Admissão: O que anotar?

A admissão de um paciente é um processo importante que envolve a coleta de dados relevantes sobre sua condição de saúde, história clínica, alergias, medicamentos em uso, entre outros.

Itens importantes

O que anotar na ficha de admissão depende do tipo de serviço e da instituição onde o paciente será atendido, mas alguns itens são comuns a todos os casos:

Dados pessoais: nome completo, data de nascimento, sexo, estado civil, profissão, endereço, telefone, documento de identidade, CPF, cartão do SUS ou convênio.
Motivo da admissão: o que levou o paciente a procurar o serviço de saúde, quais são seus sintomas, há quanto tempo eles começaram, se há alguma causa conhecida ou suspeita.
História clínica: doenças prévias, cirurgias realizadas, internações anteriores, vacinação em dia, hábitos de vida (tabagismo, alcoolismo, atividade física), antecedentes familiares de doenças crônicas ou hereditárias.
Exame físico: sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca, temperatura, respiração), peso, altura, índice de massa corporal (IMC), avaliação da pele, mucosas, cabelos, unhas, olhos, ouvidos, nariz, boca, pescoço, tórax, abdome, membros superiores e inferiores, genitais, ânus e reto.
Exames complementares: resultados de exames laboratoriais, de imagem ou outros que o paciente tenha realizado ou que sejam solicitados pelo médico responsável.
Diagnóstico: a conclusão do médico sobre o quadro clínico do paciente, baseada nos dados coletados e nos exames realizados.
Plano terapêutico: as medidas que serão tomadas para tratar o paciente, incluindo medicamentos prescritos, procedimentos cirúrgicos ou invasivos, orientações sobre dieta, repouso, atividade física e cuidados gerais.
Evolução: o registro diário da situação do paciente durante sua permanência no serviço de saúde, incluindo sua resposta ao tratamento, eventuais complicações ou intercorrências e alta ou transferência para outro serviço.

Esses são os principais pontos que devem ser anotados na admissão de um paciente. É importante que as informações sejam claras, objetivas e completas, para garantir uma assistência de qualidade e segurança ao paciente e à equipe de saúde.

Referência: