Para nós, desvendar os meandros do ambiente cirúrgico é uma jornada essencial. Compreender como as cirurgias são classificadas, tanto pela sua complexidade quanto pelo risco que representam para o coração do paciente, é um conhecimento fundamental que guiará nossos cuidados e decisões à beira do leito.

Vamos juntos explorar essa classificação, tornando esses conceitos mais claros e aplicáveis à nossa futura prática profissional.

A Complexidade em Escala: Classificação das Cirurgias Quanto ao Porte (Porte 1, 2, 3 e 4)

A classificação das cirurgias quanto ao porte busca categorizar os procedimentos cirúrgicos com base em sua complexidade, tempo de duração estimado, extensão da manipulação tecidual, potencial de sangramento e a necessidade de recursos e cuidados pós-operatórios.

Essa categorização nos ajuda a antecipar as demandas do paciente e a planejar os cuidados de enfermagem de forma mais assertiva. Uma das classificações utilizadas divide as cirurgias em Porte 1, 2, 3 e 4:

Cirurgias de Porte 1

Esses procedimentos são considerados de menor complexidade, geralmente com tempo de duração reduzido, mínima manipulação tecidual e baixo risco de sangramento significativo. O pós-operatório costuma ser tranquilo, com menor necessidade de monitorização intensiva e, frequentemente, com possibilidade de alta precoce.

Exemplos: Excisão de pequenas lesões cutâneas, biópsias simples, pequenas herniorrafias (correção de hérnias pequenas), cirurgias de catarata sem complicações, inserção de cateteres venosos periféricos de curta permanência.

Cuidados de Enfermagem: No pós-operatório imediato, o foco principal é o controle da dor leve, a observação do sítio cirúrgico quanto a sinais de sangramento ou infecção, a orientação ao paciente e seus familiares sobre os cuidados domiciliares (higiene, curativo, sinais de alerta) e a promoção da mobilização precoce.

Cirurgias de Porte 2

Esses procedimentos apresentam uma complexidade intermediária, com um tempo de duração um pouco maior, manipulação tecidual mais extensa e um risco moderado de sangramento.

O pós-operatório requer uma atenção mais direcionada, com monitorização dos sinais vitais e da função do órgão operado, além de um controle da dor mais rigoroso. O tempo de internação costuma ser mais prolongado que nas cirurgias de Porte 1.

Exemplos: Colecistectomia (retirada da vesícula biliar) laparoscópica, apendicectomia (retirada do apêndice), histerectomia (retirada do útero) por via vaginal ou abdominal em casos não oncológicos, tireoidectomia parcial, prostatectomia transuretral (raspagem da próstata).

Cuidados de Enfermagem: Além dos cuidados do Porte 1, é fundamental monitorar o balanço hídrico, prevenir náuseas e vômitos pós-operatórios, observar a eliminação urinária e intestinal, orientar sobre a progressão da dieta e incentivar a realização de exercícios respiratórios para prevenir complicações pulmonares. A avaliação da ferida operatória quanto a sinais de infecção deve ser constante.

Cirurgias de Porte 3

Esses procedimentos são considerados de maior complexidade, com tempo de duração significativo, extensa manipulação de tecidos e órgãos, e um risco considerável de sangramento e instabilidade hemodinâmica. O pós-operatório frequentemente exige internação em unidade de terapia semi-intensiva ou intensiva para monitorização contínua e suporte especializado.

Exemplos: Cirurgias cardíacas (revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea, implante de marca-passo), colectomia parcial (retirada de parte do intestino), nefrectomia (retirada do rim), mastectomia radical, cirurgias vasculares periféricas com necessidade de reconstrução.

Cuidados de Enfermagem: O cuidado pós-operatório demanda monitorização hemodinâmica invasiva (em alguns casos), controle rigoroso dos sinais vitais, avaliação da função dos sistemas orgânicos (cardiovascular, respiratório, renal, neurológico), controle da dor moderada a intensa, prevenção de trombose venosa profunda e embolia pulmonar, além de cuidados com drenos e ostomias, se presentes. A comunicação constante com a equipe médica é essencial para identificar e intervir precocemente em qualquer complicação.

Cirurgias de Porte 4

Esses são os procedimentos de mais alta complexidade, com tempo cirúrgico prolongado, manipulação extensa de múltiplos órgãos e sistemas, alto risco de sangramento maciço e instabilidade hemodinâmica grave. O pós-operatório invariavelmente requer internação em unidade de terapia intensiva (UTI) com suporte ventilatório, hemodinâmico e metabólico avançado. O risco de complicações graves e mortalidade é significativo.

Exemplos: Transplantes de órgãos (coração, pulmão, fígado, rim), cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea, ressecções tumorais complexas envolvendo múltiplos órgãos, cirurgias de grande porte em pacientes críticos.

Cuidados de Enfermagem: O cuidado pós-operatório é extremamente especializado e exige monitorização contínua e intensiva de todos os sistemas orgânicos, controle hemodinâmico com drogas vasoativas, suporte ventilatório mecânico, controle da dor intensa, prevenção de infecções graves (sepse), falência de múltiplos órgãos e outras complicações letais. A atuação do enfermeiro é crucial na manutenção da estabilidade do paciente, na administração precisa de múltiplas medicações e terapias, e no suporte à família nesse momento crítico.

Avaliando a Vulnerabilidade Cardíaca: Classificação do Risco Cardiológico (Pequeno, Médio e Grande Porte)

Paralelamente à classificação do porte cirúrgico, a avaliação do risco cardiológico pré-operatório é um pilar fundamental para identificar pacientes com maior probabilidade de desenvolverem complicações cardíacas durante ou após a cirurgia.

Essa estratificação auxilia a equipe multidisciplinar na tomada de decisões, na otimização da condição clínica do paciente antes do procedimento e no planejamento dos cuidados perioperatórios. Uma forma simplificada de classificar o risco cardiológico é em pequeno, médio e grande porte:

Risco Cardiológico de Pequeno Porte

Pacientes classificados com risco cardiológico de pequeno porte geralmente não apresentam fatores de risco cardiovascular significativos ou possuem fatores de risco bem controlados e sem evidências de doença cardíaca clinicamente relevante. O risco de eventos cardíacos adversos maiores (MACE) é considerado baixo.

Exemplos: Pacientes jovens e saudáveis submetidos a cirurgias de Porte 1.

Cuidados de Enfermagem: A monitorização de rotina dos sinais vitais no período perioperatório é, em geral, suficiente. A atenção deve estar voltada para a identificação de sinais precoces de qualquer complicação, incluindo as não cardíacas.

Risco Cardiológico de Médio Porte

Pacientes com risco cardiológico médio apresentam um ou mais fatores de risco cardiovascular (como hipertensão arterial sistêmica não controlada, diabetes mellitus, doença arterial coronariana estável, insuficiência renal crônica leve a moderada) ou serão submetidos a cirurgias de Porte 2 ou 3 com risco inerente moderado. O risco de MACE é considerado intermediário.

Exemplos: Pacientes idosos com hipertensão controlada submetidos a colecistectomia laparoscópica (Porte 2).

Cuidados de Enfermagem: Nesses casos, é crucial uma monitorização mais atenta dos sinais vitais, incluindo a avaliação de sinais sugestivos de isquemia miocárdica (dor torácica, alterações no eletrocardiograma), arritmias e sinais de insuficiência cardíaca. A adesão à terapia medicamentosa pré-existente e o seguimento das recomendações médicas para controle dos fatores de risco são importantes.

Risco Cardiológico de Grande Porte

Pacientes com risco cardiológico grande apresentam condições cardíacas instáveis ou graves (como angina instável, infarto agudo do miocárdio recente, insuficiência cardíaca descompensada, arritmias ventriculares complexas, estenose aórtica grave sintomática) ou serão submetidos a cirurgias de Porte 3 ou 4 com alto risco inerente. O risco de MACE é significativamente elevado.

Exemplos: Pacientes com angina instável submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio (Porte 4).

Cuidados de Enfermagem: Esses pacientes requerem monitorização hemodinâmica invasiva em muitos casos, controle rigoroso dos sinais vitais, identificação e tratamento imediato de qualquer evento cardíaco adverso. A internação em UTI no período pós-operatório é quase sempre necessária. A comunicação constante com a equipe médica e a implementação de medidas de suporte avançado são cruciais.

A Dança Complexa dos Cuidados: Integrando Porte e Risco Cardiológico

É essencial compreender que o porte da cirurgia e o risco cardiológico do paciente interagem de forma complexa e sinérgica. Um paciente com alto risco cardiológico submetido a uma cirurgia de grande porte demandará uma atenção e cuidados muito mais intensivos e especializados do que um paciente com baixo risco cardiológico submetido a um procedimento de pequeno porte.

Nosso papel como profissionais de enfermagem transcende a simples execução de tarefas. Envolve a capacidade de integrar essas classificações, antecipar as necessidades do paciente, prevenir complicações, promover o conforto e garantir uma recuperação segura e eficaz.

A observação atenta, a comunicação clara e precisa com a equipe multidisciplinar e o conhecimento aprofundado sobre as possíveis intercorrências em cada cenário cirúrgico são pilares da nossa atuação.

Referências:

1. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. (2014). ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: executive ¹ summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 130(24), ² 2219-2264. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000105  
2. Kozeluh, M., & Fialová, D. (2020). Preoperative risk assessment in non-cardiac surgery: current recommendations and future perspectives. Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska, 17(1), 1-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7141828/
3. Sociedade Brasileira de Cardiologia. (2017). Diretriz de Avaliação Cardiovascular Pré-Operatória. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 109(3 Supl. 1), 1-104. https://doi.org/10.5935/abc.20170107