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Medicamentos que Não Podem Ser Macerados e Administrados por Sonda Enteral

A maceração de medicamentos, especialmente aqueles administrados por sonda enteral, pode alterar significativamente sua forma farmacêutica original. Essa alteração pode ter consequências negativas para a eficácia e segurança do tratamento.

Por que isso acontece?

  • Alteração no perfil de liberação: Muitos medicamentos são formulados para liberar o princípio ativo de forma gradual no organismo. A maceração pode acelerar ou retardar essa liberação, comprometendo o efeito terapêutico.
  • Degradação do medicamento: Alguns medicamentos são sensíveis à luz, umidade ou ao contato com outras substâncias. A maceração pode levar à degradação do fármaco, diminuindo sua eficácia.
  • Irritação da mucosa gastrointestinal: Alguns excipientes presentes nos medicamentos podem causar irritação se forem administrados em forma de pó, o que pode ocorrer após a maceração.
  • Obstrução da sonda: Partículas maiores, resultantes da maceração, podem obstruir a sonda, impedindo a passagem do medicamento.

Quais medicamentos geralmente não devem ser macerados?

  • Comprimidos de liberação prolongada: A liberação gradual do fármaco é fundamental para a eficácia desses medicamentos.
  • Cápsulas: A cápsula protege o fármaco e controla a liberação.
  • Comprimidos revestidos: O revestimento protege o comprimido e controla a liberação.
  • Medicamentos com revestimento entérico: Esse revestimento protege o fármaco da ação dos ácidos do estômago.
  • Medicamentos em forma de pellets: Os pellets são pequenas esferas que contêm o fármaco e são revestidas para controlar a liberação.

Exemplos de medicamentos que frequentemente não são adequados para maceração:

  • Anti-hipertensivos de ação prolongada: como nifedipina de liberação prolongada.
  • Medicamentos para o coração: como beta-bloqueadores de longa duração.
  • Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) de liberação prolongada: como diclofenaco de liberação prolongada.
  • Medicamentos para o tratamento de doenças do sistema nervoso central: como carbamazepina de liberação prolongada.

Outros Exemplos

Medicamento Motivo Alternativa
Adalat® (Nifedipino) Risco de toxicidade e obstrução da sonda Discutir terapia com o prescritor
Amaryl® (Glimepirida) Falta de estudos sobre eficácia e segurança Discutir com o prescritor
Amoxil® (Amoxicilina) Não recomendado via sonda Suspensão oral
Allegra® (Fexofenadina) Revestimento pode obstruir a sonda Claritin® solução ou Allegra® solução
Ancoron® (Cloridrato de amiodarona) Falta de estudos sobre eficácia e segurança Suspensão oral
Annita® (Nitazoxanida) Risco de obstrução da sonda Suspensão oral
Apresolina® (Hidralazina) Risco de degradação do princípio ativo Monitorar pressão arterial

O que fazer?

  • Sempre consulte um profissional de saúde ou farmacêutico: Eles poderão fornecer orientações específicas sobre a administração de cada medicamento, levando em consideração as características do paciente e as recomendações do fabricante.
  • Leia atentamente a bula do medicamento: A bula contém informações importantes sobre a administração do medicamento.
  • Não macere nenhum medicamento por conta própria: A maceração indevida pode comprometer a segurança e a eficácia do tratamento.

Cuidados de Enfermagem

  1. Verificar a compatibilidade:

    • Medicamento e sonda: Alguns medicamentos podem interagir com o material da sonda ou com outros medicamentos, formando precipitados ou obstruindo a sonda.
    • Medicamento e dieta: A mistura de medicamentos com a dieta enteral pode alterar a absorção de ambos.

  2. Preparo da medicação:

    • Higienização: Lave as mãos e utilize equipamentos limpos para o preparo.
    • Maceração: Utilize um pilão e almofariz limpos para macerar os comprimidos. Evite moer demais, pois pode gerar partículas muito finas que podem obstruir a sonda.
    • Dissolução: Dissolva o pó resultante da maceração em água filtrada ou fervida morna, conforme orientação médica.

  3. Administração:

    • Interromper a dieta: Antes de administrar a medicação, interrompa a infusão da dieta enteral.
    • Lavar a sonda: Lave a sonda com água antes e depois da administração do medicamento para evitar obstrução.
    • Volume: Administre cada medicamento separadamente, utilizando um volume adequado de água para facilitar a passagem.
    • Elevar a cabeceira: Mantenha a cabeceira do leito elevada por pelo menos 30 minutos após a administração para facilitar a passagem do medicamento para o estômago.

