Neurologia

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Derivação Lombar Externa (DLE)

A derivação lombar externa (DLE) é um procedimento cirúrgico que consiste em desviar o líquido cefalorraquidiano (LCR) da coluna vertebral para uma bolsa externa, através de um cateter.

Esse método é utilizado para tratar casos de hidrocefalia, quando há um acúmulo excessivo de LCR no cérebro, causando aumento da pressão intracraniana e danos neurológicos.

A derivação lombar externa é uma alternativa à derivação ventricular, que desvia o LCR dos ventrículos cerebrais para o abdômen ou o coração.

Indicações de Uso

  • Tratamento da hidrocefalia comunicante (por exemplo, na hemorragia subaracnóidea);
  • Prevenção e tratamento de fístula liquórica (ou seja, vazamento);
  • Facilitação da retração segura do cérebro durante a cirurgia;
  • Diagnóstico e prognóstico da resposta ao tratamento na hidrocefalia de pressão normal

Cuidados de Enfermagem

A equipe de enfermagem pode desempenhar um papel importante na educação e no apoio aos pacientes, mesmo antes de um DLE ser colocado.

O objetivo é melhorar o cumprimento das restrições de atividade e reduzir as complicações. Pacientes e familiares devem ser esclarecidos sobre restrições como a necessidade de manter a cabeceira da cama no ângulo escolhido e a necessidade de o paciente solicitar assistência de enfermagem antes de qualquer movimento.

Além disso, os pacientes são aconselhados a evitar espirros, tosse e esforços, porque essas ações aumentam a pressão intracraniana e, portanto, afetam a drenagem do LCR.

A rotina de enfermagem de manutenção do dreno e avaliação do paciente deve ser descrita ao paciente. Os pacientes e seus familiares devem ter a oportunidade de fazer perguntas antes de inserir o dreno.

A avaliação contínua do paciente e do dreno é vital para prevenir complicações e atingir o objetivo da drenagem lombar. O paciente é normalmente mantido na cama enquanto o dreno está no lugar.

A nota da operação e o plano de cuidados devem especificar se o repouso estrito é necessário. O LCR deve ser avaliado a cada hora quanto à cor, clareza e quantidade drenada. Geralmente, o dreno pode ser pinçado por breves períodos durante as atividades de cuidado e movimentação do paciente.

O local de inserção é avaliado quanto a sinais e sintomas de infecção ou vazamento pelo menos duas vezes ao dia. As trocas de curativo geralmente são realizadas apenas se o curativo estiver sujo e o curativo interativo (por exemplo, Tegaderm) é o preferido. A bolsa de drenagem é trocada quando ¾ cheia usando técnica asséptica e a porta de 3 vias proximal à bolsa é presa para evitar o fluxo de LCR antes da troca.

Posicionamento do DLE e drenagem do LCR

A posição da cabeceira da cama é determinada pela justificativa para a colocação do dreno. Por exemplo, em pacientes com vazamento de LCR associado a uma fratura da base do crânio, a cabeceira da cama é elevada na tentativa de tamponar o local do vazamento com o cérebro e as meninges.

 Em contraste, uma ruptura dural na coluna lombar exigiria uma posição plana para reduzir a pressão gravitacional no local do vazamento.

Após o posicionamento do paciente, o sistema de drenagem é colocado no nível prescrito na nota cirúrgica. Este nível é determinado pela abordagem de tratamento para pacientes com DLE. Dois métodos principais são usados: drenagem em um nível anatômico específico e drenagem para um volume especificado de LCR.

A drenagem em um nível específico é usada principalmente em pacientes com hemorragia subaracnóidea que apresentam hidrocefalia comunicante. O nível de drenagem é determinado pelo Consultor responsável, embora geralmente seja no meato acústico externo (MAE) que é o ponto de referência para o forame de Monro.

A drenagem para um volume específico é usada principalmente no reparo de vazamentos de LCR. Nesse caso, é solicitado o volume de LCR a ser drenado em determinado período, por exemplo 10-15 ml/h.

 A gravidade é usada para atingir o volume desejado de saída de LCR. Abaixar o dreno abaixo do nível anterior aumenta a produção, enquanto elevar o dreno acima do nível anterior diminui a produção. Os limites superior e inferior de manipulação podem variar, mas o dreno não deve ser elevado acima do nível do MAE, pois pode ocorrer refluxo do LCR.

