e dificuldade de coordenação;
  • Pressão arterial normal ou levemente elevada.

Cuidados de Enfermagem

  • Aquecimento passivo:
    • Remover roupas molhadas e cobrir com cobertores secos.
    • Ambiente aquecido (25°C – 28°C).
  • Monitorar temperatura central (termômetro esofágico ou retal).
  • Oferecer líquidos quentes (se o paciente estiver consciente).
  • Evitar movimentos bruscos (risco de arritmia).

Hipotermia Moderada (28°C – 32°C)

Sinais e Sintomas

  • Tremores cessam (depleção de energia muscular);
  • Bradicardia e bradipneia;
  • Diminuição do nível de consciência (letargia, estupor);
  • Dilatação pupilar (midríase);
  • Hipotensão e diminuição do débito urinário;
  • Risco de fibrilação ventricular.

Cuidados de Enfermagem

  • Aquecimento ativo externo:
    • Manta térmica, compressas aquecidas (evitar queimaduras).
    • Oxigênio umidificado e aquecido (42°C – 46°C).
  • Monitorização cardíaca contínua (risco de arritmias).
  • Acesso venoso para fluidos aquecidos (soro fisiológico a 40°C – 42°C).
  • Preparo para intubação orotraqueal (depressão respiratória).

Hipotermia Grave (<28°C)

Sinais e Sintomas

  • Inconsciência (coma);
  • Arritmias graves (Fibrilação Ventricular, Assistolia);
  • Ausência de reflexos;
  • Pressão arterial indetectável;
  • Edema pulmonar e falência renal aguda;
  • Rigor mortis paradoxal (pode ser confundido com óbito).

Cuidados de Enfermagem

  • Aquecimento ativo interno:
    • Infusão intravenosa de soluções aquecidas.
    • Lavagem peritoneal ou pleural com fluido aquecido.
    • ECMO (Oxigenação por Membrana Extracorpórea) em casos extremos.
  • Suporte avançado de vida (ACLS) com ênfase em:
    • Desfibrilação pode ser ineficaz abaixo de 30°C.
    • CPR prolongado até aquecimento (>30°C).
  • Evitar manipulação excessiva (risco de fibrilação ventricular).

Cuidados Gerais de Enfermagem

Prevenção de Complicações

  • Monitorização contínua: ECG, temperatura central, diurese.
  • Evitar rewarming shock (vasodilatação abrupta → hipotensão).
  • Avaliar lesões associadas (congelamento, trauma).

Educação ao Paciente e Familiares

  • Grupos de risco (idosos, alcoólatras, sem-teto).
  • Roupas adequadas para ambientes frios.
  • Reconhecer sinais precoces de hipotermia.

A classificação da hipotermia em leve, moderada e grave direciona a intervenção terapêutica, desde medidas simples de aquecimento até suporte avançado de vida. A enfermagem desempenha papel crucial no monitoramento, reaquecimento seguro e prevenção de complicações, melhorando o prognóstico dos pacientes.

Referências:

  1. ZAFREN, K. et al. Wilderness Medical Society Practice Guidelines for the Out-of-Hospital Evaluation and Treatment of Accidental Hypothermia. Wilderness & Environmental Medicine, v. 30, n. 4, p. S47-S69, 2019. Disponível em: https://www.wemjournal.org/article/S1080-6032(19)30170-6/fulltext.
  2. RASIL. Ministério da Saúde. Protocolo de Manejo da Hipotermia Acidental. Brasília, 2021. Disponível em: https://www.gov.br/saude.
  3. BROWN, D. J. A. et al. Accidental Hypothermia. New England Journal of Medicine, v. 367, n. 20, p. 1930-1938, 2012. Disponível em: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1114208.
  4. AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA). Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, v. 142, n. 16, 2020. Disponível em: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000916. 

O Papel Essencial da Equipe de Enfermagem na Parada Cardiorrespiratória

Na rotina de um hospital, especialmente em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI), há momentos em que cada segundo conta. A Parada Cardiorrespiratória (PCR) é, sem dúvida, um desses momentos. Ela acontece quando o coração e a respiração de uma pessoa param de repente, e sem uma intervenção imediata, o resultado pode ser catastrófico para o cérebro e outros órgãos vitais.

Para nós, estudantes e profissionais de enfermagem, é fundamental entender que, em um cenário de PCR, o o profissional de enfermagem (enfermeiro, técnico ou auxiliar) não é apenas mais um membro da equipe. Ele é, muitas vezes, o primeiro a chegar, o primeiro a identificar o problema e o líder da resposta inicial.

Este é um papel que exige agilidade, conhecimento técnico apurado e, acima de tudo, uma liderança clara e assertiva. Vamos aprofundar um pouco mais sobre a atuação da equipe de enfermagem diante da PCR e entender como a sua liderança pode fazer a diferença entre a vida e a morte.

A Resposta Imediata: O Reconhecimento e os Primeiros Passos

O enfermeiro e o técnico de enfermagem são os profissionais que estão ao lado do paciente 24 horas por dia, 7 dias por semana na UTI. Por isso, a sua capacidade de identificar os sinais de uma PCR é o ponto de partida para a sobrevivência do paciente. Ele percebe a falta de resposta, a ausência de pulso e a parada da respiração. Neste instante, a ação deve ser rápida e decisiva.

O profissional inicia imediatamente o Suporte Básico de Vida (SBV), que inclui as compressões torácicas de alta qualidade, e aciona a equipe de emergência. A partir desse momento, ele se torna o maestro de uma orquestra de socorro.

A Equipe da PCR: Cada Membro em Seu Papel

Em uma PCR, o trabalho em equipe é tudo. Uma equipe bem treinada e organizada atua de forma coordenada para garantir que as intervenções sejam feitas de maneira eficaz e sem atrasos. A organização ideal de uma equipe de resposta à PCR conta com o enfermeiro como um líder central e os seguintes papéis:

  • Responsável pela Ventilação: Um profissional que garante que as vias aéreas do paciente estejam desobstruídas e realiza a ventilação com bolsa-máscara (ambu).
  • Responsáveis pela Compressão Torácica: São necessários dois profissionais para revezar as compressões torácicas, garantindo a qualidade e a profundidade adequadas sem cansaço.
  • Líder Anotador: Um membro da equipe que registra os medicamentos administrados e o tempo de cada intervenção. Esta função é crucial para o acompanhamento e a tomada de decisões.
  • Responsável pelos Medicamentos: O profissional que prepara e administra os medicamentos conforme a indicação do médico ou o protocolo.
  • Profissional ao Lado do Monitor e Desfibrilador: Geralmente um médico, este membro da equipe avalia o ritmo cardíaco do paciente no monitor e, se indicado, realiza a desfibrilação com o Desfibrilador Externo Automático (DEA) ou o manual.

O Papel de Liderança do Enfermeiro: Organização e Ação

Em meio ao caos de uma PCR, o enfermeiro atua como um coordenador. Ele é quem direciona as ações da equipe, garantindo que cada um esteja em sua posição e cumprindo sua função. Sua autonomia e experiência são fundamentais.

  1. Coordenação da Equipe: O enfermeiro-líder distribui as tarefas, assegura que as compressões sejam eficientes e que a ventilação esteja adequada.
  2. Instalação do Desfibrilador: Ele é responsável por instalar o DEA no paciente e, se o ritmo for chocável, ele mesmo pode realizar a desfibrilação.
  3. Administração de Medicações: O enfermeiro supervisiona a manipulação e a administração dos medicamentos de emergência, como a adrenalina e a amiodarona, que são cruciais para o sucesso da reanimação.
  4. Aprimoramento Contínuo: Um bom enfermeiro-líder sabe que o aprendizado é constante. Ele busca o aprimoramento de sua equipe, utilizando tecnologias e protocolos atualizados (como os da American Heart Association – AHA) para garantir que a assistência seja sempre a mais eficaz possível.

O enfermeiro na UTI, com seu perfil de liderança, não apenas executa tarefas, mas otimiza recursos humanos e tecnológicos, tornando a assistência ágil, hábil e com maiores chances de sucesso. Acreditamos que a autonomia, a organização e o treinamento contínuo da equipe, liderados por um enfermeiro preparado, são a chave para um maior êxito na recuperação de um paciente em PCR.

Referências:

  1. AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA). ACLS Suporte Avançado de Vida em Cardiologia. 2020. Disponível em: https://cpr.heart.org/en/resources/aha-guidelines/aha-acls-guidelines-cpr-and-ecc.
  2. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos. Brasília, DF: ANVISA, 2013. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/manuais-e-guias/manual_seguranca_paciente_anvisa.pdf.
  3. BARDIN, L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70, 2016. (Referência para a metodologia de análise de conteúdo).

Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM)

A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM) é uma das infecções hospitalares mais comuns nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) e representa um grande desafio para os profissionais de saúde.

Quando falamos de pacientes críticos em ventilação mecânica, o risco de desenvolver essa complicação é significativo, e por isso é tão importante que o time de enfermagem compreenda bem os fatores envolvidos, formas de prevenção e os cuidados diretos com esses pacientes.

Nesta publicação, vamos explorar a PAVM de maneira didática, compreensível e com profundidade suficiente para que estudantes e profissionais da enfermagem possam aplicar esse conhecimento no cuidado diário com segurança e qualidade.

O que é PAVM?

A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica é definida como uma infecção pulmonar que ocorre após 48 horas da intubação orotraqueal e início da ventilação mecânica invasiva. É uma forma de pneumonia hospitalar, mas com características específicas, pois está diretamente relacionada ao uso do tubo orotraqueal e à presença do ventilador mecânico.

Quando o paciente é intubado, a barreira natural do trato respiratório é rompida, permitindo que microrganismos entrem com mais facilidade nos pulmões. Além disso, a própria manipulação do circuito do ventilador e a aspiração de vias aéreas podem contribuir para a colonização de bactérias nos pulmões.

Como a PAVM se desenvolve?

A PAVM geralmente é causada por bactérias gram-negativas, como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii e Klebsiella pneumoniae, além de gram-positivos como Staphylococcus aureus (inclusive a forma resistente à meticilina – MRSA).

Essas bactérias podem alcançar os pulmões por várias vias:

  • Aspiração de secreções da orofaringe contaminada
  • Formação de biofilme no tubo endotraqueal
  • Contaminação cruzada pelas mãos dos profissionais de saúde
  • Falhas na higienização dos circuitos respiratórios

O risco aumenta conforme o tempo de ventilação se prolonga, sendo um fator de mortalidade significativo entre pacientes críticos.

Sinais de Alerta: Como Desconfiar da PAVM?

Reconhecer a PAVM precocemente é vital. Fique atento a esses sinais no paciente intubado:

  • Febre: É um dos primeiros e mais comuns sinais de infecção.
  • Secreção Traqueal Purulenta: A secreção que vem do tubo fica mais amarelada, esverdeada, espessa e em maior quantidade.
  • Alteração na Ausculta Pulmonar: Presença de roncos, sibilos ou crepitações novas que não estavam lá antes.
  • Piora da Troca Gasosa: O paciente começa a precisar de mais oxigênio no ventilador (aumenta a FiO2) ou o ventilador precisa fazer mais esforço para ventilar (aumenta a pressão de pico).
  • Leucocitose: Aumento do número de glóbulos brancos no hemograma, indicando infecção.
  • Radiografia de Tórax: O raio-X do pulmão pode mostrar infiltrados novos ou progressão de infiltrados anteriores.

Tratamento

O tratamento da PAVM envolve o uso de antibióticos de amplo espectro, muitas vezes ajustados de acordo com a cultura e o antibiograma. O tempo de uso costuma variar entre 7 a 14 dias, dependendo do microrganismo causador e da resposta clínica do paciente.

Mas mais importante do que tratar é prevenir, e é aí que a enfermagem exerce um papel fundamental.

Cuidados de enfermagem na prevenção da PAVM

A prevenção da PAVM exige uma abordagem multiprofissional, mas a enfermagem está na linha de frente dessa missão. Vários protocolos e bundles (conjuntos de medidas baseadas em evidência) são aplicados em UTIs para reduzir a incidência da infecção. Entre os principais cuidados, destacam-se:

Elevação da Cabeceira do Leito: Manter a cabeceira elevada entre 30 a 45 graus (semi-Fowler). Isso reduz o risco de microaspiração de conteúdo gástrico ou secreções da orofaringe para os pulmões.

  • Cuidado de Enfermagem: Avaliar e registrar a elevação da cabeceira regularmente, lembrando de ajustar ao realizar alguns procedimentos (como o banho no le leito ou mudança de decúbito).

Higiene Oral Rigorosa: A boca do paciente intubado é um reservatório de bactérias. A higiene oral deve ser feita com antissépticos (como clorexidina 0,12%) a cada 6 ou 8 horas.

  • Cuidado de Enfermagem: Utilizar escovas macias, gazes e soluções antissépticas. Aspirar as secreções da boca antes e durante a higiene para evitar que desçam para os pulmões. Não esquecer da língua e das gengivas.

Aspiração de Secreções Subglóticas: Alguns tubos orotraqueais especiais possuem um lúmen acima do cuff que permite aspirar as secreções que se acumulam logo acima do balonete.

  • Cuidado de Enfermagem: Verificar se o TOT é um tubo com essa via de aspiração e realizar a aspiração conforme rotina da unidade ou necessidade.

Monitorização da Pressão do Cuff (Balonete): O cuff do TOT deve ser inflado com a pressão correta para evitar vazamentos e microaspirações. Uma pressão muito baixa permite a passagem de secreções, e uma pressão muito alta pode causar lesões na traqueia.

  • Cuidado de Enfermagem: Verificar a pressão do cuff regularmente (a cada 4 a 8 horas, ou conforme protocolo da unidade) com um cuffômetro, mantendo-a entre 20-30 cmH2O.

Avaliação Diária da Necessidade de Sedação e Extubação (Desmame): Quanto menos sedado e menos tempo no ventilador, menor o risco!

  • Cuidado de Enfermagem: Participar ativamente da discussão da equipe sobre a redução da sedação e os critérios para o desmame. Observar o nível de consciência do paciente e sua capacidade de tolerar a diminuição do suporte ventilatório. Realizar testes de respiração espontânea conforme protocolo e com o médico.

Mobilização Precoce e Fisioterapia Respiratória: Manter o paciente o mais ativo possível (mesmo no leito) e realizar fisioterapia respiratória para ajudar na mobilização de secreções e na expansão pulmonar.

  • Cuidado de Enfermagem: Auxiliar a fisioterapia, mudar o paciente de posição, incentivar exercícios passivos e ativos.

Higiene das Mãos: A regra de ouro da prevenção de infecções. Lavar as mãos com água e sabão ou álcool em gel antes e depois de qualquer contato com o paciente, o ventilador ou os equipamentos.

Cuidados com o Circuito Ventilatório: Trocar o circuito (tubos que conectam o paciente ao ventilador) apenas quando sujo ou danificado, e não rotineiramente. Isso evita a manipulação desnecessária e a contaminação.

Papel da enfermagem no manejo do paciente com PAVM

Além da prevenção, o profissional de enfermagem também tem papel importante no cuidado do paciente que já desenvolveu a PAVM. Monitorar os sinais vitais, observar alterações na secreção respiratória, auxiliar na administração correta dos antibióticos, garantir a posição adequada no leito e colaborar para o desmame da ventilação são tarefas fundamentais para o sucesso do tratamento.

A comunicação com a equipe médica e fisioterapêutica também é essencial, pois as decisões devem ser sempre compartilhadas com base na evolução clínica do paciente.

A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica é uma complicação grave, mas amplamente evitável com medidas simples e eficazes. Para os profissionais e estudantes de enfermagem, entender profundamente o processo de instalação da PAVM, os riscos envolvidos e as estratégias de cuidado pode fazer toda a diferença na vida dos pacientes internados em UTIs.

Estar atento aos protocolos, manter-se atualizado e aplicar o conhecimento técnico com sensibilidade são atitudes que elevam a qualidade da assistência e contribuem diretamente para a segurança do paciente.

Referências:

  1. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Medidas de prevenção de infecção relacionada à assistência à saúde. Brasília: ANVISA, 2017.
    Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/medidas-de-prevencao-de-infeccao-relacionada-a-assistencia-a-saude/view
  2. RUN-BUISSON, C. Pneumonia associada à ventilação mecânica: uma atualização sobre prevenção e tratamento. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 29, n. 4, p. 399–407, 2017. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rbti/a/3hKbZYgSPwTqKdWrTjPpNcB/
  3. KLEVENS, R. M. et al. Estimativa da incidência de infecções relacionadas à assistência à saúde nos Estados Unidos. Infection Control and Hospital Epidemiology, v. 28, n. 6, p. 409–414, 2007.Disponível em: https://www.cambridge.org/core/journals/infection-control-and-hospital-epidemiology/article/abs/estimating-healthcareassociated-infections/
  4. INSTITUTO BRASILEIRO PARA SEGURANÇA DO PACIENTE. Bundle para prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV). 2022.
    Disponível em: https://segurancadopaciente.com.br/bundle-prevencao-pav/

  5. GARNICA, D. L.; LORENZI-FILHO, G.; AMANCIO, M. D. L. Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica: Fisiopatologia, Diagnóstico e Prevenção. Jornal Brasileiro de Pneumologia, São Paulo, v. 37, n. 6, p. 778-789, nov./dez. 2011. Disponível em: https://www.scielo.br/j/jbp/a/yK8gC6mF4hX3jS2pQ7zW/?lang=pt.

Emergência e Urgência Hipertensiva: Entenda as Diferenças

A hipertensão arterial, ou pressão alta, é uma condição crônica muito comum. Muitos convivem com ela de forma controlada, com medicação e hábitos saudáveis. Mas, e quando a pressão sobe de repente para níveis altíssimos?

Aí, a situação muda de figura e podemos estar diante de um quadro que exige nossa atenção imediata: as crises hipertensivas.

Dentro das crises, existem duas condições que, embora pareçam semelhantes, têm implicações muito diferentes e exigem abordagens distintas: a emergência hipertensiva e a urgência hipertensiva.

Para nós, profissionais de enfermagem e estudantes de enfermagem, compreender essas diferenças é crucial para uma avaliação rápida e uma conduta que pode salvar a vida ou prevenir danos graves a órgãos.

Vamos desvendar cada uma delas?

O que é uma Crise Hipertensiva?

Crise hipertensiva é o termo utilizado para descrever uma elevação acentuada da pressão arterial, geralmente com valores acima de 180/120 mmHg. Essa condição pode se apresentar com ou sem sinais de lesão aguda em órgãos-alvo como o coração, cérebro, rins ou vasos sanguíneos.

A crise hipertensiva se divide em dois tipos principais:

  • Urgência hipertensiva: quando há elevação da pressão arterial sem sinais de dano imediato a órgãos-alvo.
  • Emergência hipertensiva: quando a elevação pressórica vem acompanhada de comprometimento agudo e progressivo de órgãos vitais.

Emergência Hipertensiva: O Perigo Iminente (Dano em Órgão-Alvo)

Imagine a pressão subindo tanto que começa a “quebrar” ou comprometer o funcionamento de órgãos vitais. Isso é uma emergência hipertensiva. Nela, a pressão arterial elevadíssima está causando ou ameaçando causar danos agudos e progressivos a órgãos como cérebro, coração, rins ou olhos.

Características Principais:

    • Valores de PA: Geralmente PA Sistólica ge 180 mmHg e/ou PA Diastólica ge 120 mmHg.
    • Presença de Lesão em Órgão-Alvo: Este é o critério DEFINIDOR. Não é apenas a pressão alta, mas o efeito que ela está causando no corpo.
    • Sintomas Graves: Os sintomas refletem o comprometimento dos órgãos.
    • Tratamento: Redução imediata e controlada da PA (em minutos a 1 hora), geralmente com medicamentos administrados por via intravenosa (IV) em ambiente de UTI ou emergência. A queda deve ser gradual para evitar hipoperfusão (falta de sangue) em órgãos, mas rápida o suficiente para cessar o dano.

Exemplos de Lesões de Órgão-Alvo e Sintomas:

    • Cérebro:
      • Encefalopatia Hipertensiva: Dor de cabeça intensa, confusão mental, convulsões, coma.
      • AVC (Acidente Vascular Cerebral): Fraqueza ou paralisia de um lado do corpo, dificuldade para falar, desvio de rima labial, alterações visuais súbitas.
      • Hemorragia Intracerebral: Sangramento no cérebro.
    • Coração:
      • Infarto Agudo do Miocárdio (IAM): Dor no peito (angina), que pode irradiar para braço, pescoço.
      • Edema Agudo de Pulmão (EAP): Falta de ar intensa, tosse com expectoração rosada, respiração ofegante.
      • Dissecção Aguda da Aorta: Dor torácica súbita e excruciante, que pode se irradiar para as costas.
    • Rins:
      • Insuficiência Renal Aguda: Diminuição acentuada da produção de urina, inchaço.
    • Olhos:
      • Retinopatia Hipertensiva: Visão turva, perda súbita da visão.
    • Outras: Eclâmpsia (em gestantes), crise adrenérgica.

Cuidados de Enfermagem na Emergência Hipertensiva:

    • Prioridade Absoluta: O paciente com emergência hipertensiva é uma prioridade CÓDIGO VERMELHO.
    • Monitorização Contínua: Monitorar a PA de forma invasiva (cateter arterial) ou não invasiva (aferição frequente), frequência cardíaca, saturação de oxigênio e nível de consciência.
    • Acesso Venoso: Garantir pelo menos dois acessos venosos calibrosos.
    • Administração de Medicação IV: Preparar e infundir medicamentos como Nitroprussiato de Sódio, Labetalol, Nicardipino, conforme prescrição médica, monitorando a resposta do paciente. Esses medicamentos exigem diluição e bomba de infusão.
    • Avaliação Neurológica: Realizar escalas neurológicas (Glasgow, NIHSS, se aplicável) e observar alterações.
    • Sinais e Sintomas: Estar atento aos sintomas relatados pelo paciente e a qualquer mudança no seu quadro.
    • Conforto e Segurança: Manter o paciente em repouso no leito, com cabeceira elevada se houver dispneia, e oferecer suporte emocional.
    • Registro Detalhado: Documentar os horários das aferições de PA, as medicações administradas, as doses e a resposta do paciente.

