A Insuficiência Hepática consiste na consequência clínica mais grave da doença hepática.Ela pode ser o resultado da necrose hepática súbita e maciça (insuficiência hepática fulminante), ou, mais frequentemente, representa o estágio final de uma lesão crônica progressiva do fígado.

A doença hepática em estágio terminal pode ocorrer por destruição insidiosa dos hepatócitos ou por ondas distintas e repetitivas de lesão parenquimatosa.

Qualquer que seja a sequência, 80% a 90% da capacidade funcional hepática deve ser perdida antes que a insuficiência hepática ocorra.

Quando o fígado já não consegue manter a homeostase corporal, o transplante hepático oferece melhor esperança de sobrevida; a mortalidade da insuficiência hepática sem transplante de fígado corresponde a aproximadamente 80%.

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1. Insuficiência hepática aguda: definida como uma doença hepática aguda que está associada a encefalopatia dentro de 6 meses após o diagnóstico inicial. A condição é conhecida como insuficiência hepática fulminante quando a encefalopatia se desenvolve dentro de 2 semanas após o início de icterícia; e como insuficiência hepática subfulminante, quando a encefalopatia se desenvolve dentro de 3 meses após o início de icterícia. A insuficiência hepática aguda é causada por necrose hepática maciça, na
   maioria das vezes induzida por drogas ou toxinas. A ingestão acidental ou deliberada de acetaminofeno é responsável por quase 50% dos casos nos Estados Unidos. A exposição ao halotano, medicamentos antimicobacterianos (rifampicina, isoniazida), antidepressivos inibidores da enzima monoamina oxidase, agentes químicos industriais como o tetracloreto de carbono e o envenenamento por cogumelos (Amanita phalloides) coletivamente são responsáveis por outros 14% dos casos. A infecção pelo vírus da hepatite A representa um adicional de 4% dos casos, e a infecção pelo vírus da hepatite B de 8%. Hepatite autoimune e causas desconhecidas (15% dos casos) explicam os casos restantes. A infecção pelo vírus da hepatite C apenas raramente causa necrose hepática maciça. O mecanismo da necrose hepatocelular pode consistir em dano tóxico direto (p. ex., acetaminofeno, toxinas de cogumelos); porém, na maioria das vezes, consiste em uma combinação variável de toxicidade e destruição de hepatócitos mediada imunologicamente (p. ex., infecção viral).
2. Doença hepática crônica: é a via mais comum para a insuficiência hepática e constitui o ponto final de uma hepatite crônica inexorável culminando com cirrose.
3. Disfunção hepática sem necrose evidente (situação muito mais rara) – embora os hepatócitos sejam viáveis, encontram-se incapazes de desempenhar sua função metabólica normal; p.ex. fígado gorduroso agudo da gravidez, toxicidade pela tetraciclina.

A Hipoglicemia na Insuficiência Hepática

É uma condição em que o nível de glicose no sangue fica abaixo do normal devido à diminuição da capacidade do fígado de produzir, armazenar e liberar glicose.

O fígado é o principal órgão responsável pelo metabolismo da glicose e, quando está danificado, pode afetar a regulação da glicemia.

Pode causar sintomas como confusão mental, tremores, sudorese, palpitações e até coma. Podendo ser causada por diversas situações, como infecções virais, uso de medicamentos, cirurgia bariátrica, tumores pancreáticos ou autoimunidade.

O diagnóstico é feito por meio de exames de sangue que mostram alterações nos níveis de glicose, bilirrubina, albumina, transaminases e tempo de protrombina.

O tratamento depende da causa e da gravidade da hipoglicemia e pode incluir a administração de glicose por via oral ou intravenosa, além de medidas para corrigir a insuficiência hepática.

Outros aspectos clínicos

Os sinais clínicos de insuficiência hepática são basicamente os mesmos, independentemente da causa, e são o resultado da incapacidade dos hepatócitos executarem suas funções homeostáticas.

1. Icterícia – é um achado quase invariável;
2. Hipoalbuminemia – predispõe ao edema periférico;
3. Hiperamonemia – desempenha papel importante na disfunção cerebral (encefalopatia hepática);
4. Fetor hepaticus – trata-se de um odor corporal característico descrito como “bolorento” ou “agridoce”. Está relacionado à formação de mercaptanos pela ação das bactérias gastrointestinais sobre o aminoácido metionina, que contém enxofre, e ao desvio do sangue esplâncnico da circulação portal para a sistêmica (shunt portossistêmico).
5. Angiomas aracneiformes cutâneos e eritema palmar – reflete provavelmente o prejuízo do metabolismo estrogênico e a consequente hiperestrogenemia. Cada angioma consiste em uma arteríola dilatada, central, pulsante, a partir da qual são irradiados pequenos vasos, enquanto o eritema palmar é reflexo da vasodilatação local. No sexo masculino, a hiperestrogenemia também provoca hipogonadismo e ginecomastia.
6. Coagulopatia – atribuída a um prejuízo da síntese hepática de vários fatores de coagulação sanguínea. Esses defeitos podem causar um sangramento gastrointestinal maciço. A absorção intestinal do sangue gera uma carga metabólica adicional para o fígado, o que agrava o grau da insuficiência hepática.

A insuficiência hepática envolve importante risco à vida porque, com uma função hepática gravemente prejudicada, os pacientes ficam muito susceptíveis à encefalopatia hepática e à falência de múltiplos sistemas orgânicos. Uma rápida deterioração do estado clínico é o usual, e a morte sobrevém dentro de semanas a poucos meses.

Poucos pacientes sobrevivem aos episódios agudos de insuficiência hepática, uma vez que a função hepática pode ser restaurada por meio de regeneração hepatocelular quando o fígado não apresenta fibrose avançada. O TRANSPLANTE DE FÍGADO É A ÚNICA OPÇÃO DE TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA.

Complicações Hepáticas

Três complicações particulares associadas à insuficiência hepática merecem uma consideração separada, uma vez que têm implicações graves.

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

Manifestada por um espectro de perturbações da consciência, variando de anormalidades comportamentais sutis, passando por confusão acentuada e estupor, até coma profundo e
morte. Essas alterações podem progredir durante horas ou dias na insuficiência hepática aguda ou mais insidiosamente numa pessoa com função hepática marginal decorrente de doença hepática crônica.

Os sinais neurológicos flutuantes associados incluem rigidez, hiperreflexia e asterixe: movimentos de extensão-flexão rápidos e não ritmados da cabeça e das extremidades, observados mais facilmente quando os braços são mantidos em extensão com os punhos em dorsoflexão. A encefalopatia hepática é compreendida como um distúrbio da neurotransmissão no sistema nervoso central e no sistema neuromuscular e parece estar associada à elevação dos níveis de AMÔNIA no sangue e no sistema nervoso central, o que prejudica a função neuronal e promove edema cerebral generalizado.

Na maioria dos casos, existem apenas alterações morfológicas mínimas no cérebro, como tumefação de astrócitos. A encefalopatia é reversível se a condição hepática subjacente puder ser corrigida.

SÍNDROME HEPATORRENAL

Refere-se ao aparecimento de insuficiência renal em indivíduos com doença hepática crônica grave, nos quais não existem causas morfológicas ou funcionais intrínsecas para a
insuficiência renal.

Retenção de sódio, prejuízo da excreção de água livre e diminuição da perfusão renal e da taxa de filtração glomerular constituem as principais anormalidades funcionais renais. A incidência desta síndrome corresponde a aproximadamente 8% por ano entre pacientes que apresentam cirrose e ascite.

Vários fatores estão envolvidos no seu desenvolvimento, incluindo diminuição da pressão de perfusão renal devido à vasodilatação sistêmica, ativação do sistema nervoso simpático renal com vasoconstrição das arteríolas renais aferentes e maior síntese de mediadores vasoativos renais, que diminuem ainda mais a filtração glomerular.

O início desta síndrome é anunciado pela queda do débito urinário associada a uma elevação dos níveis de ureia e creatinina no sangue. O prognóstico é ruim, com uma sobrevida mediana de apenas duas semanas na forma de início rápido, e de seis meses na forma de início insidioso. O tratamento de escolha é o transplante de fígado.

SÍNDROME HEPATOPULMONAR

Caracterizada pela tríade clínica: doença hepática crônica, hipoxemia e dilatações vasculares intrapulmonares (DVIP). Clinicamente, os pacientes podem apresentar redução da saturação arterial de oxigênio e aumento da dispneia ao passarem da posição supina para a ereta.

A maioria dos pacientes responde à terapia com oxigênio, embora o transplante de fígado seja o único tratamento curativo.

Referências:

1. Robbins & Cotran, PATOLOGIA – Bases Patológicas das Doenças, 8ª ed., Editora Elsevier, 2010, 1458 p
2. https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/distúrbios-hepáticos-e-biliares/abordagem-ao-paciente-com-doença-hepática/insuficiência-hepática-aguda