A IRA é definida como a redução aguda da função renal em horas ou dias. Refere-se principalmente a diminuição do ritmo de filtração glomerular e/ou do volume urinário, porém, ocorrem também distúrbios no controle do equilíbrio hidro-eletrolítico e ácido básico.

Existem na literatura mais de 30 definições de IRA. A utilização de diferentes definições dificulta a comparação de estudos, a análise da evolução destes pacientes, bem como, a comparação de diferentes estratégias terapêuticas e de tratamentos dialíticos.

Recentemente, uma rede internacional de especialistas propôs uma nova definição e classificação de IRA, a fim de uniformizar este conceito para efeitos de estudos clínicos e principalmente, prevenir e facilitar o diagnóstico desta síndrome, na tentativa de diminuir a alta morbidade e mortalidade ainda encontrada nos dias atuais.

Um grupo multidisciplinar internacional (AKIN) propõe a seguinte classificação baseada na dosagem sérica da creatinina e no volume urinário:

Definição e Classificação da IRA

Estágios	Creatinina sérica	Diurese
Estágio 1	Aumento de 0,3 mg/dl ou aumento de 150-200% do valor basal (1,5 a 2 vezes)	< 0,5 ml/Kg/h por 6 horas
Estágio 2	Aumento > 200-300% do valor basal (> 2- 3 vezes)	< 0,5 ml/Kg/h por > 12 horas
Estágio 3	Aumento > 300% do valor basal ( > 3 vezes ou Cr sérica ≥ 4,0 mg/dl com aumento agudo de pelo menos 0,5 mg/dl)	< 0,3 ml/Kg/h por 24 horas ou anúria por 12 horas

Somente um dos critérios (Cr ou diurese) pode ser utilizado para inclusão no estágio. Pacientes que necessitem de diálise são considerados estágio 3, independente do estágio em que se encontravam no início da terapia dialítica.

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DA IRA

1. IRA PRÉ-RENAL – Este quadro ocorre devido à redução do fluxo plasmático renal e do ritmo de filtração glomerular. Principais causas: hipotensão arterial, hipovolemia (hemorragias, diarréias, queimaduras).

Observações complementares no diagnóstico de IRA pré-renal:

a) oligúria não é obrigatória;
b) idosos podem ter a recuperação após 36h da correção do evento – aguardar 48h;
c) NTA por sepse, mioglobinúria e por contraste podem ser não-oligúricas e nos casos de oligúria, podem apresentar FENa < 1% e/ou FEU < 35%;
d) diuréticos podem aumentar a FENa na IRA pré renal – usar FEU < 35%;

2. IRA RENAL (Intrínseca ou estrutural) – A principal causa é a necrose tubular aguda (NTA isquêmica e/ou tóxica). Outras causas: nefrites tubulo-intersticiais (drogas, infecções), pielonefrites, glomerulonefrites e necrose cortical (hemorragias ginecológicas, peçonhas).

Situações especiais comuns:

a) NTA SÉPTICA (associada a duas ou mais das seguintes condições de SIRS):

– temperatura > 38o C ou < 36o C;
– frequência cardíaca > 90 bpm;
– frequência respiratória > 20 ipm;
– PaCO2 < 32 mmhg;
– leucócitos > 12.000 ou < 4.000 mm3 mais de 10% de bastões ou metamielócitos, foco infeccioso documentado ou hemocultura positiva.

b) NTA NEFROTÓXICA
Uso de nefrotoxina em tempo suficiente níveis séricos nefrotóxicos precedendo a ira ausência de outras causas possíveis reversão após a suspensão da nefrotoxina recidiva após a reinstituição e.g. são não-oligúricas.

c) IRA POR GLOMERULOPATIAS

– Exame de urina I com proteinúria e proteinúria acima de 1g/dia;
– Hematúria com dismorfismo eritrocitário positivo ou cilindros hemáticos no sedimento urinário;
– Biópsia renal positiva;

d) IRA POR NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA

Manifestações periféricas de hipersensibilidade, febre e rash cutâneo ou eosinofilia;
– Uso de droga associada a NIA – Por ex., penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, alopurinol, cimetidina, rifampicina forte suspeita clínica;
– Patologias frequentemente associadas: leptospirose, legionella, sarcoidose biópsia renal positiva.

e) IRA VASCULAR

– Dor lombar;
– Hematúria macroscópica;
– Contexto clínico predisponente;
– ICC, estados de hipercoagulação, vasculites, síndrome nefrótica, evento cirúrgico precipitante com confirmação com exame de imagem de cintilografia compatível;
– Tomografia ou angioressonância magnética;
– arteriografia compatível

f) EMBOLIZAÇÃO POR COLESTEROL

– Evento precipitante até 30 dias, da manipulação de grandes vasos;
– Cateterismo arterial;
– Trauma;
– Anticoagulação, petéquias, livedo reticularis, eosinofilia, hipocomplementemia.

g) IRA HEPATORENAL

Critérios Maiores – todos devem estar presentes para o diagnóstico:

– Perda de função renal (ClCr < 60 ml/min ou Cr > 1,5 mg/dL);
– Ausência de outras causas de IRA;
– Ausência de melhora após expansão plasmática;
– Ausência de melhora após suspensão de diuréticos;
– Proteinúria < 500 mg/dia;
– Ausência de obstrução urinária;
– Ausência de IRA parenquimatosa;

Critérios Menores – podem estar presentes ou não:
– Diurese < 500 ml/dia;
– Sódio urinário < 10 meq/l;
– Osmolalidade urinária > plasmática;
– Sódio sérico < 130 meq/l;
– Hemácias na urina < 50 p/c.

3. IRA PÓS-RENAL (OBSTRUTIVA)

Secundárias a obstrução intra ou extra-renal por cálculos, traumas, coágulos, tumores e fibrose retroperitoneal.

a) obstrução urinária;
b) dilatação pielocaliceal ao exame ultrasonográfico;
c) diâmetro antero-posterior da pelve renal maior que 30 mm ou;
d) diâmetro ap da pelve maior que diâmetro ap do rim;
e) evidência clínica de iatrogenia intra-operatória;
f) anúria total.

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Referência: SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA