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Cateter Peridural

Um cateter peridural é um tubo fino e flexível que é inserido no espaço epidural, uma área entre a coluna vertebral e a membrana que envolve a medula espinhal.

O cateter peridural permite a administração de medicamentos analgésicos, como opioides e anestésicos locais, para aliviar a dor em diferentes partes do corpo.

Indicação de uso

O cateter peridural é uma ferramenta eficaz para o controle e alívio da dor pós-operatória. Ele é utilizado para administrar medicamentos diretamente no espaço epidural, proporcionando analgesia localizada.

Cuidados de Enfermagem

  • Higienização das conexões: Antes de manipular o dispositivo, é essencial limpar as conexões com álcool a 70%. No entanto, não se deve utilizar soluções alcoólicas para limpar a inserção do cateter, pois isso pode causar lesão nervosa se entrar em contato com o espaço epidural.
  • Verificação da posição do cateter: É importante medir o comprimento externo do cateter para verificar sua posição correta. Isso ajuda a garantir que os medicamentos sejam administrados no local adequado.
  • Administração de medicamentos: As medicações devem ser administradas logo após a preparação ou refrigeradas conforme recomendação do fabricante. Priorize sistemas fechados de infusão para evitar contaminação e mantenha o mecanismo de infusão sempre fechado.
  • Atenção aos efeitos adversos: Fique atento a possíveis complicações, como turvação, cortes, perfurações, vedação inadequada, perda de vácuo e prazo de validade expirado.
  • Verificar a posição e a fixação do cateter.
  • Observar sinais de infecção ou sangramento no local de inserção.
  • Monitorar os sinais vitais e o nível de dor do paciente.
  • Avaliar possíveis efeitos colaterais dos medicamentos, como depressão respiratória, náuseas, coceira, retenção urinária e diminuição da motilidade intestinal, e realizar curativos conforme a padronização da instituição.

Hematoma Subdural Vs Epidural

Uma das diferenças entre hematoma subdural e epidural é a localização do sangramento.

Entenda as diferenças

O hematoma subdural ocorre quando há acúmulo de sangue entre a dura-máter e as membranas aracnoides, que são camadas que revestem o cérebro.

O hematoma epidural ocorre quando há acúmulo de sangue entre a dura-máter e o crânio.

Essa diferença se deve ao tipo de vaso sanguíneo que se rompe em cada caso.

No hematoma subdural, geralmente são veias de baixa pressão que se rompem, enquanto no hematoma epidural, geralmente são artérias de alta pressão que se rompem .

Outra diferença é a velocidade de formação e evolução dos hematomas. O hematoma epidural se forma rapidamente, pois o sangue arterial flui com mais força e comprime o cérebro.

O hematoma subdural se forma mais lentamente, pois o sangue venoso flui com menos força e demora mais para causar sintomas . Por isso, o hematoma epidural costuma causar um quadro clínico mais grave e urgente do que o hematoma subdural.

Além disso, os hematomas subdurais e epidurais têm formas diferentes na tomografia computadorizada (TC) de crânio, que é o exame usado para diagnosticá-los.

O hematoma epidural tem uma forma de lente biconvexa, limitada pelas suturas do crânio. O hematoma subdural tem uma forma de meia-lua, que pode se expandir por todo o espaço subdural .

O tratamento dos hematomas subdurais e epidurais depende da gravidade dos sintomas, do tamanho e da localização dos hematomas. Em alguns casos, pode ser necessário realizar uma cirurgia para drenar o sangue e aliviar a pressão no cérebro .

Referência:

  1. Lacerda, F. H., Rahhal, H., Soares, L. J., Ureña, F. del R. M., & Park, M.. (2017). Seguimento de hematoma epidural intracraniano com ultrassonografia bidimensional. Revista Brasileira De Terapia Intensiva, 29(2), 259–260. https://doi.org/10.5935/0103-507X.20170036

Escala de Bromage

A Escala de Bromage é uma ferramenta para a mensuração do bloqueio motor.

É avaliada a intensidade do bloqueio motor pela capacidade do paciente de mover suas extremidades inferiores. É realizado regularmente e em conjunto com uma avaliação do estado do paciente, temperatura e um exame do local da punção epidural.

Grau de Avaliação

  • Bromage 0/Grau I: movimento das pernas e dos pés;
  • Bromage 1/Grau II: capacidade de flexionar apenas os joelhos com movimentação livre dos pés;
  • Bromage 2/Grau III: incapacidade de flexionar os joelhos, mas com movimentação livre dos pés;
  • Bromage 3/Grau IV: incapacidade de mover as pernas ou os pés.

Também é importante medir o bloqueio motor em ambas as pernas, pois o bloqueio pode ser assimétrico. Diversas modificações da escala de Bromage foram descritas, incluindo o uso de mais graduações de bloqueio motor.

Por exemplo, Breen et al. usou uma escala de seis pontos para avaliar o bloqueio motor.

O valor dessa modificação está na diferenciação dos pacientes na categoria do escore IV de Bromage.

Score

Critério

 1

Bloqueio completo (incapaz de mover os pés ou joelhos)

 2

Bloqueio quase completo (capaz de mover apenas os pés)

 3

Bloqueio parcial (apenas capaz de mover os joelhos)

 4

Fraqueza detectável de flexão do quadril durante a posição supina (flexão total dos joelhos)

 5

Nenhuma fraqueza detectável de flexão do quadril enquanto supino.

 6

Capaz de realizar flexão parcial do joelho

Referências:

  1. Bromage PR. Epidural Analgesia. Philadelphia: WB Saunders; 1978: 144
  2. Epidural anesthesia for labor in an ambulatory patient.
  3. Breen TW et al.
  4. Anesth Analg 1993; 77: 919-24

Bomba de PCA/ACP: Analgesia Controlada pelo Paciente

Do Inglês “PCA – Patient Controlled Analgesia”, a ACP – Bomba de Infusão de Analgesia Controlada pelo Paciente  é utilizada para a infusão controlada da analgesia com narcóticos, dando ao paciente a possibilidade de comandar e realizar a auto-injeção de uma determinada droga prescrita e instalada na Bomba de PCA, em volumes e tempo pré programado pela equipe multidisciplinar de controle da dor, quando o paciente julgar ser necessário ou sentir dor.

Indicações de uso

É indicada para administração intravenosa, intra-arterial, subcutânea, intraperitoneal, espaço epidural ou espaço de infusão subaracnóide. Fornece um controle de infusão exata pois possui um mecanismo microperistáltico que é projetado para obter uma dosagem mínima, em quantidades muito pequenas de solução.

Como funciona?

As bombas de PCA são equipamentos de infusão que permitem grande número de modalidades de programação e administram o medicamento via venosa ou peridural, continuamente ou por meio de dispositivo para solicitação de doses intermitentes (bolus) de demanda.

O paciente o aciona em caso de necessidade. Essa técnica de analgesia é frequentemente usada em casos de dores agudas, como em pós-operatórios de cirurgias ortopédicas, ou em dores crônicas, como em portadores de neoplasias malignas avançadas, em fase de cuidados paliativos.

Com a Bomba de PCA pode-se programar:

  • Tipo de analgesia: peridural ou venosa;
  • Modo: Contínuo, Contínuo + Bolus, somente Bolus;
  • Bloqueio de tempo: estabelece o intervalo entre as doses efetivas;
  • Limite de 04 horas: limita a dosagem máxima que poderá ser infundida.

Indicações de Pacientes

Quanto ao cateter peridural, depreendemos que este cateter é utilizado para pacientes em pós-operatório ou doentes com dores crônicas de segmento inferior para analgesia, que receberam avaliação criteriosa do médico anestesiologista para este procedimento e quando não necessitam mais deste tipo de suporte, devem novamente serem reavaliados por esse profissional e a retirada do mesmo realizada.

Para tal ato, é necessário que o paciente cumpra alguns cuidados e critérios, como por exemplo um intervalo de 12 horas sem receber heparina ou heparina de baixo peso molecular, além dos doentes em uso de anticoagulantes receberem avaliação criteriosa de resultados dos exames laboratoriais.

Critérios de Responsabilidade

No Manual Técnico Operacional de Informação Hospitalar do SUS, realizado pelo Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de 2012, encontra-se na página 33, a descrição dos procedimentos anestésicos e de sedação, sendo de total responsabilidade do médico anestesiologista a avaliação prévia das condições do paciente, a administração de drogas e cuidados até o restabelecimento total do paciente.

Na literatura, as condutas recomendadas incluem que a retirada do cateter peridural seja feita pelo médico anestesiologista devido ao risco de quebra quando a retirada ocorre por outro profissional que não conheça a técnica de inserção e não esteja treinado em executar a tarefa (Nishio et al, 2001).

Porém, existem hoje em nosso país serviços de excelência trabalhando com a equipe multidisciplinar para o tratamento da dor, os denominados “Grupo da Dor”. Nesses serviços, a indicação, a prescrição, a inserção e avaliação do cateter peridural são de responsabilidade e competência do médico anestesiologista, podendo ser compartilhada com o Enfermeiro a retirada do cateter, o curativo e a manipulação e instalação da Bomba de PCA desde que prescrita pelo médico e o profissional Enfermeiro esteja treinado, habilitado e dotado de capacidade para o procedimento, sendo ainda importante que todo o processo encontre-se respaldado por meio de protocolo institucional.

Referências:

  1. (COREN-SP) ORIENTAÇÃO FUNDAMENTADA Nº 018/2016
  2. Aluane Silva Dias, Tathyana Rinaldi, Luciana Gardin Barbosa The impact of patients controlled analgesia undergoing orthopedic surgery Brazilian Journal of Anesthesiology (English Edition), Volume 66, Issue 3, May–June 2016, Pages 265-271

Hematomas Intracranianos

Hematomas Intracranianos

Os hematomas intracranianos são formados quando um traumatismo craniano provoca acúmulos de sangue dentro do cérebro ou entre o cérebro e o crânio. Após a lesão, pode também surgir um sangramento entre a aracnoide-máter e a camada interna (pia-máter). Um sangramento nesta área é chamado hemorragia subaracnoidea. Para identificar a gravidade desta hemorragia, é utilizado a escala de Hunt e Hess. Contudo, visto que o sangue subaracnoide geralmente não se acumula em um local, não é considerado um hematoma.

Surgem os sintomas: dor de cabeça persistente, sonolência, confusão, alterações da memória, paralisia no lado oposto do corpo, dificuldades da fala ou da linguagem e outros sintomas, dependendo da zona do cérebro que foi danificada.

Para detectar um hematoma intracraniano, é feito uma tomografia computadorizada ou uma Imagem por ressonância magnética, e até por muitas das vezes, é necessário realizar uma intervenção cirúrgica para drenar o sangue de um hematoma.

Os Tipos de Hematomas Intracranianos

– Hematomas epidurais: que se formam entre o crânio e a camada externa (dura-máter) de tecido que cobre o cérebro (meninges);

–Hematomas subdurais: que se formam entre a camada externa e a camada média (aracnoide-máter);

– Hematomas intracerebrais: que se formam no cérebro.

Nos indivíduos que estão utilizando aspirina ou anticoagulantes (os quais aumentam o risco de sangramento), sobretudo os indivíduos idosos, é maior o risco de aparecimento de um hematoma, até mesmo depois de um traumatismo craniano leve. Os hematomas intracerebrais e as hemorragias subaracnoideas podem também resultar de acidentes vasculares cerebrais.

A maior parte dos hematomas epidurais e intracerebrais e vários hematomas subdurais desenvolvem-se rapidamente e provocam o aparecimento de sintomas no prazo de alguns minutos. Os hematomas grandes comprimem o cérebro e podem provocar edema e herniação nele. A herniação pode causar perda de consciência, coma, paralisia em um ou nos dois lados do corpo, dificuldade em respirar, desaceleração do coração e até mesmo morte.

Alguns hematomas, particularmente os hematomas subdurais, podem se desenvolver lentamente e causar confusão e perda de memória graduais, especialmente em pessoas idosas. Estes sintomas são semelhantes aos sintomas da demência. A pessoa pode não se recordar do traumatismo craniano.

O Tratamento

Por vezes, os hematomas subdurais pequenos nos adultos não necessitam de tratamento, visto que o sangue é absorvido por si mesmo. Se um hematoma subdural é grande e causa sintomas como dores de cabeça persistentes, sonolência, confusão, alterações da memória e paralisia no lado oposto do corpo, os médicos o drenam cirurgicamente, fazendo, por vezes, um pequeno orifício no crânio. Contudo, por vezes é necessário abrir um orifício maior no crânio, por exemplo quando o sangramento ocorreu muito recentemente, quando o sangue é demasiado espesso para ser drenado por um orifício pequeno.

Durante a intervenção cirúrgica, um dreno é introduzido e deixado no local durante vários dias, visto que os hematomas subdurais podem reaparecer. O indivíduo é monitorado cuidadosamente com o objetivo de detectar o aparecimento de reincidências. Nas crianças mais novas, o médico pode drenar o hematoma por razões estéticas se não por qualquer outro motivo.

Apenas cerca de 50% dos indivíduos que são tratados devido a um hematoma subdural agudo de grande tamanho sobrevivem. As pessoas tratadas devido um hematoma subdural crônico geralmente melhoram ou não pioram.