A azatioprina é um medicamento imunossupressor utilizado há décadas no tratamento de diferentes doenças inflamatórias, autoimunes e em algumas situações relacionadas a transplantes.

Apesar de ser um medicamento bastante conhecido, ainda é comum surgir uma dúvida entre estudantes e até pacientes: “Se a azatioprina diminui a ação do sistema imunológico, por que ela é utilizada para tratar doenças em que existe inflamação?”

A resposta está justamente no mecanismo da doença. Em determinadas condições, como algumas doenças autoimunes e inflamatórias, o sistema imunológico permanece excessivamente ativado. A azatioprina atua reduzindo a proliferação de determinadas células imunológicas e, consequentemente, diminuindo a resposta inflamatória.

Ela pode ser utilizada, por exemplo, em doenças inflamatórias intestinais, algumas doenças reumatológicas e dermatológicas, hepatopatias autoimunes e como imunossupressora em transplantes. Entretanto, sua utilização depende da indicação clínica e da avaliação individual do paciente.

Aqui vamos entender o medicamento desde o básico até os principais cuidados que o profissional de Enfermagem precisa conhecer.

O que é a azatioprina?

A azatioprina é um medicamento imunossupressor pertencente ao grupo das tiopurinas. Ela é um pró-fármaco, ou seja, depois de administrada, sofre transformações no organismo e origina metabólitos ativos relacionados à 6-mercaptopurina (6-MP).

Esses metabólitos interferem na síntese e no metabolismo das purinas, prejudicando principalmente a multiplicação de células que dependem intensamente dessa via para proliferar, incluindo linfócitos.

Em termos simples:

azatioprina → metabólitos ativos → interferência no metabolismo das purinas → redução da proliferação de células imunológicas → diminuição da resposta inflamatória/imune.

É justamente essa característica que torna o medicamento útil como imunossupressor.

Para que serve a azatioprina?

A azatioprina possui diferentes indicações clínicas. Entre as situações em que pode ser utilizada estão:

• doenças inflamatórias intestinais, como doença de Crohn e colite ulcerativa;
• algumas doenças reumatológicas;
• determinadas doenças autoimunes;
• algumas doenças dermatológicas imunomediadas;
• hepatite autoimune;
• prevenção da rejeição em determinados transplantes.

A indicação específica, entretanto, depende da doença, da gravidade, dos tratamentos anteriores e das características do paciente. É importante não pensar na azatioprina como um medicamento que “serve para qualquer doença autoimune”. Seu uso deve ser individualizado.

Azatioprina na doença de Crohn

A azatioprina tem uma relação histórica importante com o tratamento das doenças inflamatórias intestinais. Durante muitos anos, foi amplamente utilizada como imunomodulador para manutenção da remissão da doença de Crohn e como estratégia poupadora de corticoides. Entretanto, é importante fazer uma distinção que costuma confundir estudantes:

azatioprina não é um medicamento de ação rápida para controlar uma crise aguda de Crohn.

As diretrizes da European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) recomendam contra o uso de tiopurina isoladamente como terapia de indução da remissão na doença de Crohn, mas reconhecem que as tiopurinas podem ter papel na manutenção da remissão após a indução. Isso acontece porque a azatioprina apresenta início de ação relativamente lento.

Portanto, o paciente pode utilizar o medicamento durante semanas ou meses antes de perceber seu efeito terapêutico completo.

Por que a azatioprina demora para fazer efeito?

Esse é um dos pontos mais importantes para compreender o medicamento. A azatioprina não funciona como um analgésico ou um anti-inflamatório de ação imediata. Ela modifica gradualmente a atividade e a proliferação de células do sistema imunológico. Por isso, seu efeito terapêutico pode levar várias semanas para aparecer.

A documentação farmacológica relata que a resposta terapêutica pode ocorrer após várias semanas e que um período adequado de avaliação pode ser necessário. Isso explica por que o paciente não deve interromper o tratamento simplesmente porque “não sentiu diferença” nas primeiras semanas.

