Ainda um assunto um pouco complexo para alguns profissionais técnicos em uma UTI, sendo fundamental aprender pelo menos o básico de uma interpretação dos traçados eletrocardiográficos, para poder distinguir certas arritmias precoces. É de extrema importância, que o profissional técnico saiba manusear corretamente um aparelho para realização do ECG.
Entendendo o básico:
O quê é Arritmia cardíaca?
As Arritmias cardíacas são alterações elétricas que provocam modificações no ritmo do coração. É como se o coração perdesse o compasso e tornasse fora do ritmo, arrítmico, sem ritmo. Arritmia é, portanto, uma doença que afeta o Ritmo de Batimentos do Coração!
Identificando uma arritmia cardíaca em exames de Eletrocardiograma (ECG)
O eletrocardiograma (ECG) é um exame que verifica a existência de problemas com a atividade elétrica do coração. É um procedimento rápido, simples e indolor, no qual os impulsos elétricos do coração são amplificados e registrados em um pedaço de papel.
O traçado do eletrocardiograma é composto basicamente por 5 elementos: onda P, intervalo PR, complexo QRS, segmento ST e onda T.
- A onda P é o traçado que corresponde à despolarização dos átrios (contração dos átrios).
- O intervalo PR é o tempo entre o início da despolarização dos átrios e dos ventrículos.
- O complexo QRS é a despolarização dos ventrículos (contração dos ventrículos).
- O segmento ST é o tempo entre o fim da despolarização e o início da repolarização dos ventrículos.
- A onda T é a repolarização dos ventrículos, que passam a ficar aptos para nova contração.
Cada batimento cardíaco é composto por uma onda P, um complexo QRS e uma onda T.
Obs: a repolarização dos átrios ocorre ao mesmo tempo da despolarização dos ventrículos, por isso, ela não aparece no ECG, ficando encoberta pelo complexo QRS. O complexo QRS pode ter várias aparências, dependendo da derivação em que ele é visualizado.
Plano Frontal e Plano Horizontal:
Para o registro do ECG padrão usamos 12 derivações; seis derivações cobrem o plano frontal ou vertical (aVR, aVL, aVF, DI, DII e DIII) e seis cobrem o plano horizontal ou precordial (V1 a V6), numa tentativa de registrar a atividade elétrica cardíaca por vários ângulos diferentes. Eventualmente, são utilizadas derivações precordiais adicionais para uma melhor visualização da parede posterior do coração (V7 e V8) e do ventrículo direito (V3R e V4R).
No ECG convencional de 12 derivações com 10 eletrodos, um eletrodo é posicionado no braço
direito, um no braço esquerdo, um na perna direita e um na perna esquerda. Outros seis eletrodos são colocados no tórax. O eletrodo da perna direita é o de referência.
Eletrodos de membros:
– Coloque os eletrodos na parte de dentro de cada braço, entre o pulso e o cotovelo.
– Coloque os eletrodos na parte de dentro de cada barriga da perna, entre o joelho e o
tornozelo.
Eletrodos no tórax:
V1 – no 4º espaço intercostal, no lado direito do esterno.
V2 – no 4º espaço intercostal, no lado esquerdo do esterno.
V3 – no ponto central entre as posições dos eletrodos V2 e V4.
V4 – no 5º espaço intercostal, na linha clavicular média esquerda.
V5 – na linha axilar anterior esquerda, horizontalmente à posição do eletrodo V4.
V6 – na linha axilar média esquerda, horizontalmente à posição do eletrodo V
OBS: Para que a colocação e a medida dos eletrodos no tórax sejam precisas, é importante localizar o quarto espaço intercostal.
1 Localize o segundo espaço intercostal apalpando primeiro o ângulo de Lewis (pequena
protuberância óssea onde ocorre a junção do esterno com o manúbrio). Essa elevação do esterno
é o local de fixação da segunda costela e o espaço logo abaixo dela é o segundo espaço intercostal.
2 Apalpe e conte para baixo no tórax até localizar o quarto espaço intercostal.
Identificando um Ritmo Sinusal ou Traçado Normal de um ECG
Devem ser conhecidos, principalmente, a idade, o biótipo, a história clínica e os medicamentos eventualmente em uso. O ritmo cardíaco normal é o sinusal, isto é, o complexo QRS deve ser precedido de uma onda P positiva em D1 e D2. A frequência cardíaca deve oscilar entre 60 e 100 batimentos por minuto (bpm) no adulto; na criança, pode ser mais elevada, existindo tabelas mostrando a freqüência normal de acordo com a idade.
