Tag: TEV

Protocolo de Profilaxia de Tromboembolismo Venoso (TEV)

A Tromboembolia Venosa (TEV), que inclui tanto trombose venosa profunda (TVP) como sua complicação mais grave, a embolia pulmonar (TEP) está presente em cerca de 1/3 dos pacientes internados e contribui como causa de morte em até 10% deles.

Apesar da Magnitude o diagnóstico de TEV ainda é pouco pensado antes do Óbito e isto contribui para as baixas taxas de profilaxia identificadas mesmos com estudos mais recentes.

Pacientes internados com perda de mobilidade seja por conta de cirurgia ou condição clinica como infecção, doença pulmonar, cardíaca, acidente vascular cerebral, delirium, representam a população de maior risco.

Além disso a presença de condições associadas altamente ao TEV como neoplasias ou histórico familiar ou mesmo fatores de riscos mais comum, como varizes, obesidade, tabagismo, terapia hormonal contribuem para o aumento do risco.

Todo paciente que interna deve ser avaliado e uma vez detectado o risco de TEV deve receber profilaxia farmacológica por 6 a 14 dias exceto se apresentarem contraindicação.

Os pacientes ortopédicos e artroplastias de joelho e quadril representam o grupo de pacientes cirúrgicos com maior risco de trombose que se estende muito além do período da internação.

Nestes casos a profilaxia estendida traz benefícios evidentes. O correto planejamento da profilaxia visa a redução da ocorrência de TEV e suas consequências e a redução de custo com tratamento hospitalar.

FATORES DE RISCO DE TEV

Algumas condições clínicas devem ser levadas em consideração e representam risco adicional para o desenvolvimento de complicações tromboembolíticas nesses pacientes, são elas:

Contraindicação para profilaxia medicamentosa

Absolutas

  • Hipersensilidades a heparinas
  • Plaquetopenia induzida a heparina
  • Sangramento ativo

Relativas

  • Cirurgia intracraniana recente
  • Coleta de líquor nas últimas 24 horas
  • Diátese hemorrágica (alteração de plaquetas e coagulograma)
  • Hipertensão arterial não controlada
  • Insuficiência renal (clearance menor que 30ml/min)

Obs: Pacientes com Insuficiência renal dar preferência por Heparinas não fracionadas, devido à menor eliminação renal do que as heparinas de baixo peso molecular e a possibilidade de monitorização no tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) que não deve alterar quando utilizam doses profiláticas, sua alteração indicará correção na dose.

Profilaxia com Métodos Mecânicos

Quando o paciente tiver risco aumentado de TEV e contraindicações a utilização de profilaxia medicamentosa devem ser utilizados métodos mecânicos de profilaxia como meia
elástica, dispositivos mecânicos como Compressão pneumática.

Mas existe casos que os métodos são contraindicados conforme descritos abaixo:

  • Fratura exposta
  • Infecção de membros inferiores
  • Insuficiência arterial periférica de membros inferiores
  • Insuficiência cardíaca grave
  • Ulcera de membros inferiores

PACIENTES CIRURGICOS

O desenvolvimento de TEV nestes pacientes é de acordo com idade, tipo de cirurgia e presença de fatores associados. Pacientes jovens sem fatores de riscos adicionais e submetidos a procedimentos de pequeno porte, não necessitam de profilaxia especifica.

Já idosos com presença de fatores de risco ou submetidos a procedimentos de alto risco apresentam alto risco.

Esquema de profilaxia medicamentosa:

Risco intermediário:

  • Heparina não fracionada: 5000UI de 12 em 12 horas
  • Enoxaparina 20mg 1x ao dia
  • Foundaparinux 2,5mg 1x ao dia

Paciente de alto Risco:

  • Heparina não fracionada: 5000UI de 8 em 8 horas
  • Enoxaparina 40mg 1x ao dia
  • Foundaparinux 2,5mg 1x ao dia

Estes pacientes devem receber profilaxia medicamentosa juntamente associada a profilaxia mecânica e a profilaxia estendida deve ser mantida de 7 a 10 dias independente da alta e deambulação.