Urgência Hipertensiva: O Alerta Amarelo (Sem Dano em Órgão-Alvo)

Na urgência hipertensiva, a pressão arterial também está muito alta (geralmente nos mesmos níveis ou um pouco menores que na emergência: PA Sistólica ge 180 mmHg e/ou PA Diastólica ge 120 mmHg), mas a principal diferença é que NÃO há evidência de lesão aguda ou progressiva em órgãos-alvo. Os sintomas, se presentes, são mais inespecíficos.

Características Principais:

    • Valores de PA: Geralmente PA Sistólica ge 180 mmHg e/ou PA Diastólica ge 120 mmHg.
    • Ausência de Lesão Aguda em Órgão-Alvo: Este é o critério DEFINIDOR.
    • Sintomas Inespecíficos: Dor de cabeça leve a moderada, tontura, zumbido no ouvido, sangramento nasal (epistaxe), ansiedade.
    • Tratamento: Redução gradual da PA (em horas a dias), geralmente com medicamentos por via oral (VO). O objetivo é reduzir a pressão em 24-48 horas, sem pressa, para evitar hipoperfusão.
    • Manejo: Pode ser feito em ambulatório ou pronto-socorro, sem necessidade de UTI inicialmente.

Cuidados de Enfermagem na Urgência Hipertensiva:

    • Aferição Precisa da PA: Realizar várias aferições de PA, em ambos os braços, para confirmar os valores.
    • Avaliação de Sintomas: Perguntar sobre dor de cabeça, tontura, alterações visuais, e principalmente, investigar ativamente a presença de sintomas de lesão em órgão-alvo (dispneia, dor no peito, fraqueza em membros, confusão). A ausência desses é o que diferencia da emergência.
    • Acalmar o Paciente: Muitos pacientes ficam ansiosos com a pressão alta, o que pode piorar o quadro. Um ambiente calmo e acolhedor é importante.
    • Administração de Medicação VO: Preparar e administrar medicamentos anti-hipertensivos orais (ex: Captopril, Nifedipino de liberação lenta, Clonidina) conforme prescrição médica.
    • Reavaliação Periódica: Reafirmar a PA e reavaliar os sintomas a cada 30-60 minutos após a administração do medicamento oral, até que a pressão esteja em níveis mais seguros.
    • Orientação ao Paciente: Explicar sobre a importância da adesão ao tratamento, da dieta com baixo teor de sódio, da prática de exercícios e do acompanhamento médico regular.
    • Não Usar Nifedipino Cápsula Sublingual: Essa prática não é recomendada por causar queda brusca e descontrolada da PA, com risco de AVC e IAM.

Como é feito o tratamento?

O tratamento varia de acordo com o tipo de crise hipertensiva.

Na urgência hipertensiva, são utilizados antihipertensivos orais, como captopril, clonidina ou atenolol, com monitoramento em observação por algumas horas.

Já nas emergências hipertensivas, o paciente deve receber antihipertensivos intravenosos de ação rápida, como nitroprussiato de sódio, labetalol ou nitroglicerina, com redução da pressão em ambiente controlado e monitorizado, geralmente na UTI.

O Que Nos Leva a Confundir e Como Evitar?

A confusão entre emergência e urgência é comum porque ambos os quadros apresentam PA muito alta. O segredo para diferenciar é sempre procurar por SINAIS E SINTOMAS DE LESÃO EM ÓRGÃO-ALVO. Se a pressão está alta, mas o paciente está assintomático ou com sintomas leves e inespecíficos, é urgência. Se a pressão está alta e o paciente está com dor no peito, falta de ar, alteração neurológica, é emergência.

Nossa avaliação precisa e a comunicação clara com o médico são a chave para o sucesso no manejo dessas situações. Um erro de classificação pode levar a um tratamento inadequado, com consequências graves para o paciente.

Cuidados de Enfermagem

A enfermagem desempenha um papel essencial no reconhecimento, intervenção e monitoramento de pacientes em crise hipertensiva. Entre os principais cuidados, destacam-se:

Avaliação inicial

  • Verificar os sinais vitais com frequência, especialmente a pressão arterial em intervalos curtos.
  • Avaliar a presença de sintomas neurológicos, dor torácica, dispneia ou alterações na consciência.
  • Observar sinais de edema periférico, palidez, sudorese ou alterações visuais.

Administração medicamentosa

  • Administrar os medicamentos conforme prescrição médica, respeitando a via (oral ou intravenosa) e o tempo correto de infusão.
  • Monitorar os efeitos adversos dos anti-hipertensivos, como hipotensão súbita ou bradicardia.

Apoio emocional

  • Oferecer acolhimento ao paciente, explicando de forma simples o que está acontecendo.
  • Controlar o ambiente para reduzir estímulos estressores, como barulho ou agitação.

Registro e comunicação

  • Registrar todas as alterações no prontuário.
  • Comunicar imediatamente à equipe médica qualquer mudança no estado clínico do paciente.

Entender a diferença entre urgência e emergência hipertensiva é fundamental para que a equipe de enfermagem possa agir com rapidez e precisão. Em ambos os casos, o papel do enfermeiro e do técnico de enfermagem é decisivo na estabilização do paciente e na prevenção de complicações graves.

O conhecimento teórico aliado à prática clínica permite oferecer um cuidado mais seguro, humanizado e eficiente, contribuindo diretamente para a redução da mortalidade por causas cardiovasculares.

Referências:

  1. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (SBC). 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Rio de Janeiro, v. 116, n. 3, p. 516-658, mar. 2021. Disponível em: https://www.scielo.br/j/abc/a/S9Xg4JjV9Qz2Z5T8D9kC7qH/?lang=pt. 
  2. BRASIL. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica: Hipertensão Arterial Sistêmica. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. 
  3. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G.; HINKLE, J. L.; CHEEVER, K. H. Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018.
  4. BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo de Atendimento das Emergências Hipertensivas. 2022.
  5. SILVA, M. T. et al. Avaliação das Emergências Hipertensivas em Serviços de Urgência. Revista Brasileira de Clínica Médica, São Paulo, v. 19, n. 1, p. 56-63, 2021. Disponível em: https://www.rbcm.org.br
  6. PEARCE, C. J. et al. Crises Hipertensivas: Diagnóstico e Manejo. The New England Journal of Medicine. 2019. Disponível em: https://www.nejm.org

Emergências Cardiológicas

As emergências cardiológicas são situações clínicas que envolvem risco imediato à vida devido a alterações no funcionamento do coração e do sistema circulatório. Para o profissional de enfermagem, é essencial reconhecer precocemente os sinais e sintomas dessas condições, a fim de atuar com rapidez e segurança.

As Principais Patologias que Constituem uma Emergência Cardiológica

Vamos conhecer as condições que frequentemente nos deparamos em um cenário de emergência cardíaca:

Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)

O IAM, popularmente conhecido como ataque cardíaco, ocorre quando o fluxo sanguíneo para uma parte do músculo cardíaco é interrompido, geralmente por um trombo em uma artéria coronária. Isso leva à morte das células musculares cardíacas por falta de oxigênio.

Sinais e sintomas:
Dor intensa e prolongada no peito (geralmente em aperto), que pode irradiar para o braço esquerdo, mandíbula, pescoço ou costas. Também podem ocorrer suor frio, náuseas, vômitos, palidez e sensação de morte iminente.

Cuidados de enfermagem:

  • Monitorização dos sinais vitais e eletrocardiograma contínuo.
  • Administração de oxigênio, se saturação estiver < 94%.
  • Preparar e administrar medicamentos como ácido acetilsalicílico, nitratos e opioides, conforme prescrição.
  • Manter o paciente em repouso e em posição confortável.
  • Estar preparado para possíveis paradas cardiorrespiratórias.

Angina Instável

A angina instável é um quadro de dor torácica resultante da isquemia transitória do miocárdio. Diferentemente da angina estável, a instável ocorre em repouso, é mais intensa, prolongada e não responde bem à medicação.

Sinais e sintomas:
Dor no peito semelhante à do infarto, mas geralmente sem elevação de enzimas cardíacas. Pode ocorrer em repouso ou com esforço mínimo.

Cuidados de enfermagem:

  • Avaliar a dor: início, localização, intensidade e fatores de alívio ou piora.
  • Administrar nitratos sublinguais conforme prescrição.
  • Monitorar ECG e sinais vitais.
  • Preparar o paciente para exames como troponina e ecocardiograma.

Arritmias Cardíacas Graves

As arritmias são alterações no ritmo dos batimentos cardíacos. Elas podem ser rápidas (taquiarritmias), lentas (bradiarritmias) ou irregulares. Algumas arritmias, como fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso, são emergências que levam à parada cardíaca.

Sinais e sintomas:
Palpitações, tontura, síncope, dor no peito, falta de ar e, em casos graves, perda de consciência.

Cuidados de enfermagem:

  • Monitorização cardíaca contínua.
  • Reconhecer rapidamente sinais de instabilidade hemodinâmica.
  • Auxiliar em procedimentos como cardioversão elétrica ou uso de marcapasso, se necessário.
  • Manter materiais de reanimação prontos.

Insuficiência Cardíaca Aguda

Na insuficiência cardíaca aguda, o coração não consegue bombear sangue de forma eficaz, causando acúmulo de líquido nos pulmões e em outros tecidos. Pode ser descompensada por infarto, arritmias, hipertensão, infecções ou má adesão ao tratamento.

Sinais e sintomas:
Dispneia súbita, ortopneia, tosse com expectoração espumosa, taquicardia, crepitações pulmonares, confusão mental e sinais de hipoperfusão.

Cuidados de enfermagem:

  • Posicionar o paciente com o dorso elevado (Fowler).
  • Administrar oxigênio e monitorar a saturação.
  • Realizar controle rigoroso de balanço hídrico.
  • Verificar sinais de congestão pulmonar e periférica.
  • Auxiliar na administração de diuréticos e vasodilatadores.

Dissecção Aguda da Aorta

Essa é uma condição rara e extremamente grave, caracterizada pela ruptura na camada interna da aorta, criando um falso trajeto para o sangue. Pode ocorrer em pacientes com hipertensão mal controlada ou doenças do tecido conjuntivo.

Sinais e sintomas:
Dor torácica súbita e intensa, descrita como “em facada” ou “rasgando”, podendo irradiar para as costas, abdome ou membros. Pode haver diferença de pulsos entre os braços e sinais de choque.

Cuidados de enfermagem:

  • Reconhecer imediatamente os sinais e acionar a equipe médica.
  • Monitorar pressão arterial e manter controle rigoroso da dor.
  • Preparar para exames como tomografia e possível cirurgia emergencial.
  • Manter via venosa calibrosa e acesso a medicações intravenosas.

Crise Hipertensiva

A crise hipertensiva é uma elevação súbita e grave da pressão arterial, que pode ser uma urgência ou uma emergência.

  • Urgência Hipertensiva: Pressão arterial muito alta, mas sem lesão aguda de órgão-alvo (cérebro, coração, rins). O objetivo é reduzir a pressão em algumas horas, geralmente com medicação oral.
  • Emergência Hipertensiva: Pressão arterial muito alta, com lesão aguda e progressiva de órgão-alvo. Exige redução imediata da pressão arterial, geralmente com medicação intravenosa, para evitar danos irreversíveis.
    • Sintomas Comuns: Cefaleia intensa, dor no peito, falta de ar, alterações visuais, confusão mental, náuseas, vômitos. Os sintomas dependem do órgão que está sendo mais afetado.
  • Cuidados de Enfermagem:
    • Monitorização: Aferição frequente da pressão arterial (a cada 5-15 minutos em emergências), monitorização cardíaca.
    • Administração de Medicações: Administrar anti-hipertensivos IV de ação rápida (como Nitroprusseto de Sódio, Labetalol, Hidralazina) conforme prescrição, titulando a dose para atingir o alvo de pressão.
    • Acesso Venoso: Garantir acesso venoso calibroso.
    • Controle de Sintomas: Aliviar a dor e o desconforto.
    • Educação: Orientar o paciente e a família sobre a importância da adesão ao tratamento e do controle da pressão arterial.

Tromboembolismo Pulmonar (TEP) Maciço

O TEP ocorre quando um coágulo sanguíneo (geralmente formado nas pernas, em uma trombose venosa profunda – TVP) se desprende e viaja até os pulmões, bloqueando as artérias pulmonares. Um TEP “maciço” é uma emergência pois causa um impacto significativo no coração e na oxigenação.

Sintomas Comuns:

Dispneia súbita e intensa (geralmente sem causa aparente), dor torácica aguda (que piora ao respirar fundo), tosse (às vezes com sangue), taquicardia, tontura e ansiedade. Em casos graves, pode levar a choque e parada cardíaca.

  • Cuidados de Enfermagem:
    • Oxigenoterapia: Administração de oxigênio suplementar.
    • Monitorização: Sinais vitais, SatO2, monitorização cardíaca.
    • Acesso Venoso: Acesso para medicação e exames.
    • Preparo para Anticoagulação/Trombolíticos: Administrar anticoagulantes (heparina) ou, em casos graves, trombolíticos (medicamentos que dissolvem o coágulo) conforme prescrição.
    • Posicionamento: Confortar o paciente em posição que facilite a respiração.

O Enfermeiro no Epicentro da Emergência Cardiológica: Agilidade e Conhecimento

Em qualquer uma dessas emergências, o enfermeiro é a primeira linha de defesa. Nossa capacidade de realizar uma avaliação rápida e precisa, iniciar as intervenções de enfermagem protocolares, administrar medicações com segurança, monitorar o paciente de perto e comunicar-se efetivamente com a equipe médica pode ser a diferença entre a vida e a morte.

O conhecimento dessas patologias e a prática constante dos protocolos de emergência são essenciais para um atendimento de excelência.

Referências:

  1. AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA). ACLS: Suporte Avançado de Vida em Cardiologia: Manual do Participante. Dallas, TX: AHA, 2020. (Consultar capítulos sobre síndromes coronarianas agudas, insuficiência cardíaca, arritmias e emergências hipertensivas).
  2. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (SBC). Diretriz de Emergências Cardiovasculares – 2020. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, São Paulo, v. 116, n. 4, p. 869-913, abr. 2021. Disponível em: https://www.scielo.br/j/abc/a/S8fW4zY9wJ5c7bT3tV2xG7/?lang=pt. 
  3. BRUNNER, Lillian S. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018. Disponível em: https://www.elsevier.com/pt-br/books/tratado-de-enfermagem-medico-cirurgica/brunner/9788535284957
  4. SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Enfermagem médico-cirúrgica. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. Disponível em: https://www.livrariakoogan.com.br/enfermagem-medico-cirurgica-2v-9788527732653

  5. SILVA, Cláudia Maria S. da et al. Enfermagem em emergência e terapia intensiva. São Paulo: Yendis, 2020. Disponível em: https://www.editorayendis.com.br/enfermagem-em-emergencia-e-terapia-intensiva

Os Critérios de Admissão e Alta em uma UTI

A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é um ambiente de alta complexidade, onde cada minuto conta e a vida do paciente está em jogo. Não é um lugar para qualquer um, e sua capacidade é limitada. Por isso, a decisão de quem entra e quem sai de uma UTI é estratégica e baseada em critérios bem definidos, que levam em conta a condição clínica do paciente, a necessidade de recursos e o prognóstico.

