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Efeito Placebo Vs. Nocebo

Você já ouviu falar dos efeitos placebo e nocebo? Eles são fenômenos psicológicos que podem influenciar a nossa saúde de maneiras surpreendentes.

Entenda os efeitos

O efeito placebo é a melhora de um sintoma ou de uma condição clínica após a administração de uma substância ou de um tratamento que não tem nenhum efeito farmacológico específico.

Por exemplo, se uma pessoa com dor de cabeça toma um comprimido de açúcar pensando que é um analgésico, ela pode sentir alívio da dor simplesmente por acreditar que o remédio funciona. Isso acontece porque o cérebro libera substâncias químicas que atuam como analgésicos naturais, como as endorfinas.

O efeito nocebo é o oposto do efeito placebo. É o piora de um sintoma ou de uma condição clínica após a administração de uma substância ou de um tratamento que não tem nenhum efeito farmacológico específico.

Por exemplo, se uma pessoa com dor de cabeça toma um comprimido de açúcar pensando que é um veneno, ela pode sentir mais dor ou até mesmo ter efeitos colaterais como náusea, tontura ou palpitações. Isso acontece porque o cérebro libera substâncias químicas que atuam como estimulantes do sistema nervoso, como a adrenalina.

As diferenças

As diferenças entre os efeitos placebo e nocebo estão relacionadas com as expectativas e as crenças que temos sobre os tratamentos que recebemos. Se esperamos que algo nos faça bem, podemos ter uma resposta positiva.

Se esperamos que algo nos faça mal, podemos ter uma resposta negativa. Essas expectativas podem ser influenciadas por vários fatores, como a informação que recebemos dos profissionais de saúde, dos meios de comunicação ou dos nossos familiares e amigos, a cor, o tamanho ou a forma dos comprimidos ou das injeções, o preço ou a marca dos medicamentos, entre outros.

Os efeitos placebo e nocebo podem ter um impacto significativo na nossa saúde e na nossa qualidade de vida. Por isso, é importante conhecer esses fenômenos e saber como usá-los a nosso favor. Algumas dicas para aproveitar o efeito placebo e evitar o efeito nocebo são:

  • Ter uma atitude positiva em relação aos tratamentos que recebemos, confiando na sua eficácia e segurança;
  • Buscar informações confiáveis e científicas sobre os benefícios e os riscos dos tratamentos que recebemos, evitando fontes duvidosas ou alarmistas;
  • Seguir as orientações dos profissionais de saúde que nos atendem, respeitando as doses, os horários e as contraindicações dos medicamentos;
  • Manter um estilo de vida saudável, cuidando da alimentação, da hidratação, do sono, da atividade física e do controle do estresse;
  • Procurar ajuda psicológica se tivermos medos, ansiedades ou depressão relacionados com a nossa saúde ou com os tratamentos que recebemos.

Referência:

  1. 1. Teixeira MZ. Bases psiconeurofisiológicas do fenômeno placebo-nocebo: evidências científicas que valorizam a humanização da relação médico-paciente. Rev Assoc Med Bras [Internet]. 2009;55(1):13–8. Available from: https://doi.org/10.1590/S0104-42302009000100008

Posição PRONA Vs Nutrição Enteral

Encontrar pacientes de bruços nos leitos das Unidade de Terapia Intensiva (UTI) no Brasil e no mundo se tornou comum durante a pandemia causada pela COVID-19. Esta técnica tem nome: posição PRONA.

Ela melhora a função dos pulmões dos pacientes com lesão pulmonar, facilitando as trocas gasosas, tão comprometidas por esta doença. O procedimento foi recomendado, ainda em março de 2020, pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para pacientes com covid-19 em Síndrome Respiratória Aguda Grave. Ela é utilizada, desde os anos 1970, tendo sua maior popularidade a partir de meados da década de 1980.

Na posição PRONA (de bruços), há melhora dos parâmetros respiratórios, facilitando a abertura de alvéolos pulmonares que não participavam da respiração em posição normal (conhecida como posição supina). Isto favorece melhores trocas gasosas. Apesar de já ser velha conhecida, sua prática no ambiente de terapia intensiva não era tão comum quando agora.

Apesar de ser positiva para a melhora dos parâmetros respiratórios, a posição PRONA constitui um problema para a realização da terapia nutricional. Ao menos fisiologicamente, pacientes de bruços tem um aumento da pressão abdominal e maior risco de refluxo da dieta e vômitos.

Além disto, manter o paciente nesta posição exige uma maior dose de medicações sedativo-analgésicas e relaxantes musculares, que por sua vez retardam o esvaziamento do estômago, aumentando ainda mais o risco de intolerância a dieta enteral.

Postergar o início da terapia nutricional em pacientes na posição PRONA inicialmente parece prudente. Porém sabemos que pacientes com lesão pulmonar grave geralmente apresentam um quadro pró-inflamatório e de catabolismo proteico acentuado. Iniciar um aporte nutricional adequado de forma precoce é importante para evolução destes acientes.

Uma terapia nutricional iniciada tardiamente (após 48h da internação) tem efeitos deletérios, com aumento da mortalidade, complicações infecciosas, tempo de internação na UTI e tempo maior de dependência da ventilação mecânica.

Não é por acaso que a terapia nutricional precoce se encontra nos protocolos para pacientes críticos das principais sociedades de Terapia Intensiva e de Terapia Nutricional do Brasil e do mundo.

O risco de aspiração nos pacientes, decorrente da intolerância gastrintestinal, pode ser uma preocupação para a administração da NE durante a pronação.

De fato, alguns estudos mostram que a NE precoce é mal tolerada, com maior frequência de episódios de vômitos, maior descontinuação de dieta, menor taxa de infusão da nutrição enteral e menor média  e dias recebendo dieta. Apesar disto, a literatura a respeito é bastante limitada, apresentando viés de quantidade e de grupos muito heterogêneos.