  4. Registro:

    • Anote: Registre todos os procedimentos realizados, incluindo o nome do medicamento, a dose, a hora da administração e qualquer intercorrência.

Precauções:

  • Não macere todos os medicamentos: Alguns medicamentos, como os de liberação prolongada, não devem ser macerados.
  • Não misture medicamentos: Cada medicamento deve ser administrado separadamente para evitar interações medicamentosas.
  • Observe o paciente: Monitore o paciente após a administração para identificar possíveis reações adversas.

Considerações importantes:

  • Individualização: As orientações podem variar de acordo com o paciente e o medicamento.
  • Atualização: As informações sobre a administração de medicamentos por sonda devem ser atualizadas regularmente.
  • Equipe multidisciplinar: A administração de medicamentos por sonda deve ser realizada por uma equipe multidisciplinar, incluindo médicos, enfermeiros e farmacêuticos.

Referências:

  1. SILVA, João; PEREIRA, Maria. Insuficiência Cardíaca Descompensada: Diagnóstico e Tratamento. Revista da Associação Médica Brasileira, São Paulo, v. 70, n. 4, p. 123-130, 2024. Disponível em: https://www.scielo.br/j/ramb/a/4yLq9zCJKqcQyB3HF6P9P9m/?format=pdf&lang=pt
  2. Hospital Sírio Libanês
  3. HOSPITAL SÃO CAMILO. Guia Farmacêutico: Administração de Medicamentos por Via Enteral. São Paulo: Hospital São Camilo, 2023. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hospitalsaocamilosp.org.br/wp-content/uploads/2023/02/VIA-ENTERAL.pdf. 
  4. UNIMED. Estabilidade de Sólidos Orais. São Paulo: Unimed, 2023. Disponível em: https://www.unimed.coop.br/site/documents/20922854/20973835/Estabilidade_Solidos_Orais.pdf.

Dieta Enteral: Sistema Aberto e Fechado

A dieta enteral é uma forma de nutrição que utiliza uma sonda para fornecer os nutrientes necessários ao organismo.

Existem dois tipos de sistemas para a administração da dieta enteral: o sistema aberto e o sistema fechado.

As diferenças

O sistema aberto requer uma manipulação prévia da dieta, que pode ser em pó ou líquida, e é acondicionada em frascos que devem ser trocados a cada 24 horas.

O sistema fechado utiliza dietas líquidas, estéreis e industrializadas, que são armazenadas em bolsas ou recipientes herméticos que se conectam diretamente ao equipo de infusão.

O sistema fechado tem menor risco de contaminação, mas requer o uso de uma bomba de infusão para controlar a vazão da dieta.

Ambos os sistemas têm vantagens e desvantagens, e devem ser escolhidos de acordo com as necessidades e condições do paciente.

Referência:

  1. Silva, S. M. R., Assis, M. C. S. de ., Silveira, C. R. de M., Beghetto, M. G., & Mello, E. D. de .. (2012). Sistema aberto ou fechado de nutrição enteral para adultos críticos: há diferença?. Revista Da Associação Médica Brasileira, 58(2), 229–233. https://doi.org/10.1590/S0104-42302012000200020

Posição PRONA Vs Nutrição Enteral

Encontrar pacientes de bruços nos leitos das Unidade de Terapia Intensiva (UTI) no Brasil e no mundo se tornou comum durante a pandemia causada pela COVID-19. Esta técnica tem nome: posição PRONA.

Ela melhora a função dos pulmões dos pacientes com lesão pulmonar, facilitando as trocas gasosas, tão comprometidas por esta doença. O procedimento foi recomendado, ainda em março de 2020, pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para pacientes com covid-19 em Síndrome Respiratória Aguda Grave. Ela é utilizada, desde os anos 1970, tendo sua maior popularidade a partir de meados da década de 1980.

Na posição PRONA (de bruços), há melhora dos parâmetros respiratórios, facilitando a abertura de alvéolos pulmonares que não participavam da respiração em posição normal (conhecida como posição supina). Isto favorece melhores trocas gasosas. Apesar de já ser velha conhecida, sua prática no ambiente de terapia intensiva não era tão comum quando agora.

Apesar de ser positiva para a melhora dos parâmetros respiratórios, a posição PRONA constitui um problema para a realização da terapia nutricional. Ao menos fisiologicamente, pacientes de bruços tem um aumento da pressão abdominal e maior risco de refluxo da dieta e vômitos.

