Diálise peritoneal é o processo de depuração do sangue no qual a transferência de solutos e líquidos ocorre através de uma membrana semipermeável (o peritônio) que separa dois compartimentos. Um deles é a cavidade abdominal, onde está contida a solução de diálise; o outro é o capilar peritoneal, onde se encontra o sangue com excesso de escórias nitrogenadas, potássio e outras substâncias. O peritônio age como um filtro, permitindo a transferência de massa entre os dois compartimentos. Consiste em uma membrana semipermeável, heterogênea e com múltiplos poros de diferentes tamanhos.
A diálise peritoneal é uma terapia de substituição renal.

Diálise peritoneal passo-a-passo

A solução de diálise é introduzida na cavidade abdominal através de um cateter, onde permanece por um determinado tempo para que ocorram as trocas entre a solução e o sangue (esse processo é chamado de permanência). De um modo geral, as escórias nitrogenadas e líquidos passam do sangue para a solução de diálise, a qual é posteriormente drenada da cavidade peritoneal. Após isso, uma nova solução é infundida, repetindo assim o processo dialítico e dando início a um novo ciclo de diálise.

Portanto, cada ciclo de diálise peritoneal (conhecido como troca) possui três fases: infusão, permanência e drenagem. O número de trocas ou ciclos realizados por dia, assim como o tempo de permanência e drenagem, dependem da modalidade de diálise peritoneal escolhida de acordo com as características clínicas de cada paciente.

Mecanismos de transferência de massas

* Difusão: solutos urêmicos e potássio, difundem-se do sangue do capilar peritoneal para a solução de diálise, obedecendo a um gradiente de concentração; enquanto que o cálcio, glicose e lactato, difundem-se da cavidade para o sangue em uma escala menor.
* Ultrafiltração: a osmolaridade mais elevada da solução de diálise gera uma ultrafiltração de água e solutos do sangue para a cavidade abdominal através do peritônio (processo chamado de ultrafiltração osmótica).
* Absorção: há uma absorção constante de soluto e água da cavidade abdominal através dos vasos linfáticos do peritônio.
Modalidades de diálise peritoneal
* Diálise Peritoneal Intermitente (DPI): o tratamento é dado durante 24 a 48 horas, em ambiente hospitalar, com troca a cada 1 ou 2 horas, e com freqüência de 2 vezes por semana. Pode ser feita manualmente ou por cicladora. Indicada em pacientes com alta permeabilidade, função renal residual significativa e alguns casos de IRA.
* Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (CAPD): nessa modalidade o abdome fica sempre preenchido com líquido, normalmente são feitas 4 trocas por dia e é a mais adequada para a maioria dos pacientes.
* Diálise Peritoneal Noturna (NIPD): a diálise é realizada a noite pela cicladora, enquanto o paciente dorme, por um período de 8 a 10 horas. Durante o dia a cavidade abdominal fica vazia
* Diálise Peritoneal Contínua por Cicladora (CCPD): as trocas são feitas durante a noite pela cicladora e durante o dia a cavidade abdominal permanece com líquido de diálise.
* CCPD com troca manual: uma ou mais trocas extras são realizadas durante o dia para melhor adequação do paciente.
Conceitos
* Diálise peritoneal manual: as trocas são realizadas manualmente pelo paciente ou por terceiros com treinamento prévio. Exemplo: CAPD
* Diálise peritoneal automática: as trocas são feitas por um dispositivo mecânico chamado cicladora, a qual é previamente programada para realizar as trocas de acordo com as necessidades de cada paciente. Exemplos: NIPD, CCPD, DPI por cicladora.
* Diálise intermitente: é quando ocorrem intervalos entre as diálises, ou seja, durante determinado período a cavidade abdominal fica vazia, não ocorrendo o processo dialítico. Exemplos: NIPD, DPI.
* Diálise contínua: nesse modo, ocorre diálise sem interrupção durante 24 horas por dia. Dessa forma o abdome fica sempre preenchido por líquido de diálise. Exemplos: CCPD, CAPD.

Possíveis complicações

Embora muitas pessoas se submetam à diálise peritoneal durante anos sem problemas, por vezes podem surgir complicações. Como em qualquer tratamento, podem surgir efeitos secundários ou complicações, a maioria das vezes resultantes de fatores individuais.

Os efeitos secundários mais frequentes são: enfartamento, obstipação (“prisão de ventre”), dor escapular (nos ombros), dor abdominal com a entrada ou a saída do líquido e a formação de hérnias. Os primeiros são, geralmente, ligeiros, bem tolerados e transitórios. Por vezes, será necessário recorrer a medicação para o seu alívio. Raramente, pela sua intensidade ou pela sua persistência, implicarão medidas mais enérgicas – reposicionamento do catéter ou, até, suspender o tratamento por diálise peritoneal e transitar para hemodiálise. Quanto às hérnias que possam surgir são, quando tal estiver indicado, corrigidas cirurgicamente.

As complicações menos frequentes, mas mais graves, são as iinfeções a do orifício de inserção do catéter e a peritonite (infeção do peritoneu).

Intervenções de Enfermagem

O local de saída e as incisões relacionadas devem ser cuidados à semelhança do que se faz com outras feridas cirúrgicas recentes. Logo nos primeiros dias após a inserção, o local de saída deve ser coberto com gaze e o curativo trocado sempre que for observadas manchas de exsudato ou sangue. Curativos oclusivos, impermeáveis ao ar, bem como pomadas, nunca devem ser usados. Os curativos devem imobilizar o cateter contra a pele.

O paciente deve ser instruído a evitar movimentos do cateter no local de saída tanto quanto possível, porque os movimentos nesta região retardam a cicatrização e podem levar a infecção. Quando o paciente iniciar o autocuidado para o cateter; as trocas de curativos podem ser feitas menos freqüentemente. Após algumas semanas, o local de saída do cateter pode ser deixado aberto ao ar não protegido, mas é preferível, geralmente, cobrí-lo com uma gaze para minimizar irritação. O treinamento dos pacientes para que os mesmos observem seus cateteres regularmente para
sinais de infecção do local de saída e do túnel, é importante.

Banhos em chuveiros são permitidos poucas semanas após a inserção do cateter, se o local estiver bem cicatrizado, porem deve ser enxugado cuidadosamente após o banho.

Tipicamente não se permite natação para os pacientes, pois, o risco de infecção aumenta com a contagem bacteriana da água.

Cuidado quanto ao preparo do ambiente hospitalar

A assistência de enfermagem na diálise peritoneal hospitalar abrange controles, cuidados e observações antes, durante e após a DP.

Cuidados pré-diálise

Ao cliente que fará DP pela primeira vez deve-se preparar a unidade fechando janelas e portas para evitar corrente de ar; orientar todas as pessoas presentes no recinto a usar mascara, inclusive o paciente; preparar o material; preparar psicologicamente o paciente; possibilitar o esvaziamento da
bexiga e medir a diurese; verificar o peso do paciente; executar a tricotomia da região abdominal e antissepsia da área; controlar os sinais vitais; coletar material e encaminhá-lo a exames de laboratório; posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal; auxiliar na colocação do cateter e instalação da diálise; preparar os banhos dialisantes (tipo de solução, medicamentos acrescentados e volume) conforme prescrição médica.

Cuidados durante a diálise

Anotar rigorosamente na ficha de controle de balanço de DP, em cada banho, o inicio e término da infusão, tempo de permanência na cavidade peritoneal, o volume infundido e drenado, cor e aspecto do líquido drenado (a coloração característica é amarelo-palha); controlar rigorosamente, durante cada banho, os sinais vitais, diurese, posicionamento correto do cateter de diálise; observar e comunicar sinais de dor, hemorragia, hipotensão arterial, edema, dificuldade de drenagem e infusão e dificuldade respiratória; assegurar um ambiente tranqüilo, informal e descontraído; prestar cuidados de higiene e conforto ao paciente; estimular a aceitação alimentar.

Cuidados pós-diálise

Observar e anotar as condições do paciente; trocar curativo, remover ou fixar o cateter (heparinização para prevenir obstrução) ou colocar prótese; verificar o peso do paciente; controlar os sinais vitais; controlar rigorosamente a diurese; realizar o fechamento da ficha de controle de DP.

Quem pode realizar a DP ?

