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Cateter Nasal de Alto Fluxo (CNAF)

O Cateter Nasal de Alto Fluxo, também chamado de Cânula Nasal de Alto Fluxo (CNAF), é um dispositivo de suporte de oxigênio umidificado e aquecido a fluxos tão altos quanto 60L/min via um cateter nasal largo.

É usado em pacientes críticos em diversos cenários, como IRespA hipoxêmica e hipercápnica, pós extubação, pré oxigenação para intubação orotraqueal (IOT), ou mesmo no intuito de se evitar IOT em pacientes imunossuprimidos.

Benefícios

Teoricamente, o CNAF traz vantagens fisiológicas ao suporte de O2 convencional, como redução do trabalho respiratório devido aos fluxos do dispositivo serem compatíveis com o fluxo inspiratório, melhor sincronia toracoabdominal e esforço respiratório mais eficaz associados à redução do espaço morto anatômico, maior facilidade no clareamento de secreções, menor risco de atelectasias e melhor oxigenação.

O dispositivo inclui uma fonte de gás (usualmente um gerador de fluxo com um blender de ar comprimido e oxigênio), capaz de gerar fluxos até 60L/min com frações inspiradas de O2 que variam de 21 – 100%, um umidificador aquecido, um circuito inspiratório único e um prong nasal largo.

Mecanismo de funcionamento

  • O CNAF permite a eliminação do espaço morto da nasofaringe, o que contribui para estabelecer uma fração melhorada de gases alveolares em relação tanto ao dióxido de carbono quanto ao oxigênio;
  • Promove o fornecimento de um fluxo adequado para sustentar a inspiração, de maneira que reduz o trabalho respiratório e inspiratório;
  • O fornecimento de gás adequadamente aquecido e umidificado às vias aéreas condutoras melhora a condutância e a complacência pulmonar em comparação ao gás seco e frio. Além disso, reduz o trabalho metabólico associado ao condicionamento de gases;
  • O alto fluxo por meio da nasofaringe pode ser usado para fornecer pressão de distensão final.

O fluxo aquecido e umidificado promove maior conforto e elevado fluxo de ar, o qual vai direto para a nasofaringe e faz com que o espaço morto seja diminuído devido à menor fração de CO2, melhorando a ventilação alveolar e o trabalho respiratório.

Assim, após entender o mecanismo, fica fácil saber quais são as principais vantagens do CNAF: ele possui valores mais altos e estáveis de FiO2, o espaço morto anatômico é diminuído por meio de lavagem do espaço nasofaringe, uma fração maior da ventilação/minuto participa da troca gasosa, e os esforços respiratórios ficam mais eficientes.

Indicação

Em 2020, a Intensive Care Medicine publicou um guideline sobre CNAF que mostra quais são as principais indicações de uso. Confira as recomendações com base nos quadros dos pacientes abaixo.

Recomendação forte: insuficiência respiratória hipoxêmica aguda

Neste quadro, comparando o CNAF com as terapias de oxigênio convencionais, as principais diferenças são:

  • redução nas taxas de intubação;
  • aumento do suporte respiratório, podendo ter um pequeno efeito no conforto e na dispneia.

Recomendação moderada: insuficiência respiratória aguda pós-extubação

Nesta situação, o CNAF foi sugerido após extubação para pacientes intubados por mais de 24 horas e com qualquer característica de alto risco, entre as citadas abaixo, para reintubação:

  • idade > 65 anos;
  • insuficiência cardíaca congestiva (ICC);
  • DPOC moderada a grave;
  • APACHE II > 12;
  • IMC > 30;
  • permeabilidade ou secreção das vias aéreas;
  • dificuldade de desmame;
  • duas ou mais comorbidades;
  • ventilação mecânica > 7 dias.

Desvantagens

A principal preocupação deve ser em retardar a intubação por mascarar uma piora clínica do paciente. O estudo observacional mostrou que os pacientes intubados após 48 horas de tratamento tiveram mortalidade mais elevada que os que foram intubados nas primeiras 48 horas.

