As Fístulas Digestivas são comunicações anormais entre dois epitélios através de um trajeto. Este trajeto pode comunicar duas vísceras ocas ou uma víscera com a pele.

Etiologia

Causas

As principais causas das fístulas digestivas são:

• Doenças inflamatórias intestinais;
• Doença de Crohn;
• Tuberculose intestinal;
• Blastomicose sul-americana;
• Complicações operatórias de intervenções cirúrgicas intra-abdominais;
• Abscessos;
• Traumas;
• Isquemia;
• Irradiação de tumores.

Outros Fatores

Vários fatores podem predispor ao surgimento de fístulas digestivas pós-operatórias:

Fatores gerais:

• Desnutrição – fator risco importante para pacientes cirúrgicos, fazer suporte nutricional pré-operatório;
• Idade;
• Presença de doenças crônicas;
• Presença de doenças neoplásicas;
• Paciente com uso de corticoterapia;

Fatores locais:

• Intervenção sobre órgãos com processos inflamatórios;
• Intervenção sobre órgão com processos neoplásicos;
• Lesão visceral por irradiação prévia;

Fatores ligados a dificuldades técnicas:

• Lesões viscerais acidentais;
• Esquecimento de corpos estranhos;
• Deiscências de sutura intestinal;
• Inclusão de intestino no fechamento da parede;
• Deiscência da sutura da parede abdominal

Fisiopatologia

Os transtornos dependem de algumas variáveis como a etiologia e o tipo de fístula (drenagem interna ou externa), a localização anatômica e o débito da fístula (qualidade e quantidade de líquido perdido). Principais transtornos acarretados pelas fístulas digestivas:

• Distúrbios hidroeletrolíticos;
  • Infecção;
  • Intra-abdominal;
    • Peritonite;
    • Abscessos intra-abdominais;
• Outros locais:
  • Infecção de ferida cirúrgica;
  • Infecção pulmonar;
  • Septicemia;
• Lesões cutâneas:
  • Complicações tromboembólicas;
  • Pulmonares;
  • Cerebrais;
  • Hemorragia digestiva;
  • Escaras de decúbito;
  • Obstrução intestinal;
  • Desnutrição;
• Desnutrição

As fístulas digestivas altas (aquelas que acometem o estômago, duodeno ou gastrojejunais – até o ligamento de Treitz) são as que mais favorecem ao estabelecimento de processos infecciosos intra-abdominais de alta gravidade.

A desnutrição é a principal causa de óbito a médio e longo prazo nos paciente com fístulas digestivas. A desnutrição, tornando-se grave pode tornar o indivíduo mais suscetível a um processo infeccioso tardio. Os pacientes que possuem fístulas digestivas possuem excelentes condições para o desenvolvimento de desnutrição.

Mecanismos da desnutrição nas fístulas digestivas:

• Restrição alimentar;
• Catabolismo inerente ao jejum;
• Estado hipermetabólico;
• Doença básica;
• Trauma cirúrgico;
• Infecção;
• Outras complicações associadas;
• Perda protéica intestinal por perda de sucos digestivos (a quantidade de proteína produzida endogenamente e secretada dentro do tubo digestivo, diariamente, é duas a três vezes a quantidade recebida de fontes exógenas, através de uma dieta normal)

Classificação das Fístulas

As fístulas são classificadas segundo o seu trajeto e segundo o débito em 24 horas, conforme abaixo:

Quanto ao Trajeto:

• Fístulas internas:comunicação entre vísceras ocas adjascentes
• Fístulas externas (enterocutânea): comunica uma alça intestinal com a superfície do corpo.

Quanto ao débito em 24 horas (Chemin)

• Alto débito: perda acima de 500ml ao dia;
• Médio débito: perdas entre 200 e 500ml ao dia;
• Baixo débito: perdas inferiores a 200ml ao dia.

Quando o débito é alto, podem ocorrer complicações como:

• Perda de fluídos, eletrólitos, energia, proteínas, vitaminas;
• Desidratação
• Desequilíbrio ácido básico e eletrolítico;
• Desnutrição – especialmente se a reposição das perdas não for adequada.

Tratamento

Ao se iniciar o tratamento de pacientes com fístulas digestivas, devem-se observar os seguintes aspectos:

Reposição volêmica: para pacientes com fístulas de alto débito, a perda de líquidos e eletrólitos pelo orifício fistuloso espolia o pacientes, levando-o a desidratação (hipovolemia) e também a distúrbios do metabolismo eletrolítico e ácidobásico.

Portanto, é necessária a reposição de volume com soluções eletrolíticas balanceadas (ringer lactato), sendo monitorada a pressão arterial e a reposição de eletrólitos deve ser baseada nas dosagens diárias desses elementos bem como na gasometria arterial.

Combate à sepse: a sepse, principalmente na presença de desnutrição, é a principal responsável pela mortalidade das fístulas digestivas. É importante a drenagem e trajetos fistulosos e abscessos e antibioticoterapia.

Outros Fatores

Fator	Favorável	Desfavorável
Característica da Fístula	Trajeto fistuloso longo, continuidade intestinal, ausência obstrução	Trajeto fistuloso curto, eversão da mucosa, doença intestinal adjacente, evisceração, oclusão distal, defeito parede abdominal
Órgão de origem	Bílio-pancreática / Cólon / Gástrica	Duodeno/ Jejuno Ileal
Sepse	Ausente	Presente
Etiologia	DII	Malignidade / falha de anastomose
Origem do pcte	Mesmo hospital	Transferido
Débito	< 500 ml / dia	> 500ml / dia
Desnutrição	Ausente	Presente
Duração fístula	Aguda	Crônica

Uma fístula de baixo debito distal tem maior probabilidade de fechamento espontâneo (sem cirurgia) do que uma de alto debito mais proximal. As fistulas associadas a neoplasia maligna tem chance mínima de fechamento espontâneo.

Manejo Clínico

• Correção dos distúrbios eletrolíticos e ácido básico;
• Descompressão nasogástrica;
• Redução do debito fistuloso

Terapia Nutricional (TN)

A TN tem como objetivo melhorar o estado nutricional ou impedir que ele se deteriore. Com relação a TN devem ser observadas as seguintes considerações:

• as fístulas de alto débitos (>500ml/dia) devem ser inicialmente tratadas com nutrição parenteral total;
• Nas fístulas altas (esofágicas e segundo Chemin também em estômago e duodeno) ou baixas e naquelas em que se consegue passar uma sonda distalmente a ela, pode-se empregar a nutrição enteral, ou até mesmo jejunostomia;
• se o débito aumentar muito com o uso da nutrição enteral, deve-se voltar para nutrição intravenosa (parenteral) exclusiva;
• Supressão da secreção gástrica com octreotite, inibidores de bomba de prótons e de H2;
• Proteção da pele;
• Diagnostico e controle de infecção;
• Reabilitação intensiva (internação em CTI);
• Terapia Nutricional;
• Quando não há possibilidade de alimentação oral em 07 dias, há indicação de enteral e parenteral, conforme localização da fístula;
• Quando a fístula é na região do Ângulo de Treitz (jejuno) é possível optar pela sonda em posição gástrica;
• Sempre que possível deve-se priorizar a nutrição enteral e não há consenso na literatura se as fórmulas oligoméricas teriam vantagem pela maior digestibilidade.

Complicações

As complicações mais graves estão relacionadas a sepse, síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS), tromboembolismo, hemorragia digestiva alta, distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos e desnutrição além das possíveis complicações da NE e da NPT.

Referência:

1. Moreira GR, Rodrigues MAG, Correia MITD. Fístulas Digestivas. Rev Cienc Saude [Internet]. 7º de julho de 2019 [citado 29º de abril de 2022];9(2):9-16. Disponível em: http://186.225.220.186:7474/ojs/index.php/rcsfmit_zero/article/view/780