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Cateter Nasal de Alto Fluxo (CNAF)

O Cateter Nasal de Alto Fluxo, também chamado de Cânula Nasal de Alto Fluxo (CNAF), é um dispositivo de suporte de oxigênio umidificado e aquecido a fluxos tão altos quanto 60L/min via um cateter nasal largo.

É usado em pacientes críticos em diversos cenários, como IRespA hipoxêmica e hipercápnica, pós extubação, pré oxigenação para intubação orotraqueal (IOT), ou mesmo no intuito de se evitar IOT em pacientes imunossuprimidos.

Benefícios

Teoricamente, o CNAF traz vantagens fisiológicas ao suporte de O2 convencional, como redução do trabalho respiratório devido aos fluxos do dispositivo serem compatíveis com o fluxo inspiratório, melhor sincronia toracoabdominal e esforço respiratório mais eficaz associados à redução do espaço morto anatômico, maior facilidade no clareamento de secreções, menor risco de atelectasias e melhor oxigenação.

O dispositivo inclui uma fonte de gás (usualmente um gerador de fluxo com um blender de ar comprimido e oxigênio), capaz de gerar fluxos até 60L/min com frações inspiradas de O2 que variam de 21 – 100%, um umidificador aquecido, um circuito inspiratório único e um prong nasal largo.

Mecanismo de funcionamento

  • O CNAF permite a eliminação do espaço morto da nasofaringe, o que contribui para estabelecer uma fração melhorada de gases alveolares em relação tanto ao dióxido de carbono quanto ao oxigênio;
  • Promove o fornecimento de um fluxo adequado para sustentar a inspiração, de maneira que reduz o trabalho respiratório e inspiratório;
  • O fornecimento de gás adequadamente aquecido e umidificado às vias aéreas condutoras melhora a condutância e a complacência pulmonar em comparação ao gás seco e frio. Além disso, reduz o trabalho metabólico associado ao condicionamento de gases;
  • O alto fluxo por meio da nasofaringe pode ser usado para fornecer pressão de distensão final.

O fluxo aquecido e umidificado promove maior conforto e elevado fluxo de ar, o qual vai direto para a nasofaringe e faz com que o espaço morto seja diminuído devido à menor fração de CO2, melhorando a ventilação alveolar e o trabalho respiratório.

Assim, após entender o mecanismo, fica fácil saber quais são as principais vantagens do CNAF: ele possui valores mais altos e estáveis de FiO2, o espaço morto anatômico é diminuído por meio de lavagem do espaço nasofaringe, uma fração maior da ventilação/minuto participa da troca gasosa, e os esforços respiratórios ficam mais eficientes.

Indicação

Em 2020, a Intensive Care Medicine publicou um guideline sobre CNAF que mostra quais são as principais indicações de uso. Confira as recomendações com base nos quadros dos pacientes abaixo.

Recomendação forte: insuficiência respiratória hipoxêmica aguda

Neste quadro, comparando o CNAF com as terapias de oxigênio convencionais, as principais diferenças são:

  • redução nas taxas de intubação;
  • aumento do suporte respiratório, podendo ter um pequeno efeito no conforto e na dispneia.

Recomendação moderada: insuficiência respiratória aguda pós-extubação

Nesta situação, o CNAF foi sugerido após extubação para pacientes intubados por mais de 24 horas e com qualquer característica de alto risco, entre as citadas abaixo, para reintubação:

  • idade > 65 anos;
  • insuficiência cardíaca congestiva (ICC);
  • DPOC moderada a grave;
  • APACHE II > 12;
  • IMC > 30;
  • permeabilidade ou secreção das vias aéreas;
  • dificuldade de desmame;
  • duas ou mais comorbidades;
  • ventilação mecânica > 7 dias.

Desvantagens

A principal preocupação deve ser em retardar a intubação por mascarar uma piora clínica do paciente. O estudo observacional mostrou que os pacientes intubados após 48 horas de tratamento tiveram mortalidade mais elevada que os que foram intubados nas primeiras 48 horas.

A grande diferença entre o CNAF e a ventilação não invasiva (VNI) é que não há possibilidade de monitoramento de pressões ou volumes, com chance de ocasionar uma lesão pulmonar em pacientes que respiram com altos volumes.

O principal ponto é que, embora o CNAF seja uma opção promissora na unidade de terapia intensiva, são necessários estudos adicionais para definir, de forma mais precisa, quais são os pacientes com maior oportunidade de se beneficiarem a partir do uso da oxigenoterapia nasal de alto fluxo.

É de extrema importância que a indicação seja adequada, e o paciente esteja em um ambiente com uma equipe que consiga monitorar de perto o curso clínico, treinada para reconhecer os primeiros sinais de falha.

Referências:

  1. Cummings MJ, Baldwin MR, Abrams D, et al.: Epidemiology, clinical course, and outcomes of critically ill adults with COVID-19 in New York City: a prospective cohort study. The Lancet 2020; 395:1763–1770
  2. Gattinoni L, Coppola S, Cressoni M, et al.: Covid-19 Does Not Lead to a “Typical” Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2020; rccm.202003-0817LE
  3. Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al.: Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) [Internet]. Intensive Care Med 2020; Available from: http://link.springer.com/10.1007/s00134-020-06022-5
  4. Perkins GD, Ji C, Connolly BA, et al.: Effect of Noninvasive Respiratory Strategies on Intubation or Mortality Among Patients With Acute Hypoxemic Respiratory Failure and COVID-19: The RECOVERY-RS Randomized Clinical Trial. JAMA 2022; 327:546
  5. Ospina-Tascón GA, Calderón-Tapia LE, García AF, et al.: Effect of High-Flow Oxygen Therapy vs Conventional Oxygen Therapy on Invasive Mechanical Ventilation and Clinical Recovery in Patients With Severe COVID-19: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2021; 326:2161
  6. Lewis SR, Baker PE, Parker R, et al.: High-flow nasal cannulae for respiratory support in adult intensive care patients [Internet]. Cochrane Database Syst Rev 2021; 2021[cited 2022 Jul 3] Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD010172.pub3
  7. Frat J-P, Thille AW, Mercat A, et al.: High-Flow Oxygen through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure. N Engl J Med 2015; 372:2185–2196
  8. Baldomero AK, Melzer AC, Greer N, et al.: Effectiveness and Harms of High-Flow Nasal Oxygen for Acute Respiratory Failure: An Evidence Report for a Clinical Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med 2021; 174:952–966
  9. Thille AW, Muller G, Gacouin A, et al.: Effect of Postextubation High-Flow Nasal Oxygen With Noninvasive Ventilation vs High-Flow Nasal Oxygen Alone on Reintubation Among Patients at High Risk of Extubation Failure: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2019; 322:1465
  10. Guitton C, Ehrmann S, Volteau C, et al.: Nasal high-flow preoxygenation for endotracheal intubation in the critically ill patient: a randomized clinical trial. Intensive Care Med 2019; 45:447–458
  11. Frat J-P, Ricard J-D, Quenot J-P, et al.: Non-invasive ventilation versus high-flow nasal cannula oxygen therapy with apnoeic oxygenation for preoxygenation before intubation of patients with acute hypoxaemic respiratory failure: a randomised, multicentre, open-label trial. Lancet Respir Med 2019; 7:303–312

Oxigenoterapia: Baixo e Alto fluxo

Há dois tipos de oxigenoterapia que, por definição, é a administração de oxigênio como proposta terapêutica a níveis pressóricos acima do encontrado na atmosfera. Têm por finalidade corrigir ou atenuar quadros de deficiência de oxigênio ou hipóxia.

De acordo com a necessidade do paciente e com seu quadro clínico, o profissional indica os seguintes tipos de oxigenoterapia:

  1. Baixo Fluxo:  É caracterizado por fornecer fluxo de oxigênio complementar, suprindo as necessidades do paciente.Sendo que as principais interfaces utilizadas são: cateter tipo óculos ou máscaras para oxigenoterapia, para aqueles pacientes cujas alterações de saturação são mais brandas.
  2. Alto fluxo: Entre os tipos de oxigenoterapia, esse é responsável por ofertar um fluxo maior de oxigênio, atendendo à necessidade do paciente.

A principal interface utilizada é a máscara tipo venturi, em que é possível regular o fluxo de ar e o controle da fração de oxigênio inspirada, e o cateter nasal de alto fluxo (CNAP).

Objetivos principais da oxigenoterapia:

  • Corrigir e reduzir os sintomas decorrentes da hipoxemia e melhorar a difusão de O2;
  • Melhorar a oxigenação tecidual em casos de transporte ineficiente;
  • Reduzir o trabalho cardiopulmonar;
  • Corrigir pressões gasométricas (PaO2 80 – 100 mmHg e SapO2 90 – 100%);

Em quadros de hipoxemia, notamos sintomas como cianose de extremidades, desorientação, agitação psicomotora e taquidispnéia. Sendo assim, a observação clínica do paciente é fundamental no momento da indicação dos tipos de oxigenoterapia e dequal tratamento seguir.

Segundo a American Association for Respiratory Care (AARC), indica-se oxigenoterapia nos casos de:

  • Pressão de Oxigênio e Saturação Baixas (PaO2 <60mmHg ou SpO2 <90% em ar ambiente);
  • SpO2 <88% durante deambulação, exercícios ou sono em portadores de doenças cardiorrespiratórias;
  • Infarto Agudo do Miocárdio (IAM); entre outros.

Após uma avaliação completa do quadro clínico e a identificação de qual dos tipos de oxigenoterapia seguir, e a evolução no caso específico do paciente, pode-se orientar o uso de oxigenoterapia.

Considera-se também os exames laboratoriais de gasometria arterial, a fim de entender qual a necessidade de fração inspirada de oxigênio (FiO2).

Referências:

  1. Dres, M., & Demoule, A.. (2017). O que todo intensivista deve saber sobre oxigenoterapia nasal de alto fluxo em pacientes críticos. Revista Brasileira De Terapia Intensiva, 29(4), 399–403. https://doi.org/10.5935/0103-507X.20170060
  2. CRAVEN, R. F.; HIRNLE, C. J. Fundamentos de Enfermagem: saúde e função humanas. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. Disponível em : http://www2.ebserh.gov.br/documents/147715/0/POP+19+Oxigenoterapia+hospitalar+aprovado.pdf/ccd04e6e-2aa9-4f59-a8a3-ac7b3eb14f30. 
  3. POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de enfermagem: conceitos, processo e prática. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
  4. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G.; BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.

Dislipidemia

A Dislipidemia é definida como distúrbio que altera os níveis séricos dos lipídeos (gorduras).

Na dislipidemia há alteração dos níveis séricos dos lipídeos. As alterações do perfil lipídico podem incluir colesterol total alto, triglicerídeos (TG) alto, colesterol de lipoproteína de alta densidade baixo (HDL-c) e níveis elevados de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-c).

Em consequência, a dislipidemia é considerada como um dos principais determinantes da ocorrência de doenças cardiovasculares (DCV) e cerebrovasculares, dentre elas aterosclerose (espessamento e perda da elasticidade das paredes das artérias), infarto agudo do miocárdio, doença isquêmica do coração (diminuição da irrigação sanguínea no coração) e AVC (derrame).

De acordo com o tipo de alteração dos níveis séricos de lipídeos, a dislipidemia é classificada como: hipercolesterolemia isolada, hipertrigliceridemia isolada, hiperlipidemia mista e HDL-C baixo.