Para se calcular a freqüência cardíaca, se o ritmo for regular, podemos recorrer a réguas especiais que mostram como se proceder. Na falta delas, obtemos a freqüência cardíaca, se o ritmo for regular, dividindo a constante 1.500 pelo número de quadradinhos (mm) que se situam entre pontos homólogos de dois ciclos seguidos (entre dois ápices de R, por exemplo). Este número (1.500) foi obtido com base no fato de que o papel de registro desloca-se a uma velocidade de 25 mm/s e, portanto, 1.500 mm em 1 minuto.
Como será realizado o procedimento pelo Técnico de Enfermagem
Primeiramente, prepare o paciente para o exame. Se o mesmo tiver muitos pelos, faça tricotomia se necessário. Se houver pele gordurosa, faça a assepsia com álcool 90%.
OBS: O álcool de graduação acima de 90% pode ser utilizado para a limpeza da pele. O álcool com graduação por volta de 40% não é recomendado, pois apesar de ser desinfetante não é altamente desengordurante, o que prejudica o exame de eletrocardiograma. Álcool gel não deve ser utilizado, pois grande parte dos fabricantes deste produto utiliza hidratante para a pele em sua composição, que acaba funcionando como um isolante.
Explique ao paciente sobre o procedimento a ser realizado, e oriente-o para que não se mova durante o exame, para evitar interferências no traçado. São 4 pás de metal posicionados sobre os membros do paciente, e 6 peras posicionadas no tórax do paciente, conforme a orientação sobre as Derivações de Plano Precordial citadas logo acima. Este deve permanecer deitado durante todo o procedimento. A sala estará em uma temperatura agradável para evitar qualquer espécie de interferências.
Posicionamento dos fios
É importante lembrar sempre a posição correta dos fios do aparelho, pois se instalar erroneamente, poderá sair um traçado negativo, ou seja, de “cabeça para baixo”, ou sem nexo para o médico que irá interpretar.
Para as conexões periféricas, os eletrodos RA “Right Arm” (braço direito –VERMELHO) e LA “Left Arm” (braço esquerdo – AMARELO) devem ser colocados em qualquer lugar entre o punho e o cotovelo. Os eletrodos RL “Right Leg” (perna direita – PRETO) e LL “Left Leg” (perna esquerda –VERDE) devem ser posicionados em qualquer lugar acima do tornozelo e abaixo do torso.
Olhando a imagem acima, eu assimilo deste jeito para rápido aprendimento: O lado direito do paciente seria a “bandeira do flamengo” e o lado esquerdo do paciente seria “a bandeira do brasil”. Sempre as cores frias ou escuras na posição de membro inferior do paciente, e as cores quentes ou claras na posição de membro superior do paciente.
Os registros elétricos surgem como ondas que traduzem a atividade destas regiões. Estas ondas serão impressas em um papel termosensível com pequenos quadriculados e milimetrado que corre em uma velocidade já padronizada. Após o registro das ondas produzidas o médico irá analisar o resultado.
Identificando as Arritmias
Fora o que o paciente pode sentir quando há alguma arritmia, o profissional deverá interpretar pelo traçado. Vamos ver alguns exemplos mais comuns de arritmia, notáveis em exames de ECG:
Fibrilação Ventricular
- A atividade elétrica ventricular é caótica
- Não há complexos QRS de aparência normal
- A freqüência é rápida e desorganizada
- O ritmo é irregularTRATAMENTO
- desfibrilação
Assistolia Ventricular
Ausência total de atividade elétrica ventricular. Não há inscrição de atividade elétrica, eventualmente pode aparecer ondas P ou batimento de escape.
Taquicardia Ventricular
Três ou mais batimentos sucessivos de origem ventricular com F.C. > que 100 b.p.m.
- Não existem QRS de aparência normal.
- A freqüência é > 100 b.p.m. e normalmente não é superior a 220 b.p.m.
- O ritmo é regular, mas pode ser irregular As ondas P normalmente não são identificáveis.
- A largura do QRS é de 0,12s ou superior.
- A morfologia do QRS é bizarra e serrilhada.
- O segmento ST e onda T é normalmente de polaridades opostas ao QRS.
- Nos complexos polimórficos (multifocais) os intervalos de acoplamento e a morfologia do QRS variam.
TRATAMENTO
- TV sustentada e hemodinamicamente estável com Amiodarona, Lidocaína, Procainamida, Bretílio.
- TV hemodinamicamente instável deve ser tratada como Fibrilação Ventricular.
Torsades de Pointes
Forma de TV na qual os complexos QRS aparentam estar mudando constantemente a forma (helicoidal) .
TRATAMENTO
- Suspensão de agentes causais(drogas ou estados que aumentam intervalo QT).
- Sulfato de Magnésio.
- Estimulação com marca-passo de alta frequência.
