Oncologia: Dose de Resgate

Em pacientes com câncer, a dor é um sintoma comum e que pode ser intensamente debilitante. Para controlá-la, são utilizados medicamentos analgésicos, como os opioides. A dose de resgate é uma quantidade extra de analgésico administrada quando a dor se intensifica, mesmo que o paciente esteja tomando um medicamento de base para controle contínuo da dor.

Por que a dose de resgate é importante?

Prevenção de crises de dor

Ao ter uma dose de resgate disponível, o paciente pode agir rapidamente quando a dor aumenta, evitando que ela se torne intensa e difícil de controlar.

Melhora da qualidade de vida

O controle eficaz da dor permite que o paciente tenha mais qualidade de vida, podendo realizar suas atividades diárias e interagir com seus familiares e amigos.

Como funciona a dose de resgate?

A dose de resgate é geralmente um medicamento de ação rápida, como a morfina ou o fentanil, que podem ser administrado por via oral, transdérmico, sublingual ou injetável. A dose e a frequência de uso devem ser individualizadas e prescritas por um médico.

Fatores que influenciam a dose de resgate

Intensidade da dor: A dose de resgate deve ser suficiente para aliviar a dor, mas sem causar efeitos colaterais excessivos.
Tipo de câncer: Diferentes tipos de câncer podem causar diferentes tipos de dor, o que pode exigir diferentes abordagens para o controle da dor.
Outros medicamentos: O uso de outros medicamentos pode interagir com os analgésicos, afetando sua eficácia e segurança.
Condições médicas: Condições médicas como doença renal ou hepática podem afetar a forma como o organismo metaboliza os medicamentos.

É importante ressaltar que a dose de resgate deve ser utilizada apenas quando a dor não estiver controlada pela medicação de base. O uso inadequado de analgésicos pode levar à dependência e a outros problemas de saúde.

Quais são os efeitos colaterais da dose de resgate?

Os efeitos colaterais mais comuns dos opioides incluem:

Sonolência
Náuseas
Vômitos
Constipação
Prurido

Cuidados de Enfermagem

A dose de resgate é uma ferramenta fundamental no manejo da dor em pacientes oncológicos, mas exige cuidados específicos por parte da equipe de enfermagem. Acompanhe as principais ações e considerações:

Antes da Administração

Verificar a prescrição médica: Confirmar a dose, a via de administração, o intervalo entre as doses e o medicamento prescrito.
Avaliar a dor do paciente: Utilizar escalas de dor adequadas para avaliar a intensidade e características da dor antes e após a administração do medicamento.
Monitorar sinais vitais: Verificar pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória, especialmente em pacientes que utilizam opioides pela primeira vez ou em doses elevadas.
Orientar o paciente: Explicar ao paciente a importância da dose de resgate, como utilizá-la corretamente e quais os possíveis efeitos colaterais.

Durante a Administração

Preparar o medicamento: Seguir rigorosamente as normas de preparo de medicamentos, garantindo a dose correta e a via de administração indicada.
Administrar o medicamento: Administrar a dose de resgate conforme a prescrição médica, observando as precauções de segurança.
Monitorar o paciente: Observar o paciente durante a administração e nos minutos seguintes, verificando se há reações adversas.

Após a Administração

Avaliar a efetividade: Reavaliar a dor do paciente após 30 minutos a 1 hora da administração da dose de resgate.
Registrar: Registrar a hora da administração, a dose utilizada, a via de administração e a resposta do paciente.
Monitorar efeitos colaterais: Observar o paciente quanto ao aparecimento de efeitos colaterais como sonolência, náuseas, vômitos, constipação e prurido.
Comunicar ao médico: Informar ao médico sobre qualquer alteração no quadro clínico do paciente, como aumento da intensidade da dor, piora dos efeitos colaterais ou dificuldade respiratória.

Cuidados Especiais

Educação do paciente e familiar: É fundamental que o paciente e seus familiares sejam orientados sobre a importância de utilizar a dose de resgate de acordo com a prescrição médica, como identificar os sinais de superdosagem e a importância de comunicar qualquer alteração ao profissional de saúde.
Monitoramento da função respiratória: Pacientes que utilizam opioides devem ser monitorados quanto à depressão respiratória, especialmente aqueles com doenças pulmonares pré-existentes ou que utilizam outras medicações que podem deprimir a respiração.
Prevenção da constipação: É importante orientar o paciente sobre a importância de ingerir líquidos e fibras, praticar atividades físicas e utilizar laxantes, se necessário.

Outros cuidados importantes:

Avaliação da resposta ao tratamento: A dose de resgate deve ser ajustada regularmente, de acordo com a resposta do paciente.
Considerar outras terapias: Além da medicação, outras terapias podem ser utilizadas para auxiliar no controle da dor, como a fisioterapia, a terapia ocupacional e a acupuntura.
Abordagem multidisciplinar: O manejo da dor em pacientes oncológicos deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar, que inclui médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos e outros profissionais.

Ao seguir esses cuidados, a equipe de enfermagem contribui para um melhor controle da dor e uma maior qualidade de vida para os pacientes oncológicos.

Referências:

SILVA, A. B.; SANTOS, C. D. Manejo da dor em pacientes oncológicos: um guia prático. Revista da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica, São Paulo, v. 38, n. 2, p. 105-112, 2023.
LIGA CONTRA O CÂNCER. Protocolo da dor. Disponível em: https://ligacontraocancer.com.br/wp-content/uploads/2019/03/Protocolo-da-Dor-Liga-site.pdf.
PEDRO, A.; RIBEIRO DA SILVA, M.P. Manual de Rotação de Opióides. 3. ed. Portugal: Associação Portuguesa para o Estudo da Dor, 2017.
SILVA, A. B. Como utilizar opioides em cuidados paliativos? Artmed. Disponível em: https://artmed.com.br/artigos/como-utilizar-opioide-em-cuidados-paliativos.

Antagonista: Naloxona

A naloxona é um medicamento fundamental para o tratamento de emergência de overdose por opioides. Ela funciona como um antídoto, revertendo os efeitos depressores dos opioides no sistema nervoso central, especialmente a depressão respiratória que pode ser fatal.

Como funciona?

A naloxona se liga aos mesmos receptores no cérebro aos quais os opioides se ligam, mas com uma afinidade maior. Ao se ligar a esses receptores, ela bloqueia o efeito dos opioides, impedindo que eles causem depressão respiratória e outros sintomas.

Indicações de Uso

Tratamento de emergência: É utilizada para reverter rapidamente os efeitos de uma overdose de opioides, como morfina, heroína, metadona, fentanil e outros.
Restauração da respiração: A naloxona bloqueia os receptores de opioides no cérebro, permitindo que o organismo volte a respirar normalmente.
Prevenção de complicações: Ao reverter a overdose, a naloxona ajuda a evitar complicações graves e potencialmente fatais, como coma e parada cardíaca.

Cuidados de Enfermagem

Avaliação do paciente: Verificar os sinais vitais, nível de consciência, respiração e saturação de oxigênio.
Histórico: Investigar o uso recente de opioides, outras drogas e medicamentos, além de condições médicas preexistentes.
Preparo do medicamento: Verificar a data de validade, concentração e integridade da embalagem.
Vias de administração: A naloxona pode ser administrada por via intravenosa, intramuscular ou intranasal, de acordo com a forma farmacêutica disponível e a condição do paciente.
Monitorização: Observar atentamente os sinais vitais, nível de consciência e resposta do paciente à medicação.
Dose: A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta do paciente e o protocolo institucional.
Efeitos colaterais: Estar atento a possíveis efeitos colaterais como dor no local da injeção, náuseas, vômitos, taquicardia e hipertensão.
Monitorização contínua: Manter o paciente sob observação por pelo menos uma hora, pois os efeitos da naloxona podem ser de curta duração e a overdose pode retornar.
Transporte: Se necessário, transportar o paciente para um serviço de emergência para avaliação e tratamento adicionais.
Documentação: Registrar detalhadamente o procedimento, incluindo a dose administrada, a via de administração, a resposta do paciente e os sinais vitais.

Referências:

Edema Pulmonar: Tratamento Imediato

O Edema Agudo de Pulmão, ou Edema Pulmonar, surge de forma abrupta, frequentemente como complicação de uma insuficiência cardíaca congestiva, taquicardia ou taquiarritmia, infarto agudo do miocárdio extenso com comprometimento grave da função ventricular esquerda ou estágios terminais de neoplasias.

Também pode ser causado por obstrução das vias respiratórias gerando aumento da pressão pulmonar para mais de 25mmHg (o normal é 15mmHg) e drenagem do plasma sanguíneo dos capilares pulmonares. Além disso, pode ter causas neurológicas que prejudiquem a regulação da respiração pelo centro pneumotáxico como uma convulsão ou neurotoxina.

EAP Requer tratamento imediato!

Deve ser iniciado o mais rápido possível no pronto-socorro com máscara de oxigênio e remédios diuréticos diretamente na veia, como Furosemida, para aumentar a quantidade de urina e eliminar o excesso de líquidos nos pulmões.

Além disso, também é necessário fazer o tratamento adequado da doença que causou o problema, que pode incluir remédios para pressão alta, como Captopril, ou Lisinopril para tratar a insuficiência cardíaca descompensada, por exemplo.