Complicações associadas ao DLE

A drenagem inadequada do LCR em pacientes com hidrocefalia pode fazer com que os ventrículos aumentem com subsequentes aumentos da PIC.
Isso pode ocorrer se:

  1. O sistema de drenagem é colocado muito acima do nível do forame de Monro, minimizando assim a drenagem do LCR.
  2. A drenagem do LCR está obstruída. Isso pode ocorrer se o tubo estiver dobrado ou preso inadvertidamente, a torneira de três vias estiver virada para o lado errado, a bolsa de drenagem estiver cheia ou tecido/liquor espesso bloquear o sistema.

A drenagem excessiva de LCR também pode ocorrer se o sistema for colocado muito abaixo do nível do forame de Monro, se houver desconexão no sistema de drenagem ou com LCR desviando do dreno, resultando em vazamento de LCR. Essa drenagem excessiva pode causar o colapso dos ventrículos e afastar o tecido cerebral da dura-máter.

Embora geralmente resulte em dores de cabeça de baixa pressão que podem estar associadas a náuseas/vômitos, em casos extremos isso pode causar ruptura dos vasos sanguíneos e levar a uma lesão subdural (1,3%) ou hemorragia subaracnóidea (0,4%).

A hérnia tentorial pode ser causada por drenagem excessiva ou insuficiente de LCR. Os sintomas incluem:

  • Dor de cabeça severa;
  • Letargia;
  • sonolência;
  • Irritabilidade;
  • Apneia;
  • Respostas pupilares lentas;
  • reflexos anormais;
  • Alterações na PA e frequência cardíaca

Todos os sinais e sintomas acima requerem intervenção imediata.

Em pacientes que têm DLE colocado como tratamento para fístula liquórica, a posição da cabeça para cima pode precipitar um gradiente negativo entre a pressão atmosférica e a pressão intracraniana, levando ao aumento do pneumoencefalo.

Se a troca de LCR e ar for rápida, o ar termicamente expansível pode atuar como uma lesão ocupando espaço criando efeito de massa, especialmente se houver uma ação de válvula unidirecional na fístula (Graf et al, 1981).

Outras complicações da DLE incluem complicações processuais que requerem orientação fluoroscópica (4,3%), dor radicular (2,6-14%) e cisalhamento/retenção da ponta do cateter (0,4%).

Referências:

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  12. Leeds Teaching Hospitals NHS Trust (2014) Consent to Examination or Treatment Policy.
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  13. Leeds Teaching Hospitals NHS Trust (2015) Policy for the Chaperoning of Patients During Examination, Investigation or Clinical Recording.
    http://nww.lhp.leedsth.nhs.uk/common/guidelines/detail.aspx?ID=890
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Apendicovesicostomia de Mitrofanoff

O procedimento de Mitrofanoff, também conhecido como apendicovesicostomia de Mitrofanoff, é um procedimento cirúrgico no qual o apêndice é usado para criar um conduto, ou canal, entre a superfície da pele e a bexiga urinária.

A técnica descrita por Paul Mitrofanoff em 1980, baseia-se na criação de um duto entre a bexiga e a parede abdominal que permite o esvaziamento vesical por cateterismo intermitente limpo. A estrutura inicialmente descrita e utilizada foi o apêndice.

Porém nem sempre o apêndice encontra-se disponível e nem sempre isso pode ser definido antes da cirurgia. Como alternativa outras estruturas já foram utilizadas (ureter, trompas uterinas, estômago etc), todas com resultado inferior ao apêndice.

O princípio de Mitrofanoff tem como objetivo prover continência urinária e esvaziamento vesical adequados. Cabe ressaltar que tal técnica acrescentou muito à qualidade de vida dos pacientes com bexiga neurogênica, oferecendo liberdade, independência e um método eficaz para esvaziar a bexiga regularmente, por auto cateterismo.

Os métodos Cirúrgicos

Existem duas maneiras possíveis de realizar a cirurgia:

  • Cirurgia aberta – Um pequeno corte (alguns centímetros de largura) é feito na parte inferior da barriga. A pele é puxada de lado para que o cirurgião possa ver e trabalhar diretamente na criança. Esta é a única técnica cirúrgica utilizada em muitos hospitais.
  • Cirurgia robótica – Vários pequenos cortes (vários milímetros de largura) são feitos na barriga. O cirurgião usa um computador para controlar os braços robóticos, que movem pequenas ferramentas sob a pele para fazer a operação.