Apesar da evidência científica limitada, quando optado por administrar a terapia nutricional em pacientes em posição PRONA, um protocolo para minimizar risco de intolerância deve ser construído pela equipe e contemplar alguns pontos: cabeceira da cama elevada, uso de fórmula enteral com maior densidade calórica para reduzir o volume a ser infundido por hora, administração da NE de forma contínua por bomba de infusão, uso de procinéticos profiláticos, alternância do pescoço/cabeça para direita e esquerda a cada 2 horas, posicionamento da sonda em posição pós pilórica.

A literatura disponível acerca do efeito da administração da dieta enteral em pacientes críticos em posição prona na tolerância gastrintestinal e nos desfechos clínicos é ainda escassa e apresenta qualidade metodológica limitada.

Apesar disto, a orientação da Sociedade Brasileira de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (BRASPEN) e de outras sociedades de Terapia Nutricional no mundo é iniciar a terapia nutricional precocemente, mesmo na posição PRONA, se atentando a alguns fatores como por exemplo a pausa da dieta antes e depois da movimentação, cabeceira elevada e uso de procinéticos, dietas com maior densidade calórica e menor volume de infusão da dieta.

Referências:

  1. Izquierdo JA, et al. Enteral nutrition in patients receiving mechanical ventilation in a prone position. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):250-5.
  2. Jové Ponseti E, Villarrasa Millán A, Ortiz Chinchilla D. Análisis de las complicaciones del decúbito prono en el síndrome de distrés respiratorio agudo: estándar de calidad,
    incidencia y factores relacionados. Enferm Intensiva. 2017;28(3):125-34.
  3. Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, Revelly JP, Cayeux RN MC, Delarue J, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU
    patients. Clin Nutr. 2005;24(4):502-9.
  4. Cerra FB, Benitez MR, Blackburn GL, Irwin RS, Jeejeebhoy K, Katz DP, et al. Applied nutrition in ICU patients. A consensus statement of the American College of Chest
    Physicians. Chest. 1997;111(3):769-78.
  5. Fraser IM. Effects of refeeding on respiration and skeletal muscle function. Clin Chest Med. 1986;7(1):131-9.
  6. Reigner J, Mercier E, Le Gouge A, Boulain T, Desachy A, Bellec F, Clavel M, Frat JP,Plantefeve G, Quenot JP, Lascarrou JB; Clinical Research in Intensive Care and Sepsis
    (CRICS) Group. Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilatorassociated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding: a randomized controlled trial. JAMA. 2013;309(3):249-56.

Exsudato de Feridas: O que precisa saber!

Um exsudato é um líquido que sai de uma ferida, como resultado de um processo inflamatório ou infeccioso. O exsudato pode ter diferentes características, dependendo da fase de cicatrização da ferida e do tipo de lesão. Existem os principais tipos de exsudato de feridas: seroso, serosanguinolento, sanguinolento, purulento e fibrinoso.

Características

  • O exsudato seroso é um líquido claro e aquoso, que contém poucas células e proteínas. Ele é normalmente produzido na fase inicial da cicatrização, quando a ferida está limpa e sem infecção. O exsudato seroso ajuda a hidratar a ferida e a remover as impurezas.
  • O exsudato serosanguinolento é um líquido avermelhado, que contém sangue e soro. Ele é comum em feridas traumáticas ou cirúrgicas, que envolvem danos aos vasos sanguíneos. O exsudato serossanguinolento indica que a ferida está vascularizada e em processo de granulação.
  • O exsudato Sanguinolento ou hemático é um líquido vermelho, rico em sangue e células inflamatórias. Indica uma ferida com sangramento ativo ou recente, que pode ser causado por trauma, infecção ou necrose.
  • O exsudato purulento é um líquido espesso e amarelado ou esverdeado, que contém células mortas, bactérias e pus. Ele é típico de feridas infectadas ou necrosadas, que apresentam sinais de inflamação e mau cheiro. O exsudato purulento prejudica a cicatrização e requer tratamento específico.
  • O exsudato fibrinoso é um líquido viscoso e esbranquiçado, que contém fibrina e restos celulares. Ele é formado em feridas crônicas ou estagnadas, que não evoluem para a fase de epitelização. O exsudato fibrinoso forma uma crosta sobre a ferida, impedindo a sua oxigenação e nutrição.

Por que o exsudato pode impedir a cicatrização da ferida?

Enquanto o exsudato é essencial ao processo de cicatrização, ele também pode impedir a cicatrização da ferida. Isso pode acontecer se:

  • a ferida tiver a quantidade errada de exsudato (muito ou pouco);​
  • o exsudato tiver a composição errada; ou​
  • o exsudato estiver no local errado.

Conforme uma ferida começa a cicatrizar, a quantidade de exsudato que ela produz geralmente diminui. No entanto, muitas feridas crônicas podem ficar estagnadas no estágio inflamatório em que bactérias prejudiciais podem se desenvolver.

Em tais casos, o exsudato pode:

  • interromper a cicatrização;​
  • retardar ou impedir o crescimento das células;​
  • interferir na disponibilidade do fator de crescimento; e​
  • conter níveis elevados de mediadores inflamatórios, por exemplo, plaquetas, neutrófilos, monócitos/macrófagos e mastócitos.

​Isso nos leva de volta ao ‘espaço morto’ e porque é tão importante que essa lacuna seja manejada adequadamente para que a ferida cicatrize.

Conforme a ferida cicatriza, o nível de exsudato que ela produz diminui. No entanto, se a ferida ficar estagnada na fase inflamatória, ela continuará a produzir níveis elevados de exsudato – de moderado a alto.

Por que é importante avaliar o espaço morto

Quando você trata um paciente com uma ferida crônica, seu principal objetivo é ajudar e apoiar o processo de cicatrização da ferida. Saber como conduzir uma avaliação precisa da ferida é essencial.