Para nós, profissionais e estudantes de enfermagem, entender esses critérios é fundamental para compreendermos o fluxo de trabalho e o raciocínio clínico que permeiam o ambiente intensivo.

Vamos desvendar essa porta de entrada e saída?

A UTI: Um Refúgio para Pacientes Críticos

A UTI é um setor hospitalar projetado para atender pacientes em estado grave ou com risco iminente de agravamento, que necessitam de monitorização intensiva e suporte de vida avançado. É um ambiente com equipamentos de ponta, equipe multiprofissional altamente especializada e uma proporção reduzida de pacientes por profissional, o que permite um cuidado mais individualizado e constante.

Critérios de Admissão na UTI: Quem Precisa Entrar?

A decisão de internar um paciente na UTI é complexa e exige uma avaliação criteriosa por parte da equipe médica, muitas vezes em conjunto com a equipe de enfermagem. O principal objetivo é salvar vidas, mas também é preciso otimizar os recursos disponíveis. Basicamente, os pacientes que são admitidos na UTI são aqueles que:

  1. Possuem Instabilidade Fisiológica Aguda e Grave: Ou seja, suas funções vitais (coração, pulmões, rins, cérebro) estão comprometidas e precisam de suporte imediato para sobreviver.
    • Exemplos:
      • Insuficiência Respiratória Aguda: O paciente não consegue respirar adequadamente por conta própria e precisa de ventilação mecânica (respirador). Pode ser por pneumonia grave, crise asmática refratária, edema agudo de pulmão.
      • Choque: O sistema circulatório está falhando em fornecer sangue e oxigênio suficientes para os órgãos. Pode ser choque séptico (por infecção grave), choque cardiogênico (coração não bombeia), choque hipovolêmico (perda de muito sangue ou líquidos).
      • Emergências Cardiológicas: Infarto agudo do miocárdio com complicações, arritmias graves com instabilidade, insuficiência cardíaca descompensada.
      • Emergências Neurológicas: AVC grave com risco de edema cerebral, trauma cranioencefálico com aumento da pressão intracraniana, coma de causas diversas.
      • Insuficiência Renal Aguda Grave: Requerendo diálise de urgência.
      • Instabilidade Hemodinâmica: Pressão arterial muito baixa, frequência cardíaca muito alta ou muito baixa, que não respondem a tratamentos menos intensivos.
  2. Necessitam de Monitorização Intensiva Contínua: Mesmo que ainda não estejam em falência de órgãos, têm alto risco de desenvolver complicações graves.
    • Exemplos:
      • Pós-operatório de cirurgias de grande porte (cardíacas, neurológicas, transplantes) com risco de instabilidade.
      • Pacientes com sepse (infecção generalizada) em fase inicial, que necessitam de monitorização rigorosa para prevenir choque séptico.
      • Queimaduras extensas.
      • Intoxicações graves.
  3. Têm Potencial de Recuperação: A UTI não é para pacientes que não têm chance de melhora. Os recursos são destinados àqueles que, com o tratamento intensivo, têm boa perspectiva de recuperação ou estabilização. Pacientes em fase terminal, sem possibilidade de benefício do tratamento intensivo, geralmente não são admitidos, a menos que haja um objetivo muito claro de estabilização paliativa em concordância com a família.
  4. Recursos Necessários: A UTI possui equipamentos e equipe especializados que não estão disponíveis em outras unidades do hospital, como monitores multiparamétricos, ventiladores mecânicos, bombas de infusão, equipamentos para hemodiálise, e a presença constante de médicos intensivistas e enfermeiros especializados.

Critérios de Alta da UTI: Quando o Paciente Pode Sair?

A alta da UTI é um momento de transição importante e também é baseada em critérios rigorosos. Não basta o paciente estar “melhor”; ele precisa estar estável o suficiente para continuar o tratamento em uma unidade de menor complexidade, como a enfermaria ou a unidade de internação. Os principais critérios para a alta da UTI incluem:

  1. Estabilidade Clínica:
    • Estabilidade Hemodinâmica: Pressão arterial e frequência cardíaca estáveis, sem necessidade de medicamentos vasopressores (para manter a pressão).
    • Estabilidade Respiratória: Capaz de manter a respiração por conta própria, sem ventilação mecânica (desmame do respirador realizado com sucesso) ou apenas com oxigenoterapia simples.
    • Estabilidade Neurológica: Nível de consciência adequado para o prognóstico, sem sinais de piora neurológica.
    • Função Renal e Hidroeletrolítica Estável: Rins funcionando adequadamente, sem necessidade de diálise de urgência, e eletrólitos equilibrados.
  2. Não Necessidade de Monitorização Invasiva Contínua: O paciente não precisa mais de cateteres arteriais para monitorização invasiva da pressão, ou de cateteres venosos centrais para administração de medicações complexas que exigem monitoramento intensivo.
  3. Ausência de Risco Iminente de Agravamento: O risco de o paciente piorar subitamente e precisar de retorno à UTI é baixo.
  4. Capacidade da Unidade de Destino de Oferecer o Cuidado Necessário: A enfermaria precisa ter as condições e a equipe para continuar o tratamento do paciente (administração de medicações, curativos, fisioterapia, etc.).
  5. Critérios Específicos para Patologias: Por exemplo, em pacientes com IAM, a alta da UTI pode ocorrer após 24-48 horas se não houver complicações. Em pacientes com choque séptico, após estabilização e controle do foco de infecção.

A Visão da Enfermagem: Nossa Essência no Processo

Nós, profissionais de enfermagem, estamos no centro desses processos de admissão e alta.

Na Admissão:

  • Recepção do Paciente: Receber o paciente e a família, acolhê-los, explicar o ambiente da UTI e os procedimentos iniciais.
  • Avaliação Inicial de Enfermagem: Realizar uma avaliação rápida e completa, coletando dados essenciais, verificando o estado neurológico, respiratório e circulatório.
  • Organização do Leito: Preparar o leito com os equipamentos necessários (monitor, bomba de infusão, ventilador, etc.).
  • Instalação de Dispositivos: Passar acesso venoso, instalar sondas, iniciar a monitorização.
  • Documentação: Registrar detalhadamente todas as informações da admissão.

Na Alta:

  • Preparo do Paciente e Família: Preparar o paciente para a transição, explicando para onde ele vai, quem o atenderá e quais serão os próximos passos do tratamento. Orientar a família sobre a nova rotina.
  • Organização da Transição: Checar a disponibilidade de leito na unidade de destino, garantir a transferência segura, incluindo o transporte e a entrega de toda a documentação e informações relevantes para a equipe que vai receber.
  • Desconexão de Equipamentos: Remover os equipamentos e dispositivos que não serão mais necessários na enfermaria.
  • Documentação Detalhada: Registrar o processo de alta, incluindo o motivo, a condição do paciente e as orientações dadas.

A UTI: Um Cuidado Dinâmico e Desafiador

Os critérios de admissão e alta refletem a dinamicidade da UTI. É um ambiente onde o paciente está em constante avaliação, e a equipe atua de forma integrada para otimizar cada etapa do tratamento. Para nós, profissionais de enfermagem, essa compreensão nos permite atuar com mais segurança, ética e eficácia, contribuindo para o sucesso do tratamento e a recuperação da saúde dos nossos pacientes mais críticos. A UTI é um lugar onde a ciência encontra a humanidade em sua forma mais intensa.

