Circuito para Ventilação Mecânica: Entenda sua Função!

A ventilação mecânica ou suporte ventilatório, consiste em um método de suporte para pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada.

O circuito de ventilação mecânica é uma tubulação que fica conectada ao aparelho de suporte ventilatório, para levar ar aos pacientes incapazes de realizar uma respiração independente e natural.

Circuito Para Ventilação Invasiva

Os circuitos de ventilação invasiva, comumente são chamados de circuito ativo ou circuito de ramo duplo. Isso porque especificamente, este circuito contém duas tubulações, sendo um para administrar o fluxo de ar da inspiração e outro para administrar o fluxo de ar da expiração.

Seu funcionamento é destinado ao uso em pacientes entubados ou com traqueostomia, cujo todo o ciclo respiratório é desenvolvido pelo aparelho de ventilação mecânica, a fim de manter a estabilidade da oxigenação do paciente, e a vitalidade do organismo.

Alguns modelos de ventilação mecânica, contém encaixes específicos, por isso, é preciso ficar atento quanto a compatibilidade da tubulação com o tipo de circuito para ventilação invasiva.

Componentes do Circuito

O circuito respiratório se diferencia por sua estrutura, porém, os equipamentos básicos que o compõe são os são:

Traqueia de silicone (Ou Ramo para Inspiração/Expiração);
Dreno coletor de água para circuito;
Conector Y para o circuito escolhido.

Ao escolher um circuito respiratório é necessário conferir a compatibilidade com o ventilador, uma vez que os encaixes podem ser diferentes em cada modelo ou marca de aparelho de ventilação mecânica.

Troca e Montagem do Circuito: Reponsabilidades dentro da Equipe de Enfermagem

A equipe de enfermagem, desde que devidamente capacitada, pode realizar a montagem do VM, o teste do equipamento, a troca de circuito e o desmonte do dispositivo ventilatório. Estes procedimentos não são exclusivos da equipe de enfermagem, podendo ser realizados por outros profissionais da equipe multiprofissional em conformidade com sua legislação profissional.

Para padronização das práticas dos profissionais que compõe a equipe multiprofissional nos setores de cuidados aos pacientes graves/críticos e para sua segurança, reforça-se que as instituições de saúde programem as ações de enfermagem com base na Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), conforme resolução nº 358/2009 e atualizem os protocolos específicos para tal procedimento, o qual deverá seguir os processos institucionais de apreciação e validação.

Cuidados de Enfermagem

Material Necessário:

01 respirador completo;
01 circuito para respirador;
01 copo de umidificação e extensão;
01 ambú com bag;
01 fluxômetro de O2;
02 águas destilada 250ml;
01 equipo simples (para pediatria);
01 luva esterilizada;
01 pacote de gaze estéril;
01 manômetro de oxigênio;
01 manômetro de ar comprimido;
01 filtro HME( adultos);
01 etiqueta para identificação da data de montagem / troca.

Pré – Execução:

Lavar as mãos;
Reunir material necessário e colocar em bandeja.

Execução:

Identificar-se para o paciente e/ou acompanhante;
Confirmar o nome e o leito do paciente;
Orientar o paciente e/ou acompanhante quanto ao procedimento;
Calçar as luvas;
Montar o circuito de forma asséptica, protegendo a saída do paciente com gaze estéril;
Colocar água no copo umidificador até o limite ideal de uso;
Ligar o respirador e realizar teste de funcionamento;
Ajustar os alarmes de acordo com os parâmetros a serem utilizados pelo paciente (caso paciente novo solicitar médico plantonista ou fisioterapeuta ) ;
Conectar o circuito à cânula do paciente de forma adequada;
Identificar data, hora e pessoa que realizou a montagem em etiqueta específica ;
Promover monitorização cardíaca e oximetria constantes;
Manter o paciente confortável e o ambiente organizado;
Trocar extensões seguindo tabela de orientação do SCIH.

Pós – Execução:

Lavar as mãos;
Encaminhar o material para local pré-determinado;
Manter o circuito do respirador, após o procedimento de extubação, protegido com gaze estéril ao lado do leito por 24 horas;
Realizar as anotações necessárias.

Avaliação:

Estabilização dos gazes sanguíneos e dos parâmetros de monitorização de oximetria;
Manter ventilação de acordo com quadro clínico do paciente e que proporcione conforto ao mesmo.

Riscos / Tomada de Decisão:

Barotrauma: conferir alarmes do respirador sempre que o mesmo disparar, checando todos os parâmetros;
Contaminação do circuito: realizar troca de circuitos;
Alteração na rede elétrica ou rede de gazes: manter aparelho conectado a rede elétrica, mesmo quando não estiver em uso, realizar ventilação manual até estabilização da rede elétrica ou de gazes;
Desconexão acidental com perda da ventilação e risco de hipoxemia: conferir alarmes do respirador sempre que o mesmo disparar, checando todos os parâmetros.

Referências:

PARECER TÉCNICO COREN-DF Nº 11/2019;
Portal da Enfermagem;
Blog CPAPS

Inalação em Ventilação Mecânica: Como fazer?

Pacientes com doenças pulmonares obstrutivas frequentemente necessitam de suporte ventilatório através de ventilação mecânica invasiva ou não invasiva, dependendo da gravidade da exacerbação.

O uso de bronco dilatadores inalatórios pode reduzir significativamente a resistência das vias aéreas, contribuindo para a melhora da mecânica respiratória e da sincronia do paciente com o respirador.

Mas, como fazer a inaloterapia em um paciente intubado ou traqueostomizado?

O que preciso para realizar uma inaloterapia em pacientes sob V.M?

1 tubo T;
1 conector universal 22 x 22 para acoplar ao tubo T;
1 frasco/copo inalador simples;
1 extensor para régua de gases.

Como é montado o sistema ao V.M?

Deve-se primeiramente deixar o tubo T com o conector universal previamente montados e reservados para o uso;
Montar o frasco inalador com a medicação prescrita pelo médico e deixá-lo reservado à bandeja;
Deixar previamente montado a extensão da inalação à régua de gases no leito do paciente (Oxigênio ou Ar Comprimido);
Conectar a extensão e o tubo T ao frasco inalador;
Ir ao paciente, já com todo o sistema montado, remover o filtro e conectar o sistema de inalação juntamente ao circuito ventilatório (conector Y);
Evitar assincronia de disparo do ciclo inspiratório;
Sincronizar a administração com inspiração;
Quando usada uma fonte externa de fluxo, usar de 6 a 8 l/min

Muitos pacientes com DPOC necessitam suporte ventilatório com VM invasiva ou VNI. A oferta das drogas inalatórias nesse contexto é complexa. Múltiplos são os fatores que influenciam a eficácia dos broncodilatadores quando administrados em VM. Para uma melhor efetividade da droga, recomenda-se a prescrição da dose adequada para a via inalatória, na apresentação conforme sua disponibilidade.

É importante atentar para as medidas que podem melhorar a eficácia das medicações, como o uso de espaçador, a sincronia do paciente, o intervalo adequado entre as doses e o ajuste dos parâmetros ventilatórios durante a administração.

Referência:

Terapia inalatória em ventilação mecânica (ISSN 1806-3713© 2015 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia J Bras Pneumol. 2015;41(5):467-472http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132015000000035

Capnografia

A Capnografia é uma tecnologia que permite ter uma imagem gráfica e uma medida objetiva do estado ventilatório de um doente.

É monitorado a concentração ou pressão parcial de dióxido de carbono nos gases respiratórios. Seu principal desenvolvimento tem sido uma ferramenta de monitoramento para uso durante anestesia e terapia intensiva. Geralmente é apresentado como um gráfico de CO expiratório durante o ciclo respiratório por um sensor aplicado nas vias áreas do paciente ou pela aspiração de uma amostra de ar nas vias aéreas processada por um sensor.

A capnografia é utilizada como parâmetro indicativo de acidose respiratória incipiente e como ferramenta no auxilio ao desmame do respirador. Uma capnografia com valor zero significa que o paciente não está respirando, ou algumas vezes pode também representar uma desconexão do equipamento ou mau funcionamento.

Valores Normais

O valor normal do capnógrafo é de 35 a 45 mmHg. Uma diminuição da capnografia indica hipotermia, choque hipovolêmico, diminuição da atividade muscular, hipotireoidismo, anestesia geral, hiperventilação alveolar ou até um mau funcionamento do equipamento.

Um aumento da capnografia indica hipertermia ou sepse, aumento da atividade muscular, hipertireoidismo, hipoventilação alveolar e também pode ser mau funcionamento do equipamento.

Devemos estar atento não apenas aos valores apresentados em monitores, mas sim na clínica do paciente, permitindo distinguir uma alteração clínica de uma “monitorite”.

Curvas (Ondas) da Capnografia

Vamos conhecer uma curva de capnografia normal. No ponto marcado :

– A-B = Linha de base, fase inspiratória;
– B-C = Começo da expiração;
– C-D = Platô da expiração (pico máximo expiratório);
– D = Concentração final expiratória, ETCO2;
– D-E = Começo da fase inspiratória.

Através da curva do capnógrafo, podemos identificar e intervir rapidamente nas complicações respiratórias.

1. Uma diminuição de CO2 por um período prolongado pode estar ligado ao:

• Aumento da freqüência respiratória;
• Aumento do volume corrente;
• Diminuição do metabolismo e diminuição do consumo O2;
• Queda da temperatura corporal.

2. Um aumento de CO2 por um tempo prolongado pode estar ligado ao:

• Diminuição da freqüência respiratória;
• Diminuição do volume corrente;
• Aumento do metabolismo e aumento do consumo O2;
• Rápido aumento da temperatura corporal (hipertermia maligna).

3. Uma elevação da linha basal indica reinalação do CO2:

• Defeito da válvula respiratória;
• Tempo respiratório curto;
• Fluxo inspiratório inadequado;
• Funcionamento inadequado do sistema de absorção do CO2.

4. Obstrução do Fluxo por:

• Broncoespasmo;
• Oclusão da Vias Aéreas Superiores;
• Oclusão do Circuito Ventilatório.

5. Quando começa a terminar o efeito do relaxante muscular, e o paciente retorna a ventilação espontânea, aparecem umas ranhuras nas ondas da capnografia;

6. Há um escape de ar devido a má insuflação ou perfuração do cuff;

7. Intubação esofágica;

Cuidados de enfermagem

• Alguns equipamentos necessitam de calibração do capnógrafo, antes da instalação na cânula traqueal do paciente, deve-se proceder conforme o fabricante;
• Realizar higiene do sensor com álcool a 70% a cada troca do equipamento por paciente;
• Evitar obstrução do capilar do capnógrafo por muco em condensação, com o tempo o valor CO2 diminui;
• Evitar a condensação de vapor de água no circuito do ventilador, para que as leituras não sejam falsamente elevadas;
• Ao encontrar valores alterados comunicar imediatamente ao médico e/ou a enfermeira.

Referências:

1. Miller RD. Miller’s Anesthesia 7th Ed. Churchill Livingstone.
2. West JB. The Essentials of Respiratory Physiology 9th Ed. Lippincott Williams & Wilkins.
3. N Engl J Med. 2012 Nov 8;367(19):e27. doi: 10.1056/NEJMvcm1105237.
4. Reich DL. Monitoring in Anesthesia and Perioperative Care 1st Ed. Cambridge University Press.
5. Gravenstein JS, Jaffe MB, Gravenstein N, Paulus DA. Capnography 2nd Ed. Cambridge University Press.
6. Soto RG, Fu ES, Vila H Jr, Miguel RV. Capnography accurately detects apnea during monitored anesthesia care. Anesth Analg. 2004. Aug;99(2):379-82.

A Importância da Higienização constante dos Ressuscitadores Manuais

Sabe aquele ressuscitador manual (comumente chamado “ambu”), que em muitos hospitais ficam em cima das bancadas esperando para serem reutilizados por dias, inclusive para manobras de hiperinsuflação manual?

Pois é, eles podem contribuir (e muito!) para aumentar o risco de pneumonia!

Um trabalho apresentado no Society of Critical Care Medicine (SCCM) 42nd Critical Care Congress, por Rasnake et al, com reanimadores de 147 pacientes constatou que culturas bacterianas aumentaram acentuadamente a cada dois dias, embora visualmente parecessem limpos.

Também observaram que, quanto mais o dispositivo for manipulado, maior a colonização.

Mais um motivo para pensarmos em realizar a higienização e esterilização constante destes dispositivos, e também realizar as trocas dos mesmos destes pacientes!

Entendendo o Processo da Ventilação Pulmonar

Para que seja possível uma adequada difusão de gases através da membrana respiratória, o oxigênio passando do interior dos alvéolos para o sangue presente nos capilares pulmonares e o gás carbônico se difundindo em sentido contrário, é necessário um processo constante de ventilação pulmonar.

O processo de Inspiração

A entrada de ar nos pulmões, ou seja, a inspiração, dá-se pela contração da musculatura do diafragma e dos músculos intercostais (músculos que estão entre as costelas). O diafragma abaixa e as costelas elevam-se, com isso ocorre um aumento do volume da caixa torácica (estrutura óssea que protege os pulmões e o coração), fazendo com que o ar entre nos pulmões.

O processo de Expiração

Em seguida ocorre a saída de ar dos pulmões, a expiração, acontece o relaxamento da musculatura do diafragma e dos músculos intercostais, eleva-se o diafragma e as costelas abaixam, diminuindo assim o volume da caixa torácica, expulsando o ar dos pulmões. Nem todo ar é expulso dos pulmões, ficando um pequeno volume que permanece dentro dos alvéolos, evitando que haja um colapso nas finas paredes dos alvéolos.

O Movimento Respiratório

O movimento respiratório é controlado por um centro nervoso localizado na medula espinhal.

Em condições normais esse centro produz impulso a cada 5 segundos, estimulando a contração da musculatura torácica e do diafragma, onde inspiramos.

Contudo, quando o sangue se torna mais ácidos devido ao aumento de gás carbônico (CO2), o centro respiratório medular induz a aceleração dos movimentos respiratórios. Em caso de diminuição da concentração de gás oxigênio (O2) no sangue, o ritmo respiratório também é aumentado. Essa redução é detectada por receptores químicos localizados nas paredes da aorta e da artéria carótida.

Além das fossas nasais o ar pode entrar ou sair do organismo pela boca, porém, o umedecimento e aquecimento do ar ficam incompletos não ocorrendo a filtração das partículas de poeiras, fumaça, e até seres vivos microscópicos, como os vírus e as bactérias, capazes de causar danos à nossa saúde, etc.

Algumas impurezas são “filtradas” em diversos órgãos do sistema respiratório, mas outras conseguem passar até os pulmões, provocando doenças. As doenças mais comuns que atingem o sistema respiratório podem ser de natureza infecciosa ou alérgica.

Insuflação Traqueal de Gás (TGI)

Um procedimento realizado em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), realizado pelos médicos e manuseados pela fisioterapia, a Insuflação traqueal de gás, TGI (do inglês Tracheal Gas Insufflation) consiste na insuflação contínua ou fásica de gás fresco nas vias aéreas centrais, aumentando a eficiência da ventilação alveolar e/ou minimizando a necessidade de pressões ventilatórias, com o objetivo de prevenir ou reverter, da maneira menos invasiva possível, as complicações orgânicas decorrentes do aumento de CO2 no sangue. Normalmente usada como manobra acessória na ventilação mecânica protetora pulmonar para ultrapassar a hipercapnia permissiva.

Como é realizado?

Através de uma sonda de oxigênio introduzida no tubo endotraqueal e com a extremidade distal posicionada a nível da carina, o O2 é introduzido com um fluxo de aproximadamente 2l/min, havendo o preenchimento do espaço morto anatômico pelo oxigênio injetado, conseguindo-se como resposta uma “lavagem” desse espaço morto e maior eliminação e redução de CO2.

Quais são as Principais Indicações?

São na Lesão Pulmonar Aguda e Síndrome da Angústia Respiratória Aguda LPA/SARA, hipertensão intracraniana, arritmias cardíacas graves, insuficiência renal e acidemia importante, complicações nas quais a hipercapnia agravaria muito o quadro clínico do paciente.

Na SARA, a associação da hipercapnia permissiva com a técnica de TGI promove eficiente redução na PaCO2, mantendo pH tolerável e permitindo maior redução no volume minuto. Nos outros casos, a indicação é justificada pela necessidade de não elevar o fluxo sanguíneo encefálico, no caso de hipertensão intracraniana; pela ação direta do CO2 sobre o coração, no caso das arritmias e cardiopatias e devido à intensa vasoconstrição e diminuição no ritmo de filtração glomerular causada pelo acúmulo desse gás (CO2), nos pacientes renais.

Estudos para os Benefícios da TGI

A TGI começou a ser estudada em 1969, quando pesquisas usando animais saudáveis anestesiados demonstraram que a lavagem expiratória do espaço morto proximal permite reduzir o volume minuto sem alterações na PaCO2. Com o passar do tempo e aprimoração dessas pesquisas, começou a ser observada a utilidade da técnica para ventilação de emergência, já que a mesma permitia manutenção de trocas gasosas satisfatórias.

A partir dos estudos das estratégias de ventilação protetora em pacientes com síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) e sua associação com as técnicas de TGI, descobriu-se uma nova estratégia ventilatória, que permitiria reduzir o volume minuto com manutenção da PaCO2 constante. No cenário específico da terapia intensiva, pode-se afirmar então que a história da TGI acompanha a evolução do conhecimento sobre as principais doenças respiratórias agudas graves e o avanço tecnológico na área da saúde.

Mecanismos de Ação

Proximal, no qual o gás fresco introduzido próximo à carina dilui o CO2 contido no espaço morto anatômico proximal à extremidade do cateter no final da expiração, sendo esse mecanismo o responsável pela maior redução do CO2 reduzindo a concentração do CO2 re-inalado na inspiração seguinte; e o mecanismo distal, onde a turbulência gerada pelo jato na extremidade do cateter pode aumentar a mistura gasosa em regiões distais ao orifício, aumentando ainda mais a eliminação de CO2.

O diâmetro do cateter não influencia na eficácia da TGI em reduzir o CO2, bem como não promove alterações significativas no volume corrente e nas variáveis de pressão; diante disso, preconiza-se a utilização de cateteres com diâmetro interno variando entre 1,1mm à 3mm para a aplicação da técnica. O posicionamento do cateter deve ser de 1cm à 2cm acima da carina, visto que a eficácia da técnica é maior quando a extremidade do cateter se encontra próximo a carina.

Quanto à configuração do cateter (direção do fluxo), dois tipos são mais usados: o cateter direto, com fluxo direcionado à carina, e o cateter reverso, com fluxo direcionado às vias aéreas superiores; as pesquisas indicam que o sistema reverso de aplicação da TGI evita danos potenciais à mucosa, causados pelo jato direto, e ainda elimina o aumento da PEEP causado pelo fluxo de TGI com cateter direto.

Os fluxos devem atingir no máximo 15L/min, sendo que fluxos entre 1 e 4L/min mostram-se mais eficientes na redução da PaCO2, sem alterações na pressão de pico inspiratória e pressão média das vias aéreas. Alguns autores também apontam o fluxo de 6L/min como o de maior eficácia para a redução da PaCO2.

Tipos de Aplicação da TGI

Contínua, inspiratória, expiratória total, bem como fluxos liberados no início ou final da expiração, sendo a aplicação expiratória comprovada como a mais eficaz nos pacientes com SARA.

Cuidados de Enfermagem com pacientes em utilização de TGI

– Instalação de monitorização multiparâmetros;

– Instalação e monitorização de Capnografia para o controle contínuo de CO2;

– Verificação constante de sinais vitais e principalmente a saturação e o nível de CO2;

– Cuidados ao manuseio com o paciente com este dispositivo, evitando desconexões acidentais durante as manobras;

– Evitar, se possível, a constante manipulação com pacientes em TGI, devido ao quadro clínico e a instabilidade hemodinâmica possíveis;

– Realizar gasometria arterial diariamente com a TGI desligada;

– Manter o Fluxo de O2 pelo cateter mantidos pelo médico ou pelo fisioterapeuta;

– Anotar os parâmetros ventilatórios no relatório de enfermagem.

Ventilação Mecânica

A equipe de enfermagem, ao prestar assistência ao paciente sob ventilação mecânica, deve sempre ter presente que este é o elemento mais importante na situação assistencial e que todos os membros da equipe devem trabalhar de forma eficiente e integrada. A atuação da enfermagem na ventilação mecânica é intensa, extensa e complexa.

VENTILAÇÃO MECÂNICA: PARA QUE SERVE?