A grande diferença entre o CNAF e a ventilação não invasiva (VNI) é que não há possibilidade de monitoramento de pressões ou volumes, com chance de ocasionar uma lesão pulmonar em pacientes que respiram com altos volumes.

O principal ponto é que, embora o CNAF seja uma opção promissora na unidade de terapia intensiva, são necessários estudos adicionais para definir, de forma mais precisa, quais são os pacientes com maior oportunidade de se beneficiarem a partir do uso da oxigenoterapia nasal de alto fluxo.

É de extrema importância que a indicação seja adequada, e o paciente esteja em um ambiente com uma equipe que consiga monitorar de perto o curso clínico, treinada para reconhecer os primeiros sinais de falha.

Referências:

  1. Cummings MJ, Baldwin MR, Abrams D, et al.: Epidemiology, clinical course, and outcomes of critically ill adults with COVID-19 in New York City: a prospective cohort study. The Lancet 2020; 395:1763–1770
  2. Gattinoni L, Coppola S, Cressoni M, et al.: Covid-19 Does Not Lead to a “Typical” Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2020; rccm.202003-0817LE
  3. Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al.: Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) [Internet]. Intensive Care Med 2020; Available from: http://link.springer.com/10.1007/s00134-020-06022-5
  4. Perkins GD, Ji C, Connolly BA, et al.: Effect of Noninvasive Respiratory Strategies on Intubation or Mortality Among Patients With Acute Hypoxemic Respiratory Failure and COVID-19: The RECOVERY-RS Randomized Clinical Trial. JAMA 2022; 327:546
  5. Ospina-Tascón GA, Calderón-Tapia LE, García AF, et al.: Effect of High-Flow Oxygen Therapy vs Conventional Oxygen Therapy on Invasive Mechanical Ventilation and Clinical Recovery in Patients With Severe COVID-19: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2021; 326:2161
  6. Lewis SR, Baker PE, Parker R, et al.: High-flow nasal cannulae for respiratory support in adult intensive care patients [Internet]. Cochrane Database Syst Rev 2021; 2021[cited 2022 Jul 3] Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD010172.pub3
  7. Frat J-P, Thille AW, Mercat A, et al.: High-Flow Oxygen through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure. N Engl J Med 2015; 372:2185–2196
  8. Baldomero AK, Melzer AC, Greer N, et al.: Effectiveness and Harms of High-Flow Nasal Oxygen for Acute Respiratory Failure: An Evidence Report for a Clinical Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med 2021; 174:952–966
  9. Thille AW, Muller G, Gacouin A, et al.: Effect of Postextubation High-Flow Nasal Oxygen With Noninvasive Ventilation vs High-Flow Nasal Oxygen Alone on Reintubation Among Patients at High Risk of Extubation Failure: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2019; 322:1465
  10. Guitton C, Ehrmann S, Volteau C, et al.: Nasal high-flow preoxygenation for endotracheal intubation in the critically ill patient: a randomized clinical trial. Intensive Care Med 2019; 45:447–458
  11. Frat J-P, Ricard J-D, Quenot J-P, et al.: Non-invasive ventilation versus high-flow nasal cannula oxygen therapy with apnoeic oxygenation for preoxygenation before intubation of patients with acute hypoxaemic respiratory failure: a randomised, multicentre, open-label trial. Lancet Respir Med 2019; 7:303–312

Sistema Circulatório: Fluxo sanguíneo cardíaco

O coração e os vasos sanguíneos constituem o sistema cardiovascular (circulatório). O coração bombeia o sangue para os pulmões para que ele possa receber oxigênio e depois bombeia o sangue rico em oxigênio para o corpo.

O sangue que circula nesse sistema distribui oxigênio e nutrientes para os tecidos do corpo e retira produtos residuais (como dióxido de carbono) dos tecidos.

A função do coração

A única função do coração é bombear sangue.

  • O lado direito do coração: bombeia sangue para os pulmões, onde oxigênio é adicionado ao sangue e o dióxido de carbono é eliminado;
  • O lado esquerdo do coração: bombeia sangue para o restante do corpo, onde oxigênio e nutrientes são fornecidos para os tecidos e os resíduos (como dióxido de carbono) são transferidos para o sangue para serem removidos por outros órgãos (como os pulmões e rins).

O sangue faz a seguinte trajetória: O sangue proveniente do corpo, pobre em oxigênio e carregado de dióxido de carbono, flui através das duas veias maiores – a veia cava superior e a veia cava inferior, que, em conjunto, são chamadas veias cavas – para o átrio direito.

Quando o ventrículo direito relaxa, o sangue que está no átrio direito é despejado através da válvula tricúspide no ventrículo direito. Quando o ventrículo direito está quase cheio, o átrio direito se contrai, enviando sangue adicional para o ventrículo direito, que se contrai em seguida.

Essa contração fecha a válvula tricúspide e impulsiona o sangue pela válvula pulmonar até as artérias pulmonares, que irrigam os pulmões. Nos pulmões, o sangue flui pelos pequenos capilares que rodeiam os alvéolos. Aqui, o sangue absorve oxigênio e libera dióxido de carbono, que depois é exalado.

O sangue proveniente dos pulmões, agora rico em oxigênio, circula pelas veias pulmonares até o átrio esquerdo. Quando o ventrículo esquerdo relaxa, o sangue do átrio esquerdo passa para o ventrículo esquerdo através da válvula mitral.

Quando o ventrículo esquerdo está quase cheio, o átrio esquerdo se contrai, enviando sangue adicional ao ventrículo esquerdo, que, em seguida, contrai-se. (Em idosos, o ventrículo esquerdo não fica totalmente cheio antes da contração do átrio esquerdo, o que faz com que essa contração do átrio esquerdo seja especialmente importante).

A contração do ventrículo esquerdo fecha a válvula mitral e impulsiona o sangue pela válvula aórtica até a aorta, a maior artéria do corpo. Esse sangue leva oxigênio a todo o corpo, exceto aos pulmões.

A circulação pulmonar é o trajeto entre o lado direito do coração, os pulmões e o átrio esquerdo.

A circulação sistêmica é o trajeto entre o lado esquerdo do coração, a maior parte do corpo e o átrio direito.

Referência:

  1. Fisiologia cardiovascular. In: Fisiologia Humana: uma abordagem integrada. D. Silverthorn. Ed. Manole. 2a.edição, 2003, pp. 404-441. 

Oxigenoterapia: Baixo e Alto fluxo

Há dois tipos de oxigenoterapia que, por definição, é a administração de oxigênio como proposta terapêutica a níveis pressóricos acima do encontrado na atmosfera. Têm por finalidade corrigir ou atenuar quadros de deficiência de oxigênio ou hipóxia.

De acordo com a necessidade do paciente e com seu quadro clínico, o profissional indica os seguintes tipos de oxigenoterapia:

  1. Baixo Fluxo:  É caracterizado por fornecer fluxo de oxigênio complementar, suprindo as necessidades do paciente.Sendo que as principais interfaces utilizadas são: cateter tipo óculos ou máscaras para oxigenoterapia, para aqueles pacientes cujas alterações de saturação são mais brandas.
  2. Alto fluxo: Entre os tipos de oxigenoterapia, esse é responsável por ofertar um fluxo maior de oxigênio, atendendo à necessidade do paciente.

A principal interface utilizada é a máscara tipo venturi, em que é possível regular o fluxo de ar e o controle da fração de oxigênio inspirada, e o cateter nasal de alto fluxo (CNAP).

Objetivos principais da oxigenoterapia:

  • Corrigir e reduzir os sintomas decorrentes da hipoxemia e melhorar a difusão de O2;
  • Melhorar a oxigenação tecidual em casos de transporte ineficiente;
  • Reduzir o trabalho cardiopulmonar;
  • Corrigir pressões gasométricas (PaO2 80 – 100 mmHg e SapO2 90 – 100%);

Em quadros de hipoxemia, notamos sintomas como cianose de extremidades, desorientação, agitação psicomotora e taquidispnéia. Sendo assim, a observação clínica do paciente é fundamental no momento da indicação dos tipos de oxigenoterapia e dequal tratamento seguir.