De Acordo com o Parecer COREN – BA 030/2013, Considerando o Parecer Nº 020/2011 – trata da atribuição dos profissionais técnicos e auxiliares de enfermagem em Terapia Renal substitutiva (hemodiálise e diálise peritoneal) em Unidade de Terapia Intensiva do Conselho Regional de Enfermagem do Distrito Federal que conclui:

Em virtude de o método dialítico ser parte integrante do rol de modalidades terapêuticas destinadas ao paciente crítico e/ou grave. Compete, além do profissional enfermeiro, ao técnico de enfermagem em unidade de terapia intensiva a realização de hemodiálise e de diálise peritoneal sob supervisão do primeiro. Cabendo ao auxiliar de enfermagem o apoio operacional na vigilância e identificação de possíveis complicações no procedimento e no paciente.

Considerando o Decreto n 94.406/87 que regulamenta a Lei n 7.498 de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o exercício da enfermagem e dá outras providências:

Art.10 O técnico de Enfermagem exerce as atividades auxiliares, de nível médio técnico, atribuídas a equipe de enfermagem, cabendo-lhe:

I- assistir ao Enfermeiro:
a) no planejamento, programação, orientação e supervisão das atividades de assistência de Enfermagem;
b) na prestação de cuidados diretos de Enfermagem a pacientes em estado grave.

3. Conclusão:
Diante do exposto cabe ao profissional enfermeiro todos os passos do processo de diálise peritoneal, entretanto podendo ser executadas também pelo técnico de enfermagem sob supervisão do primeiro. Ressaltamos a importância da existência de protocolos técnicos institucionais, aprovados pelo responsável técnico da instituição.

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A insuficiência renal aguda é uma complicação comum nos pacientes em estado crítico internados em um UTI. Quando os rins param de funcionar, é preciso inciar um tratamento chamado hemodiálise. A máquina de hemodiálise procura fazer o papel do rins, retirando as toxinas do organismo e controlando o volume de água e os níveis de eletrólitos (sais minerais) do sangue.

O paciente ficará fazendo hemodiálise até que os seus rins mostrem sinais de recuperação. As sessões de hemodiálise podem ser contínuas, isto é, por 24h ininterruptas, ou por apenas algumas horas durante o dia, dependendo da gravidade do caso.

A hemodiálise é feita através de uma máquina que filtra artificialmente o sangue. Nessa máquina, o sangue da pessoa circula através de um rim artificial cheio de tubos com membranas semipermeáveis. Esses tubos se encontram mergulhados em uma solução que contém as mesmas substâncias que se encontram presentes no sangue, como a glicose, sais, entre outros. Como essa solução em que os tubos se encontram mergulhados possui as mesmas concentrações que o sangue, apenas as substâncias tóxicas e impurezas saem do sangue através de difusão, pois se encontram em concentrações diferentes.

A fim de retirar e devolver o sangue para o corpo do paciente durante a hemodiálise é necessário que se construam fístulas arteriovenosas, onde, através de uma cirurgia vascular, se liga uma artéria a uma veia, criando uma veia periférica com alto fluxo sanguíneo e mais resistente a punções repetidas, necessárias para a hemodiálise. Cada sessão de hemodiálise dura entre quatro a seis horas, e deve ser feita pelo menos três vezes por semana.

Mesmo com os benefícios da hemodiálise, o paciente pode apresentar complicações como hipertensão arterial, anemia severa, descalcificação, desnutrição e hepatite, que podem ser tratadas e controladas a cada sessão de hemodiálise.

Todos os pacientes que fazem hemodiálise devem fazer exames mensais para medir as taxas de ureia, fósforo e ácido úrico; e também exames para verificar o estado dos ossos, a fim de evitar a descalcificação. Esses pacientes também fazem uso de medicamentos antes das sessões (como a heparina, que evita a coagulação sanguínea) e também durante e depois das sessões (como vitaminas do complexo B e vitaminas C, que ajudam a mobilizar os estoques de ferro do organismo). É importante que o paciente faça uso de alguns medicamentos em casa, como carbonato e carbonato de cálcio, que impedem a absorção de fósforo, evitando doenças ósseas.

Vias de acesso para o procedimento

A necessidade de acesso vascular para hemodiálise pode ser permanente (fístula arteriovenosa) ou temporária (cateter). Tipos de acesso vascular para hemodiálise:

Fístula arteriovenosa (FAV): anastomose subcutânea de uma artéria e uma veia nativa adjacente, permitindo o fluxo direto da artéria para a veia. Tradicionalmente é realizada no punho entre a artéria radial e a veia cefálica, embora haja variações possíveis. É necessário aguardar aproximadamente seis semanas para que ocorra a dilatação da artéria que nutre a veia, promovendo sua dilatação.

Vantagens:

• Possui maior durabilidade;
• Baixo índice de infecção e trombose;
• Promove liberdade de movimentos e ação;
• Maior segurança.

Desvantagens:

• Isquemia de extremidade;
• Necessita de tempo para estar em condições de uso;
• Baixo fluxo e espasmo;
• Trombose venosa parcial ou total;
• Surgimento de aneurisma;
• Pode haver dor no momento da punção;
• Hematomas.

Orientações:

•  Realizar exercícios de apreensão e extensão;
• Manter o local limpo e seco;
• Não usar o membro da FAV para carregar peso, aferir pressão arterial ou colher sangue para exames;
• Lavar os braços antes de cada tratamento, com água e sabão, e secá-los com papel toalha.

Cateter (de shilley): constitui um acesso temporário para hemodiálise que é estabelecido através da inserção percutânea em uma veia calibrosa (jugular interna, femoral e subclávia). Pode ser de duplo ou triplo lúmen e confeccionado de diferentes materiais. Em geral tem as vias de acesso diferenciadas por cor (Azul para venoso e Vermelha para arterial). Muita das vezes esse acesso pode ser puncionado pelo médico em um leito de Uti.

Vantagens:

• Indolor durante a sessão de diálise;
• Produz baixa resistência venosa;
• Pode ser utilizado imediatamente após instalação.

Desvantagens:

• Maior risco de infecção;
• Maior risco de trombose;
• Alto índice de recirculação.

Com a finalidade de prevenir trombose nocircuito de hemodiálise, a anti-coagulação com heparina é preconizada. A prescrição de dosagem da heparina deve ser baseada na monitorização do tempo de coagulação.

Os métodos utilizados para a realização da hemodiálise estabelecem principios como difusão, convecção e ultrafiltração.

Difusão: é a passagem de solutos por uma membrana semipermeável e, conforme um gradiente de concentração, da solução de maior concentração para a de menor concentração.

Convecção: é o transporte do soluto com o solvente através de uma membrana semipermeável. Depende diretamente da ultrafiltração, da permeabilidade da membrana e da concentração plasmática do soluto.

Ultrafiltração: é a passagem da água do sangue para o dialisato por uma membrana semipermeável, conforme um gradiente de pressão hidrostática entre o sangue e o dialisato. É influenciada pela permeabilidade da membrana à água.

Tipos de terapia continua de substituição renal

Para o paciente crítico internado em uma UTI, algumas descompensações agudas podem levá-lo a outro tipo de terapia hemodialítica, indicada para situações de instabilidade hemodinâmica. Esse tratamento é realizado continuamente com remoção/extração e filtração lenta do fluxo sanguíneo. Está classificada em:

Ultrafiltração lenta continua (ScuF): o mecanismo é a convecção e não utiliza solução de dialisato ou solução de reposição. A finalidade é reduzir o estado de hipervolemia do paciente, com depuração mínima de ureia.

Hemofiltração venovenosa contínua (CVVH/CAVH): os solutos são retirados por convecção e não se utiliza solução de dialisato. O ultrafiltrado produzido é reposto parcial ou totalmente com solução balanceada chamada de solução de reposição. A reposição de fluidos é necessária e pode ser realizada antes ou após o filtro de diálise.

Hemodiálise venovenosa contínua (CVVHD/CAVHD): a retirada do soluto ocorre após difusão, de modo que a solução de diálise passa pelo filtro de forma lenta e contínua. O volume do ultrafiltrado é suficiente para a manutenção da volemia do paciente, não sendo necessário liquido de reposição.

Hemodiafiltração venovenosa continua (CVVHDF/CAVHDF): é definida como a combinação da terapia da hemofiltração com a hemodiálise. A retirada dos solutos ocorre por difusão e convecção; a solução de diálise é utilizada, e a solução de reposição é infundida antes ou após o filtro. Possui clearance superior a outros métodos e o volume de ultrafiltrado é elevado.

Para qualquer desses tipos de terapia ocorre canulação de uma veia calibrosa conforme citado. Alguns cuidados são importantes para a manutenção da transitabilidade do cateter, como a realização de heparinização das vias conforme técnica descrita a seguir.

