Notícias da Enfermagem

Protocolo vai qualificar Enfermagem em Saúde Sexual e Reprodutiva

Com a presença da Comissão Nacional de Saúde da Mulher (CNSM/Cofen) e dos preceptores do Projeto de Consulta de Enfermagem Ginecológica, com Ênfase no Planejamento Sexual e Reprodutivo (PLANREP), a conselheira Dannyelle Costa apresentou ao plenário do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) protocolo que qualifica e sistematiza as consultas. Fruto de ampla reflexão técnica e […]

Protocolo de Profilaxia de Tromboembolismo Venoso (TEV)

A Tromboembolia Venosa (TEV), que inclui tanto trombose venosa profunda (TVP) como sua complicação mais grave, a embolia pulmonar (TEP) está presente em cerca de 1/3 dos pacientes internados e contribui como causa de morte em até 10% deles.

Apesar da Magnitude o diagnóstico de TEV ainda é pouco pensado antes do Óbito e isto contribui para as baixas taxas de profilaxia identificadas mesmos com estudos mais recentes.

Pacientes internados com perda de mobilidade seja por conta de cirurgia ou condição clinica como infecção, doença pulmonar, cardíaca, acidente vascular cerebral, delirium, representam a população de maior risco.

Além disso a presença de condições associadas altamente ao TEV como neoplasias ou histórico familiar ou mesmo fatores de riscos mais comum, como varizes, obesidade, tabagismo, terapia hormonal contribuem para o aumento do risco.

Todo paciente que interna deve ser avaliado e uma vez detectado o risco de TEV deve receber profilaxia farmacológica por 6 a 14 dias exceto se apresentarem contraindicação.

Os pacientes ortopédicos e artroplastias de joelho e quadril representam o grupo de pacientes cirúrgicos com maior risco de trombose que se estende muito além do período da internação.

Nestes casos a profilaxia estendida traz benefícios evidentes. O correto planejamento da profilaxia visa a redução da ocorrência de TEV e suas consequências e a redução de custo com tratamento hospitalar.

FATORES DE RISCO DE TEV

Algumas condições clínicas devem ser levadas em consideração e representam risco adicional para o desenvolvimento de complicações tromboembolíticas nesses pacientes, são elas:

Contraindicação para profilaxia medicamentosa

Absolutas

  • Hipersensilidades a heparinas
  • Plaquetopenia induzida a heparina
  • Sangramento ativo

Relativas

  • Cirurgia intracraniana recente
  • Coleta de líquor nas últimas 24 horas
  • Diátese hemorrágica (alteração de plaquetas e coagulograma)
  • Hipertensão arterial não controlada
  • Insuficiência renal (clearance menor que 30ml/min)

Obs: Pacientes com Insuficiência renal dar preferência por Heparinas não fracionadas, devido à menor eliminação renal do que as heparinas de baixo peso molecular e a possibilidade de monitorização no tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) que não deve alterar quando utilizam doses profiláticas, sua alteração indicará correção na dose.

Profilaxia com Métodos Mecânicos

Quando o paciente tiver risco aumentado de TEV e contraindicações a utilização de profilaxia medicamentosa devem ser utilizados métodos mecânicos de profilaxia como meia
elástica, dispositivos mecânicos como Compressão pneumática.

Mas existe casos que os métodos são contraindicados conforme descritos abaixo:

  • Fratura exposta
  • Infecção de membros inferiores
  • Insuficiência arterial periférica de membros inferiores
  • Insuficiência cardíaca grave
  • Ulcera de membros inferiores

PACIENTES CIRURGICOS

O desenvolvimento de TEV nestes pacientes é de acordo com idade, tipo de cirurgia e presença de fatores associados. Pacientes jovens sem fatores de riscos adicionais e submetidos a procedimentos de pequeno porte, não necessitam de profilaxia especifica.

Já idosos com presença de fatores de risco ou submetidos a procedimentos de alto risco apresentam alto risco.

Esquema de profilaxia medicamentosa:

Risco intermediário:

  • Heparina não fracionada: 5000UI de 12 em 12 horas
  • Enoxaparina 20mg 1x ao dia
  • Foundaparinux 2,5mg 1x ao dia

Paciente de alto Risco:

  • Heparina não fracionada: 5000UI de 8 em 8 horas
  • Enoxaparina 40mg 1x ao dia
  • Foundaparinux 2,5mg 1x ao dia

Estes pacientes devem receber profilaxia medicamentosa juntamente associada a profilaxia mecânica e a profilaxia estendida deve ser mantida de 7 a 10 dias independente da alta e deambulação.