- Considerar cardioversão de urgência
Extra Sístole Ventricular
Atividade aberrante e anormal, resultando de um foco automático ou de reentrada.
- O QRS tem aparência anormal, alargado ( > 0,12s ).
- O ritmo é irregular A onda P normalmente é oculta pelo QRS, segmento ST ou onda T.
- Pode ser reconhecida como espícula durante o segmento ST ou onda T.TRATAMENTO
- ESV isoladas ou não TV são raramente tratadas, exceto para o alívio dos sintomas.
Atividade Elétrica sem Pulso (AESP)
Presença de algum tipo de atividade elétrica diferente de FV ou TV, mas sem pulso palpável em nenhuma artéria.
TRATAMENTO
- Tratar as possíveis causas.
- Atropina e Adrenalina (EV).
- Hiperventilação adequada
Fibrilação Atrial
As ondas P são ausentes ou de aparência anormal, desorganizada entre os complexos QRS .
- A freqüência do átrio como regra não pode ser contada.
- Na FA não tratada, a freqüência ventricular é de 160 a 180 b.p.m.
- O ritmo ventricular é irregular.
- Quando o ritmo é regular e há presença de ondas F, pode haver a presença de BAV – 3º grau, ritmo juncional acelerado ou ambos (intoxicação digitálica).
- Não há atividade elétrica atrial organizada, portanto, não há ondas P (ondas f).
- No intervalo QRS a despolarização ventricular é normal , a menos que ocorra condução aberrante.
- A amplitude da onda R e os intervalos RR variam irregularmente.
TRATAMENTO
- Controle da freqüência (Diltiazem, Verapamil, Beta-Bloqueador ou Digoxina)
- Cardioversão química / elétrica Anti-coagulação.
Flutter Atrial
Presença de ondas de flutter com aparência “serrilhada”
- A freqüência atrial varia de 220 a 350 b.p.m.
- O ritmo atrial é regular
- Não há ondas P.
- As ondas F tem aparência serrilhada e é melhor visualizada em D I, D II, AVF.
- O intervalo RR normalmente é regular, mas pode variar
- O intervalo QRS geralmente é normal, mas pode ocorrer condução ventricular aberrante.TRATAMENTO
- Cardioversão elétrica para instabilidade hemodinâmica.
- Quinidina, Procainamida, Diltiazen, Digital, Beta-Bloqueadores.
Bloqueio Átrio Ventricular (BAV)
É definido como retardo ou interrupção da condução entre o átrio e o ventrículo.
Formas de Bloqueio
DE ACORDO COM O GRAU DE BLOQUEIO
- BLOQUEIOS PARCIAIS: B.A.V.1º grau
- B.A.V. 2º grau (tipos I e II)
- B.A.V. 3º grau ou B.A.V. completoDE ACORDO COM SÍTIO DE BLOQUEIO
- Nó A.V.
- Infranodal
- Feixe de His
- Ramos
Bloqueio AV de primeiro grau
Retardo na passagem do impulso elétrico do átrio para os ventrículos.
- O QRS tem aparência normal.
- O ritmo é regular.
- Cada onda P é seguida de um complexo QRS.
- O intervalo PR excede 0,20s e geralmente é constante, mas pode variar.TRATAMENTO
Desnecessário, quando sem sintomas.Bloqueio AV de segundo grauAlguns impulsos são conduzidos e outros bloqueados.
Bloqueio AV de segundo grau tipo 1 (Wenckbach)
- Quase sempre ocorre no nível do nó AV.
- O QRS tem aparência normal.
- A freqüência atrial não é afetada.
- A freqüência ventricular será menor, devido aos batimentos não conduzidos.
- O ritmo atrial é regular..
- O ritmo ventricular geralmente é irregular com encurtamento progressivo do intervalo PR , antes do impulso bloqueado.
- A onda P é normal e será seguida por complexo QRS, exceto a onda P bloqueada
Existe um aumento progressivo do intervalo PR até que uma onda P seja bloqueada
TRATAMENTO
Raramente é necessário, a menos que estejam presentes sinais e sintomas graves.
Bloqueio AV de segundo grau tipo 2
A freqüência atrial não é afetada, mas a freqüência ventricular será menor que a atrial .
O ritmo atrial é regular. O ritmo ventricular geralmente é irregular, com pausas correspondendo aos batimentos não conduzidos. Ocorre abaixo do nível do nó AV, tanto no feixe de His como nos seus ramos. Geralmente está associado a uma lesão orgânica do sistema de condução e está associado, portanto, a um pior prognóstico e pode evoluir para Bloqueio AV completo O QRS será normal, quando o bloqueio for no feixe de His. Entretanto será alargado com aparência de bloqueio de ramo, se o bloqueio for em um dos ramos.