Por que é feito este tipo de procedimento?

O procedimento de Mitrofanoff é feito para crianças que não conseguem urinar sozinhas. Muitas dessas crianças usam cateteres tradicionais antes da cirurgia.

 Esses cateteres são inseridos através da uretra, o local normal onde a urina sai do corpo. No entanto, os cateteres através da uretra podem causar dor nos meninos e podem ser difíceis para as meninas por causa de sua anatomia. As meninas que usam cadeiras de rodas geralmente não conseguem colocar um cateter, a menos que se sentem em um vaso sanitário, o que pode torná-las menos independentes.

Em alguns casos, as crianças para as quais é difícil cateterizar através da uretra podem ficar com fraldas. Em outros, os músculos do esfíncter não funcionam bem e a criança continua a vazar na fralda.

Fraldas podem se tornar socialmente desconfortáveis ​​para as crianças à medida que envelhecem. O cheiro de urina e seu impacto na pele e quaisquer feridas na área da fralda podem levar a uma baixa qualidade de vida.

Após um procedimento de Mitrofanoff, as crianças podem esvaziar a bexiga sem fraldas, sem necessidade de transferência para um banheiro e sem cateterismo pela uretra. Isso torna mais fácil e confortável para muitas crianças esvaziar a bexiga. 

Eles podem ficar secos entre os cateterismos. No caso de muitos cadeirantes, permite mais independência, pois as crianças podem se autocateterizar pela abertura na barriga ou no umbigo.

Os procedimentos de Mitrofanoff geralmente são feitos para crianças com:

Os Cuidados no Acompanhamento

Os cateteres devem permanecer no local por 3-4 semanas após a cirurgia. Isso permite que o inchaço diminua e os cortes e o novo tubo cicatrizem.

O paciente terá que retornar ao hospital para que a enfermagem remova os cateteres. A mãe e a criança também receberão treinamento de uma enfermeira para aprender como e quando cateterizar usando o novo tubo através do umbigo.

A enfermeira fornecerá alguns suprimentos iniciais e conectará você a recursos para envio doméstico de suprimentos no futuro.

Cerca de 1 mês após a saída dos cateteres cirúrgicos, a criança precisará de um ultrassom de acompanhamento para verificar se há inchaço nos rins. Isso permitirá que o médico saiba se a cirurgia funcionou para drenar efetivamente a urina da criança. A criança também precisará de um ultrassom pelo menos a cada ano para continuar verificando a saúde dos rins.

O deve esperar o seguinte após o procedimento de Mitrofanoff:

  • A pele cortada costuma ser fechada com pontos internos absorvíveis e cola de pele (exceto o novo furo na barriga onde o mastro se conecta, que fica aberto). Os pontos desaparecem por conta própria e não requerem nenhuma remoção ou cuidado especial.
  • A criança pode tomar banho com esponja nos 2 dias seguintes à cirurgia. Depois disso, os chuveiros são aceitáveis. Uma vez que os cateteres são removidos, os banhos também são permitidos.
  • Os cortes e cateteres podem ficar doloridos por alguns dias ou semanas.
  • Aulas de ginástica, atividades extenuantes e levantamento de peso devem ser evitados até que o cateter seja removido.
  • As transferências de cadeira de rodas podem começar novamente cerca de 2 semanas após a operação.
  • A criança deve enxaguar (irrigar) a bexiga uma vez por dia. Isso fará parte da nova rotina dela. O enxágue ajuda a limpar o muco produzido pelo tubo do apêndice. Se a criança não lavar a bexiga, ele pode ter pedras nos rins ou infecções.

A mãe deve ligar para o médico ou procurar atendimento médico para seu filho após o procedimento de Mitrofanoff se seu filho:

  • Tem febre de 38ºC ou superior antes da primeira visita de acompanhamento
  • Não pode passar urina através do cateter
  • Passa sangue pelo cateter
  • Acidentalmente puxa o cateter para fora
  • Queixa-se de dor intensa na barriga, na lateral ou nas costas que não é melhorada pelo remédio para dor que recebe na alta
  • Tem sintomas de infecção do trato urinário (ITU) ou infecção renal
  • Sente dor ou bloqueio ao cateterizar (uma vez que o cateter cirúrgico é removido).

Os benefícios do procedimento

Os procedimentos de Mitrofanoff permitem a cateterização intermitente – uma vez a cada poucas horas. Isso oferece um risco menor de infecção do que um cateter permanente (permanente) e permite que a pessoa não vaze urina continuamente como uma ileovesicostomia, que drena de um orifício (estoma) na barriga para uma bolsa.

Após o mitrofanoff, as crianças não precisam usar fraldas e podem ficar secas entre os cateterismos. Eles muitas vezes podem esvaziar suas bexigas de forma independente e sem transferência para um banheiro. A abertura na barriga é muito pequena; a maioria é difícil de ver mesmo quando se olha para a barriga. Todas essas características do procedimento de Mitrofanoff podem ajudar a melhorar a qualidade de vida das crianças.

Os Riscos

Em geral, os riscos do procedimento de Mitrofanoff incluem os de qualquer cirurgia, como infecção, vermelhidão, inchaço, sangramento, reações à anestesia ou falha da operação. Durante a cirurgia na bexiga, a urina também pode vazar para outras áreas e causar alguma irritação.

As cirurgias da Mitrofanoff também apresentam vários riscos exclusivos. Como o apêndice está sendo parcialmente descolado e movido, há um baixo risco de sangramento interno. É possível que após um Mitrofanoff haja problemas de cateterização.

Às vezes, um cateter de tamanho diferente ou mais lubrificante resolverá o problema. Os cateteres colocados durante a cirurgia também tornam as infecções mais prováveis ​​do que em outras cirurgias, mas seu filho receberá um curso de antibióticos durante o período de recuperação para ajudar a evitar infecções.

O novo buraco na barriga também pode vazar. Finalmente, as crianças que ganharem muito peso no futuro podem ter problemas para cateterizar a abertura.

O procedimento de Mitrofanoff tem uma alta taxa de sucesso. No entanto, a maioria das crianças eventualmente precisará de outra operação para ajustar o tubo do apêndice ou corrigir problemas, como cicatrizes que bloqueiam a nova abertura da barriga. Em muitos casos, essas cirurgias são pequenas e seu filho não precisará passar a noite no hospital.

Referência:

  1. https://www.nationwidechildrens.org/specialties/urology/procedures/mitrofanoff

Rizotomia lombar

A rizotomia lombar – também chamada de rizotomia da faceta lombar ou de denervação facetária – é uma técnica minimamente invasiva que, basicamente, busca desativar (de forma temporária ou permanente) os nervos sensitivos presentes nas articulações atingidas, e que são responsáveis por levar ao cérebro a informação da dor.

Fatores que desencadeiam dores lombares

A dor na coluna pode ser provocada por diversos fatores. Em muitos casos, o desconforto surge por conta de uma inflamação nas articulações facetárias, ou seja, nas articulações que conectam os ossos (vértebras) da parte posterior da coluna, com o objetivo de garantir a estabilidade da espinha dorsal.

Isso geralmente acontece pelo processo de envelhecimento natural – e por isso é mais comum em pessoas acima de 50 anos – ou por alguma doença degenerativa da coluna, como a hérnia de disco e a osteofitose (bico de papagaio). Dessa forma, a inflamação causa dor e dormência na região lombar, podendo ser irradiada para braços e pernas.

Como é feito o procedimento?

Como vimos, a rizotomia lombar é um procedimento minimamente invasivo para tratar dores crônicas na coluna. Isso quer dizer que, comparada às cirurgias tradicionais, ela oferece baixo risco de agressão aos tecidos do corpo ou de infecções, além de praticamente não causar sangramento.

Costuma ser indicada pelo médico ortopedista para casos específicos, principalmente quando os exames físicos e de imagem não indicam uma outra causa aparente para a dor (lombalgia inespecífica) ou quando o paciente não obtém resultados satisfatórios com o tratamento conservador – medicamentos e exercícios de correção da postura, por exemplo.

A operação é simples e relativamente rápida. Geralmente, o paciente recebe apenas anestesia local e sedativos, podendo ficar acordado durante o procedimento. O cirurgião introduz na pele da pessoa (próximo ao local da articulação) uma agulha bem fina e com um eletrodo na ponta, ligado ao aparelho de radioscopia.

Esse aparelho consegue indicar a posição do nervo sensitivo (que não tem qualquer função motora) que deverá ser desativado. Uma vez posicionada a agulha sobre ele, o nervo será cauterizado (queimado) por radiofrequência, deixando de avisar ao cérebro sobre a dor na região.

Há também a possibilidade de realizar a inativação da raiz nervosa utilizando agentes químicos (rizotomia química), mas é menos frequente.

O Pós Operatório

De forma geral, o paciente é liberado cerca de 3 horas depois de finalizado o procedimento, ou seja, sem precisar de internação. A necessidade de repouso vai depender da avaliação médica, mas geralmente o paciente pode voltar à sua rotina normal em poucos dias.

Os resultados podem demorar algumas semanas para aparecer. Além disso, é importante ressaltar que o objetivo principal da rizotomia percutânea lombar é aliviar a dor e, assim, melhorar a qualidade de vida do paciente.

Porém, embora a maioria das pessoas relatem melhoras bem significativas com este procedimento, não é possível garantir que ele irá eliminar 100% do desconforto nem que o resultado dure por anos.

Dessa maneira, caso as dores voltem a incomodar depois de algum tempo, pode ser necessário repetir o procedimento ou realizar outros tipos de cirurgias na coluna.

Referência:

  1. Sociedade Brasileira de Reumatologia

Acidente Vascular Encefálico (AVE)

O AVE – Acidente Vascular Encefálico, também conhecido como Acidente Vascular Cerebral (AVC), acontece quando vasos que levam sangue ao cérebro entopem ou se rompem, provocando a paralisia da área cerebral que ficou sem circulação sanguínea. É uma doença que acomete mais os homens e é uma das principais causas de morte, incapacitação e internações em todo o mundo.

Quanto mais rápido for o diagnóstico e o tratamento do AVE, maiores serão as chances de recuperação completa. Desta forma, torna-se primordial ficar atento aos sinais e sintomas e procurar atendimento médico imediato.

Existem dois tipos de AVE, que ocorrem por motivos diferentes:

  • AVE hemorrágico.

Ocorre quando há rompimento de um vaso cerebral, provocando hemorragia. Esta hemorragia pode acontecer dentro do tecido cerebral ou na superfície entre o cérebro e a meninge. É responsável por 15% de todos os casos de AVC, mas pode causar a morte com mais frequência do que o AVE isquêmico.

  • AVE isquêmico.

O AVC isquêmico ocorre quando há obstrução de uma artéria, impedindo a passagem de oxigênio para células cerebrais, que acabam morrendo. Essa obstrução pode acontecer devido a uma trombose ou a uma embolia. O AVE isquêmico é o mais comum e representa 85% de todos os casos.

O impacto dos Hemisférios Cerebrais

Os hemisférios cerebrais se comunicam por um feixe de fibras nervosas, conhecidas como corpo caloso, responsáveis disponibilizar a informação armazenada no córtex de um dos hemisférios à área cortical correspondente do hemisfério oposto.

Essa assimetria hemisférica torna o corpo caloso uma estrutura importante, pois proporciona a transmissão de informação entre eles.

Cada hemisfério é especializado para um tipo particular de informação. Essa especialização ocorre mesmo entre a variabilidade individual. Como exemplo, as funções matemáticas e o desenvolvimento do sentido de direção, são representados pelo hemisfério direito; a linguagem, a leitura e a escrita, pelo hemisfério esquerdo.

Dessa forma, há especializações para cada um dos hemisférios cerebrais levando a que os indivíduos apresentem, em geral, um hemisfério mais desenvolvido do que o outro denominado de hemisfério dominante.

Na prática clínica, existe a impressão de que a recuperação funcional de pacientes com AVE à esquerda é pior do que a de pacientes com AVE à direita.

Entretanto, não houve confirmação experimental desta ideia. Alguns descrevem uma menor recuperação da simetria e velocidade dos movimentos de levantar-se de uma cadeira nesse tipo de paciente, mas, como excluíram casos com déficits sensoriais e com heminegligência, os achados são de difícil interpretação.

Outros referem recuperação ligeiramente inferior do desempenho, conforme evidenciado pela medida de independência funcional, dois meses após a lesão do hemisfério esquerdo.

O impacto funcional de lesões do hemisfério direito também é grande. Pacientes com essas lesões apresentam, inicialmente, prejuízo da imagem corporal, negligência para o espaço extracorpóreo contralesional e comprometimento visuomotor.

Quais os sintomas e como começa um AVE?

