A síndrome de aspiração de mecônio (SAM) é caracterizada por vários graus de insuficiência respiratória. A quantidade e a consistência do mecônio absorvido é que irão afetar em maior ou menor medida o bebê.
Etiologia
O estresse fisiológico no momento do trabalho de parto e do parto (p. ex., por hipóxia e/ou acidose causada por compressão do cordão umbilical ou insuficiência placentária ou por infecção) pode levar o feto a eliminar mecônio dentro do líquido amniótico antes do parto.
A eliminacão de mecônio também pode ser normal antes do nascimento, particularmente em lactentes a termo ou pós-termo; observa-se a eliminacão de mecônio em 10 a 15% dos nascimentos. Entretanto, nunca é normal observar a eliminacão de mecônio no parto de um lactente pretermo.
É provável que, durante o trabalho de parto, cerca de 5% dos recém-nascidos tenham aspirado mecônio, desencadeando lesões pulmonares e disfunção respiratória, na denominada síndrome da aspiração de mecônio.
Embora a pneumonite causada pelo mecônio contribua para o comprometimento respiratório nesses recém-nascidos, a hipertensão pulmonar persistente (HPP) causada pela acidose e/ou hipóxia pré-natal e pós-natal é igualmente, ou até mais, comprometedora.
Fisiopatologia
Os mecanismos pelos quais a aspiração induz à síndrome provavelmente incluem:
- Liberação de citocinas não específicas;
- Obstrução das vias respiratórias;
- Diminuição da produção de surfactantes e inativação do surfactante;
- Pneumonite química.
As condições fisiológicas basais também podem contribuir para o processo. A atelectasia pode surgir se ocorrer obstrução total do brônquio; o bloqueio parcial impede a expiração do ar, resultando em hiperexpansão dos pulmões e possível extravasamento de ar pulmonar com pneumomediastino ou pneumotórax.
O risco de extravasamento de ar é ainda maior por causa da diminuição da complacência pulmonar causada pela diminuição da produção de surfactantes e inativação dos surfactantes. Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido pode estar associada à aspiração de mecônio como uma comorbidade ou decorrente de hipóxia persistente.
Recém-nascidos também podem aspirar, durante o parto, vérnix caseoso, líquido amniótico ou sangue de origem materna ou fetal, os quais podem provocar disfunção respiratória e sinais de pneumonia por aspiração na radiografia de tórax.
Sinais e Sintomas
Os sinais da síndrome de aspiração de mecônio são taquipneia, batimento de asa de nariz, retrações, cianose ou dessaturação, estertores, roncos e coloração amarelo-esverdeada do cordão umbilical, leito ungueal ou pele. Manchas de mecônio podem ser vistas na orofaringe e (na entubação) na laringe e na traqueia.
Os recém-nascidos com retenção de ar podem apresentar tórax em barril e também sinais e sintomas de pneumotórax, enfisema intersticial pulmonar e pneumomediastino.
Diagnóstico
- Eliminação de mecônio;
- Desconforto respiratório;
- Radiografia com achados característicos;
Suspeita-se do diagnóstico da síndrome da aspiração de mecônio quando um recém-nascido mostra desconforto respiratório no contexto do líquido amniótico contendo mecônio.
O diagnóstico é confirmado pela radiografia de tórax, que demonstra hiperinflação com várias áreas de atelectasia e achatamento do diafragma.
Os achados radiológicos iniciais podem ser confundidos com os achados da taquipneia transitória do recém-nascido (TTR); entretanto, o que muitas vezes separa lactentes com a síndrome de aspiração de mecônio daqueles com TTR é a hipoxemia significativa presente com a HPP concomitante.
O líquido pode ser visto nas fissuras pulmonares ou nos espaços pleurais; o ar, nos tecidos moles ou no mediastino.
Como o mecônio pode propiciar o crescimento de bactérias e como é difícil diferenciar o diagnóstico de síndrome da aspiração meconial de pneumonia bacteriana, deve-se coletar amostras para hemocultura.
Prognóstico
O prognóstico é geralmente bom, embora varie com a fisiopatologia de base; a mortalidade geral é maior. Recém-nascidos portadores da síndrome da aspiração de mecônio estão sob o risco de apresentarem doença asmática futuramente.
Tratamento
- Entubação endotraqueal e ventilação mecânica conforme necessário;
- Suplementação de oxigênio conforme necessário para manter a PaO2 alta e relaxar a vasculatura pulmonar nos casos de HPP;
- Surfactante;
- Antibióticos IV;
- Óxido nítrico inalável nos casos graves de HPP;
- Oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) se não responsivo às terapias acima;
Não foi demonstrado que a aspiração profunda de rotina (i. e., entubação para aspiração abaixo das cordas vocais) em neonatos nascidos com mecônio no líquido amniótico melhora o desfecho.
Entretanto, se a respiração do recém-nascido parece obstruída, faz-se aspiração com uma sonda endotraqueal ligada ao aspirador de mecônio. Indica-se entubação ou pressão positiva contínua das vias respiratórias por via nasal (CPAP) para desconforto respiratório, seguida de ventilação mecânica e internação na unidade de terapia intensiva neonatal conforme necessário.
Uma vez que a ventilação com pressão positiva aumenta o risco da síndrome de extravasamento de ar pulmonar, torna-se importante a reavaliação regular (incluindo exame físico e radiografia do tórax) para detectar essas complicações, que devem ser imediatamente investigadas em qualquer recém-nascido entubado e que subitamente apresente piora da pressão arterial, perfusão ou saturação de oxigênio.
Síndromes de extravasamento de ar pulmonar para tratamento das síndromes de extravasamento de ar.
Deve-se considerar surfactantes para neonatos sob ventilação mecânica com altos requisitos de oxigênio; pode diminuir a necessidade de ECMO (1, 2), mas não diminui a mortalidade.
Às vezes, administra-se antibióticos (geralmente ampicilina e um aminoglicosídeo—como usado para o tratamento padrão da doença bacteriana grave em um recém-nascido enfermo).
No entanto, estudos mostraram que o uso de antibióticos em recém-nascidos com aspiração de mecônio não reduz significativamente a mortalidade, a incidência de sepse, o tempo de internação ou a duração da necessidade de suporte respiratório.
Óxido nítrico inalável a até 20 ppm e ventilação de alta frequência são outras terapias usadas no caso de desenvolvimento de hipoxemia refratária; também podem diminuir a necessidade de ECMO.
Referências:
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El Shahed AI, Dargaville PA, Ohlsson A, Soll R: Surfactant for meconium aspiration syndrome in term and late preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 12(CD002054):1–36, 2014. doi: 10.1002/14651858.CD002054.pub3
-
Natarajan CK, Sankar MJ, Jain K, et al: Surfactant therapy and antibiotics in neonates with meconium aspiration syndrome: A systematic review and meta-analysis. J Perinatol 36(Suppl 1):S49–S54, 2016. doi: 10.1038/jp.2016.32
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