Os valores de referência para avaliação dos níveis de lipídios na circulação sanguínea estão descritos na tabela a seguir:

Valores de Referência (adultos até 20 anos)*

Baixo Desejável Limítrofe Alto Muito Alto
Colesterol Total < 200 mg/dl 200 – 239 mg/dl ≥ 240 mg/dl
LDL – C 100 -129 mg/dl 130 – 159 mg/dl 160 -189 mg/dl ≥ 190 mg/dl
HDL – C – ≥ 60 mg/dl
Mulheres: < 50 mg/dl Homens: < 40 mg/dl – ≥ 60 mg/dl
VLDL < 30mg/dl 30-67 mg/dl > 67 mg/dl
Triglicérides < 150 mg/dl 150-200 mg/dl 200 – 499 mg/dl ≥ 500 mg/dl

Fonte: Adaptado de Sposito et al3 e Sociedade Brasileira de Cardiologia
* Os valores de referência ou metas terapêuticas dependem além da idade, do sexo e da presença de outras doenças, tais como hipertensão arterial, aterosclerose, síndrome metabólica e diabetes mellitus.

Os níveis de lipídios na corrente sanguínea estão associados ao hábito de praticar exercícios, de ingerir bebidas alcoólicas, carboidratos e gorduras.

Além disso, o índice de massa corpórea e idade influenciam as taxas de gordura sérica. A atividade física aeróbica regular, como corrida e caminhada, constitui medida auxiliar para o controle da dislipidemia.

Tratamento

Alguns autores afirmam que a redução do risco de eventos cardiovasculares depende muito mais do grau da redução do colesterol do que da forma usada para reluzi-lo. O tratamento pode ser classificado em medicamentoso e não medicamentoso, o qual é definido como mudança de estilo de vida.

De maneira geral, os hipolipemiantes, medicamentos usados no tratamento de dislipidemias, devem ser empregados quando não houver efeito satisfatório do tratamento não medicamentoso ou na impossibilidade de aguardar seus efeitos.

Dentre os medicamentos, destacam-se os seguintes grupos:

– Estatinas; Ezetimiba; Colestiramina; Fibratos; e Ácido nicotínico.

Apesar das opções terapêuticas existentes para o tratamento das dislipidemias, este boletim avaliará o custo de tratamento das estatinas no controle das taxas de colesterol. As estatinas comercializadas no mercado brasileiro são: atorvastatina; fluvastatina; lovastatina; pravastatina e rosuvastatina.

Alguns cuidados

  • Diminuir o consumo de gorduras saturadas e de gordura trans;
  • A ingestão de gorduras deve ser equilibrada. Recomenda-se dar preferência ao consumo de gorduras poli-insaturadas e de gorduras monoinsaturadas.

 

Tipos de gordura
  • Gordura saturada, presente nos alimentos de origem animal como as carnes gordas, toucinho, leite integral e seus derivados, manteiga, creme de leite, além do óleo de dendê.
  • Gordura trans, presente em produtos industrializados como biscoitos, pães, sorvetes, salgadinhos.
  • Gordura poli-insaturada, presente em óleos vegetais e alguns peixes como salmão, sardinha, atum, anchova, bacalhau.
  • Gordura monoinsaturada, presente no azeite de oliva e no óleo de canola, frutas oleaginosas, além do abacate (a fruta).
  • Alguns alimentos podem auxiliar no controle do colesterol e na prevenção de doenças cardiovasculares, procure inclui-los na sua alimentação diária:
    • ​Frutas com perfil antioxidante: maçã / uva / suco de uva/ amora / frutas vermelhas / abacate
    • Aveia
    • Linhaça
    • Azeite de oliva
    • Vegetais como brócolis, berinjela, couve-flor, alcachofra.
    • Soja / extrato de soja (leite de soja) / queijo de soja (tofu), feijões.
    • Peixes ricos em ômega-3: salmão, atum, sardinha, anchova, bacalhau
    • Sementes: semente de girassol sem casca, gergelim.
    • Oleaginosas: castanha do Pará, amêndoas, nozes.
    • Chocolate amargo: rico em antioxidantes! Atenção, somente 20g por dia.

     

Referências:

  1. Anvisa