Estas recomendações são validas para todos os tipos de cirurgias: geral, vascular, ginecológica, urológica, laparoscópica, bariátrica, torácica, cardíaca, cabeça e pescoço, ortopédica, neurologia e de trauma.

Em pacientes ortopédicos com alto risco de TEV pode iniciar a HBPM 12 horas antes ou 12 a 24 horas após a cirurgia. Pode incluir também para cesárias, cirurgias de cabeça e pescoço, procedimentos ginecológicos ou urológicos simples, como retirada de cisto ou ressecção transuretal de próstata, cirurgias ortopédicas de membros inferiores e superiores, procedimentos vasculares não fracionados.

Trombocitopenia induzida por Heparina

É uma complicação que ocorre no uso dos dois tipos não fracionada ou de baixo peso. Tem início nos primeiros dias e dificilmente as plaquetas atingem níveis inferiores a
100000/mm3. Com a suspensão há regressão deste evento.

Durante a utilização de heparina recomenda-se a realização de contagem de plaquetas pelo menos 2 vezes por semana.

Profilaxia em situações especificas

Artoplastia e fratura de quadril:

  • HBPM ou varfarina (mantendo RNI entre 2 e 3)
  • Dabigratana 220 mgVO 1x ao dia (110mg na primeira dose após 4 horas de cirurgia)
  • Rivaroxabana 10mg 1x ao dia 6 a 8 horas após a cirurgia
  • Não utilizar HNF, aspirina e dextran como profilaxia isoladas.
  • Manter por 5 semanas

Artroplastia de Joelho

  • HBPM ou warfarina (mantendo RNI entre 2 e 3)
  • Dabigratana 220 mgVO 1x ao dia (110mg na primeira dose após 4 horas de cirurgia)
  • Rivaroxabana 10mg 1x ao dia 6 a 8 horas após a cirurgia
  • Não utilizar HNF, aspirina e dextran como profilaxia isoladas.
  • Manter por 10 dias podendo ter estendida por 5 semanas
  • O uso ideal é compressão pneumática o dia todo por pelo menos 10 dias, é uma alternativa a profilaxia medicamentosa.

Cirurgia Oncológica curativa

  • Manter a profilaxia por 4 semanas

Trauma

  • Manter a profilaxia também na fase de recuperação, podendo ser utilizada heparina de baixo peso molecular ou warfarina (manter INR de 2 a 3).

Cirurgia Bariátrica

  • Pacientes submetidos procedimentos cirúrgico considerados de baixo risco podem ainda apresentar trombose, particularmente aqueles mais idosos ou fator de risco associado. Nestes casos a avaliação deve ser individualizada e podendo optar-se pela prescrição da profilaxia.

Métodos Mecânicos

  • Embora a eficácia de métodos físicos nunca tenha sido comparada diretamente coma a da profilaxia medicamentosa, eles devem ser usados sempre que houver contraindicações a profilaxia medicamentosa. Pacientes considerados de alto risco e sem contraindicação podem se beneficiar da profilaxia.

PACIENTES CLÍNICOS

A profilaxia de TEV em pacientes clínicos não é tão estudada como cirúrgicos. Ao contrario destes, que muitas vezes apresentam procedimento cirúrgico como o único fator de risco, os pacientes clínicos podem apresentar vários fatores de risco que se matem por períodos indeterminados, obrigando a uma profilaxia prolongada.

Devido a falta de estudos bem conduzidos utilizando profilaxia mecânica, recomenda-se a profilaxia medicamentosa como forma mais eficaz para prevenção de TEV em pacientes clínicos.

As recomendações para apresentadas no protocolo baseiam-se nas diretrizes do American College of chest Physicians e nas diretrizes brasileiras de profilaxia de TEV para pacientes internados.

É recomendado profilaxia de TEV em pacientes internados a mais de 40 anos e que permaneçam deitados ou sentados à beira leito por mais da metade das horas do dia exceto as horas de sono e que tenham pelo menos 1 fator de risco para TEV. Paciente abaixo de 40 anos devem ser seu risco avaliado individualmente.

Veja aqui um exemplo do Protocolo de TEV empregado ao HCor.

Referências:

  1. . Protocolo Clínico Gerenciado de Prevenção de Tromboembolismo Vensoso (TEV) – Hospital Paulistano – 2014;
  2.  Protocolo de Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Internados – Hospital Sírio Libanês – ano 2013;
  3.  Avaliação de Risco de Tromboembolismo Venoso – Hospital São Luiz – Rede D’or – ano 2014
  4.  Projeto de TEV – Hospital Santa Luzia e Hosp. do Coração do Brasil – Rede D’or- 2014;
  5. Fluxo do Protocolo de Profilaxia de TEV do Hospital Alberto Urquiza Wanderley – UNIMED João Pessoa. 

Profilaxia Mecânica para TEV: As Meias Compressivas

trombose

Tromboembolismo Venoso (TEV)

O tromboembolismo venoso (TEV) é uma doença muito mais frequente do que se imagina, principalmente nos pacientes acamados ou hospitalizados.

O TEV inclui a trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP), que á uma condição grave e potencialmente fatal que pode complicar a evolução de pacientes em geral, em específico com câncer.

Mas o que é a trombose?

Por algumas razões, o sangue pode coagular ao passar por um determinado lugar dentro de uma artéria ou de uma veia, formando então um pequeno coágulo que se adere às paredes do vaso, também chamado pelos médicos de trombas.

Cada vez que um trombo se forma, pode causar sintomas importantes, dependendo da região em que é formado. E isto que chamamos de trombose. quando a trombose ocorre em uma artéria, é chamada de trombose arterial. quando ocorre em uma veia, estamos diante de uma trombose venosa.

A TEV e a TVP são a mesma coisa?

Não são a mesma coisa, mas estão extremamente relacionados. TEV significa Tromboembolismo Venoso, um termo que inclui tanto a Trombose Venosa Profunda (TVP) como a sua maior complicação, que á a embolia pulmonar.

A TVP, como o próprio nome diz, significa a formação de um trombo (um coágulo de sangue) em uma veia localizada profundamente, na maioria das vezes nas pernas. Muitas vezes, parte desse coágulo se solta, “viaja” pelas veias e para em uma das veias do pulmão, e á isto que chamamos de embolia pulmonar.

Tendo-se assim:

TEV = TVP + EP

O que contribui para o desenvolvimento da TEV?

As chances de se fazer um trombo em determinada veia dependem do número de fatores de risco presentes. Conforme Rudolph Virchow, um estudioso do assunto do século XIX, criou a chamada Tríade de Virchow, que reúne três fatores que predispõem ao desenvolvimento de TEV:

  • REDUÇÃO DO FLUXO DE SANGUE: no interior de um vaso. Isto acontece, por exemplo, quando alguém está engessado, acamado ou permanece sentado por muito tempo (em uma viagem mais prolongada, por exemplo).
  • COAGULAÇÃO AUMENTADA DO SANGUE: Isto pode acontecer em pacientes com câncer ou que perderam muito sangue em uma cirurgia, por exemplo. Também algumas doenças genéticas mais raras podem contribuir para o aumento da coagulação do sangue.
  • LESÕES DA PAREDE INTERNA DOS VASOS: Isto pode ocorrer também durante uma cirurgia. O processo que o organismo desencadeia para tentar “consertar” essa lesão estimula um processo exagerado de coagulação.

Você sabia que existem outros fatores de risco para o tromboembolismo venoso…?

