Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS)

O termo Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) foi proposto para descrever a reação inflamatória desencadeada pelo organismo frente a qualquer agressão infecciosa ou não-infecciosa.

Definição Clínica

A SIRS se caracteriza pela presença de ao menos dois dos seguintes critérios clínicos:

  1. Temperatura corporal > 38 °C (febre) ou <36 °C (hipotermia)
  2. Frequência respiratória > 20 incursões respiratórias/minuto (taquipneia) ou uma pressão parcial de CO2 no sangue arterial < 32mmHg.
  3. Frequência cardíaca > 90 batimentos cardíacos/minuto (taquicardia)
  4. Aumento ou redução significativos do número de células brancas (leucócitos) no sangue periférico (>12.000 ou <4.000 células/mm3), ou presença de mais 10% leucócitos jovens (bastões).

Aspectos Históricos

Em 1991, devido à enorme variedade de termos médicos em uso, especialistas de duas sociedades americanas ligadas ao estudo da sepse se reuniram em uma conferência para criar avaliar a literatura corrente e sugerir definições que fossem mais adequadas, descritivas e universalmente aceitas nesta área. Termos como “septicemia” foram abandonados, em detrimento dos atualmente em uso.

Fisiopatologia (mecanismos de instalação)

A SIRS pode surgir eventualmente em condições clínicas benignas, como por exemplo em uma infecção de vias aéreas superiores (laringite, amigdalite) ou após cirurgias. Entretanto, quando ocorre em pacientes cujos sistemas de defesa do organismo encontram-se comprometidos torna-se uma condição de elevada gravidade.

Quando associada a infecção que foi comprovada laboratoriamente, tem-se então definição de sepse ou sepsis.

Sepse associada a diminuição da pressão arterial (hipotensão arterial) de difícil tratamento ou refratária é definida como choque séptico. À associação de SRIS com sinais de insuficiência orgânica concomitante que afete ao menos um dos órgãos vitais, dá-se o nome de sepse severa.

A insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas é a mais temida e ameaçadora complicação da SRIS. Como o próprio nome indica, nesta complicação mais de um dos órgãos vitais é acometido e se torna disfuncional. Os índices de mortalidade em geral superam 50% dos pacientes acometidos.

Tratamento

Não existem terapias específicas para o tratamento da SIRS. Pacientes com diagnóstico de sepse, sepse severa ou choque séptico necessitam de tratamento de suporte intensivo, de preferência em unidade de terapia intensiva.

Nos casos em que existe suspeita ou confirmação de processo infeccioso, a administração de antibióticos deve ser iniciada prontamente segundo critérios médicos.

Referências:

  1. https://doi.org/10.1590/S0104-42301999000100015
  2. Elias Knobel (2006). Condutas no paciente grave 3 ed. [S.l.]: Atheneu. ISBN 8573798254

Bacteremia: O que é?

A Bacteremia basicamente se trata de uma intoxicação no sangue, essa intoxicação é causa pela presença de bactérias. É forma mais comum pela qual as bactérias se espalham pelo corpo humano, isso causa doenças como meningite, endocardite e muitas outras.

A simples presença de bactérias no sangue já se caracteriza como Bacteremia. Essa a principal forma de bactérias se espalharem pelo corpo do ser humano. Quando as bactérias se espalham pelo corpo humano podem causar meningite, endocardite e muitas outras doenças perigosas.

Sinais e Sintomas

A presença de bactérias na corrente sanguínea normalmente é assintomática, no entanto, quando ocorre a resposta do sistema imunológico devido à presença do organismo, há o surgimento de sintomas que podem ser característicos de sepse ou até mesmo choque séptico, como:

  • Febre;
  • Alteração na frequência respiratória;
  • Calafrios;
  • Diminuição da pressão;
  • Aumento da frequência cardíaca;
  • Alteração na concentração de glóbulos brancos, o que pode deixar a pessoa mais suscetível a doenças.