Os principais sinais de alerta para qualquer tipo de AVE são:

  • fraqueza ou formigamento na face, no braço ou na perna, especialmente em um lado do corpo;
  • confusão mental;
  • alteração da fala ou compreensão;
  • alteração na visão (em um ou ambos os olhos);
  • alteração do equilíbrio, coordenação, tontura ou alteração no andar;
  • dor de cabeça súbita, intensa, sem causa aparente.

Tratamento e reabilitação do AVE

O tratamento do AVE é feito nos Centros de Atendimento de Urgência, que são os estabelecimentos hospitalares que desempenham o papel de referência para atendimento aos pacientes com AVE.

A reabilitação pode ser feita nos Centros Especializados em Reabilitação (CERS). A melhor forma de tratamento, atendimento e reabilitação, que podem contar inclusive com medicamentos, devem ser prescritos por médico profissional e especialista, conforme cada caso.

Referências:

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  2. DURWARD, B.; BAER, G.; WADE, J. Acidente vascular cerebral. In: STOKES, M. Neurologia para fisioterapeutas. Bogotá: Primeiro ministro, 2000.

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  7. SANVITO, W. L. O cérebro e suas vertentes. 2 ed., São Paulo: Roca, 1991.

  8. GUYTON, A. C. Tratado de fisiologia médica. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

Reflexo óculo-cefálico (olhos de boneca)

O Reflexo Óculo-Cefálico ou olhos de boneca testa a via de integração entre estímulos vestibulares (pelo nervo vestibulococlear – VIII par craniano) e o movimento ocular extrínseco.

Este movimento se dá pelos nervos oculomotor, troclear e abducente e o fascículo longitudinal medial, uma via que integra os núcleos desses nervos e permite o olhar conjugado dos dois olhos.

A Avaliação

Na Manobra dos Olhos de Boneca, a cabeça do paciente é virada para os dois lados, e se espera que os olhos mantenham o foco na frente, compensando o movimento da cabeça.

Na lesão de tronco e na morte encefálica, isso não acontece, e os olhos seguem o movimento da cabeça, sem ter um movimento compensatório (assim como acontece quando viramos a cabeça de uma boneca de um lado para o outro).

As respostas a esse reflexo são perceptíveis no paciente torporoso ou em coma, cuja volição está suprimida.

Quando o reflexo oculocefálico está presente (olhos de boneca positivo), os olhos não giram com a cabeça, mas no sentido oposto. Essa manobra possibilita a verificação de déficit de movimentos oculares isolados e déficit do movimento ocular conjugado.

Para a avaliação inequívoca na suspeita de lesão das vias dentro do tronco é necessário à realização das manobras oculovestibulares.

Referências:

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Os Estágios da Inconsciência

Existem diferentes estados de perda de consciência e as chances de recuperação dependem do grau da lesão cerebral sofrida.

O coma é um rebaixamento profundo do estado de consciência, provocado por um dano grave no cérebro, que pode ter sido causado por um ferimento, uma hemorragia, uma parada cardíaca, intoxicação por remédios ou álcool, tumores, derrames, entre outros eventos.

Nesse estado, o indivíduo não interage com o ambiente nem reage sensorialmente a estímulos, ou seja, não ouve, não pensa e não tem lembranças desse período. Essa é uma condição passageira: não dura mais do que alguns dias ou semanas. Na sequência, os pacientes se recuperam, evoluem para o estado vegetativo ou morrem.

As chances de recuperação dependem do grau da lesão cerebral sofrida e estão mais relacionadas com a sua causa do que com o nível de coma.

Níveis de coma

O método mais usual para avaliar o nível de consciência durante o coma é a Escala de Glasgow, que consiste em graduar a resposta do paciente frente a estímulos progressivamente mais intensos.

A pontuação vai de 3 a 15 e, quanto menor o grau, mais profundo é o rebaixamento de consciência do paciente, sendo 15 o valor normal para um paciente alerta, falando, responsivo e não confuso.

Síndrome de vigília arresponsiva

Embora ainda seja muito utilizado, o termo “estado vegetativo” vem sendo abandonado, entre outros motivos, por ser considerado pejorativo, e substituído por Síndrome de vigília arresponsiva. Nesse estado, o indivíduo volta parcialmente ao estado de alerta, mas não interage com o ambiente.

O cérebro mantém suas funções automáticas, que proporcionam reflexos de sucção ou movimentos das córneas, porém, sem nenhuma atividade voluntária por parte do paciente.

Coma estrutural

A situação é causada por traumatismo ou acidente vascular cerebral (AVC), que promove alteração física no tecido do cérebro (edemas ou perda de massa encefálica).

Os traumatismos cranianos, provocados por acidentes, geram uma lesão no sistema responsável por receber e distribuir os sinais nervosos para outras partes do cérebro, mantendo o indivíduo em estado de alerta.

Coma não estrutural

É o coma originado por falhas metabólicas, que ocorrem pelo excesso ou falta de uma substância no sangue, afetando o consumo de energia cerebral.

Entre as situações que podem levar a esse tipo de coma estão a hipoglicemia ou excesso de glicose em pacientes com diabetes, intoxicações por álcool ou outras substâncias ou a falta de oxigênio em episódios de asfixia.

Coma induzido

O coma induzido é um procedimento médico reversível, realizado com o uso de medicamentos, geralmente em cirurgias de grande complexidade, no tratamento de pacientes internados em Centros de Terapias Intensivas (CTIs) e em casos de hipertensão intracraniana e epilepsia, por exemplo.

Morte encefálica

É a perda irreversível de qualquer atividade do cérebro.

Para que seja confirmada, o médico deve avaliar vários tipos de respostas involuntárias corporais, como às ordens para abrir os olhos ou fechar as mãos; a reação à movimentação dos braços e das pernas; a variação do tamanho das pupilas, com a presença de luz; a ausência do reflexo de vômito ou de fechar os olhos ao tocá-los; a incapacidade de respirar sem a ajuda de máquinas. Também são feitos outros testes, como eletroencefalograma, para confirmar que não existe qualquer tipo de atividade elétrica no cérebro.

Referência:

  1. Dr. Marcelo Calderaro, neurologista do Hospital Samaritano Higienópolis (SP).

Protocolo de Morte Encefálica (M.E)

A perda completa e irreversível das funções encefálicas, definida pela cessação das atividades corticais e de tronco encefálico, caracteriza a morte encefálica e, portanto, a morte da pessoa. (Resol. CFM 2173/2017)

O diagnóstico de ME é obrigatório e a notificação compulsória para a Central de Notificação, Captação e distribuição de órgãos (CNCDO), independente da possibilidade de doação ou não de órgãos e/ou tecidos. (Lei 9434/1997)

Quais casos monitorar possível evolução para ME?

Pacientes internados em UTI, em ventilação mecânica, com diagnóstico de:

  • AVC hemorrágico ou isquêmico;
  • TCE;
  • outras situações que possam determinar HIC.

O paciente deve estar há pelo menos 6 horas em observação hospitalar, exceto nos casos de diagnóstico de ME por encefalopatia hipóxico-anóxica, em que deve estar em observação há pelo menos 24 horas.

Outras causas para ME

  • Infecções do sistema nervoso central;
  • Tumores do sistema nervoso central;
  • Encefalopatia hipóxico/anóxica após PCR

Doenças que podem confundir com o ME

Algumas doenças possuem “mímicas” de morte encefálica, mas não o são. Assim, é importante estar atento se esse é o caso do seu paciente:

  • Bloqueio neuromuscular:
    • Síndrome de Guillain-Barré (de evolução desfavorável);
    • Botulismo;
  • Hipotermia
  • Intoxicação por drogas:
    • Tricíclicos;
    • Lidocaína;
    • Sedativos, incluindo barbitúricos;
    • Ácido volproico;
    • Bupropiona.
  • Lesão de coluna/medula alta;
  • Síndrome de Locked-in (paciente somente tem movimento ocular preservado).

Abrindo o Protocolo

1ª etapa: critérios para abertura, premissas ou pré-teste

Antes de iniciar o protocolo de morte encefálica, o médico confirma se não há fatores que impactam na condição clínica do paciente.

Caso tenha alguma situação excludente, o protocolo não é iniciado.

Os procedimentos para diagnosticar a morte encefálica só devem ser realizados em indivíduos que estejam em coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal e apneia persistente.

Além disso, cabe lembrar que o quadro clínico precisa cumprir os seguintes pré-requisitos:

  • presença de lesão encefálica de causa conhecida e irreversível;
  • ausência de fatores tratáveis que confundiriam o diagnóstico;
  • temperatura corporal superior a 35ºC;
  • saturação arterial de acordo com critérios estabelecidos na tabela da Resolução CFM nº 2173;
  • tratamento e observação no hospital, pelo período mínimo de seis horas;
  • em caso de encefalopatia hipóxico-isquêmica, essa observação se estende por um período mínimo de 24 horas.