Como a azatioprina funciona?

Para entender o mecanismo, vale imaginar que determinadas células imunológicas precisam produzir DNA continuamente para conseguir se multiplicar. A azatioprina é convertida em metabólitos que interferem no metabolismo das purinas e na síntese de ácidos nucleicos. Como resultado, ocorre redução da proliferação de determinadas células imunológicas. Entre as células afetadas estão principalmente os linfócitos, que possuem papel importante na resposta imunológica adaptativa.

Assim, podemos simplificar:

menos proliferação de linfócitos = menor atividade imunológica = menor inflamação em determinadas doenças imunomediadas.

Essa ação, porém, também explica uma parte importante dos efeitos adversos: ao reduzir a atividade imunológica, o organismo pode ficar mais suscetível a determinadas infecções.

Azatioprina é um corticoide?

Não. Essa é uma confusão relativamente comum. A azatioprina é um imunossupressor do grupo das tiopurinas, enquanto medicamentos como prednisona e prednisolona são glicocorticoides. Os mecanismos são diferentes.

Na prática, a azatioprina pode ser utilizada como estratégia poupadora de corticoide, permitindo reduzir a exposição prolongada aos corticosteroides em determinadas situações.

Azatioprina é um imunobiológico?

Também não. A azatioprina é um imunossupressor convencional, administrado por via oral em apresentações usuais. Os imunobiológicos, por outro lado, são medicamentos produzidos por processos biotecnológicos e geralmente direcionados a alvos específicos do sistema imunológico. Por exemplo, adalimumabe e infliximabe são anticorpos monoclonais contra o TNF-α.

Portanto:

• Azatioprina = imunossupressor convencional/tiopurina
• Adalimumabe = medicamento biológico/anticorpo monoclonal anti-TNF

Quais são as apresentações da azatioprina?

A apresentação pode variar conforme o fabricante e o país. A azatioprina é encontrada principalmente em comprimidos, em diferentes concentrações. No Brasil, é importante verificar a apresentação efetivamente disponível no serviço e consultar a bula vigente no Bulário Eletrônico da Anvisa, que reúne informações oficiais de bulas de medicamentos.

Como a azatioprina é administrada?

A via mais conhecida é a via oral. O medicamento deve ser administrado exatamente conforme a prescrição. A dose não deve ser alterada pelo paciente ou pelo profissional de Enfermagem por iniciativa própria. Em determinadas situações clínicas, a dose pode ser calculada de acordo com o peso corporal, função renal, resposta terapêutica, indicação e características metabólicas do paciente.

Por isso, não é adequado decorar uma única dose “padrão” para todos os pacientes.

Por que alguns pacientes fazem teste de TPMT e NUDT15?

Esse é um dos assuntos mais importantes quando estudamos azatioprina. A metabolização das tiopurinas envolve diferentes vias enzimáticas. Entre elas estão as enzimas:

TPMT — tiopurina S-metiltransferase e  NUDT15 — nudix hydrolase 15.

Algumas pessoas apresentam variantes genéticas que reduzem a atividade dessas enzimas. Quando isso acontece, determinados metabólitos da azatioprina podem se acumular e aumentar significativamente o risco de mielotoxicidade, incluindo supressão grave da medula óssea.

A bula do medicamento reconhece o risco aumentado de toxicidade em pessoas com deficiência de TPMT ou NUDT15. Em indivíduos com deficiência importante, pode ser necessário considerar terapias alternativas; em deficiências parciais, pode ser necessária redução da dose.

O exame de TPMT substitui o hemograma?

Não. Esse é um ponto fundamental. Mesmo quando o paciente realiza avaliação de TPMT e/ou NUDT15, isso não elimina a necessidade de acompanhamento laboratorial. O hemograma continua sendo fundamental durante o tratamento. Isso acontece porque existem diferentes fatores que podem provocar toxicidade durante o tratamento.

Hemograma e azatioprina: por que acompanhar?

A azatioprina pode provocar mielossupressão, ou seja, redução da atividade da medula óssea. Consequentemente, podem diminuir:

• leucócitos, aumentando o risco de infecção;
• neutrófilos, aumentando particularmente a vulnerabilidade a determinadas infecções;
• hemácias, podendo contribuir para anemia;
• plaquetas, aumentando o risco de sangramento.

Por isso, o hemograma é um dos exames mais importantes durante o acompanhamento.

A bula norte-americana recomenda, por exemplo, hemograma com plaquetas semanalmente durante o primeiro mês, duas vezes ao mês durante o segundo e terceiro meses e depois mensalmente, ou com maior frequência quando houver alterações de dose ou outros fatores clínicos. A frequência real deve seguir a prescrição, protocolo institucional e orientação do médico.

O que pode acontecer se os leucócitos caírem?

Uma queda importante dos leucócitos pode representar mielossupressão relacionada ao medicamento. O profissional deve observar principalmente alterações progressivas ou significativas do hemograma. A bula ressalta que a leucopenia não deve ser utilizada como objetivo terapêutico. Ou seja, não se aumenta propositalmente a dose de azatioprina para baixar os leucócitos.

Caso ocorram alterações importantes, o médico pode precisar reduzir a dose, suspender temporariamente ou interromper o medicamento, dependendo da situação.

Principais efeitos adversos da azatioprina

Os efeitos adversos podem variar de pessoa para pessoa. Entre os mais importantes estão:

• Náuseas e sintomas gastrointestinais
• Náusea, vômitos, dor abdominal e desconforto gastrointestinal podem ocorrer.

Em alguns pacientes, esses sintomas são mais importantes no início do tratamento. A administração conforme orientação da bula e da equipe assistencial pode ajudar na tolerabilidade.

Mielossupressão

É uma das reações mais importantes do ponto de vista de segurança. Pode ocorrer:

• leucopenia;
• neutropenia;
• anemia;
• trombocitopenia;
• ou, em situações graves, pancitopenia.

Por isso, o acompanhamento do hemograma não é simplesmente uma formalidade. É uma medida essencial de segurança.

Infecções

Como a azatioprina reduz a atividade do sistema imunológico, existe aumento do risco de infecções, inclusive infecções oportunistas e reativação de infecções latentes. O paciente deve ser orientado a comunicar sintomas como:

• febre;
• calafrios;
• tosse persistente;
• falta de ar;
• dor ao urinar;
• lesões de pele;
• secreções anormais;
• mal-estar importante.

A ausência de febre também não exclui infecção em um paciente imunossuprimido.

Alterações hepáticas

A azatioprina também pode estar associada a hepatotoxicidade. Por isso, o acompanhamento pode incluir exames de função hepática conforme indicação clínica. Alterações como aumento de transaminases ou outros sinais de comprometimento hepático precisam ser avaliadas pela equipe responsável.

O paciente também deve informar ao profissional todos os medicamentos que utiliza, incluindo produtos naturais e suplementos.

Pancreatite associada à azatioprina

Outra reação importante, embora não seja a mais comum, é a pancreatite induzida por tiopurinas. O paciente deve ser orientado a procurar avaliação diante de sintomas como:

• dor abdominal intensa e persistente, especialmente quando acompanhada de náuseas e vômitos.

A suspeita clínica pode levar à necessidade de investigação laboratorial e por imagem.

Azatioprina e câncer

Esse assunto costuma causar preocupação. O tratamento imunossupressor está associado a um aumento do risco de determinadas neoplasias, especialmente quando a exposição é prolongada. A informação deve ser interpretada com cuidado: isso não significa que toda pessoa que usa azatioprina desenvolverá câncer.

O risco depende de diversos fatores, incluindo doença de base, intensidade e duração da imunossupressão, idade e outros fatores individuais. A bula destaca a necessidade de informar os pacientes sobre o risco aumentado de malignidade associado à terapia.

Azatioprina e câncer de pele

Pessoas em tratamento imunossupressor podem apresentar maior risco de determinados cânceres de pele. Por isso, medidas de fotoproteção são importantes.

O paciente deve ser orientado sobre:

• uso de protetor solar;
• proteção física contra exposição solar intensa;
• observação de lesões novas ou que apresentem mudanças;
• avaliação dermatológica quando indicada.

Azatioprina e vacinação

O calendário vacinal deve ser avaliado individualmente. Como a azatioprina interfere na resposta imunológica, algumas vacinas podem exigir planejamento específico. Em especial, vacinas vivas ou vivas atenuadas merecem atenção em pacientes sob imunossupressão.

O ideal é verificar a situação vacinal antes do início da imunossupressão, sempre que possível, e seguir as recomendações oficiais e a orientação médica. Não se deve simplesmente suspender a azatioprina para tomar uma vacina sem orientação profissional.

Azatioprina e álcool

Não existe uma regra universal dizendo que qualquer pessoa que utilize azatioprina jamais poderá consumir álcool. Entretanto, como o medicamento pode apresentar efeitos hepáticos, o consumo excessivo de álcool pode aumentar preocupações relacionadas à saúde do fígado.

O paciente deve discutir o consumo de álcool com o médico, especialmente quando existem alterações de enzimas hepáticas, doença hepática ou uso de outros medicamentos hepatotóxicos.

Uma interação medicamentosa muito importante: alopurinol

Aqui está uma interação que todo estudante de Enfermagem deveria conhecer. O alopurinol, utilizado principalmente no tratamento da hiperuricemia e gota, interfere no metabolismo da azatioprina. A associação pode aumentar significativamente a exposição aos metabólitos ativos e, consequentemente, aumentar o risco de toxicidade.

Quando a associação é necessária, a dose da azatioprina precisa ser substancialmente reduzida e acompanhada de perto. A bula do medicamento descreve redução para aproximadamente um terço a um quarto da dose habitual quando utilizada concomitantemente com alopurinol.

A associação com febuxostate também exige atenção e, conforme a bula consultada, a combinação não é recomendada. Por isso, o paciente deve sempre informar que utiliza azatioprina antes de iniciar outro medicamento.

Outros medicamentos também precisam ser avaliados

A interação medicamentosa não se limita ao alopurinol. O profissional deve investigar todos os medicamentos utilizados pelo paciente, incluindo:

• medicamentos prescritos;
• medicamentos de venda livre;
• fitoterápicos;
• suplementos;
• vitaminas.

A avaliação é especialmente importante em pacientes que utilizam vários medicamentos simultaneamente.

Cuidados de Enfermagem com a azatioprina

A Enfermagem possui papel fundamental no acompanhamento do paciente que utiliza azatioprina. O primeiro cuidado é conferir cuidadosamente:

• paciente correto;
• medicamento correto;
• dose correta;
• via correta;
• horário correto;
• registro adequado;

além das demais etapas de segurança da administração de medicamentos adotadas pelo serviço.

Antes da administração

Antes de administrar o medicamento, é importante verificar a prescrição e observar informações clínicas relevantes. O profissional deve estar atento a:

• hemograma recente;
• sinais de infecção;
• função hepática quando disponível e pertinente;
• função renal conforme indicação;
• histórico de reações adversas;
• outros medicamentos em uso;
• alterações recentes na dose.

Uma dúvida que aparece com frequência entre estudantes em estágio é: “se o hemograma está um pouco alterado, eu simplesmente não administro?” Na prática, essa não costuma ser uma decisão do técnico ou do enfermeiro isoladamente — o caminho correto é levar a alteração à equipe médica responsável antes da administração, especialmente quando o paciente está no início do tratamento e ainda não tem um padrão de resposta conhecido.

Não significa que o técnico ou enfermeiro deva decidir sozinho se o medicamento será administrado com base em um resultado laboratorial. Quando houver alteração importante, o correto é comunicar a equipe responsável e seguir o protocolo institucional.

O que observar no hemograma?

O estudante deve aprender a olhar principalmente para:

• leucócitos;
• neutrófilos;
• hemoglobina;
• hematócrito;
• plaquetas.

Uma queda progressiva desses parâmetros pode indicar toxicidade hematológica. A avaliação deve ser feita considerando os valores de referência, os resultados anteriores e a condição clínica do paciente.

Já vi uma situação em que um paciente chegou para consulta de retorno relatando “só um cansaço maior que o normal” — nada muito específico. O hemograma daquele dia mostrou leucócitos bem abaixo do valor anterior, ainda dentro da faixa considerada aceitável, mas com uma queda progressiva perceptível em relação aos dois últimos exames. Isoladamente, o resultado não seria motivo de alarme; comparado à tendência, foi o suficiente para a equipe médica decidir ajustar a dose antes que a situação evoluísse. É esse tipo de comparação — não o valor isolado — que costuma fazer a diferença no acompanhamento.

O paciente apresentou febre. O que fazer?

Em um paciente imunossuprimido, febre merece atenção. Não significa automaticamente que a azatioprina deve ser suspensa. A conduta depende da avaliação clínica. A Enfermagem deve:

• avaliar sinais vitais;
• investigar outros sinais e sintomas;
• comunicar a equipe responsável;
• seguir o protocolo institucional;
• registrar adequadamente.

Cuidados com administração oral

Quando administrada por via oral, deve-se conferir a apresentação e a possibilidade de manipulação do comprimido conforme a bula e as normas institucionais. Isso é particularmente importante porque a azatioprina é um antimetabólito/imunossupressor, exigindo cuidados ocupacionais apropriados durante manipulação de determinadas apresentações.

O profissional deve seguir as normas de segurança do serviço para preparo e descarte.

O paciente pode parar a azatioprina quando estiver se sentindo bem?

Não deve fazer isso por conta própria. Uma pessoa com doença inflamatória pode passar por um período de remissão e interpretar a ausência de sintomas como “cura”. Porém, a ausência de sintomas não significa necessariamente que o processo inflamatório tenha desaparecido completamente. A decisão de manter, reduzir ou retirar a azatioprina deve ser tomada pela equipe médica.

A azatioprina pode ser usada por muitos anos?

Pode ser utilizada por períodos prolongados em pacientes selecionados, mas a duração depende da indicação, resposta, segurança e alternativas terapêuticas. Não existe uma duração universal que sirva para todos. Na doença de Crohn, por exemplo, as diretrizes consideram as tiopurinas principalmente no contexto de manutenção em determinados pacientes, enquanto ressaltam que a monoterapia não é recomendada para induzir remissão.

Azatioprina durante a gravidez

A utilização durante a gravidez deve ser individualizada. A decisão precisa considerar:

• risco da doença não controlada;
• benefícios do tratamento;
• riscos potenciais para mãe e feto;
• alternativas terapêuticas.

A paciente não deve interromper o medicamento ao descobrir que está grávida sem conversar com a equipe que acompanha seu caso. A bula também orienta que os riscos e benefícios durante gravidez e lactação sejam discutidos com o profissional de saúde.

Azatioprina e amamentação

A decisão durante a lactação também deve ser individualizada. A paciente deve informar ao médico que está amamentando antes de iniciar, suspender ou modificar o tratamento. Não é recomendado que ela interrompa a amamentação ou o medicamento por conta própria.

Quais sinais devem fazer o paciente procurar atendimento?

Durante o uso de azatioprina, é importante orientar o paciente a procurar avaliação quando apresentar sinais potencialmente relacionados a complicações. Entre eles estão:

• febre ou sinais de infecção;
• sangramentos ou hematomas sem explicação;
• palidez ou fraqueza intensa;
• dor abdominal importante;
• vômitos persistentes;
• pele ou olhos amarelados;
• urina escura associada a outros sintomas;
• lesões cutâneas novas ou alterações suspeitas;
• dor abdominal intensa acompanhada de náuseas e vômitos.

Esses sintomas não significam necessariamente toxicidade causada pela azatioprina, mas precisam ser avaliados.

O que o estudante de Enfermagem precisa memorizar?

Se você estiver estudando para uma prova ou para a prática profissional, pense em cinco grandes pontos:

1. Azatioprina é imunossupressora.

Ela reduz a atividade/proliferação de determinadas células imunológicas.

2. É uma tiopurina.

Está relacionada metabolicamente à 6-mercaptopurina.

3. Possui ação lenta.

Não é medicamento típico para controlar imediatamente uma crise inflamatória aguda.

4. O hemograma é fundamental.

A mielossupressão é uma das principais toxicidades que precisam ser monitoradas.

5. TPMT, NUDT15 e interações medicamentosas importam.

Alterações dessas vias podem aumentar o risco de toxicidade, e medicamentos como alopurinol podem aumentar significativamente a exposição à azatioprina.

Azatioprina: um resumo prático

A azatioprina é um medicamento antigo, mas continua tendo importância no tratamento de diversas doenças imunomediadas. Seu funcionamento pode parecer complicado inicialmente, mas fica mais fácil quando entendemos a lógica: ela reduz a proliferação de determinadas células do sistema imunológico e, dessa maneira, diminui a intensidade da resposta inflamatória.

Ao mesmo tempo, justamente por interferir no sistema imunológico e na produção de células sanguíneas, o tratamento exige acompanhamento.

Para a Enfermagem, não basta saber que a azatioprina é um “imunossupressor”. É necessário compreender por que o hemograma é acompanhado, quais sinais podem indicar infecção ou toxicidade, a importância das enzimas TPMT e NUDT15, as interações medicamentosas e a necessidade de educação do paciente.

Outro ponto essencial é entender que o medicamento não costuma produzir efeito imediato. Nas doenças inflamatórias intestinais, por exemplo, as tiopurinas não são recomendadas como monoterapia para indução da remissão, mas podem ter papel na manutenção da remissão em pacientes selecionados.

Em qualquer situação, a dose, a necessidade de suspensão e a duração do tratamento devem ser definidas pela equipe responsável. A azatioprina nunca deve ser iniciada, aumentada, reduzida ou interrompida por conta própria.

Referências:

1. POTTER, Patricia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de Enfermagem. 10. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.
2. SMELTZER, Suzanne C. et al. Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2020. Disponível em: Brunner & Suddarth — Grupo GEN.
3. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Bulas, rótulos e nome comercial. Brasília, DF: Anvisa. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/medicamentos/bulas-e-rotulos. 
4. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Como acessar o Bulário Eletrônico? Brasília, DF: Anvisa. Disponível em: Bulário Eletrônico da Anvisa.
5. EUROPEAN CROHN’S AND COLITIS ORGANISATION (ECCO). ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Medical Treatment. Journal of Crohn’s and Colitis, 2024. Disponível em: ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease. 
6. UNITED STATES NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE. DailyMed: Azathioprine Tablets. Bethesda: National Library of Medicine. Disponível em: DailyMed – Azathioprine. 

7. UNITED STATES NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE. DailyMed: IMURAN (azathioprine). Bethesda: National Library of Medicine. Disponível em: DailyMed – IMURAN (azathioprine). 

8. BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Crohn. Brasília: Ministério da Saúde, 2023. Disponível em: PCDT Doença de Crohn — Ministério da Saúde.

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SOBRE A AUTORA

Christiane Ribeiro

Técnica de Enfermagem Intensivista

✓ 16 anos de experiência em UTI

Profissional de enfermagem com experiência na assistência ao paciente crítico adulto em ambiente de terapia intensiva, contribuindo também para a produção de conteúdos educativos voltados à enfermagem.

É responsável pelo projeto Enfermagem Ilustrada, plataforma de educação em enfermagem criada para facilitar o acesso a conteúdos, conceitos, procedimentos, cálculos e informações úteis para estudantes e profissionais da área.

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