  • Idade mais avançada (acima de 40 anos);
  • Obesidade;
  • Presença de varizes nas pernas;
  • Problemas congênitos ;
  • Gravidez (risco quatro vezes maior) ;
  • Pós-parto (3-5 vezes maior do que na gravidez) ;
  • Diversos tipos de câncer ;
  • AVC (acidente vascular cerebral) ;
  • Traumatismos, principalmente nas extremidades inferiores (risco de TVP por volta de 70%) ;
  • Doenças crônicas, como a insuficiência cardíaca, bronquite, enfisema pulmonar.;
  • Doenças agudas, como o infarto do miocárdio e infecções;
  • Uso de medicações como os contraceptivos orais e as drogas para o tratamento de câncer;
  • Fraturas ósseas, etc.;

Quais são as sinais e sintomas decorrentes?

  • Dor: é o sintoma mais comum. Ocorre devido a pressão que o edema causa sobre as terminações nervosas do membro afetado;
  • Edema: é causado pelo aumento da pressão venosa, sendo sempre unilateral;
  • Febre, taquicardia, mal-estar- ocasionados pela liberação dos marcadores inflamatórios na corrente sanguínea;
  • Dilatação das veias superficiais do membro afetado;
  • Empastamento muscular;
  • Cianose do membro;
  • Aumento da temperatura e dor dos trajetos venosos.

Como é diagnosticado?

Atualmente, o exame complementar mais utilizado em pacientes de UTI para o diagnóstico da TVP é o Doppler Venoso Colorido, com uma média de 97% de especificidade para o diagnóstico. D emprego de exames de laboratório também ajudam no diagnóstico, sendo os de coagulação e a dosagem de Dímero D os mais empregados.

Quais são os cuidados intensivos de Enfermagem?

Podemos dividir os cuidados de enfermagem em duas situações. Cuidados com pacientes com TEV já diagnosticada e cuidados preventivos para o surgimento de TEV em pacientes internados em terapia intensiva.

Cuidados Intensivos de Enfermagem ao Paciente com TEV

  • Deve-se estar atento a queixas de tosse, dispnéia, hemoptise;
  • Observar presença de cianose;
  • Ficar atento a quedas de saturação de oxigênio;
  • Medir diariamente a circunferência do membro afetado;
  • Avaliar a perfusão do membro afetado;
  • Sabe-se que todo paciente de UTI permanece no leito, mas o repouso absoluto á necessário;
  • Manter o paciente em Trendelemburg ( pois diminui a pressão hidrostática, diminui o edema e alivia dor);
  • Colocar meias elásticas de média compressão;
  • Rodiziar o local de aplicação de heparina subcutânea;
  • Se o paciente estiver usando heparina endovenosa, utilizar sempre bomba de infusão;
  • Ficar atento a sinais de hemorragia;
  • Acompanhar diariamente os nívei de plaquetas no sangue ( risco de trombocitopenia);
  • Na presença de trompocitopenia, evitar punções arteriais, venosas e escavação dentária pelo risco de sangramento, devendo a higiene oral ser realizada com água e bochecho com antisséptico;
  • Aplicar pomadas antitrombóticas nos hematomas.

Cuidados Preventivas ao Aparecimento da TEV

Todo paciente de risco para TEV internado em UTI deve receber algum tipo de tratamento preventivo (farmacológico, mecânico ou associado). O método preventivo deve ser seguro e efetivo. Algumas medidas mecânicas orientadas pelos enfermeiros intensivistas aos técnicos de enfermagem são:

  • Estimulação da hidratação adequada (respeitando sempre a restrição hídrica do paciente);
  • Orientar a movimentação passiva e ativa dos membros inferiores; – Uso de meias de compressão graduada;
  • Utilização de compressão pneumática intermitente (uso de bomba pneumática ou botas pneumáticas, onde seu uso depende de uma equipe bem treinada).