O ventilador mecânico é um aparelho capaz de administrar oxigênio em pacientes impossibilitados de respirar ou quando essa atividade é realizada de forma exaustiva pelo mesmo. A ventilação mecânica (VM) é um método usual em unidade de terapia intensiva (UTI), Centros Cirúrgicos, Sala de Emergência, Ambulâncias, sendo utilizada em pacientes com insuficiência respiratória ou qualquer etiologia, dando suporte ao tratamento da patologia-base pelo tempo que for necessário para reversão do quadro, portanto não constitui um procedimento curativo.

A ventilação mecânica invasiva se dá através do Tubo Orotraqueal (TOT), Traqueostomia (TQT) e Cricotireoidostomia.

A atenção aos pacientes sob uso de ventilação mecânica torna-se responsabilidade dos profissionais de enfermagem. Quem manuseia os parâmetros ventilatórios são os profissionais de Fisioterapia e Médicos.

A assistência ventilatória exige monitorização constante das funções vitais e de cuidados intensivos ao paciente crítico, vistas essas necessidades, para a realização desses cuidados, faz-se necessário um trabalho multiprofissional.

PRINCIPAIS INDICAÇÕES:

As principais indicações para iniciar o suporte ventilatório são:

Reanimação devido à parada cardiorrespiratória;
Hipoventilação e apneia;
Insuficiência respiratória devido a doença pulmonar intrínseca e hipoxemia.

– Falência mecânica do aparelho respiratório:

Fraqueza muscular / Doenças neuromusculares / Paralisia;
Comando respiratório instável (trauma craniano, acidente vascular, cerebral, intoxicação exógena e abuso de drogas);

– Prevenção de complicações respiratórias:

Restabelecimento no pós-operatório de cirurgia de abdome superior, torácica de grande porte, deformidade torácica, obesidade mórbida;
Parede torácica instável.
Redução do trabalho muscular respiratório e fadiga muscular.
Manutenção das trocas gasosas, ou seja, reverter a hipoxemia e reverter a acidose respiratória associada à hipercapnia.
Prevenir ou reverter atelectasia.
Permitir sedação e/ou bloqueio neuromuscular.
Reduzir a pressão intracraniana.

MODALIDADES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA:

Ventilação mandatória contínua/controlada (CMV);
Ventilação mandatória contínua com volume controlado – modo controlado (VCV);
Ventilação mandatória contínua com volume controlado – modo assistido-controlado;
Ventilação mandatória contínua com pressão controlada – modo controlado (PCV/AV);
Ventilação mandatória contínua com pressão controlada – modo assistido-controlado;
Ventilação mandatória intermitente (SIMV);
Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV/V) com volume controlado;
Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV/P) com pressão controlada;
Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) (com volume controlado ou com pressão controlada) associada a ventilação com pressão de suporte;
Ventilação espontânea contínua (BIPV);
Ventilação com pressão de suporte (PSV);
Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP).

CUIDADOS DE ENFERMAGEM:

– Realizar controle de sinais vitais de 2/2 horas, controle de volume urinário, avaliar nível de consciência/quadro neurológico.

– Observar padrão ventilatório: Anotar parâmetros do ventilador (modalidade, FiO2, volume corrente, frequência do aparelho e total, PEEP, Pressão Suporte).

– Observar perfusão periférica e monitorar oximetria/gasometria arterial.

– Manter decúbito a 45 graus, restringir membro superior e fixar a cânula endotraqueal à altura conveniente (ausculta pulmonar), com um cadarço próprio, e anotar o número da rima, rodiziando o local de fixação.

– Se houver previsão prolongada de intubação, é necessário que o enfermeiro passe SNG ou SNE para início de infusão de dieta enteral imediata e manter acesso venoso.

– Realizar higiene oral 3x/dia com solução própria e aspirar a cânula endotraqueal em método de aspiração estéril (utilizando track-care ou sonda de aspiração e luvas estéreis) regularmente ou se houver secreções e sialorreia em grande quantidade.

– Realizar as trocas de fixação pelo menos 1x/dia (durante o banho), utilizando-se de um cadarço específico ou tensoplast, sempre fixar ao centro da boca do paciente, e protegendo os nós do cadarço com uma gaze para evitar lesionar a pele do paciente.