Estas recomendações são validas para todos os tipos de cirurgias: geral, vascular, ginecológica, urológica, laparoscópica, bariátrica, torácica, cardíaca, cabeça e pescoço, ortopédica, neurologia e de trauma.

Em pacientes ortopédicos com alto risco de TEV pode iniciar a HBPM 12 horas antes ou 12 a 24 horas após a cirurgia. Pode incluir também para cesárias, cirurgias de cabeça e pescoço, procedimentos ginecológicos ou urológicos simples, como retirada de cisto ou ressecção transuretal de próstata, cirurgias ortopédicas de membros inferiores e superiores, procedimentos vasculares não fracionados.

Trombocitopenia induzida por Heparina

É uma complicação que ocorre no uso dos dois tipos não fracionada ou de baixo peso. Tem início nos primeiros dias e dificilmente as plaquetas atingem níveis inferiores a
100000/mm3. Com a suspensão há regressão deste evento.

Durante a utilização de heparina recomenda-se a realização de contagem de plaquetas pelo menos 2 vezes por semana.

Profilaxia em situações especificas

Artoplastia e fratura de quadril:

  • HBPM ou varfarina (mantendo RNI entre 2 e 3)
  • Dabigratana 220 mgVO 1x ao dia (110mg na primeira dose após 4 horas de cirurgia)
  • Rivaroxabana 10mg 1x ao dia 6 a 8 horas após a cirurgia
  • Não utilizar HNF, aspirina e dextran como profilaxia isoladas.
  • Manter por 5 semanas

Artroplastia de Joelho

  • HBPM ou warfarina (mantendo RNI entre 2 e 3)
  • Dabigratana 220 mgVO 1x ao dia (110mg na primeira dose após 4 horas de cirurgia)
  • Rivaroxabana 10mg 1x ao dia 6 a 8 horas após a cirurgia
  • Não utilizar HNF, aspirina e dextran como profilaxia isoladas.
  • Manter por 10 dias podendo ter estendida por 5 semanas
  • O uso ideal é compressão pneumática o dia todo por pelo menos 10 dias, é uma alternativa a profilaxia medicamentosa.

Cirurgia Oncológica curativa

  • Manter a profilaxia por 4 semanas

Trauma

  • Manter a profilaxia também na fase de recuperação, podendo ser utilizada heparina de baixo peso molecular ou warfarina (manter INR de 2 a 3).

Cirurgia Bariátrica

  • Pacientes submetidos procedimentos cirúrgico considerados de baixo risco podem ainda apresentar trombose, particularmente aqueles mais idosos ou fator de risco associado. Nestes casos a avaliação deve ser individualizada e podendo optar-se pela prescrição da profilaxia.

Métodos Mecânicos

  • Embora a eficácia de métodos físicos nunca tenha sido comparada diretamente coma a da profilaxia medicamentosa, eles devem ser usados sempre que houver contraindicações a profilaxia medicamentosa. Pacientes considerados de alto risco e sem contraindicação podem se beneficiar da profilaxia.

PACIENTES CLÍNICOS

A profilaxia de TEV em pacientes clínicos não é tão estudada como cirúrgicos. Ao contrario destes, que muitas vezes apresentam procedimento cirúrgico como o único fator de risco, os pacientes clínicos podem apresentar vários fatores de risco que se matem por períodos indeterminados, obrigando a uma profilaxia prolongada.

Devido a falta de estudos bem conduzidos utilizando profilaxia mecânica, recomenda-se a profilaxia medicamentosa como forma mais eficaz para prevenção de TEV em pacientes clínicos.

As recomendações para apresentadas no protocolo baseiam-se nas diretrizes do American College of chest Physicians e nas diretrizes brasileiras de profilaxia de TEV para pacientes internados.

É recomendado profilaxia de TEV em pacientes internados a mais de 40 anos e que permaneçam deitados ou sentados à beira leito por mais da metade das horas do dia exceto as horas de sono e que tenham pelo menos 1 fator de risco para TEV. Paciente abaixo de 40 anos devem ser seu risco avaliado individualmente.

Veja aqui um exemplo do Protocolo de TEV empregado ao HCor.