Avaliações inadequadas de feridas podem levar a escolhas de tratamento incorretos, resultados negativos para o paciente e maior custo de tratamento.  Saber o que procurar ao examinar a ferida – e a lacuna entre o leito da ferida e o curativo – lhe dará uma ideia mais clara da condição da ferida o que te ajudará a decidir como fornecer um ambiente ótimo para a cicatrização. 

O que procurar ao avaliar o espaço morto​

Antes de vermos o processo de avaliação real, é importante lembrar-se de que o tratamento efetivo de feridas vai além da ferida em si.

Ao tratar pessoas com feridas – crônicas ou agudas – é sempre importante realizar uma abordagem holística. Isso significa anotar o histórico do paciente e de sua saúde, além da condição de sua ferida.

Em uma avaliação detalhada da ferida – e do espaço morto, lacuna entre a ferida e o curativo – você deve considerar.

  • há quanto tempo o paciente está com esta ferida?​
  • qual é a etiologia da ferida (ou seja, o que a causou)?​
  • como ela está cicatrizando? Você vê sinais de progresso?
  • quais são as características da ferida?
    • Aqui você deve analisar:
      • a profundidade da ferida, descolamento, tunelização e fístula​
      • a estrutura e topografia do leito da ferida​
      • a qualidade do tecido: Há sinais de granulação ou necrose?​
      • a pele perilesão (ao redor da ferida) e a borda da ferida
      • o exsudato, ou líquido que sai da ferida – sua cor, consistência, odor e quantidade.

Com que frequência eu avalio a lacuna?​

Você deve fazer uma avaliação completa da ferida crônica pelo menos uma vez por semana ou, se possível, todas as vezes que trocar o curativo. Isso o ajudará a diagnosticar e tratar toda infecção no início. Ao detectar uma infecção no início, você reduz o risco de complicações sérias, tais como infecções que ameaçam o membro ou a vida.

Ao avaliar a ferida, procure pelos seguintes sinais de atenção:

  • excesso de exsudato, vazamento e sujidades​
  • dano na pele perilesão (por exemplo, maceração, desnudação ou erosão na pele)​
  • Atraso na cicatrização de ferida
  • sinais de infecção
  • trocas de curativos frequentes

Referências:

  1. Triangle in Practice (2019) Wound International
  2. Keast, David H. et al. Managing the gap to promote healing in chronic wounds – an international consensus. Wounds International 2020. Vol 11, issue 3
  3. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) Consensus Document. Wound exudate: effective assessment and management. Wounds International, 2019
  4. Adderly, U.J (2010) Managing wound exudate and promoting healing
  5. http://eerp.usp.br/feridascronicas/recurso_educacional_lp_4_2.html#:~:text=O%20exsudato%20ou%20fluidos%20da,e%20limitam%20o%20crescimento%20bacteriano.
  6. https://aps-repo.bvs.br/aps/qual-o-melhor-curativo-para-feridas-exsudativas/

Cuidados com os Estomas Intestinais e Urinários

Um estoma ou ostomia é uma abertura cirúrgica realizada para construção de um novo trajeto localizado no abdômen para saída de fezes e urina. Quando é realizada no intestino grosso, chamamos de COLOSTOMIA. Dependendo do lugar onde é feita, a frequência de evacuações e a consistência das fezes ficam diferentes.

Quando a cirugia é realizada no intestino delgado (fino), chamamos de ILEOSTOMIA. Neste tipo de estomia as fezes são inicialmente líquidas e passam a ser semi-pastosas depois de um período de adaptação. Pode funcionar (sair fezes) várias vezes ao dia.

Chamamos de UROSTOMIA quando é colocado um estoma para saída de urina. A urina sai continuamente, ou seja, sem interrupção.

Quais são os tipos de coletores?

Basicamente, podem ser de dois tipos:

  • INTESTINAIS: coletam fezes;
  • URINÁRIOS: coletam urina.

Há diversos tipos de coletores para atender melhor às diferentes necessidades e tamanhos de estomas. A escolha do tipo de coletor adequado para cada um deverá ser feita juntamente com o estomaterapeuta, e dependerá dos modelos disponíveis na unidade onde você está sendo atendido.

Cuidados e Avaliações com portadores de estomias

  • Use sempre equipamento coletor (bolsa) adequado ao seu tipo de estoma (intestinal ou urológico), de acordo com as orientações e indicações do profissional especializado
    (Estomaterapeuta);
  • Certifique-se de que o tamanho que foi recortado no coletor está correto. O orifício de abertura de seu coletor deve ser igual ao tamanho de seu estoma;
  • Guarde seus coletores de reserva em lugar arejado, limpo, seco e fora do alcance da luz solar, sem dobrá-los;

Quando esvaziar o coletor?

Isto dependerá do tipo de estomia que você tem:

  • Coletores para ileostomias e urostomias (urina) deverão ser esvaziados quando estiverem com pelo menos 1/3 de seu espaço preenchido. É necessário esvaziar constantemente para que ele não fique pesado e descole da pele;
  • Coletores para colostomias (fezes) devem ser esvaziados sempre que necessário, conforme a necessidade do usuário. Você poderá utilizar pequena quantidade de água sem
    pressão, conforme orientação do Estomaterapeuta;
  • Não esqueça de colocar o clamp, espécie de clipe com fechamento, com segurança após o esvaziamento. No caso do coletor de urina, verificar se o “bico” (válvula de escoamento) está fechado;

Para tomar banho preciso tirar o coletor?

Não. Se desejar, proteja o coletor usando um plástico e fitas adesivas durante o banho. Isto vai garantir maior durabilidade e integridade da pele ao redor do estoma.

Quando trocar?

É necessário conhecer a durabilidade e o ponto de saturação (ponto máximo de durabilidade do coletor). A coloração da placa protetora (resina sintética) é amarela. É preciso trocar a bolsa quando estiver ficando quase completamente branco (o chamado ponto de saturação). A partir daí há risco de descolamento e vazamento. Isto geralmente acontece após 4 dias da última troca.

A troca deve ser feita preferencialmente na hora do banho porque é mais fácil descolar o adesivo. Neste momento, deverá ser feita uma limpeza da pele ao redor do estoma com água do chuveiro ou da torneira com espuma de seu sabonete, sem esfregar. Após a limpeza, a pele ao redor do estoma deverá ser seca com um tecido macio.

Não deverá ser aplicado nenhum tipo de material na pele, a menos que tenha sido indicado pelo estomaterapeuta.

Observações

Para seu conforto e segurança, sempre que sair de casa leve com você um kit ou uma pequena bolsa contendo coletores de reserva já recortados, toalha de mão, sabonete neutro, um recipiente contendo água limpa (para limpar a pele) e um saco plástico (para desprezar a bolsa usada).

  • Você pode utilizar lenços umedecidos para limpar a extremidade da bolsa.
  • Após a troca da bolsa, procure permanecer em repouso de 15 a 20 minutos, evitando se abaixar ou sentar, para ajudar que a bolsa tenha melhor aderência e evitar que o coletor descole.
  • Se perceber alterações na pele ao redor do estoma, sentir coçar ou notar vermelhidão, comunique ao estomaterapeuta, pois pode tratar-se de uma reação alérgica e tornar-se um ferimento.
  • Se você usa equipamento coletor para urostomia, para maior conforto e segurança durante o sono, use outro coletor de urina conectado ao bico de escoamento de seu equipamento coletor. Este coletor de urina será fornecido no momento da alta hospitalar.

Cuidados com o estoma

  • Observar sempre a cor (deve ser vermelho vivo), o brilho, a umidade, o tamanho e a forma.
  • A limpeza do estoma deve ser feita delicadamente. Não deve ser esfregado, pois pode sangrar facilmente.
  • Qualquer alteração ou ausência de saída de fezes por três dias ou mais, deverá ser comunicada imediatamente ao estomaterapeuta.

Cuidados com a pele ao redor do estoma

  • A limpeza da pele ao redor do estoma deve ser feita com água e seu sabonete, sem esfregar, nem usar esponjas. Usar somente a espuma do sabonete.
  • Os pelos ao redor do estoma devem ser aparados bem curtos, com tesoura. Não devendo ser raspados, para não provocar inflamação na raiz desses pelos.
  • Não utilize nenhuma substância como álcool, benzina, colônias, tintura de benjoim, mercúrio, mertiolate, pomadas e cremes. Estes produtos podem ressecar a pele, causar ferimentos e reações alérgicas, além de impedir a aderência do coletor, que pode descolar e vazar.

Cuidado!

Tome cuidado com os insetos, em especial as moscas. Não deixe que nenhum inseto pouse no estoma ou ao redor dele.

Como trocar o coletor de uma peça?

  • Retire delicadamente o coletor para não traumatizar a pele. Use um tecido macio embebido em água da torneira ou chuveiro. O ideal é que este procedimento seja realizado durante o banho, pois facilita a retirada da bolsa.
  • Após retirar a bolsa, coloque-a em um saco plástico e descarte-o no lixo.
  • Limpe delicadamente a pele ao redor do estoma com seu sabonete e água.
  • Seque bem ao redor do estoma sem esfregar.
  • Faça isto depois de secar o corpo.
  • Recorte a bolsa no tamanho do estoma, conforme orientação do (a) enfermeiro (a) estomaterapeuta. Se for necessário, use o mensurador de estomas. O coletor deve ser recortado antes de iniciar a troca.
  • Observe as mudanças no tamanho que podem ocorrer com o passar do tempo.
  • Retire o papel que protege a resina.
  • Coloque a bolsa de baixo para cima.
  • Procure não deixar pregas ou bolhas de ar que facilitem vazamentos e que acabam fazendo com que o coletor descole. E certifique-se de que a bolsa esteja bem adaptada à pele.
  • Retire o ar de dentro da bolsa.
  • Feche com o clamp ou feche o “bico” (para urina).

Como trocar o coletor de duas peças?

  • Retire o clamp e esvazie-o completamente.
  • Desconecte o coletor da placa colada ao corpo.
  • Embaixo do chuveiro, procure soltar a placa suavemente, pressionando a pele e ao mesmo tempo soltando o adesivo.
  • Limpe a pele ao redor do estoma e o próprio estoma durante o banho, com movimentos suaves.
  • Use seu sabonete, retirando os restos de fezes, urina ou de adesivos.
  • Depois do banho, seque bem a pele ao redor do estoma, com tecido macio.
  • Faça isto depois de secar o corpo.
  • Retire o papel que protege a resina e segure-o com as duas mãos.
  • Procure posicionar o estoma em frente ao espelho, procurando esticar o corpo durante a colocação.
  • Coloque a placa de baixo para cima, parte por parte, procurando encaixá-la no estoma, do centro para a extremidade.
  • Adapte a bolsa na placa de baixo para cima.
  • Procure não deixar pregas ou bolhas de ar que facilitem vazamentos e acabam fazendo com que o coletor descole.
  • Certifique-se de que a placa esteja bem adaptada à pele.
  • Retire o ar de dentro da bolsa e coloque o clamp para fechar.
  • Se você usa cinto, coloque-o após todos estes passos.

Alimentação

Os efeitos dos alimentos no organismo podem ser diferentes de uma pessoa para outra. Para quem tem um estoma, é importante esclarecer que as orientações para cada caso são realizadas pela equipe de nutrição que deverá acompanhá-lo por meio de consultas. As alterações prolongadas na consistência de suas fezes deverão ser comunicadas ao estomaterapeuta.

A pessoa ostomizada não necessita de dieta especial, apenas deve observar como seu organismo reage aos alimentos e adaptar a dieta conforme necessário.

Existem alimentos que são bem tolerados e outros que causam desconforto, como aumento de gases, do odor e da quantidade das fezes.