As ondas P são normais, precedidas de QRS, exceto as ondas P bloqueadas. O intervalo PR será normal ou prolongado, mas permanecerá constante.
Bloqueio AV de terceiro grau
Indica ausência completa de condução entre átrios e ventrículos.
- O QRS geralmente é normal .
- Quando ocorre ao nível dos ramos, o complexo será alargado.
- A onda P é normal.
- A freqüência atrial não está alterada e a freqüência ventricular será < que a atrial (40 a 60 b.p.m.) e no BAV infranodal geralmente é abaixo de 40 b.p.m.
- O ritmo atrial e ventricular são regulares.
- O intervalo PR poderá variar.
- Os átrios e ventrículos são despolarizados por marcapassos diferentes
TRATAMENTO
Atropina, marca-passo transcutâneo, Dopamina ou Epinefrina , marca-passo trans-venoso e posteriormente marcapasso definitivo.
Ritmos de Substituição
Quando um batimento de escape se repete por duas vezes ou mais,institui-se um ritmo de escape ou de substituição. Eis os seguintes tipos:
- RÍTMO DE ESCAPE ATRIAL
- RÍTMO DE ESCAPE JUNCIONAL
Ritmo de Escape Atrial
O ritmo escape atrial caracteriza-se pela presença de ondas P anômalas.
Ritmo e Complexo de Escape Juncional
Quando o nó AV não é despolarizado pela chegada de um impulso sinusal dentro de 1 a 1,5s, ele iniciará um impulso, sendo denominado COMPLEXO DE ESCAPE JUNCIONAL. Uma série repetida destes impulsos é chamada de RITMO DE ESCAPE JUNCIONAL. O QRS tem aparência normal, e a freqüência é de 40 a 60 b.p.m. A presença de complexo de escape juncional pode levar a um ritmo irregular. O ritmo de escape juncional é regular, a onda P é retrógrada (negativa) em DII, DIII e AVF. O intervalo PR é variável, mas geralmente é < que o intervalo de um batimento sinusal.
Arritmias originadas no Nó Sinusal
Bradicardia Sinusal
Diminuição da freqüência de despolarização atrial, devido a lentidão do nó sinusal.
- O QRS tem aparência normal.
- A freqüência é de 60 b.p.m.
- O ritmo é regular.
- As ondas P são positivas em DI, DII e AVFTRATAMENTO
- Tratar as causas e os sintomas
Taquicardia Sinusal
Caracterizada por aumento da freqüência de disparo do nó sinusal.
- O QRS tem aparência normal.
- A freqüência é maior que 100 b.p.m.
- O ritmo é regular.
- A onda P é positiva em DI, DII e AVFTRATAMENTO
- Nunca “trate”a taquicardia sinusal e sim a sua causa!
Taquicardia Supraventricular
É tratada como diversos tipos:
- Uniforme ou multifocal
- taquicardia paroxística supra ventricular
- taquicardia atrial não paroxística
- taquicardia atrial multifocal
- taquicardia juncional (acelerada ou paroxística)
- flutter atrial
- fibrilação atrial
Taquicardia Supra Ventricular Paroxística
Episódios repetidos (paroxismos) de taquicardia com início abrupto, durando de poucos segundos a muitas horas e terminam abruptamente
- O QRS é estreito e de aparência normal
- A onda P é invertida em DII, DIII e AVF, pode anteceder, coincidir ou preceder o QRSTRATAMENTO
- Manobra vagal, Adenosina, Verapamil, Beta-Bloqueador, Ablação por cateter.
Taquicardia Atrial não Paroxística
Secundária a alguns eventos primários (intoxicação digitálica) .
- A freqüência atrial e ventricular são regulares
- As ondas P são dificilmente identificadas quando sobrepostas à onda T.
- É morfologicamente diferente da onda P de origem sinusal.
- O intervalo PR pode ser normal ou prolongado.
- O intervalo QRS pode ser normal ou alargado, devido a condução aberrante.
Condições Especiais vistas no Eletrocardiograma
Hiperpotassemia e Hipopotassemia no ECG, e efeito digitálico.
Hiperpotassemia
- Alteração de onda T-Alta e pontiaguda
- Alteração do Complexo QRS-Alargamento (>7 meq/l)
- Alteração de onda P-desaparece P,institui-se ritmo sinoventricular(>8meq/l)
Hipopotassemia
- Infradesnivelamento do segmento ST
- Onda T de duração aumentada
- Onda U proeminente
- BAV de 1* e 2* grau
- Outras arritmias
Efeito Digital no ECG
- Onda T de amplitude diminuída, até aplanada
- Segmento ST infradesnivelado onde QRS é positivo
- O intervalo QT torna-se mais curto
- O intervalo PR tem duração aumentada(0,25s)
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