Referências:

  1. . Protocolo Clínico Gerenciado de Prevenção de Tromboembolismo Vensoso (TEV) – Hospital Paulistano – 2014;
  2.  Protocolo de Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Internados – Hospital Sírio Libanês – ano 2013;
  3.  Avaliação de Risco de Tromboembolismo Venoso – Hospital São Luiz – Rede D’or – ano 2014
  4.  Projeto de TEV – Hospital Santa Luzia e Hosp. do Coração do Brasil – Rede D’or- 2014;
  5. Fluxo do Protocolo de Profilaxia de TEV do Hospital Alberto Urquiza Wanderley – UNIMED João Pessoa. 
Notícias da Enfermagem

Cofen cria protocolo de Enfermagem Forense para vítimas de violência

O Conselho Federal de Enfermagem aprovou um protocolo de atendimento voltado, em especial, a vítimas da violência doméstica e sexual. O anexo à Resolução 556/2017, que cria regulamentações ao exercício da Enfermagem Forense, foi publicado nesta sexta-feira (24/6) no Diário Oficial da União (DOU) e baliza a prática especializada. O instrumento aprovado no plenário do Cofen […]

Protocolo START: Triagem de Múltiplas Vítimas

O protocolo de triagem START Simple Triage And Rapid Treatment, isto é, triagem simples e tratamento rápido, foi pensado para rápida avaliação em incidentes com múltiplas vítimas, categorizando-as em quatro categorias de cores que informam o nível de urgência necessária de atendimento.

Pacientes classificados como categoria verde, são os feridos que deambulam; esses indivíduos podem se movimentar e obedecer comandos. Eles devem ser direcionados a uma área segura e aguardar posterior atendimento e tratamento.

Pacientes classificados no grupo preto não respiram, mesmo após reposicionamento das vias aéreas. Esses pacientes não recebem tratamento.

As duas categorias intermediárias – vermelho, que indica pacientes que necessitam de atendimento imediato, e amarelo”, que indica pacientes que também devem receber cuidado rápido, porém ainda podem aguardar – requerem uma avaliação mais aprofundada acerca do status respiratório, circulatório e neurológico (mental).

RPM – 30 – 2 – obedece ordens

“RPM – 30 – 2 – obedece ordens” foi criado como uma forma de memorizar os componentes do exame que separam pacientes entre o grupo vermelho e o grupo amarelo. Cada uma das três primeiras letras do mnemônico se relaciona com um dos três componentes seguintes:

  • R (respiração): Indica aqueles pacientes que se adequam para tratamento posterior, devendo apresentar frequência respiratória (FR) menor que 30 ipm;
  • P (perfusão): Perfusão adequada é indicada quando tempo de preenchimento capilar é menor do que 2 segundos;
  • M (mental): nos sugere que o status mental é adequado se o paciente consegue obedecer comandos. Isto é, o paciente com status mental adequado consegue realizar as ordens que lhes são solicitadas.

Pacientes com qualquer das categorias RPM alterada (FR maior que 30 ipm, perfusão capilar lenta ou status mental alterado) pertencem à categoria “vermelha e demandam controle imediato de condições de alto risco de morte como hemorragia ou obstrução de vias aéreas. Aqueles que não se encaixam nas categorias verdevermelho ou preta são designados amarelos, recebendo prioridade após a categoria vermelha ser atendida.

Pela sua natureza, incidentes com múltiplas vítimas são estressantes e acontecem quando estamos menos preparados. O simples mnemônico “RPM – 30 – 2 – obedece ordens” pode ajudar você a lembrar os componentes importantes do sistema a serem avaliados.

Referências:

  1. https://canadiem.org/start-triage-protocol-rpm-30-2-can-do/;
  2. Rosen P. Rosen’s Emergency Medicine. Elsevier; 2018.

Procedimento Operacional Padrão (POP): Qual é a importância?

O Procedimento Operacional Padrão (POP) é um documento que expressa o planejamento do trabalho repetitivo e tem como objetivo padronizar e minimizar a ocorrência de desvios na execução da atividade.

Assim, um POP garante que as ações sejam realizadas da mesma forma, independente do profissional executante ou de qualquer outro fator envolvido no processo, diminuindo assim “as variações causadas por imperícia e adaptações aleatórias” (SCARTEZINI, 2009).

O manual de procedimentos, segundo Andrade (1975), é a reunião de todos os POP do serviço em um único documento, que descreve o trabalho de enfermagem a ser executado e a forma correta de fazê-lo, sendo de responsabilidade da gerência a organização do mesmo. Ressalta-se que esse documento deve ter atualização e revisão periódica, seguida da aprovação institucional de cada versão.

Um POP se diferencia de uma rotina convencional, pois deve apresentar um estrutura mínima, composta por: objetivo, responsabilidade, procedimento técnico, material necessário, ação corretiva e cuidados especiais.

Consta dos seguintes elementos:

1. Perfil, missão, visão, valores, organograma, macrofluxo da instituição;

2. Perfil, missão, visão, valores, organograma, macrofluxo e fluxograma dos serviços;

3. Atribuições dos profissionais;

4. Normas, POP, protocolos e indicadores dos serviços.

Qual a necessidade da implantação dos POP?

Nos últimos anos, a padronização das atividades gerenciais e assistenciais nos serviços hospitalares passa a ser uma exigência legal da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), o que a torna uma obrigatoriedade além de uma necessidade institucional.

A sua implantação garante a padronização e uniformidade das atividades, objetivando garantir índices de segurança e qualidade de práticas assistenciais e gerenciais no atendimento ao usuário e no desempenho profissional, não só do serviço de enfermagem, mas de todos os serviços do hospital.

Além disso, as não-conformidades (desvios) eventuais têm condições de serem corrigidas/adequadas ao padrão usual, pois minimizam a ocorrência de desvios na execução dos procedimentos, propiciando o aumento da previsibilidade de seus resultados e diminuindo as variações causadas por imperícia ou adaptações aleatórias. Ainda vêm a contribuir na satisfação do cliente/usuário, aumentando a credibilidade da instituição.

Baixe um exemplo de POP elaborado pelo Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian.

Referências:

  1. Coren-GO.

Protocolo de Cetoacidose Diabética (CAD)

Cetoacidose diabética (CAD) é um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia, cetonemia e acidose metabólica com ânion gap elevado e representa uma das complicações agudas do diabetes mellitus tipo 1 (DM1).

Ocorre em até 30% dos adultos e entre 15 e 67% das crianças e adolescentes no momento do diagnóstico e é a principal causa de óbito em diabéticos com menos de 24 anos de idade.

Resumindo, Cetoacidose diabética (CAD) e estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) são as 2 complicações agudas mais sérias do diabetes.

Em geral:

  • CAD: glicemia > 250 + pH ≤ 7,3 + bicarbonato < 15 + cetonúria ou cetonemia.;
  • EHH: glicemia > 600 + pH > 7,3 + osmolaridade > 320mOsm/kg;

CAD: cetoacidose é o achado maior, glicose geralmente <800mg/dl, frequentemente entre 350 e 500mg/dl, mas pode chegar a ser > 900. Pode ainda ser normal ou <250mg/dl (gestação, má ingestão oral, uso de insulina antes da admissão, uso de inibidores de SGLT2);

EHH: pouco ou nenhum acúmulo de cetoácidos, glicemia frequentemente > 1000mg/dl, aumento de osmolaridade e alterações neurológicas frequentes (coma em 25 a 50% dos casos).

Características laboratoriais típicas de CAD e EHH*

CAD EHH
Leve Moderada Severa
Glicose plasmática (mg/dl) >250 >250 >250 >600
PH arterial 7.25 a 7.30 7.00 a 7.24 <7.00 >7.30
Bicarbonato sérico (mEq/L) 15 to 18 10 to <15 <10 >18
Corpos cetônicos séricos e/ou urinários** Positivos (+) Positivos   (++) Positivos      (+++) Raros/ausentes
Osmolaridade (mOsm/kg)*** Variável Variável Variável >320
Ânion gap**** >10 >12 >12 Variável
Sensório Alerta Alerta / sonolento Torpor /    Coma  Torpor /    Coma

* Pode haver sobreposição diagnóstica considerável entre CAD e EHH.
** Reação do nitroprussiato.
*** Osmolaridade= 2 [ Na (mEq/L)] + glicose (mg/dl)/18  (normal = 290 +ou- 5).
**** Ânion gap = Na – (Cl + HCO3) (mEq/L) (normal = 9 a 12).

Déficit corporal total típico de água e eletrólitos na CAD e EHH

CAD EHH
Àgua total (L) 6 9
Água (mL/kg) 100 100 a 200
Na+ (mEq/kg)  – Sódio 7 a 10 5 a 13
Cl- (mEq/kg) – Cloro 3 a 5 5 a 15
K+ (mEq/kg) – Potássio 3 a 5 4 a 6
PO4 (mmol/kg) – Fosfato 5 a 7 3 a 7
Mg++ (mEq/kg) – Magnésio 1 a 2 1 a 2
Ca++ (mEq/kg) – Cálcio 1 a 2 1 a 2

O Tratamento

O tratamento de CAD e EHH é similar, incluindo a correção de volemia, osmolaridade, acidose metabólica (CAD) e depleção de potássio; além da administração de insulina.

Exames úteis à admissão: Glicemia, Na, K, Cl, Mg, ureia, creatinina, hemograma, PCR, gasometria (venosa ou arterial), cetonúria e/ou cetonemia, SU, Raio X de tórax, ECG. Exames eventualmente úteis: TC de crânio, estudo de LCR, enzimas cardíacas, fósforo, amilase, lipase, enzimas hepáticas, culturas, lactato.

Inicialmente medir glicemia de 1 em 1 hora. A cada 2hs verificar Na, K, gasometria venosa (pH venoso aproximadamente 0,03 unidades mais baixas do que o pH arterial).

Hidratação Venosa

  • Em pacientes sem choque nem ICC, infundir Solução Fisiológica (SF) 0,9% 1000ml/h nas primeiras 2 horas (máximo de 50ml/kg nas primeiras horas).
  • Caso haja choque, infusão rápida de SF 0,9%;
  • Considerar outro cristaloide (como Ringer com Lactato), para evitar risco de acidose hiperclorêmica;
  • Depois de 2hs, a solução utilizada depende do Na corrigido (acrescentar 2 mEq/L ao Na plasmático para cada 100mg/dl de glicose acima do normal):

Na (corrigido) <135: continuar SF 0,9% 250 a 500 ml/h

Na (corrigido) normal ou alto: SF 0,45% 250 a 500 ml/h

  • Associar glicose à solução salina quando glicemia chegar a: 200mg/dl (CAD) ou 250300mg/dl (EHH).
  • Em casos de cetoacidose euglicêmica associar glicose e insulina à hidratação desde o início.

Insulina Endovenosa

IMPORTANTE: NÃO INICIAR INSULINA SE K < 3,3mEq/L

  • Nesse caso correr 500 a 1000 ml de SF 0,9% (ou 0,45% se Na>135mEq/L) + 20ml de KCl (Cloreto de Potássio) a 10% em 1 hora, reavaliar depois.

Se K ≥ 3,3mEq/L:

  • Fazer 0,1 UI/kg EV em bolus;
  • SF 100ml + insulina Regular 100 UI EV em BIC 0,1ml/kg/h (0,1 UI/kg/h);
  • Verificar glicemia capilar 1/1 hora, ajustar infusão de acordo com protocolo à parte ou de acordo com o julgamento clínico (tentar inicialmente redução glicêmica de 50 a 70mg/dl por hora);
  • Quando a glicemia chegar a: 200mg/dl (CAD) ou 250-300mg/dl (EHH), reduzir infusão de insulina para 0,02 a 0,05 UI/kg/h; com o objetivo glicêmico de: 200-250mg/dl (CAD) ou 250-300mg/dl (EHH); pois uma redução glicêmica maior pode promover edema cerebral.

Bicarbonato

  • pH ≥ 7,0 – não repor bicarbonato;
  • pH ≤ 6,9 – repor 100ml de NaHCO3 (Bicarbonato de Sódio) a 8,4% + 400ml de Água Destilada EV em 2 horas até pH ≥ 7,0 (se K<5,3mEq/L, adicionar 20mEq de KCl (Cloreto de Potássio);
  • Repor bicarbonato também se hipercalemia grave (K>6,4mEq/L), pois em pacientes acidêmicos o bicarbonato leva o K para dentro das células.

Potássio

  • K < 3,3 – NÃO INICIAR INSULINA: correr 500 a 1000 ml de SF 0,9% (ou 0,45% se Na>135mEq/L) + 20ml de KCl a 10% em 1 hora; reavaliar depois;
  • 3,3 ≤ 5 ≤ 5,3 – repor 10ml de KCl a 10% em cada 500ml da solução infundida (checar K a cada 2-4hs, com meta de 4-5 mEq/L);
  • K > 5,3 – não repor K, iniciar insulina (checar K a cada 2-4hs).