Normalmente, o paciente precisa ficar internado no hospital durante cerca de 7 dias para aliviar os sintomas, controlar o problema que causou o surgimento do edema pulmonar e fazer fisioterapia respiratória. Durante este período, pode ser necessário utilizar uma sonda vesical para controlar a saída de líquidos do organismo, evitando que acumulem novamente.

Porque diluir o Dimorf em solução decimal?

O Dimorf, ou popularmente conhecido como Morfina, é um fármaco opioide, sendo um forte analgésico sistêmico, usado para o alívio da dor que não responde a nenhum outro analgésico narcótico sistêmico.

Por que não deve administrar Dimorf IV puro?

Se administrado puro, pode causar depressão respiratória, hipotensão, sedação profunda e coma, e também pode ocorrer convulsão em consequência de altas doses em pacientes com história pregressa de convulsão, sendo assim, estes pacientes deverão ser observados cuidadosamente quando medicados com morfina.

Lembrando, que o Dimorf também podem ser feita pelas vias de administração:

A morfina pode ser administrada em:

Via Oral (VO);
Intravenosa (IV);
Subcutânea (SC);
Epidural;
Intratecal.

Por estar abordando especificamente da via intravenosa (IV), é recomendado a diluição do mesmo, e administrar por injeção intravenosa lenta, e de preferência decimalmente.

Como é feito?

Um Exemplo:

O médico solicita a administrar 2 cc (ml) de dimorf de 10mg decimal, EV in bolus, em um paciente com dor crônica.

Como faço?

Diluo a concentração final do dimorf que é 10mg em 1 ml para 9 ml de diluente, sendo assim, a cada ml desta solução decimal ficará diluído 01mg de morfina a cada ml, ou seja, tenho no total 10ml aspirado (diluente + fármaco) e cada fração de 1 ml na seringa corresponde a 01mg da solução de morfina diluída com o diluente.

Portanto, se o médico pede 2 cc desta solução decimal já preparada para ser administrada EV in bolus, estou administrando 02mg de morfina EV no paciente.

Veja também:

Morfina y sus Efectos Colaterales

La morfina presenta diversos efectos colaterales, y en ese punto, conviene destacar que efecto colateral es inherente a la propia acción farmacológica del medicamento, una consecuencia secundaria al efecto principal, el efecto esperado.

En el caso de la morfina, los efectos colaterales dependen del mecanismo de acción, y para comprender estos efectos, es necesario comprender el mecanismo de acción: La morfina inhibe el paso del estímulo nervioso, hiperpolarizando las membranas celulares. Esto está relacionado al aumento de la salida de potasio o la disminución de la entrada de calcio de las terminaciones sinápticas y una menor liberación de neurotransmisores excitatorios en la grieta sináptica.

Como la morfina es capaz de interactuar con varios tipos de receptores, y cada tipo presenta efectos diferenciados. Los efectos farmacológicos de la morfina, y los efectos colaterales dependen del tipo de receptor involucrado.

Así, tenemos:

Receptores Opioides

a) Responsable por la mayoría de los efectos analgésicos (supraespinal, espinal y periférica). Responsable de algunos efectos indeseables:

Depresión respiratoria;
Constricción pupilar;
Motilidad del TGI reducida;
Euforia o sedación;
Dependencia Física;

b) (delta) Importantes en la periferia. También contribuyen a la analgesia (espinal).
Efectos colaterales:

Depresión respiratoria;
Motilidad del TGI reducida;

c) (kappa) Analgesia a nivel espinal y periférico.
Efectos colaterales:

Motilidad del TGI reducida;
Disforia;
Sedação;

No contribuyen a la dependencia.

Acciones de la morfina

La analgesia;
Euforia (mediada por receptores μ y equilibrada por la disforia asociada con la activación de receptores k);
Sensación poderosa de bienestar y satisfacción;
Depresión respiratoria;
Aumento en la presión parcial de dióxido de carbono – ocurre con una dosis normal analgésica de morfina;
Ocurre disminución en la sensibilidad del centro respiratorio a la PCO2;
Las neuronas en el centro respiratorio bulbar no parecen estar deprimidas, cuando se aplican en la superficie ventral – efecto depresor sobre la respiración;
Depresión respiratoria no está acompañada por la depresión de los centros bulbares que controlan la función cardiovascular. Ocurre con dosis normales la depresión respiratoria;
Náuseas y vómitos, ocurren en hasta 40% de los pacientes que hacen uso por primera vez de morfina;
Son transitorios y desaparecen con la administración repetida;
Constricción Pupilar o Mediada por el μ y k. el Pupilas puntiformes;
Efectos en el TGI o Reduce la motilidad del TGI, resultando en constipación que puede ser severa e incómoda;
Aumento de la presión en el sistema biliar, debido a la contracción de la vesícula biliar y la constricción del esfínter biliar;
Dependencia Física lo caracteriza por un Síndrome de Abstinencia nítida;
Causa irritabilidad creciente, pérdida de apetito y patrones conductuales anormales – sacudidas y temblores;
Síntomas Físicos – máximos después de 2-3 días. Desaparecen en 8-10 días.