Esses sintomas surgem devido ao alojamento da bactéria em outras regiões do corpo, como órgãos ou materiais artificiais presentes no corpo, como por exemplo cateteres ou próteses.

A Bacteremia é uma Sepse? Qual é a diferença?

sepse é uma reação inflamatória sistêmica, complexa e grave, devida a um processo infeccioso. Resulta de uma complexa interação entre o microrganismo infectante e a resposta imune, pró-inflamatória e pró-coagulante do hospedeiro. Pode ser causada por bactérias, vírus, fungos e protozoários.

Portanto, a Septicemia seria algo como sepse + bacteremia, mas esse termo não é muito utilizado corretamente. Muitos profissionais usam-no como sinônimo de sepse.

Na septicemia além do processo inflamatório intenso há também a multiplicação de bactérias no sangue, algumas vezes com liberação de toxinas, deixando o quadro clínico ainda pior.

A bacteremia, caso evolua para uma infecção, pode causar a sepse. Já a sepse pode ser desencadeada por qualquer infecção, seja ela sanguínea, urinária, pulmonar, intestinal, de pele, etc. A infecção local pode também atingir a circulação sanguínea e provocar a infecção generalizada.

Lembrando que, Sepse, Sepse grave e Choque séptico são estágios evolutivos do quadro infeccioso.

Veja mais sobre a Bacteremia:

Referências:

  1. Sepse: uma visão atual;
  2. A.D.A.M. Medical Encycloped;
  3. www.merckmanuals.com;
  4. www.mdsaude.com
  5. https://pt.wikipedia.org/wiki/Bacteremia

O que é a Bolsa de Bogotá?

Bolsa de Bogotá

A Bolsa de Bogotá é um método muito utilizado em casos de fechamento temporário de certas laparotomias abreviadas, com objetivo de manter as bordas da incisão abdominal afastadas o suficiente para acomodar as vísceras confortavelmente, e nos casos de peritoneostomia, quando há peritonite, e precisa drenar grande quantidade de exsudatos purulentos. Sobre este plástico, uma sonda nasogástrica, servirá como dreno para aspiração contínua da secreção.

Por ser um método mais “barato”, muitos cirurgiões utilizam-se de material de coletores de urina estéreis, por se obter uma resistência maior, sendo cortado, aberto e moldado conforme a abertura abdominal, sendo então suturado à pele ou fáscia, produzindo eficiente fechamento e proteção do abdome.

Uma vantagem para a Bolsa de Bogotá, é que o conteúdo abdominal pode ser inspecionado visualmente o que é particularmente útil nos casos de isquemia intestinal.

Por ser um método extremamente invasivo e exige cuidados intensivos de enfermagem, o paciente submete-se a maior porcentagem de morbimortalidade, pode obter uma sepse se não obtiver cuidados necessários com a ferida operatória, levando-o a morte.

Pacientes com este tipo de tratamento, podem fazer reintervenção cirúrgica quando necessário.

CUIDADOS INTENSIVOS DE ENFERMAGEM

PÓS OPERATÓRIO

Todo paciente submetido à descompressão devido à hipertensão abdominal, cuja causa pode ser traumática ou atraumática, séptica ou asséptica, deve ser monitorado rigorosamente em ambiente de terapia intensiva, com avaliação minuciosa da função renal, cerebral, cardiovascular, respiratória e hemodinâmica .

Devido à abertura da cavidade abdominal e a exposição parcial do conteúdo abdominal, deve-se prevenir o paciente do estado de hipotermia, através da reposição rigorosa de fluidos aquecidos e a utilização de cobertores lérmicos. A antibioticoterapia de amplo espectro é instituída com intuito de resolução do estado séptico ou, então, prevenção de infecção intra-abdominal secundária ao procedimento.

Todo paciente com peritoneostomia, deve possuir rigorosamente re-laparotomias programadas, com o objetivo de avaliar a cavidade, optando por iniciar o fechamento da parede ou tratar complicações.

Os curativos com bolsa de Bogotá devem o ser realizados com técnica rigorosamente asséptica, onde sera usado avental cirúrgico estéril, mascaras e luvas estéreis, realizando lavagens com Soro Fisiológico 0,9% e secando o mesmo com gazes ou compressas estéreis, podendo ser ocluídas com compressas estéreis e também utilizar-se do método de curativo à vácuo.

A Hemocultura

hemocultura

A hemocultura detecta bactérias e fungos no sangue. Infecções na corrente sanguínea são provocadas com maior frequência por bactérias (bacteriemia), mas também podem ser causadas por fungos ou por vírus.

Se o sistema imunológico de uma pessoa não consegue conter uma infecção em seu local de origem, como a bexiga ou os rins em infecções urinárias, ela pode se disseminar pela corrente sanguínea para todo o corpo, infectando outros órgãos e evoluir para uma infecção sistêmica, com risco de vida.

Quando esse exame é feito, geralmente são mais de uma hemocultura colhida, ou seja, vários exames. Geralmente esse exame é pedido em conjunto com um hemograma completo, nessa fase é visto se há alguma infecção presente no organismo, além de outros exames que podem vir a serem solicitados, como o de urina, escarro ou até mesmo de líquido cefalorraquiano.

Quando é necessário realizar a Hemocultura?

Geralmente esse exame é pedido quando há algumas suspeitas do médico em relação a sepse, o que quer dizer que o organismo está sendo atacado por bactérias, fungos ou algum produto tóxico. Os termos septicemia e sepse são muitas vezes usados como sinônimos. Há quem defina septicemia como uma infecção do sangue, e sepse como a reação a essa infecção.

Também é solicitado para casos de Endocardite (inflamação e infecção do revestimento e das valvas do coração), que na qual pode resultar de uma infecção da corrente sanguínea. Cirurgias para troca de valvas cardíacas e para implante de próteses articulares estão associadas a um risco maior, ainda que pequeno, de sepse. Pessoas com imunidade comprometida por algumas doenças, como leucemias ou HIV/AIDS, ou por uso de medicamentos imunossupressores, como as submetidas a quimioterapia, também têm um risco aumentado.

Bactérias e fungos podem ser introduzidos acidentalmente na circulação durante infusões intravenosas ou no uso de cateteres venosos ou de drenos cirúrgicos.

Os Aeróbios VS Anaeróbios

As amostras de sangue para cultura são colhidas em frascos com nutrientes que estimulam o crescimento de micro-organismos que usam oxigênio (aeróbios) ou que se desenvolvem em ambientes com pouco oxigênio (anaeróbios).

As Amostras

São colhidas diversas amostras em momentos diferentes e de veias diferentes, para facilitar a detecção de organismos em pequena quantidade ou que são liberados de modo intermitente na corrente sanguínea e para garantir que os organismos detectados não sejam meros contaminantes. As hemoculturas são incubadas durante vários dias. Em muitos laboratórios, o processo é automatizado e usa instrumentos que detectam um crescimento mínimo, o que permite acelerar a identificação de bactérias e de fungos.

Quando uma hemocultura é positiva, o micro-organismo é identificado e são feitos testes de sensibilidade a antibióticos para orientar o tratamento.

Como a é colhido a Amostra para o exame?

Em geral, são colhidas duas a três amostras de sangue em momentos diferentes e de veias diferentes, para aumentar a probabilidade de um resultado positivo e para distinguir patógenos de bactérias da pele que podem contaminar a cultura durante a colheita.

O sangue é colhido por punção venosa. O local da punção é limpo com álcool e com solução de iodo, e deve estar seco antes da colheita. É usual colher cerca de 20 mL de sangue, que é colocado em dois frascos de cultura, um para aeróbios e outro para anaeróbios. A colheita em crianças é feita do mesmo modo, mas em quantidades menores.

Não é necessário algum preparo para garantir a qualidade da amostra!

Quem pode colher Hemoculturas?

O procedimento para coleta de hemocultura não é privativo do enfermeiro ou do técnico de enfermagem. Desta forma qualquer membro da equipe de enfermagem pode realizar a coleta desde que devidamente habilitado e capacitado para tal.

Obviamente devemos levar em consideração fatores como condições do paciente, local a ser puncionado, se há ou não necessidade de manipulação de cateter venoso central, habilidade do profissional entre outras.

O COREN-SP emitiu o Parecer COREN GAB- 037/2011 que trata especificamente deste procedimento.

O COREN-PE em seu PARECER Nº 041/2010 também opinou a respeito concluindo que

“…os integrantes da equipe de enfermagem, possuem o respaldo legal para realizar a coleta para hemocultura. Porém, os mesmos, devem possuir competência técnica para a execução do procedimento em tela, e as instruções recomendadas pela ANVISA devem ser seguidas. Ressaltando, que as atividades dos profissionais de enfermagem de nível médio sempre devem ser supervisionadas pelo enfermeiro.”

Há de se ressaltar também a existência de protocolos institucionais onde, em alguns casos, se determina que a coleta seja realizada por Enfermeiros.

Realizando o Procedimento

– Técnicas de coleta

Anti-sepsia

  1. Lavar e secar as mãos; utilizar luvas, materiais estéreis e descartáveis;
  2. Escolher o melhor acesso venoso para coleta. Garrotear o braço do paciente e selecionar uma veia adequada. Esta área não deverá mais ser tocada com os dedos;
  3. Fazer a anti-sepsia rigorosa com álcool 70% de 3 a 4 vezes até visualizar limpo o algodão utilizado neste processo. Depois proceder assepsia com solução de clorexidina alcoólica, fazendo a assepsia de um ponto central e com movimentos circulares para fora em caracol, não voltando a tocar o local da região escolhida para coleta;
  4. Remover os selos da tampa dos frascos de hemocultura, e fazer anti-sepsia prévia nas tampas com álcool 70% em gase estéril, e manter após assepsia um algodão embebido em álcool a 70% em cima da rolha;
  5. Lavar as mãos e trocar as luvas;
  6. Coletar a quantidade de sangue e o número de amostras recomendados de acordo com as orientações descritas ou discriminadas no pedido médico;
  7. Identificar cada frasco com todas as informações padronizadas e enviar ao laboratório, juntamente com a solicitação médica devidamente preenchida. Respeitar o código de barras do frasco.

Observações:

  1. Punções arteriais não trazem benefícios na recuperação dos microorganismos quando comparadas com punções venosas.
  2. Não se recomenda a troca de agulhas entre coleta e distribuição do sangue nos frascos específicos.
  3. O método de coleta do sangue e o volume coletado influenciam diretamente no sucesso de recuperação de microrganismos e uma interpretação adequada dos resultados.

 Fatores que influenciam diretamente os resultados de hemoculturas:

  • Volume de sangue coletado por frasco.

Frascos Bactec: coletar de 8 a 10 mL de sangue (adulto) e 1 a 3 ml de sangue (crianças).

  • Método de anti-sepsia da pele é crítico.

O número de hemoculturas colhidas bem como o intervalo entre elas, apesar de importantes, em determinadas situações clínicas, não são consideradas críticas.

Cuidados com o Frasco de Amostra

–  Identificação dos frascos e pedido médico

  • Nome do paciente;
  • Hora e local da coleta;
  • Anotar uso de antibióticos;
  • Possível diagnóstico.

 – Transporte

  • Nunca refrigerar o frasco;
  • Manter o frasco em temperatura ambiente e encaminhar o mais rápido possível para o laboratório.
  • Nunca colocar o frasco na estufa.

– Número de frascos

  • Deverá ser considerado de acordo com a condição clínica do paciente, e discutido com a equipe de CCIH da unidade;
  • Um total de três culturas em 24 horas costuma ser suficiente para descartar bacteremias, endocardite ou fungemias;

Coletas acima de quatro amostras não trouxeram maior índice de recuperação microbiana em diferentes trabalhos clínicos.

Orientações

Os critérios para coleta de hemocultura devem ser discutidos em conjunto com a equipe de CCIH da unidade.

Sugestão: Na realidade, duas punções separadas são necessárias, desde de que o volume adequado de sangue tenha sido colhido e que se leve em conta uma possível contaminação da pele. A detecção de um possível contaminante, em uma única amostra de hemocultura, dentre várias amostras (cada punção de locais separados) é altamente sugestivo de contaminação, considerando-se que a detecção do mesmo microrganismo em múltiplas hemoculturas leva ao diagnóstico de uma verdadeira bacteremia.

– Adultos e adolescentes

  • Endocardite Bacteriana Aguda: Coletar três amostras de punções venosas diferentes (braço direito e esquerdo), com intervalo de 15 a 30 minutos, 1-2 horas antes da antibioticoterapia.
  • Endocardite Bacteriana Subaguda:Coletar três amostras, nas primeiras 24 horas, com intervalo mínimo de 15 minutos, com punções venosas diferentes. De preferência, colher as duas primeiras até do início da febre. Se após 24 horas de cultivo, não apresentarem crescimento bacteriano, colher mais três amostras.
  • Infecções Sistêmicas e Localizadas: Sepsis aguda, Meningite, Osteomielite, Artrite ou Pneumonia Bacteriana Aguda: Coletar duas amostras de punções venosas diferentes, antes da antibioticoterapia, com intervalos de cinco minutos entre as punções. Se possível, 10 a 20 mL por amostra.
  • Bacteremia de Origem Indeterminada: Coletar de duas a três amostras com 15 a 20 minutos de intervalo entre as colheitas. Se as culturas forem negativas nas primeiras 24 horas, repetir o procedimento.
  • Paciente com picos febris regulares: Coletar não mais que três amostras antes do início da febre (1 hora) e evitar o pico febril.

– Crianças

  • Coletar amostras com 1 a 3ml. Duas culturas são recomendadas para diagnóstico de bacteremias em recém-nascidos.

A Sepse-3 e o SOFA

Sepse

A sepse agora é clinicamente definida como infecção associada à disfunção orgânica. Esta disfunção orgânica é identificada através do score Sequential Organ Failure Assessment, mais conhecido como SOFA. Uma variação aguda de 2 pontos ou mais no SOFA associada à infecção define o estado séptico.

O SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), foi primeiramente descrito em 1996 por Jean Loui Vicent e colaboradores. Foi criado para ser utilizado para a avaliação diária de disfunções orgânicas em pacientes sépticos e posteriormente passou a ser validado para pacientes graves em geral.

O SOFA não é um escore de gravidade, ou de predição de mortalidade, é sim, uma forma de avaliar diariamente, por pontuação, as disfunções orgânicas e o grau de comprometimento do funcionamento orgânico. É um escore geralmente realizado pela equipe médica intensiva.

É avaliado seis sistemas orgânicos:  A Respiração, a Coagulação, a Hipotensão Cardiovascular, a Bilirrubina do Fígado, o Sistema Nervoso Central com a escala de Coma de Glasgow e o Débito Urinário ou a Creatinina Renal. Cada item tem sua específica pontuação, tendo uma variação aguda de 2 pontos ou mais no SOFA associada à infecção que define o estado séptico.

O Quick Sofa

O método de escore qSOFA (também conhecido em termo inglês quickSOFA), é um indicador que pode identificar pacientes com suspeita de infecção na qual estão em maior risco de um mau prognóstico, fora de uma unidade de Terapia Intensiva (UTI).

É usado três critérios, na qual atribui um ponto para a hipotensão sistólica (≤100 mmHg), taquipneia (FR ≥22 RPM/min), ou estado mental alterado, através da pontuação da escala de coma de Glasglow (<15).

Apesar de não ter sido criado para predizer mortalidade, alguns estudos têm apontado forte correlação entre mortalidade e pontuação do SOFA e número de disfunções pelo SOFA.

Referência:

http://adelaideemergencyphysicians.com/2016/02/sepsis-3-0-and-the-quick-sofa/