Referências:

  1. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução da Diretoria Colegiada – RDC nº 7, de 24 de fevereiro de 2010. Dispõe sobre os requisitos mínimos para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva e dá outras providências. Brasília, DF: ANVISA, 2010. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2010/rdc0007_24_02_2010.pdf.
  2. OLIVEIRA, L. B. et al. Critérios de Admissão e Alta em Unidade de Terapia Intensiva: Uma Revisão Integrativa. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 68, n. 4, p. 748-755, jul./ago. 2015. Disponível em: https://www.scielo.br/j/reben/a/qXwS3P9G6J8sQ6yH4hX7gK7/?lang=pt.

RCP em Gestantes: Diretriz da AHA de 2020

Para muitos profissionais de saúde, o atendimento a uma gestante em parada cardiorrespiratória (PCR) pode gerar um nível extra de apreensão.

A complexidade de ter duas vidas em jogo e as particularidades fisiológicas da gestação podem tornar a situação ainda mais desafiadora.

Pensando nisso, a American Heart Association (AHA), na sua atualização de 2020 para as diretrizes de atendimento de PCR, dedicou um fluxograma específico para esse grupo especial de mulheres, trazendo mais clareza e direcionamento para um momento tão crítico. Vamos desvendar esse guia e entender seus pontos chave?

Prioridade Máxima: A Mãe em Primeiro Lugar (Com Impacto Direto no Bebê)

Ao analisarmos o novo fluxograma da AHA, uma mensagem central se destaca: a prioridade absoluta no atendimento da PCR em gestantes é a realização de manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) eficazes e de alta qualidade para a mãe.

Essa priorização pode parecer óbvia, mas é fundamental reforçar que a sobrevivência do feto está intrinsecamente ligada à estabilidade da mãe. Se não conseguirmos manter um bom fluxo de oxigênio e perfusão para a gestante, as chances de sobrevida do bebê são drasticamente reduzidas. Portanto, o foco inicial e principal é garantir a vida da mãe.

As Peculiaridades da Gestação: Detalhes que Fazem a Diferença no Atendimento

Para que o atendimento à gestante em PCR seja bem-sucedido, é crucial lembrar de algumas particularidades fisiológicas e anatômicas da gravidez que podem influenciar a abordagem:

  • Equipe Multidisciplinar Fortalecida: Durante o atendimento de uma PCR em gestante, a colaboração de diversos especialistas é fundamental. A presença do socorrista (primeiro a chegar), do obstetra (com expertise nas particularidades da gestação), do neonatologista (preparado para o atendimento ao recém-nascido, caso ocorra o parto) e, se possível, de um intensivista (para o manejo da paciente crítica) pode otimizar significativamente os resultados. Cada especialista traz um conhecimento específico que contribui para um atendimento mais completo e eficaz.
  • Alívio da Compressão Aortocava: Um Posicionamento Estratégico: Uma das manobras específicas para a gestante em PCR é o deslocamento do útero para a esquerda. O útero gravídico pode comprimir a veia cava inferior e a aorta, dificultando o retorno venoso e a perfusão materna (e, consequentemente, fetal). Esse deslocamento, conhecido como dextrorrotação uterina, pode ser conseguido facilmente com a inserção de uma “cunha” sob o quadril direito da paciente. Essa cunha pode ser improvisada com um frasco de soro de 1000 ml, compressão manual ou rolos feitos com lençóis, elevando o quadril em cerca de 30 graus. Essa manobra simples pode melhorar significativamente a eficácia das compressões torácicas.
  • Cesárea Perimortem: Uma Decisão Rápida em Cenários Específicos: Em situações onde a RCP na mãe não está sendo eficaz, e dependendo dos recursos humanos e materiais disponíveis, a realização de um parto por cesárea perimortem pode ser considerada. O objetivo principal dessa intervenção emergencial é melhorar a sobrevida materna (ao aliviar a compressão aortocava e melhorar a ventilação) e/ou fetal. A AHA 2020 sugere que, em alguns casos, essa cesárea pode ser considerada dentro dos primeiros 5 minutos de PCR para otimizar os resultados perinatais e maternos. É importante ressaltar que essa é uma decisão complexa, tomada por especialistas, e visa melhorar as condições para a RCP materna e, potencialmente, o prognóstico fetal.
  • Via Aérea Desafiadora: Atenção à Intubação: A via aérea na gestante geralmente apresenta desafios para a intubação endotraqueal devido a alterações fisiológicas como o aumento do volume sanguíneo e a congestão das vias aéreas. Por isso, é crucial selecionar o profissional mais experiente e capacitado para realizar esse procedimento. A AHA preconiza a intubação endotraqueal ou a utilização de uma via aérea avançada supraglótica o mais rápido possível. A confirmação do sucesso da intubação deve ser feita através da análise da onda na capnografia ou capnometria, garantindo a correta ventilação da paciente. Uma vez confirmada a via aérea avançada, a recomendação é oferecer uma respiração a cada 6 segundos (10 respirações por minuto) com compressões torácicas contínuas.

Após a Tempestade: Investigando as Causas da PCR

Após o atendimento inicial, a estabilização da paciente e a garantia de uma via aérea definitiva, o foco se volta para a identificação da causa da parada cardiorrespiratória. Para auxiliar nesse processo diagnóstico, a AHA 2020 e outras diretrizes utilizam o mnemônico ABCDEFGH, adaptado para o contexto obstétrico:

  • A – Anestesia: Investigar complicações relacionadas a procedimentos anestésicos.
  • B – Bleeding (Sangramento): Considerar sangramentos que podem levar à parada por hipóxia ou anemia aguda.
  • C – Cardiovascular: Avaliar a presença de doenças cardiovasculares prévias ou arritmias.
  • D – Drogas: Checar o uso de medicações prévias que possam ter contribuído para a PCR.
  • E – Embolia: Investigar a possibilidade de embolia pulmonar ou amniótica.
  • F – Febre: Considerar a febre como um possível fator desencadeante.
  • G – Generalidades: Avaliar causas não obstétricas de PCR, lembrando dos “H”s e “T”s.
  • H – Hipertensão: Investigar desordens hipertensivas e suas complicações (eclampsia, síndrome HELLP).

Relembrando os “H”s e “T”s (causas reversíveis de PCR):

  • Hipovolemia
  • Hipóxia
  • Hidrogênio (acidose metabólica)
  • Hipocalemia / Hipercalemia
  • Hipotermia
  • Tensão torácica (pneumotórax hipertensivo)
  • Tamponamento cardíaco
  • Toxinas (overdose de drogas, envenenamento)
  • Trombose pulmonar
  • Trombose coronariana

Seguir esse fluxograma e essa sistematização do atendimento à gestante em PCR oferece uma estrutura clara e organizada para a equipe de saúde. Ao priorizar a mãe, lembrar das particularidades da gestação e buscar ativamente as causas reversíveis da parada, aumentamos significativamente a chance de sucesso no resgate materno e oferecemos uma maior possibilidade de sobrevida ao feto.

Para nós, futuros enfermeiros, conhecer e compreender essas diretrizes é fundamental para estarmos preparados para atuar de forma eficaz em situações tão delicadas e desafiadoras.

Referências:

  1. AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA). Highlights of the 2020 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. Dallas, TX: AHA, 2020. (Consultar seção específica sobre PCR em gestantes). Disponível em: https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.022734.
  2. LAVERY, K. E.; FRIEDMAN, J. M.; SHARMA, P. P.; et al. Cardiac Arrest in Pregnancy. Obstetrics & Gynecology, v. 131, n. 5, p. 861-871, 2018. Disponível em: https://journals.lww.com/greenjournal/fulltext/201805000/Cardiac_Arrest_in_Pregnancy.20.aspx.
  3. AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA). Destaques das Diretrizes da AHA 2020 para RCP e ACE. [S. l.]: AHA, 2020. Disponível em: https://cpr.heart.org/-/media/cpr-files/cpr-guidelines-files/highlights/hghlghts_2020eccguidelines_portuguese.pdf. 