Morfina: Efeitos Colaterais

A morfina apresenta diversos efeitos colaterais, e nesse ponto, convém destacar que efeito colateral é inerente à própria ação farmacológica do medicamento, uma consequência secundária ao efeito principal, o efeito esperado.

Assim, nesse caso da morfina, os efeitos colaterais dependem do mecanismo de ação, e para compreender esses efeitos, é preciso compreender o mecanismo de ação: A morfina inibe a passagem do estímulo nervoso, hiperpolarizando as membranas celulares. Isso está relacionado ao aumento da saída de potássio ou a diminuição da entrada de cálcio das terminações sinápticas e uma menor liberação de neurotransmissores excitatórios na fenda sináptica.

Como a morfina é capaz de interagir com vários tipos de receptores, e cada tipo apresenta efeitos diferenciados. Os efeitos farmacológicos da morfina, e efeitos colaterais dependem do tipo de receptor envolvido.

Assim, temos:

Receptores Opióides

a) Responsável pela maioria dos efeitos analgésicos (supraespinhal, espinhal e periférica). Responsável por alguns efeitos indesejáveis:

Depressão respiratória;
Constrição pupilar;
Motilidade do TGI reduzida;
Euforia ou Sedação;
Dependência Física;

b) (delta) Importantes na periferia. Contribuem também para a analgesia (espinhal).

Efeitos colaterais:

Depressão respiratória;
Motilidade do TGI reduzida;

c) (kappa) Analgesia ao nível espinhal e periférica.

Efeitos colaterais:

Motilidade do TGI reduzida;
Disforia;
Sedação;

Não contribuem para a dependência.

Ações da morfina

Analgesia;
Euforia (mediada por receptores µ e equilibrada pela disforia associada com a ativação de receptores k);
Sensação poderosa de bem-estar e contentamento;
Depressão respiratória;
Aumento na pressão parcial de dióxido de carbono – ocorre com uma dose normal analgésica de morfina;
Ocorre diminuição na sensibilidade do centro respiratório à PCO2;
Os neurônios no centro respiratório bulbar não parecem estar deprimidos, quando aplicados na superfície ventral – efeito depressor sobre a respiração;
Depressão respiratória não é acompanhada pela depressão dos centros bulbares que controlam a função cardiovascular. Ocorre com doses normais a depressão respiratória;
Náuseas e vômitos, ocorrem em até 40% dos pacientes que fazem uso pela primeira vez de morfina;
São transitórios e desaparecem com a administração repetida;
Constrição Pupilar o Mediada pelo µ e k. o Pupilas puntiformes;
Efeitos no TGI o Reduz a motilidade do TGI, resultando em constipação que pode ser severa e incômoda;
Aumento da pressão no sistema biliar, por causa da contração da vesícula biliar e da constrição do esfíncter biliar;
Dependência Física o Caracteriza-se por uma Síndrome de Abstinência nítida;
Causa irritabilidade aumentada, perda de apetite e padrões comportamentais anormais – sacudidas e tremores;
Sintomas Físicos – máximos após 2-3 dias. Desaparecem em 8-10 dias;

O uso dos Medicamentos Fotossensíveis

A fotólise ou fotodegradação é uma reação catalisada pela luz. Uma variedade de mecanismos de decomposição pode ocorrer desde a absorção da radiação energética, sendo mais prejudicial quando a energia concentrada nas ligações químicas é suficiente para decompor ou rearranjar uma entidade química nova.

Entre os fármacos mais susceptíveis de sofrerem fotodegradação incluem-se a Anfotericina B, a Furosemida, a Dacarbazina, o Cloridrato de Doxorrubicina, o Nitroprussiato de Sódio, a Vitamina A, a Vitamina K, as Vitaminas do Complexo B, a Adriamicina, a Cisplatina ou a Daunomicina.

A radiação de maior comprimento de onda é a mais deletéria, consequentemente a luz ultravioleta é mais deletéria que a visível, e a luz direta é mais prejudicial que a luz fluorescente. O melhor método para evitar este problema será o uso de papel de alumínio, plástico, âmbar ou outro invólucro opaco, revestindo o contentor de forma a impedir a penetração de luz.