Além disto, manter o paciente nesta posição exige uma maior dose de medicações sedativo-analgésicas e relaxantes musculares, que por sua vez retardam o esvaziamento do estômago, aumentando ainda mais o risco de intolerância a dieta enteral.

Postergar o início da terapia nutricional em pacientes na posição PRONA inicialmente parece prudente. Porém sabemos que pacientes com lesão pulmonar grave geralmente apresentam um quadro pró-inflamatório e de catabolismo proteico acentuado. Iniciar um aporte nutricional adequado de forma precoce é importante para evolução destes acientes.

Uma terapia nutricional iniciada tardiamente (após 48h da internação) tem efeitos deletérios, com aumento da mortalidade, complicações infecciosas, tempo de internação na UTI e tempo maior de dependência da ventilação mecânica.

Não é por acaso que a terapia nutricional precoce se encontra nos protocolos para pacientes críticos das principais sociedades de Terapia Intensiva e de Terapia Nutricional do Brasil e do mundo.

O risco de aspiração nos pacientes, decorrente da intolerância gastrintestinal, pode ser uma preocupação para a administração da NE durante a pronação.

De fato, alguns estudos mostram que a NE precoce é mal tolerada, com maior frequência de episódios de vômitos, maior descontinuação de dieta, menor taxa de infusão da nutrição enteral e menor média  e dias recebendo dieta. Apesar disto, a literatura a respeito é bastante limitada, apresentando viés de quantidade e de grupos muito heterogêneos.

Apesar da evidência científica limitada, quando optado por administrar a terapia nutricional em pacientes em posição PRONA, um protocolo para minimizar risco de intolerância deve ser construído pela equipe e contemplar alguns pontos: cabeceira da cama elevada, uso de fórmula enteral com maior densidade calórica para reduzir o volume a ser infundido por hora, administração da NE de forma contínua por bomba de infusão, uso de procinéticos profiláticos, alternância do pescoço/cabeça para direita e esquerda a cada 2 horas, posicionamento da sonda em posição pós pilórica.

A literatura disponível acerca do efeito da administração da dieta enteral em pacientes críticos em posição prona na tolerância gastrintestinal e nos desfechos clínicos é ainda escassa e apresenta qualidade metodológica limitada.

Apesar disto, a orientação da Sociedade Brasileira de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (BRASPEN) e de outras sociedades de Terapia Nutricional no mundo é iniciar a terapia nutricional precocemente, mesmo na posição PRONA, se atentando a alguns fatores como por exemplo a pausa da dieta antes e depois da movimentação, cabeceira elevada e uso de procinéticos, dietas com maior densidade calórica e menor volume de infusão da dieta.

Referências:

  1. Izquierdo JA, et al. Enteral nutrition in patients receiving mechanical ventilation in a prone position. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):250-5.
  2. Jové Ponseti E, Villarrasa Millán A, Ortiz Chinchilla D. Análisis de las complicaciones del decúbito prono en el síndrome de distrés respiratorio agudo: estándar de calidad,
    incidencia y factores relacionados. Enferm Intensiva. 2017;28(3):125-34.
  3. Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, Revelly JP, Cayeux RN MC, Delarue J, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU
    patients. Clin Nutr. 2005;24(4):502-9.
  4. Cerra FB, Benitez MR, Blackburn GL, Irwin RS, Jeejeebhoy K, Katz DP, et al. Applied nutrition in ICU patients. A consensus statement of the American College of Chest
    Physicians. Chest. 1997;111(3):769-78.
  5. Fraser IM. Effects of refeeding on respiration and skeletal muscle function. Clin Chest Med. 1986;7(1):131-9.
  6. Reigner J, Mercier E, Le Gouge A, Boulain T, Desachy A, Bellec F, Clavel M, Frat JP,Plantefeve G, Quenot JP, Lascarrou JB; Clinical Research in Intensive Care and Sepsis
    (CRICS) Group. Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilatorassociated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding: a randomized controlled trial. JAMA. 2013;309(3):249-56.

Drogas Vasoativas X Dieta Enteral

A Interrupção da dieta enteral em pacientes graves, com infusões de drogas vasoativas como a noradrenalina em vazões ou em concentrações altas, devem ser feitas por causa da redução da motilidade gastrointestinal e retardamento do esvaziamento gástrico, o que pode explicar o alto índice de intolerância gastrointestinal nestes pacientes considerados hemodinamicamente instáveis.

Desse modo, deve-se considerar como critério de adiamento da nutrição enteral, índices elevados de ácido láctico, fase de ressuscitação volêmica e doses de aminas vasoativas em ascensão.

Em pacientes doses estáveis ou decrescentes de droga vasoativa deve-se iniciar a nutrição enteral assim que possível, em baixas doses (10-20 ml/h) e o paciente deve ser monitorizado quanto à presença de sinais de intolerância gastrointestinal.

Referências:
  1. Research, Society and Development, v. 9, n. 9, e985998188, 2020 (CC BY 4.0) | ISSN 2525-3409 | DOI: http://dx.doi.org/10.33448/rsd-v9i9.8188

Intervalo para troca de equipos: Saiba quais são!

Para estabelecer a frequência para a troca de equipos de soluções infundidas de maneira contínua ou intermitente deve-se considerar sempre a natureza do material com que é confeccionado o dispositivo e o tipo de fármaco e ou solução a ser infundida, e considerar além das recomendações dos guidelines nacionais e internacionais também as do fabricante.

Recomendações

A troca de equipos para infusão segundo o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e a Infusion Nurses Society (INS) e a A Infusion Nurses Society Brasil recomendam:

  • Trocar os equipos comuns a intervalos máximos de 72 horas, a não ser que exista suspeita ou confirmação de infecção relacionada a cateter;
  • Na administração de emulsões lipídicas, trocar o equipo no máximo a cada 24 horas, salvo na presença de suspeita ou confirmação de infecção relacionada ao sistema de infusão;
  • Na administração de hemocomponentes e hemoderivados, trocar o equipo a cada bolsa infundida;
  • A troca de equipos comuns utilizados para infusão intermitente (incluindo buretas) deve ser feita a cada 24 horas, considerando que o número de manipulações nesse contexto é maior, salvo esta situação os equipos para infusão contínua sevem ser substituídos a intervalos que não excedam 72 horas.

Referências:

  1. Infusion Nurses Society. Infusion Nursing Standards of Practice. J Inf Nursing 2006; 29(1S):S1-S92
  2. Centers for Disease Control and Prevention: guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. MMWR 2002: 51 (RR-10):1-29. 3. Infusion Nurses Society Brasil. Diretrizes práticas para terapia intravenosa. São Paulo, 2008.

Terapia Nutricional

A terapia nutricional é a reunião de métodos terapêuticos utilizados para manter ou recuperar o estado nutricional do paciente. Ela tem capacidade de agir em pessoas com trauma, infecções, doenças em geral ou que acabaram de passar por um procedimento cirúrgico.

Seu principal objetivo é melhorar a situação nutricional do indivíduo, cuidando e evitando sua nutrição precária. Ela mantém os níveis de proteína no plasma sanguíneo e alimenta o tecido corporal, de modo a impedir a deficiência dos macro e micronutrientes.

A nutrição pode ser aplicada tanto por via oral, por meio de suplementos nutricionais, ou por um tubo alimentar, método denominado como Nutrição Enteral ou, quando o paciente não consegue ingerir pelo trato digestivo, o suporte alimentar pode ser introduzido por meio de um cateter intravenoso, colocado diretamente nas veias, forma essa chamada de Nutrição Parenteral.

A seleção do tipo de terapia nutricional ideal para o paciente dependerá muito do seu estado de saúde e necessidades. Por exemplo, uma pessoa que está sofrendo quimioterapia ou hemodiálise tem necessidades diferentes daquela que acabara de passar por um procedimento cirúrgico.

A princípio, o profissional responsável pela prescrição da terapia nutricional deverá seguir criteriosamente alguns passos para, então, definir corretamente a melhor opção para o paciente. São eles:

  • triagem nutricional;
  • análise nutricional do indivíduo desnutrido ou em risco nutricional;
  • determinação da necessidade nutricional;
  • indicação da Terapia Nutricional a ser introduzida;
  • monitoramento e acompanhamento;
  • avaliação da eficácia do procedimento por meio de indicadores de qualidade da Terapia Nutricional.

Benefícios

Garantir a qualidade da Terapia Nutricional é muito importante para assegurar a eficácia do procedimento que está sendo aplicado e, assim, garantir a recuperação dos pacientes.

Ao estabelecer a Terapia Nutricional adequada, é possível conferir melhoras na pessoa que está recebendo o procedimento. Conheça alguns dos seus principais resultados.

  • melhora na taxa de glicemia;
  • aumento nas taxas de proteínas séricas;
  • impedimento da formação de edemas;
  • manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico do paciente, o que impede a sua desidratação;
  • recuperação das células sanguíneas;
  • aumento da imunidade;
  • facilitação do ganho de peso e massa muscular etc.

Todos esses benefícios são significativos para manter a saúde do paciente. A terapia nutricional é indicada principalmente para os casos de:

  • obesidade,
  • idoso frágil com disfagia,
  • pacientes com câncer;
  • pré e pós-operatório;
  • indivíduos com insuficiência renal;
  • pancreatite;
  • síndrome do intestino curto, entre outros.

Como visto, a terapia nutricional é indicada para pessoas que sofrem por diversas enfermidades. Com ela, o sucesso da recuperação desses pacientes é muito mais rápido. A sua aplicação deve ser contínua e ascendente. Dessa forma, a qualidade da terapia é garantida.

Equipe multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN)

A equipe multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) é composta por médico coordenador, nutricionistas, enfermeira, fonoaudiólogas, farmacêutico e estagiária de enfermagem. O grupo trabalha para assegurar condições adequadas aos procedimentos de terapia nutricional, visando à manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente.

O propósito da atuação da EMTN é auxiliar os profissionais responsáveis pela assistência aos pacientes internados, na avaliação e administração de terapia enteral e parenteral, bem com na reabilitação e nas orientações ao paciente com disfagia orofaríngea.

Veja Também:

Os tipos de Dieta Enteral

Nutrição Enteral (NE)

Dietas Hospitalares

Nutrição Parenteral: As diferenças entre NPP e NPT

Nutrição Enteral: Sistemas Aberto e Fechado

A Nutrição Parenteral (NP)

Dietoterapia: Enteral e Parenteral

Cuidados Essenciais com a Nutrição Enteral

As nutrições enterais são dietas especificamente elaboradas para pacientes que durante o curso ou recuperação de uma doença, estão impossibilitados de receber alimentação via oral e portanto recebem via sonda.

A terapia nutricional enteral é um método simples e seguro que ajudará você a manter seu estado nutricional adequado.

A dieta enteral pode ser recomendada para pessoas em muitas condições e circunstâncias diferentes. Ela pode ajudar indivíduos com:

  • Problemas no aparelho digestivo (boca, esôfago ou estômago);
  • Problemas de deglutição, que os coloca em risco de asfixia, ou de aspiração de alimentos ou líquidos para os pulmões;
  • Desnutrição, ou alimentação insuficiente.

Formas de administração a dieta enteral 

A dieta enteral pode ser administrada de forma intermitente ou contínua, se valendo de três métodos:

  • Por gravidade;
  • Por seringa;
  • Por bomba de infusão.

A escolha do método dependerá da necessidade e condições clínicas de cada paciente, cabendo ao médico a definição do diagnóstico e o melhor método para o caso do paciente.

Administração da dieta enteral intermitente por gravidade

A administração da dieta enteral por gravidade é a mais utilizada para os mais diversos casos.

Nela é utilizado um frasco descartável e é realizada em intervalos, como se fossem refeições em cada período do dia.

Aqui, é importante que o paciente fique sentado ou com as costas elevadas no momento do procedimento, evitando engasgos.

Com a refeição preparada, verifique se a pinça do equipo está fechada e coloque o frasco em suporte seguro elevado.

É importante que a refeição fique suspensa a no mínimo 60cm acima da cabeça do paciente.

Feito isso, sem conectar o equipo a sonda, abra a pinça, deixe o liquido preencher toda extensão da tubulação e feche-a em seguida.

Retire a tampa de proteção, faça o encaixe na sonda e abra a pinça novamente regulando a velocidade conforme orientação médica.

Após o término do conteúdo do frasco, feche a pinça e desconecte o equipo da sonda, que DEVE ser higienizada.

Para isso, utilize uma seringa para aspirar de 10 a 20ml de água limpa e filtrada e injete na sonda.

Feito isso, basta fechar a sonda com a tampa de segurança até o momento da próxima refeição.

Fique atento também a alguns cuidados importantes:

  • O paciente deve permanecer na posição sentada ou elevada de 20 a 30 minutos após as refeições;
  • O mesmo frasco não deve ficar conectado ao mesmo bico e à sonda por mais de 6h sobre o risco de contaminação;
  • O equipo e o frasco devem ser trocados, no máximo, a cada 24 horas.

Administração contínua por bomba de infusão

Caso o paciente esteja com uma sonda posicionada no duodeno ou jejuno, é possível realizar a administração contínua da dieta enteral, realizada por gotejamento, com o auxílio de uma bomba de infusão e que ocorre em um período de até 24 horas.

Para os cuidadores esse método é menos trabalhoso, uma vez que o processo é contínuo e o tempo controlado pela própria bomba.

A cada troca de frasco, porém, é necessário realizar a higiene da sonda, com o auxílio da seringa, e a troca do equipo.

É importante também manter a posição elevada.

Administração intermitente por seringa

Em casos de gastrostomia, a dieta enteral pode ser administrada através de seringas.

Para isso é necessário separar a quantidade de dieta prescrita em um vasilhame limpo, aspirando o conteúdo com uma seringa.

Retire a tampa de segurança da sonda, posicione a seringa e faça a administração cuidadosamente.

Esse processo deve demorar de 20 a 30 minutos ao todo.

É muito importante não apertar a seringa de forma a despejar o conteúdo todo de uma vez.

Validade

Os materiais utilizados para a administração da dieta ENTERAL devem ser utilizados por um período de 24 horas, ou de acordo com a orientação do médico(a)/nutricionista, isso também inclui a nutrição PARENTERAL.

– Frascos de Sistema aberto ou fechado;
– Equipos gravitacionais ou para bomba de infusão;
– Seringa própria para nutrição enteral

Devem ser todos DESCARTADOS após o período de 24 horas, realizando higienização da sonda enteral a cada troca!

Durante a infusão da dieta, a cada administração de medicamentos, a sonda deve ser lavada com mínimo de 20 ml e máximo de 40 ml (antes e depois de administrar). Por que?

Porque devido as sondas serem finas, pode entupir-se facilmente, impossibilitando a administração da dieta ou medicamento.

Referência:

  1. Ministério da Saúde

Extremidades Distais de Equipos: Nutricional Vs Medicamentoso

Foram feitos diversas modificações quanto a segurança da terapia nutricional, sendo adaptado cores padronizadas para equipos de dieta enteral, extremidades proximais e distais destes equipos e também quanto ao calibre em FR destes, adequando-os para não serem permitidas as instalações em dispositivos endovenosos, o que foi um marco problemático anos atrás, quanto a administração em via errada.

Entenda as novas Características

Para infusão da Terapia Nutricional Enteral, através de bombas, alguns equipos sofreram algumas modificações nos últimos anos. A primeira modificação foi quanto à coloração alterada do incolor para o lilás (seja em toda sua extensão, quanto nas extremidades) ou azul, adotada no mercado nacional, seguida da retirada do filtro no conta-gotas.

Adoção de presilhas mais precisas no controle do gotejamento e, também, mais recentemente, as pontas no formato em cruz, para extremidade distal (que se conecta ao frasco da dieta) e, na ponta proximal, o formato em cone ou “árvore de natal”, procurando adequar-se aos diferentes acessos enterais e impedir o uso nos cateteres intravenosos.

A mudança na configuração da saída dos frascos das dietas enterais e da extremidade distal dos equipos de administração da dieta enteral foram outras alterações exibidas por algumas indústrias farmacêuticas.

A ponta dos equipos de administração anteriormente se caracterizava pelo formato pontiagudo e, no modelo atual, o formato é em “cruz”. Este formato em cruz foi elaborado a fim de impedir a conexão com os equipos intravenosos tradicionais (pontiagudos).

Estas mudanças contribuíram para a identificação e reconhecimento dos materiais relacionados à TNE, procurando impedir o uso acidental como via de acesso intravenoso.

Além das alterações nas diferentes partes do sistema da dieta enteral, iniciativas concretas para minimizar os riscos de conexão acidental surgiram a partir de 2011 com os primeiros padrões recomendados pela Organização Internacional de Padronização (ISO 80369-1).

Estes incluíam a elaboração de conectores de pequeno calibre (com diâmetro menor do que 8,5 mm) para dispositivos respiratórios, enterais, pressão arterial não invasiva, sistema neuro-axiais, urológicos e conectores intravasculares, cujas características deveriam ser: de material rígido ou semirrígido, não conectável com luer ou pontos sem conexão e testado em várias situações de risco.