Escarotomia: O que é?

E aí, pessoal da enfermagem! Hoje a gente vai mergulhar em um procedimento cirúrgico que, apesar de parecer simples, faz uma diferença enorme na vida de pacientes com queimaduras graves: a escarotomia.

Já se depararam com essa situação ou ouviram falar? Se a resposta for não, ou se querem refinar o conhecimento, chega mais que vou desenrolar esse tema de um jeito bem prático e com o olhar atento que a enfermagem sempre tem.

Entendendo a “Armadura” da Queimadura Grave

Pensa numa queimadura daquelas bem profundas, que não pega só a camada superficial da pele, mas atinge tecidos mais internos. Em alguns casos, essa lesão evolui formando uma crosta espessa e rígida, tipo uma “armadura” sobre a área queimada. Essa crosta é a escara.

O problema é que essa escara, por ser tão dura e inflexível, começa a exercer uma pressão enorme sobre os tecidos subjacentes. É como se a pele queimada virasse uma roupa apertada demais, dificultando a circulação sanguínea.

Em queimaduras que circundam um membro inteiro (braço, perna) ou até o tronco, essa compressão pode ser tão severa que compromete a chegada de sangue, oxigênio e nutrientes, além de poder afetar nervos e a respiração.

É nesse cenário que a escarotomia se torna essencial. O procedimento consiste em realizar incisões cirúrgicas através dessa escara para aliviar a pressão. Imagina que são pequenos “cortes de alívio” que permitem que os tecidos se expandam e a circulação seja restabelecida.

O “Porquê” da Escarotomia: Mais que Alívio, Preservação

A indicação principal da escarotomia é justamente essa: descomprimir a área afetada para restaurar o fluxo sanguíneo. Essa restauração é crucial para evitar complicações graves, como:

  • Síndrome compartimental: Sabe quando a pressão dentro de um grupo muscular aumenta a níveis perigosos? Isso pode levar a danos musculares e nervosos irreversíveis. A escara circunferencial é um fator de risco importante para essa síndrome.
  • Comprometimento vascular: A pressão da escara pode esmagar os vasos sanguíneos, impedindo a chegada de sangue oxigenado aos tecidos. A isquemia (falta de oxigênio) prolongada pode levar à necrose (morte do tecido) e, em casos extremos, à necessidade de amputação.
  • Restrição respiratória: Em queimaduras que circundam o tórax, a escara pode impedir a expansão completa da caixa torácica durante a respiração, dificultando a ventilação e a oxigenação do paciente.

Percebem a seriedade da coisa? A escarotomia não é só para o paciente se sentir mais confortável, mas sim para prevenir danos sérios e preservar a vida e a função dos membros.

A Enfermagem em Ação: Antes, Durante e Depois da Escarotomia

A gente, como profissionais de enfermagem, tem um papel vital em todas as etapas desse processo.

Antes do Procedimento:

  • Avaliação Cirúrgica: Nossa avaliação constante é a chave. Precisamos estar atentos aos sinais que indicam a necessidade de uma escarotomia: dor intensa e desproporcional à lesão, palidez ou cianose (pele azulada) da extremidade distal à queimadura, diminuição ou ausência de pulsos periféricos, alteração da sensibilidade (formigamento, dormência) e dificuldade para movimentar os dedos.
  • Comunicação Imediata: Qualquer alteração nesses sinais precisa ser comunicada imediatamente à equipe médica. O tempo é crucial nesses casos.
  • Preparo do Paciente: Explicar o procedimento ao paciente e à família de forma clara e tranquilizadora (dentro do possível, considerando o estado emocional de todos). Preparar a área para o procedimento conforme a orientação médica, geralmente com limpeza e tricotomia (remoção de pelos) se necessário. Garantir que o paciente esteja o mais confortável possível antes do procedimento.
  • Monitorização Constante: Acompanhar de perto os sinais vitais (frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória) e a oximetria de pulso.

Durante o Procedimento:

  • Auxílio ao Médico: Preparar todo o material necessário para o procedimento (bisturi, pinças hemostáticas, solução antisséptica, gazes, etc.) e auxiliar o médico durante a realização das incisões. Manter a área limpa e organizada.
  • Monitorização Contínua: Seguir monitorando os sinais vitais e observar a resposta do paciente ao procedimento, como o possível alívio da pressão e a melhora da perfusão periférica.
  • Suporte Emocional: Oferecer apoio emocional ao paciente, que pode estar apreensivo ou sentir dor durante o procedimento, mesmo sob analgesia.

Após o Procedimento:

  • Cuidados com as Incisões: Realizar os curativos conforme a prescrição médica, utilizando técnica asséptica para prevenir infecções. Observar atentamente os sinais de infecção nas áreas das incisões (vermelhidão, calor, edema, secreção purulenta, odor). Documentar as características do curativo e da ferida.
  • Avaliação da Perfuração: Continuar monitorando rigorosamente os pulsos distais, a coloração e a temperatura da pele, a sensibilidade e a motricidade da área afetada. Comparar com o membro contralateral, se houver. Qualquer sinal de piora deve ser comunicado imediatamente.
  • Controle da Dor: Administrar a medicação analgésica prescrita e avaliar a eficácia do tratamento, registrando a intensidade da dor em escalas adequadas. Oferecer medidas não farmacológicas para alívio da dor, como posicionamento adequado e distração.
  • Prevenção de Complicações: Manter o membro elevado (se for o caso) para auxiliar na redução do edema. Incentivar a movimentação dos dedos e do membro (quando possível e indicado pela equipe médica) para melhorar a circulação e prevenir trombose venosa profunda.
  • Educação do Paciente e Família: Orientar o paciente e a família sobre os cuidados com os curativos, os sinais de alerta de infecção, a importância de seguir as orientações médicas para a recuperação e os retornos para acompanhamento.

Cuidando com Atenção: Pontos Chave da Enfermagem na Escarotomia

Para reforçar, nossos cuidados de enfermagem na escarotomia se concentram em:

  • Reconhecimento precoce da necessidade do procedimento através de uma avaliação clínica detalhada e contínua.
  • Comunicação assertiva com a equipe médica sobre qualquer alteração observada.
  • Assistência qualificada e segura durante a realização do procedimento.
  • Monitorização constante e atenta da perfusão periférica e dos sinais vitais no pós-operatório.
  • Prevenção de infecções nas áreas das incisões cirúrgicas.
  • Manejo eficaz da dor do paciente.
  • Orientação e suporte ao paciente e seus familiares.

Lembrem-se que a escarotomia é um procedimento que pode mudar drasticamente o prognóstico de um paciente com queimaduras graves. Nosso olhar clínico e nossos cuidados dedicados são essenciais para garantir que essa intervenção seja realizada no momento certo e que a recuperação ocorra da melhor forma possível.

Referências:

  1. SILVA, M. A.; PEREIRA, A. B. Tratamento de queimaduras: guia prático para enfermagem. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2020.
  2. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G.; HINKLE, J. L.; CHEEVER, K. H. Brunner & Suddarth’s textbook of medical-surgical nursing. 14. ed. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2018.
  3. Sociedade Brasileira de Queimaduras: https://sbqueimaduras.org.br/
  4. Revista Brasileira de Queimaduras: http://www.rbqueimaduras.com.br/