Fosfato

  • Não é recomendada a reposição rotineira de fósforo em pacientes com CAD ou EHH.
  • No entanto a reposição deve ser considerada em casos de hipofosfatemia severa (fósforo sérico<1mg/dL ou 0,32mmol/L), especialmente se houver o desenvolvimento de disfunção cardíaca, anemia hemolítica e/ou depressão respiratória.
  • Se necessário pode ser utilizado fosfato de sódio ou potássio 20 a 30 mEq em 1 L de fluido EV.
  • A apresentação mais utilizada em nosso meio contém 20 mEq de glicerofosfato de sódio em 1 ampola de 20ml.

Insulina Subcutânea

  • Iniciar insulina Regular SC quando: pH>7,3 / HCO3>18 / ânion gap<12 / melhora clínica / osm<315 (EHH).
  • Quando já em insulina Regular SC e alimentando-se por via oral, iniciar insulina NPH 0,5 UI/kg/dia ou menos.

Veja também:

Cetoacidose Diabética (CAD)

Referências:

    1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2009; 32:1335.
    2. Azevedo LCP, Taniguchi LU, Ladeira JP editores, Emergências no diabetes mellitus. In Medicina Intensiva – Abordagem pratica. 1ª edição. Barueri – SP: Manole, 2013. 477 – 492.
    3. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2015-2016) / Adolfo Milech…[et. al.]; organização José Egidio Paulo de Oliveira, Sérgio Vencio – São Paulo: A.C. Farmacêutica, 2016
    4. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Fisher JN, et al. Thirty years of personal experience in hyperglycemic crises: diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:1541.
    5. Perilli G, Saraceni C, Daniels MN et al. Diabetic ketoacidosis: a review and update. Curr Emerg Hosp Med Rep 2013; 1: 10–17.
    6. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 24:131.
    7. Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th, McGraw-Hill, New York 2001. p.809-815.
    8. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hypersmolar state. In: International Textbook of Diabetes Mellitus, 3rd, DeFronzo RA, Ferrannini E, Keen H, Zimmet P (Eds), John Wiley & Sons, Chichester, UK 2004. p.1101.
    9. Savage MW, Dhatariya KK, Kilvert A, et al. Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis. Diabet Med 2011; 28:508.
    10. Nyenwe EA, Kitabchi AE. Evidencebased management of hyperglycemic emergencies in diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 2011; 94:340.
    1. Ennis ED, Stahl EJ, Kreisberg RA. The hyperosmolar hyperglycemic syndrome. Diabetes Rev 1994; 2:115.
    2. Murthy K, Harrington JT, Siegel RD. Profound hypokalemia in diabetic ketoacidosis: a therapeutic Endocr Pract 2005; 11:331.
    3. Kitabchi AE, Fisher JN, Murphy MB, Rumbak MJ. Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar nonketotic state. In: Joslin’s Diabetes Mellitus, 13th, Kahn CR, Weir GC (Eds), Lea & Febiger, Philadelphia 1994. p.738.
    4. DeFronzo RA, Matzuda M, Barret E. Diabetic ketoacidosis: a combined metabolicnephrologic approach to Diabetes Rev 1994; 2:209.
    5. Viallon A, Zeni F, Lafond P, et al. Does bicarbonate therapy improve the management of severe diabetic ketoacidosis? Crit Care Med 1999; 27:2690.
    6. Okuda Y, Adrogue HJ, Field JB, et al. Counterproductive effects of sodium bicarbonate in diabetic J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:314.
    7. Latif KA, Freire AX, Kitabchi AE, et al. The use of alkali therapy in severe diabetic ketoacidosis. Diabetes Care 2002; 25:2113.
    8. Shilo S, Werner D, Hershko C. Acute hemolytic anemia caused by severe hypophosphatemia in diabetic Acta Haematol 1985; 73:55.
    9. Wilson HK, Keuer SP, Lea AS, et al. Phosphate therapy in diabetic ketoacidosis. Arch Intern Med 1982; 142:517.
    10. Loh TP, Saw S, Sethi SK. Bedside monitoring of blood ketone for management of diabetic ketoacidosis: proceed with care. Diabet Med 2012; 29:827.
    11. Middleton P, Kelly AM, Brown J, Robertson M. Agreement between arterial and central venous values for pH, bicarbonate, base excess, and lactate. Emerg Med J 2006; 23:622.