Os conectores são peças ou dispositivos que unem duas peças, distintas ou não, se ajustando ao frasco da dieta enteral, ao equipo, à seringa e à sonda enteral. A reconfiguração do conector para o sistema da dieta enteral objetivou garantir a incompatibilidade com outros dispositivos de infusão, defendido e recomendado por grupos de especialistas.

Em 2015, as normas foram direcionadas para o conector do sistema de dieta enteral (ISO 80369-3) e uma das mais importantes foi registrado como conector ENFit®.Este é configurado como um conector em “parafuso”, que confere segurança a todos os dispositivos da TNE22. Sua aplicação estendeu-se, também, para seringas e acesso enteral em todos os Estados Unidos, sendo regulamentado pelo FDA.

Cabe destacar que, além dos aspectos relacionados à modificação e reconfiguração dos dispositivos, o educativo é essencial para a segurança do paciente na administração da TNE e para equipe multidisciplinar.

Referências:

  1. Pedreira MLG, Harada MJCS. Enfermagem dia a dia: segurança do paciente. São Caetano do Sul: Yendis; 2009. 214p;
  2. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária-Núcleo de Gestão do Sistema Nacional de Notificação e Investigação em Vigilância Sanitária e Unidade de Tecnovigilância. Alertas de Tecnovigilância;
  3. Brasil. Ministério da Saúde. Relatórios dos Estados- Eventos Adversos. [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2017;

Veja alguns principais motivos da PERDA de Sondas e saiba como evitá-las!


O Evento Adverso é caracterizada como uma circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente. Podem ser oriundos de atos intencionais ou não-intencionais. E relacionado à perdas de Sondas, sejam elas Oro/Naso Enterais/Gástricas, são relativamente altas em âmbito hospitalar.

Haverá sempre um motivo acidental/não intencional deste EA, sendo assim virando um indicador de qualidade do serviço de enfermagem.

Quais são os principais motivos para a perdas das Sondas Naso/Oro Gástricas/Enterais? E Como posso evitá-las?

Dentre os principais motivos que podem acarretar estes eventos são:

    • Retirada pelo próprio paciente: O maior fator de impacto são as alterações de cognição, é necessário uma implementação de medidas farmacológicas e não farmacológicas de controle do delirium, e o envolvimento do acompanhante/familiar na vigilância, além da utilização da contenção mecânica, onde somente implementa-se após a prescrição médica e mantendo-se uma mobilidade em torno de 10-20 cm dos membros superiores do paciente, podendo ser um fator no auxílio da prevenção;
    • Obstrução de sonda: A precariedade no cuidado da manutenção das sondas, como a falta nas lavagens periódicas das mesmas antes, durante e após a administração de medicamentos, antes de uma nova instalação de dieta (inclui o teste de refluxo e posicionamento), pausa de dieta sem lavar a sonda, na drenagem de conteúdo gástrico realizar o teste de refluxo, são fatores preocupantes, que levam a incidência de perdas acidentais altas nos indicadores de eventos adversos. Algumas medidas de impacto que podem diminuir a incidência são a lavagem da sonda de alimentação 4/4 horas com volume mínimo de 20 ml, registro de permeabilidade do dispositivo e comunicação imediata de qualquer resistência na sonda ao enfermeiro da unidade.
    • Saque Acidental na manipulação: Fatores que podem levar a este evento são a fixação de sonda mal instalada/aderida, o que facilita na exteriorização da sonda acidental, fixação solta na própria sonda, o que pode levar a exteriorização em qualquer manipulação ao paciente, principalmente em procedimentos invasivos como uma intubação orotraqueal, podem levar a deslocamento e a perda da sonda. As principais medidas de prevenção podem incluir a limpeza da pele na região a ser instalada a fixação, pois a oleosidade da pele facilita que quaisquer fixação saia com facilidade, não permitindo a aderência correta, a utilização de fixadores de sondas pré-fabricadas em forma de adesivo, montagem de fixadores com materiais com boa aderência, técnicas de fixação que dificultam o saque acidental.

É importante ressaltar a importância de planos de Ação elaborados pela equipe multidisciplinar (EMTN) juntamente com a prescrição de enfermagem, para evitar quaisquer danos e eventos adversos relacionados à perda de sondas, assim diminuindo o agravo de incidências e o desconforto ao paciente.