Ao experimentar um alimento novo, tente um alimento de cada vez, em pequena quantidade. Observe como seu organismo vai reagir. Se não tolerar bem, espere uns dias e faça uma nova tentativa. Se não apresentar reação, você pode consumi-lo aumentando a frequência e a quantidade gradativamente.

A alimentação deve ser variada, de consistência normal, fracionada em 5 ou 6 refeições ao dia, em horários regulares. Mastigue bem os alimentos. Alguns deles podem produzir
odores fortes, mudança na coloração das fezes. Em caso de dúvidas procure um nutricionista.

Quais tipos de roupas você pode usar?

Você poderá usar praticamente as mesmas roupas que usava antes. Os equipamentos usados atualmente são praticamente imperceptíveis sob as roupas.

É possível praticar exercícios físicos e esportes?

Sim, mas sempre com orientações do seu médico e de seu estomaterapeuta antes de qualquer atividade física, inclusive no que diz respeito à sua atividade sexual.

Referência:

  1. Instituto Nacional de Câncer – INCA

Os Eletrólitos e sua importância

Os Eletrólitos são todas as substâncias que dissociadas ou ionizadas originam fons positivos (cátions) e ions negativos (anions) pela adição de um solvente ou aquecimento. Desta forma torna-se um condutor de eletricidade.

Eletrólito é um termo “médico/cientifico” para os sais, especificamente os íons. O termo eletrólito significa que este íon é carregado eletricamente.

  • Os íons cátions são carregados positivamente – ex: íon de sódio (Na+)
  • Os íons ânions são carregados negativamente – ex: íon de cloreto (Cl-)

No organismo animal, os principais eletrólitos são:

  • Sódio (Na+)
  • Potássio (K+)
  • Cloreto (Cl-)
  • Cálcio (Ca2+)
  • Magnésio (Mg2+)
  • Bicarbonato (HCO3-)
  • Fosfato (PO42-)
  • Sulfato (SO42-)

A concentração dos eletrólitos em uma solução de sais dissolvidos pode ser mensurada e, geralmente, é expressa como a quantidade em miliequivalentes (mEq) por unidade de volume da solução (normalmente em litros).

Os eletrólitos encontram-se dissolvidos nos três principais compartimentos de agua corpórea: o liquido no interior das células (intracelular), o liquido no espaço que circunda as células (extracelular) e o sangue (na realidade, os eletrólitos solubilizam-se no soro – parte liquida do sangue).

As concentrações normais dos eletrólitos nesses líquidos variam (alguns eletrólitos são encontrados em concentrações variáveis intra e extracelular).

Para funcionar adequadamente, o organismo precisa manter a concentração dos eletrólitos em cada um dos compartimentos dentro de limites muito estreitos. Ele o faz deslocando os eletrólitos para dentro ou para fora das células. Os rins filtram os eletrólitos presentes no sangue e excretam uma quantidade suficiente dos mesmos na urina para manter um equilíbrio entre a ingestão e a eliminação diárias. As concentrações de eletrólitos podem ser mensuradas em uma amostra de sangue ou de urina em laboratório.

As concentrações dos eletrólitos no sangue são mensuradas para determinar possíveis anormalidades e, caso ela exista, os resultados são utilizados para acompanhar a resposta ao tratamento.

O sódio, o potássio, o cálcio, o fosfato e o magnésio são os eletrólitos envolvidos nos distúrbios do equilíbrio do sal. Além disso, a concentração do cloreto e do bicarbonato é comumente mensurada. No entanto, a concentração de cloreto de sódio é geralmente proporcional à concentração de sódio no sangue e, o bicarbonato pode estar envolvido em distúrbios do equilíbrio ácido-bási co.

Uma hidratação inadequada está associada a uma diminuição do desempenho e também a um aumento no risco de distúrbios fisiológicos. A sudorese excessiva e a ingestão insuficiente de água proporcionam uma perda muito expressiva de sódio e os indivíduos ficam suscetíveis a câimbras musculares e outras reações indesejadas.

Entretanto, quando ocorre essa diminuição no teor de sódio, assim que o indivíduo tem a oportunidade de se reidratar e repor os eletrólitos, com o uso de soluções isotônicas, a concentração de sódio volta rapidamente à normalidade e posteriormente o potássio também é regulado.

A Deficiência

A deficiência de outros íons, como cálcio, magnésio e potássio contribuem para a instalação de problemas neuromotores (como câimbra), bem como uma falta de condicionamento físico mínimo e a fadiga decorrente a prática desportiva. Administração de água e eletrólitos por via oral constitui-se na melhor forma de hidratação e reposição de eletrólitos, decorrentes de desgaste por esforço físico intenso.

A determinação da quantidade de água e eletrólitos é definida com base no peso corporal para pessoas com estado nutricional aceitável; para pessoas com peso corporal acima (obesos) ou abaixo (subnutridos) da faixa de normalidade de peso, recomenda-se utilizar o peso ideal.

As alterações da distribuição da água e dos eletrólitos são bastante comuns e podem levar a complicações de extrema gravidade, ou mesmo determinar a morte do indivíduo.

Os Minerais

Cálcio

Mineral essencial na dieta da maioria dos seres e necessário para o desenvolvimento ósseo normal. Este mineral proporciona rigidez aos ossos e dentes, auxilia na coagulação sanguínea e controla a permeabilidade e passagem de nutrientes de forma ativa, participa da excitabilidade e constituição de estruturas nervosas.

O transporte ativo transcelular do cálcio ocorre no duodeno e jejuno, requer oxigênio e transporta cálcio contra o gradiente químico. A função do cálcio intracelular é estreitamente regulado pela presença de proteínas ligantes e sistemas de transporte bidirecionais, mantendo o cálcio intracelular compartimentalizado na mitocôndria e retículo endoplasmático.

Mensageiros externos ligam-se aos receptores de membrana, levando a produção de mensageiros internos que, por sua vez, levam a liberação de cálcio no citoplasma, desencadeando respostas específicas: iniciação de contração muscular, mobilidade celular, adesão de membrana, transmissão de sinapse nervosa, liberação de hormônios, atua ainda como cofator de inúmeras enzimas, entre elas o sistema de coagulação sanguínea e proteína-quinases.

Magnésio

Importante no trabalho muscular e nervoso, atua na excitabilidade neuro-muscular juntamente com os íons K, Na e Ca (Os íons K e Na se comportam como excitantes enquanto os íons Ca e Mg são depressores).

Desta forma o Magnésio participa ativamente na prevenção de câimbras e tetania de esforço em trabalhos extenuantes a que são submetidos, exercendo ação moderadora sobre a irritabilidade.

O magnésio tem participação na síntese de proteínas, na utilização da glicose, bem como na transferência de grupos metil e fosforilação oxidativa estando ligado a transferência de fosfato do ATP para um receptor de fósforo. Estas ações são básicas no trabalho muscular.

Potássio

Macromineral vital, uma vez que 98% do potássio presente em nosso corpo é encontrado no interior das células. Juntamente com o sódio, regula a quantidade de água no organismo e transporta os nutrientes da corrente sanguínea para dentro das células. Também participa no envio de mensagens pelo sistema nervoso. O coração e músculos dependem dele para um funcionamento saudável e eficiente.

Cloro

Importante na regulação da passagem de líquidos através das membranas celulares, regulando o processo osmótico. Faz a regulação da bomba sódio-potássio. É essencial à formação do HCI gástrico e portanto de forma indireta participa dos processos digestivos no estômago.

Sódio

Possibilita que nervos e músculos funcionem eficientemente. Participa da bomba sódio-potássio e cálcio-magnésio. Sua função mais importante é a de regulador da pressão osmótica sendo extracelular. Juntamente com o potássio faz o transporte de nutrientes para dentro e fora das células e das membranas celulares.

Glicose

É a menor unidade de CHO (carboidratos, hidratos de carbono ou glicídios) prontamente utilizável pelo organismo animal, sendo uma das mais abundantes formas de energia celular.

A glicose pode ser estocada no organismo na forma de glicogênio (hepático reserva geral, muscular – reserva local), constituindo-se em importante reserva de energia das células para o processo de glicólise. A glicose age em todos os tecidos na regeneração de ATP, doando energia para a regeneração do ADR.

Glicina

É importante por favorecer o aproveitamento da glicose. Participa de 1/3 da estrutura primária do colágeno. Estimula a liberação do hormônio glucagon. A glicina é um neurotransmissor inibitório no sistema nervoso central, especialmente na medula espinhal, tronco cerebral e retina.

Referências:

  1. GIBSON, G.R.; ROBERFROID, M.B. Dietary modulation of the human colonic microbiota: introducing the concept of probiotics. J. Nutr„ Philadelphia, n. 125, p. 1401-141 2, 1 995.
  2. https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-hormonais-e-metab%C3%B3licos/equil%C3%ADbrio-eletrol%C3%ADtico/considera%C3%A7%C3%B5es-gerais-sobre-eletr%C3%B3litos

Drogas Vasoativas X Dieta Enteral

A Interrupção da dieta enteral em pacientes graves, com infusões de drogas vasoativas como a noradrenalina em vazões ou em concentrações altas, devem ser feitas por causa da redução da motilidade gastrointestinal e retardamento do esvaziamento gástrico, o que pode explicar o alto índice de intolerância gastrointestinal nestes pacientes considerados hemodinamicamente instáveis.

Desse modo, deve-se considerar como critério de adiamento da nutrição enteral, índices elevados de ácido láctico, fase de ressuscitação volêmica e doses de aminas vasoativas em ascensão.

Em pacientes doses estáveis ou decrescentes de droga vasoativa deve-se iniciar a nutrição enteral assim que possível, em baixas doses (10-20 ml/h) e o paciente deve ser monitorizado quanto à presença de sinais de intolerância gastrointestinal.

Referências:
  1. Research, Society and Development, v. 9, n. 9, e985998188, 2020 (CC BY 4.0) | ISSN 2525-3409 | DOI: http://dx.doi.org/10.33448/rsd-v9i9.8188

Rizotomia lombar

A rizotomia lombar – também chamada de rizotomia da faceta lombar ou de denervação facetária – é uma técnica minimamente invasiva que, basicamente, busca desativar (de forma temporária ou permanente) os nervos sensitivos presentes nas articulações atingidas, e que são responsáveis por levar ao cérebro a informação da dor.

Fatores que desencadeiam dores lombares

A dor na coluna pode ser provocada por diversos fatores. Em muitos casos, o desconforto surge por conta de uma inflamação nas articulações facetárias, ou seja, nas articulações que conectam os ossos (vértebras) da parte posterior da coluna, com o objetivo de garantir a estabilidade da espinha dorsal.

Isso geralmente acontece pelo processo de envelhecimento natural – e por isso é mais comum em pessoas acima de 50 anos – ou por alguma doença degenerativa da coluna, como a hérnia de disco e a osteofitose (bico de papagaio). Dessa forma, a inflamação causa dor e dormência na região lombar, podendo ser irradiada para braços e pernas.

Como é feito o procedimento?

Como vimos, a rizotomia lombar é um procedimento minimamente invasivo para tratar dores crônicas na coluna. Isso quer dizer que, comparada às cirurgias tradicionais, ela oferece baixo risco de agressão aos tecidos do corpo ou de infecções, além de praticamente não causar sangramento.

Costuma ser indicada pelo médico ortopedista para casos específicos, principalmente quando os exames físicos e de imagem não indicam uma outra causa aparente para a dor (lombalgia inespecífica) ou quando o paciente não obtém resultados satisfatórios com o tratamento conservador – medicamentos e exercícios de correção da postura, por exemplo.

A operação é simples e relativamente rápida. Geralmente, o paciente recebe apenas anestesia local e sedativos, podendo ficar acordado durante o procedimento. O cirurgião introduz na pele da pessoa (próximo ao local da articulação) uma agulha bem fina e com um eletrodo na ponta, ligado ao aparelho de radioscopia.

Esse aparelho consegue indicar a posição do nervo sensitivo (que não tem qualquer função motora) que deverá ser desativado. Uma vez posicionada a agulha sobre ele, o nervo será cauterizado (queimado) por radiofrequência, deixando de avisar ao cérebro sobre a dor na região.

Há também a possibilidade de realizar a inativação da raiz nervosa utilizando agentes químicos (rizotomia química), mas é menos frequente.

O Pós Operatório

De forma geral, o paciente é liberado cerca de 3 horas depois de finalizado o procedimento, ou seja, sem precisar de internação. A necessidade de repouso vai depender da avaliação médica, mas geralmente o paciente pode voltar à sua rotina normal em poucos dias.

Os resultados podem demorar algumas semanas para aparecer. Além disso, é importante ressaltar que o objetivo principal da rizotomia percutânea lombar é aliviar a dor e, assim, melhorar a qualidade de vida do paciente.

Porém, embora a maioria das pessoas relatem melhoras bem significativas com este procedimento, não é possível garantir que ele irá eliminar 100% do desconforto nem que o resultado dure por anos.

Dessa maneira, caso as dores voltem a incomodar depois de algum tempo, pode ser necessário repetir o procedimento ou realizar outros tipos de cirurgias na coluna.

Referência:

  1. Sociedade Brasileira de Reumatologia

Tipagem Sanguínea em Animais Domésticos

A Terapia transfusional é uma prática que tem aumentado de maneira significativa na Medicina Veterinária. Os Cães e Gatos de estimação tem grande probabilidade de serem submetidos à transfusões de sangue durante a vida.

São várias as indicações: Procedimentos cirúrgicos, injúria esplênica traumática, sangramentos severos após enfermidades, choque volêmico, envenenamentos ou acidentes.

Os Tipos Sanguíneos

Em Gatos

A determinação do tipo sanguíneo pode evitar erros potencialmente fatais em transfusões e assegurar os benefícios deste procedimento nos gatos têm sido descritos três grupos sanguíneos:

  • Tipo A;
  • Tipo B;
  • Tipo AB.

Os Gatos Tipo B possuem uma grande quantidade de anticorpos Anti A e se receberem sangue Tipo A têm uma reação anafilática sistêmica grave, imediata e na maioria das vezes fatal. Os Gatos Tipo A possuem baixos níveis de anticorpos Anti B e apresentarão apenas uma leve reação quando recebem sangue Tipo B.

A sobrevida das hemácias recebidas é de dois dias. Estes animais ficarão sensibilizados e em uma segunda transfusão incompatível desenvolverão reação transfusional séria.

Os Gatos Tipo AB podem receber qualquer tipo de sangue que não irão desenvolver reação transfusional e a sobrevivência das células vermelhas é normal, em média 35 dias.

A tipagem sanguínea em gatos é também importante na tomada de decisões em cruzamentos visto que os grupos sanguíneos em gatos são herdados como traços autossômicos simples.

Tipagem Sanguínea em gatos é igual a humanos?

Os felinos possuem tipos sanguíneos semelhantes ao sistema ABO dos humanos, porém sem a existência do fator Rh.

Em Cães

Atualmente já foram descritos mais de uma dúzia de grupos sanguíneos em cães. O maior e mais imunogênico é DEA 1.1 para o qual o cão pode ser positivo ou negativo.

Os Animais DEA + só poderão doar sangue para indivíduos do mesmo grupo evitando uma potente reação transfusional hemolítica aguda.

Os Indivíduos DEA – podem doar sangue para DEA + ou DEA – Outros grupos sanguíneos ainda em estudo são DEA 7, DEA3, DEA4. A tipagem sanguínea é  o protocolo essencial para garantir uma transfusão bem sucedida na prática hemoteráptica veterinária.

Em Equinos

Nos equinos, 7 sistemas de grupos sanguíneos são reconhecidos internacionalmente (A, B, C, D, K, P, Q, U) que incluem 32 antígenos, devido às várias combinações antigênicas, aproximadamente 400.000 tipos sanguíneos são possíveis, e não existe um doador universal.

Os aloantígenos Aa e Qa são extremamente imunogênicos, e a maior parte dos casos de isoeritrólise neonatal são associados aos anticorpos anti-Aa e anti-Qa.

Um antígeno encontrado na espécie Equus asinus (burro) não foi encontrado em cavalos e é apresentado apenas por burros e mulas.

Em Bovinos

Nos bovinos, 11 sistemas de grupos sanguíneos são reconhecidos internacionalmente (A, F, J, L, M, Z, R’, B, C, S, T’), mas os grupos B e J são os que apresentam maior importância clínica.

O grupo B é extremamente complexo, tornando a compatibilidade entre transfusão muito difícil. O antígeno J é um lipídeo que é encontrado nos líquidos corporais e é adsorvido pelo eritrócito, ou seja, não é realmente um antígeno eritrocitário.

Os bezerros recém-nascidos não apresentam o antígeno J, mas geralmente o adquirem durante os primeiros 6 meses de vida. Existem variações quanto à quantidade de antígeno J que está presente, alguns bovinos podem ter anticorpos anti-J e, portanto, desenvolvem reações transfusionais quando recebem sangue J-positivo.

Vacinas de “origem sanguínea” (algumas vacinas para anaplasmose e babesiose) podem sensibilizar as vacas aos antígenos eritrocitários, o que pode resultar em uma isoeritrólise neonatal nos bezerros subsequentes.

Em Ovinos

Nos ovinos, 7 sistemas de grupos sanguíneos são reconhecidos internacionalmente (A, B, C, D, M, R, X). O sistema B nestes animais é análogo ao sistema B dos bovinos, e o sistema R é similar ao sistema J dos bovinos (os antígenos são solúveis e possivelmente adsorvidos ao eritrócito).

Em Caprinos

Os grupos sanguíneos dos caprinos (A, B, C, M, J) são muito similares aos dos ovinos. Muitos reagentes utilizados para a tipagem de ovinos têm sido utilizados para a tipagem de caprinos.

Em Suínos

Nos suínos, 16 sistemas de grupos sanguíneos são reconhecidos internacionalmente (A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, K, L, M, N, O, P). O sistema A está relacionado com J bovino, A humano e E ovino.

Os fatores A e O não são componentes intrínsecos da membrana eritrocitária (assim como o J dos bovinos, são antígenos solúveis adsorvidos ao eritrócito após algumas semanas de vida).

Em Camelídeos

Em duas espécies de camelídeos da América do Sul (lhamas e alpacas), 6 fatores e 5 sistemas de grupos sangüíneos foram identificados (A, B, C, D, E, F). Sendo que A e B fazem parte do mesmo sistema denominado A.

Referências:

  1. BRAMS-OGG, A. C. G. Practical Blood Transfusion. In: DAY, M.; MACKIN, A.; LITTLEWOOD, J. Manual of Canine and Feline Haematology and Transfusion Medicine. 1 ed. Hampshire: British Small Animal Veterinary Association, 2000. Cap.2, p.263-303.

  2. FELDMAN, B.F.; ZINKL, J. G.; JAIN, N. C. Schalm’s  Veterinary  Hematology. 5 ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2000. 1344p.

  3. HARVEY, J. W. The erythrocyte: physiology, metabolism and biochemical disorders. In: KANEKO, J.J.; HARVEY , J.W.; BRUSS, M.L. Clinical Biochemistry of Domestic Animals. 5 ed. San Diego : Academic Press USA , 1997. Cap.7,  p.157-203.

  4. JAIN, N. C. Essencials of veterinary hematology. Philadelphia : Lea & Febiger, 1993. 417 p.

  5. NOVAIS, A. A. Prevalência dos antígenos eritrocitários caninos em cães domésticos e investigação dos parâmetros hematológicos e da ocorrência de antígenos eritrocitários em lobos-guará e cachorros-do-mato. Tese (Doutorado em Clínica Médica Veterinária ) – Faculdade de Ciência Agrárias e Veterinárias, Universidade Estadual de São Paulo, Campus de Jaboticabal, 2003.

Escala NFCS (Neonatal Facial Coding System): Avaliação da Dor em RN

Hoje sabemos sabe que os recém-nascidos são sensíveis a estímulos dolorosos e que podem sofrer consequências orgânicas e emocionais que, comprometem seu crescimento e desenvolvimento. Portanto, a NFCS (Neonatal Facial Coding System), é válida para quantificar expressões faciais associados à dor, pode ser utilizada em recém-nascido pré-termo, de termo e até quatro meses de idade.

Seus indicadores são: fronte saliente, fenda palpebral estreitada, sulco naso-labial aprofundado, boca aberta, boca estirada (horizontal ou vertical), língua tensa, protrusão da língua, tremor de queixo. A NFCS é a escala mais difundida para uso clínico pela sua facilidade de uso.

A escala

Movimento facial 0 ponto 1 ponto
Fonte Saliente Ausente Presente
Fenda palpebral estreitada Ausente Presente
Sulco nasolabial aprofundado Ausente Presente
Lábios entreabertos Ausente Presente
Boca estirada (horizontal ou vertical) Ausente Presente
Língua tensa Ausente Presente
Lábios franzidos Ausente Presente
Tremor de queixo Ausente Presente
Considera-se a presença de dor quando três ou mais movimentos faciais aparecem de maneira consistente durante a avaliação.

Definições

  • Fronte saliente: abaulamento e sulcos acima e entre as sobrancelhas;
  • Olhos espremidos: compressão total ou parcial da fenda palpebral;
  • Sulco nasolabial aprofundado: aprofundamento do sulco que se inicia em volta das narinas e se dirige à boca;
  • Lábios entreabertos: qualquer abertura dos lábios;
  • Boca esticada: vertical (com abaixamento da mandíbula) ou horizontal (com estiramento das comissuras labiais);
  • Lábios franzidos: parecem estar emitindo um “úúúú”;
  • Língua tensa: em protrusão, esticada e com as bordas tensas;
  • Tremor do queixo.

Referências:

  1. Anand KJ, International Evidence-Based Group for Neonatal Pain. Consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:173–80. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11177093 ;
  2. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics Section on Surgery, Canadian Paediatric Society Fetus and Newborn
    Committee, Batton DG, Barrington KJ, Wallman C. Prevention and management of pain in the neonate: an update. Pediatrics 2006;118:2231–41. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17079598

Cloreto de Potássio: Cuidados (VO/EV)

O Cloreto de potássio tanto quando por via oral ou endovenosa exigem cuidados específicos no momento da administração.

O Slow-K (KCL em drágeas), não deve ser macerado, mastigado ou sugado, pois é de absorção intestinal. Caso haja necessidade de utilizar o cloreto de potássio por sonda enteral, deve-se solicitar a via de apresentação em xarope.

O KCl (Cloreto de Potássio endovenoso) nunca pode ser administrado diretamente em bolus, pois ocasiona paralisia muscular (incluindo o cardíaco), ocasionando uma PCR e óbito. Somente utilizá-lo pela via intravenosa e com a individualização adequada da dose, infundir com diluição prévia, e a velocidade de infusão deve ser lenta.

Referência:

  1. Novartis. Bula do medicamento Slow-K. Disponível em: http://www.onofre.com.br/BackOffice/uploads//Bula/015881.pdf.
  2. https://abrir.link/MoDgU