Segundo a American Association for Respiratory Care (AARC), indica-se oxigenoterapia nos casos de:

  • Pressão de Oxigênio e Saturação Baixas (PaO2 <60mmHg ou SpO2 <90% em ar ambiente);
  • SpO2 <88% durante deambulação, exercícios ou sono em portadores de doenças cardiorrespiratórias;
  • Infarto Agudo do Miocárdio (IAM); entre outros.

Após uma avaliação completa do quadro clínico e a identificação de qual dos tipos de oxigenoterapia seguir, e a evolução no caso específico do paciente, pode-se orientar o uso de oxigenoterapia.

Considera-se também os exames laboratoriais de gasometria arterial, a fim de entender qual a necessidade de fração inspirada de oxigênio (FiO2).

Referências:

  1. Dres, M., & Demoule, A.. (2017). O que todo intensivista deve saber sobre oxigenoterapia nasal de alto fluxo em pacientes críticos. Revista Brasileira De Terapia Intensiva, 29(4), 399–403. https://doi.org/10.5935/0103-507X.20170060
  2. CRAVEN, R. F.; HIRNLE, C. J. Fundamentos de Enfermagem: saúde e função humanas. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. Disponível em : http://www2.ebserh.gov.br/documents/147715/0/POP+19+Oxigenoterapia+hospitalar+aprovado.pdf/ccd04e6e-2aa9-4f59-a8a3-ac7b3eb14f30. 
  3. POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de enfermagem: conceitos, processo e prática. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
  4. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G.; BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.

Cateteres Flexíveis: Fluxos de Infusão

Você certamente deve estar familiarizado para qual indicação cada Cateter Flexível, vulgo “Abocath” tem, para cada situação.

Mas você sabe ao certo a taxa de fluxo de cada um?

É importante levar em consideração essas informações ao escolher o calibre do Abocath a ser colocado no paciente!

Veja Também:

Terapia Intravenosa (TI) e suas Complicações

 

Os Cateteres Agulhados: “Scalp” ou “Butterfly”

Cateteres Flexíveis

 

Cateter Central Totalmente Implantado

 

Cateter Venoso Central (CVC)

 

Cateter Central de Inserção Periférica (PICC)

 

A Via de Administração Intratecal (IT)

 

O Fluxo Sanguíneo no Coração: O Diagrama

Coração

As válvulas do corpo permitem que o sangue flua apenas em uma direção. Isso dá suporte aos dois ciclos observados na circulação humana: o de sangue arterial, que foi oxigenado pelos pulmões e será distribuído pelo corpo quando o coração bombeia, e o sangue venoso, que retorna ao coração desoxigenado e rico em gás carbônico.

O sangue desoxigenado entra no coração pela veia cava superior e veia cava inferior, desaguando no átrio direito. Os músculos dessa câmara se relaxam e o espaço é preenchido com o sangue venoso, sendo então encaminhado controladamente por um orifício ao ventrículo direito. Funcionando como uma bomba, o ventrículo direito impulsiona o sangue aos pulmões.

Uma vez restaurado e novamente rico em oxigênio, o sangue retorna ao lado esquerdo do coração pelas veias pulmonares. Primeiramente chega ao átrio esquerdo, seguindo por um orifício ao ventrículo esquerdo. Sendo a mais potente câmara do coração, ele gera fortes contrações para bombear o sangue para todo o corpo pela porta de saída: a artéria aorta.

Embora seja um dos grandes responsáveis pela distribuição do oxigênio ao corpo, o coração também precisa receber oxigênio para que funcione corretamente. Dessa maneira, sua musculatura é nutrida por uma rede de artérias – as artérias coronárias – que se originam na aorta.

Para bombear sangue adequadamente, o órgão depende de sinais elétricos enviados pelo nodo sinoatrial (o “marca-passo natural”) às células do coração. Como resposta, essas células produzem as contrações necessárias para impulsionar o sangue a todos os tecidos do corpo.