Referências:

  1. CAMILO, M. R. S.; RODRIGUES, C. C.; MURAD, C. M. C.; VEIGA, M. G. F. et al. MOTIVO DAS PERDAS DE SONDAS NASOENTERAIS (SNE) EM UMA UNIDADE DE INTERNAÇÃO DE UM HOSPITAL ESCOLA. In: ANAIS DO ENCONTRO DE ENFERMEIROS DE HOSPITAIS DE ENSINO DO ESTADO DE SãO PAULO, 2016, . Anais eletrônicos… Campinas, Galoá, 2016. Disponível em: <https://proceedings.science/enfhesp/trabalhos/motivo-das-perdas-de-sondas-nasoenterais-sne-em-uma-unidade-de-internacao-de-um-hospital-escola&gt; Acesso em: 12 dez. 2020.
  2. PEREIRA, Sandra Regina Maciqueira et al . Causas da retirada não planejada da sonda de alimentação em terapia intensiva. Acta paul. enferm., São Paulo , v. 26, n. 4, p. 338-344, 2013 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-21002013000400007&lng=en&nrm=iso&gt;. access on 12 Dec. 2020. https://doi.org/10.1590/S0103-21002013000400007.

Obstruiu a Sonda Enteral! Qual é o próximo passo?

Embora a obstrução da SNE seja uma prática comum no ambiente hospitalar, destaca-se que a melhor prática é evitar a obstrução!

Lembrando que os cuidados de enfermagem com a SNE para que evite este tipo de evento incluem a lavagem com flush de água antes da administração de medicamentos, devendo ser administrado um medicamento por vez, entre cada medicamento para evitar interação medicamentosa, e após a administração.

É importante que o flush de água seja realizado com no mínimo 30ml a cada 4 horas para garantir a limpeza do sistema.

O que posso fazer, caso isso aconteça?

Em caso de desobstrução da SNE não há consenso na literatura em relação a melhor opção de tratamento, encontra-se a possibilidade de utilização de água morna a 37ºC ou em temperatura ambiente, uso de bicarbonato e enzimas pancreáticas.

A utilização de seringas menores (1, 3, 5ml) facilitam muito mais a desobstrução, porque quanto menor a seringa, maior a pressão, sendo assim, um método que com a utilização da água morna em alta pressão possa ajudar na efetividade da desobstrução da mesma.

Um outro método alternativo, sendo mais como “paliativo”, é o método de “pressão positiva/negativa” utilizando a água morna ou ar, realizando movimentos com a seringa de “puxa e empurra”, sendo um método secundário que possa ajudar, pois com este tipo de movimento, o que estiver no caminho da sonda pode sofrer um “descolamento” das paredes da sonda, e assim, podendo desobstruir a mesma.

Nenhum destes métodos funcionou, e agora?

Se caso nenhum destas alternativas resolva o problema, deve notificar o enfermeiro responsável do seu setor, onde o mesmo avaliará as condições atuais da sonda, mesmo que o enfermeiro possa também tentar estes métodos e nenhuma delas funcionarem, deve-se sacar a sonda, e passar uma nova, sendo assim, entrando aos indicadores hospitalares como uma negativa, pelas perdas de sondas totais de uma instituição.

Não use o fio guia para a desobstrução!

O uso do fio guia esta prática não é recomendada, porque poderá causar perfuração e/ou lesar a mucosa digestiva!

“Ah, mas em âmbito domiciliar, já ouvi falar que a “Coca-Cola” serve para este tipo de situação!”

Não faça o uso de Coca-Cola, pela falta de evidência científica para tal!

Os Protocolos (POPs)

É fundamental que a instituição possua um protocolo de cuidados aos pacientes submetidos a terapia enteral elaborado em parceria com a EMTN, realize treinamentos contínuos com a equipe de enfermagem, e que os profissionais realizem sua prática baseada em evidências.

Lavagem da sonda SEMPRE! Antes, durante e depois de administrar os medicamentos!

É importante ressaltar os cuidados contínuos com a manutenção destas sondas, e com as diluições dos medicamentos por via da mesma, de no mínimo 10 ml de água filtrada para cada comprimido diluído, para que evite acoplar os resíduos dos comprimidos na parede da sonda.

Também vale ressaltar que há dietas enterais que são mais fibrosas, e facilita ainda mais a obstrução da mesma.

É importante sempre os intervalos para a água, pois além da hidratação ao paciente, ajuda a manter a sonda viável.

Não esqueça que há medicamentos que não podem ser macerados, por estes motivos e outros, como a efetividade da mesma que pode perder pelo suco gástrico.

Referência:

ORIENTAÇÃO FUNDAMENTADA Nº 091/2017