Heparinização das Vias do Cateter de Hemodiálise

A finalidade é manter a permeabilidade d cateter ao término da terapia ou quando o cateter não está sendo utilizado.

Quem pode executar?

• Enfermeiro
• Técnico de Enfermagem
• Auxiliar de Enfermagem (a atuação do auxiliar é permitida na pacientes que não esteja internados em unidade de terapia intensiva)Materiais a serem utilizados:
• Bandeja
• Avental, máscara e gorro descartável;
• Campo estéril;
• Luva estéril;
• Cúpula estéril compressas de gaze estéril;
• 2 seringas descartáveis de 10 ml;
• Agulha descartável de aspiração ou 40 x 12;
• Heparina (a concentração de heparina é determinada em prescrição médica ou protocolo institucional. Um exemplo de protocolo é a diluição de 0,2ml de heparina em 9,8ml de solução fisiológica ou água destilada);
• Água destilada 10ml;
• Antisséptico tópico e degermante;
• Álcool a 70%;
• Compressa cirúrgica não estéril;
• 2 tampas oclusoras.

Técnica a ser realizada:

• Lavar as mão e conferir a prescrição médica;
• Reunir material e encaminhar-se para o box do paciente;
• Identificar o paciente e explicar o procedimento caso o mesmo estiver consciente;
• Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal;
• Colocar máscara e gorro descartável;
• Colocar máscara descartável no paciente, caso ele não estiver sob ventilação mecânica;
• Limpar a mesa com álcool 70% e dispor os materiais sobre a mesa;
• Lavar as mãos e o antebraço com antisséptico degermante por 3 minutos e secar com toalha de rosto ou compressa;
• Colocar avental e luvas estéreis;
• Abrir e posicionar o campo estéril na região do tórax (região subclávia);
• Expor o cateter mantendo fechado o clampe e a tampa;
• Realizar desinfecção com antisséptico tópico nas duas extremidades do cateter, utilizando um chumaço de gaze embebido com antisséptico tópico e friccionando por 3 minutos cada via;
• Retirar os oclusores do cateter;
• Conectar a seringa na via arterial do cateter;
• Abrir o clampe e aspirar 3 ml da solução de heparina contida no cateter;
• Fechar o clampe e conectar a seringa;
• Repetir o procedimento na via venosa;
• Fechar o clampe;
• Conectar a seringa na via arterial do cateter;
• Abrir o clampe e injetar solução de heparina conforme especificação da via do cateter;
• Fechar o clampe e desconectar a seringa;
• Repetir o procedimento em via venosa;
• Fechar o clampe;
• Conectar as tampas oclusoras nas vias arterial e venosa;
• Proteger as vias do cateter envolvendo-as em 2 unidades de gaze e fixá-las com micropore;
• Recolher os materiais e deixar a unidade em ordem;
• Retirar luvas e paramentação;
• Checar procedimento em prescrição médica;
• Realizar anotação de enfermagem.

Cuidados de Enfermagem em pacientes de Hemodiálise

• Checar solução, o preparo e a programação da máquina;
• Identificar e preencher o capilar do sistema;
• Observar sinais de alterações decorrentes do uso de anticoagulantes: Sangramento, coagulação do sistema, hemólise;
• Preparo do membro para acesso à fístula arteriovenosa;
• Preparo do cateter de Shilley, quando o paciente não utilizar fístula arteriovenosa;
• Controlar rigorosamente os sinais vitais;
• Mensurar massa corpórea antes e após o procedimento;
• Monitorar balanço hídrico, realizando seu controle;
• Avaliar turgor cutâneo e mucosas;
• Observar atentamente as dosagens das drogas utilizadas;
• Observar os níveis séricos das drogas utilizadas;
• Observar resultados de exames laboratoriais;
• Avaliar a presença de dor e implementar medidas de controle e minimização;
• Nos casos de reprocessamento de capilares, atentar para normas assépticas;
• Orientar paciente e familiares sobre os procedimentos realizados;
• Trocar curativo no local de inserção do cateter diariamente, no caso de cateter de duplo lumen;
• Observar sinais de infecção na inserção do cateter de hemodialise;
• Proporcionar medidas de conforto;
• Realizar anotações no prontuário do paciente.