Encefalopatia hipóxico-isquêmica é uma síndrome causada pela redução na oxigenação do sangue, combinada à elevação de dióxido de carbono (asfixia) e isquemia — esta sendo uma diminuição do fluxo sanguíneo que, em geral, é causada por bloqueios em artérias e veias.

Para que a morte encefálica seja confirmada, é preciso realizar dois exames clínicos, um teste de apneia e um exame complementar comprobatório.

Durante os procedimentos, o paciente fica conectado a aparelhos de ventilação mecânica, que o manterão respirando até a confirmação da morte encefálica.

2ª etapa: nível de consciência (Escala de coma de Glasgow)

Cumpridos os pré-requisitos, o primeiro teste do protocolo de morte encefálica pode ser iniciado.

Esse procedimento tem como objetivo avaliar o nível de consciência do paciente — ou seja, o grau de alerta comportamental que o indivíduo apresenta.

Medi-lo pode ser bastante complexo, pois depende das respostas do paciente e de como são avaliadas.

Atualmente, existem escalas criadas para padronizar os diferentes níveis de consciência, e uma das mais aceitas é a escala de coma de Glasgow.

Essa escala permite uma avaliação rápida e de fácil compreensão, sendo amplamente utilizada em casos graves e traumatismos.

A ferramenta considera três testes:

  • abertura ocular;
  • capacidade verba;
  • capacidade motora.

Eles atribuem pontos de acordo com a resposta do paciente. Uma pontuação abaixo de 8 indica estado de coma.

Para confirmação de morte encefálica, o score deve ser o mais baixo possível: 3.

Isso significa que o paciente está em coma não perceptivo, ou seja, não abre os olhos, não consegue falar e não se movimenta.

3ª etapa: exame clínico neurológico e reflexos

Depois de confirmado o coma não perceptivo, o médico testa os reflexos do tronco encefálico do paciente. São verificados:

  • reflexos pupilar (resposta à luz);
  • córneo-palpebral (ausência de fechamento das pálpebras ao toque da córnea);
  • óculo-cefálico;
  • vestíbulo-ocular;
  • tosse.

O reflexo óculo-cefálico consiste em girar a cabeça para ambos os lados, mantendo os olhos do paciente abertos, para observar se eles se movimentam dentro da órbita.

Já o reflexo vestíbulo-ocular serve para certificar a ausência de movimento dos olhos, irrigando cada ouvido com líquido gelado.

Por fim, no teste de tosse, caso não ocorra reação, náusea, sucção, movimentação facial ou deglutição, o paciente vai para o teste de apneia.

4º etapa: teste de apneia

O teste de apneia é uma das etapas durante a realização do protocolo de morte encefálica

É um dos últimos recursos, realizado quando o indivíduo não respondeu aos demais testes.

Esse procedimento serve para verificar se há qualquer movimento respiratório do paciente, que é desconectado do aparelho de ventilação mecânica e recebe estímulo com oxigênio.

Nesse sentido, as atenções serão voltadas para os movimentos de expiração e inspiração voluntária, observando a elevação da caixa torácica, sem ajuda dos equipamentos de ventilação mecânica.

Se o paciente permanecer muito tempo sem apresentar esses movimentos, na denominação de apneia, pode-se constatar a morte encefálica.

5º etapa: exame complementar confirmatório

Além dos testes clínicos, a legislação brasileira exige pelo menos um exame diagnóstico complementar para atestar a morte encefálica.

Esse procedimento precisa confirmar ausência de atividade elétrica, metabólica ou de perfusão (fluxo) sanguínea do encéfalo.

Eletroencefalograma (EEG), arteriografia e doppler transcraniano são comumente utilizados para constatar a morte encefálica.

Outros exames também podem ser solicitados pelo médico, considerando a situação clínica e os equipamentos médicos disponíveis na unidade de saúde.

6ª etapa: segundo exame neurológico e reflexos (feito por outro especialista)

Por último, um segundo especialista testa novamente os estímulos do paciente.

Esse procedimento é feito por um profissional capacitado para diagnosticar a morte encefálica e deve obedecer aos intervalos especificados na Resolução CFM nº 2173.

Para crianças com idade entre sete dias e dois meses incompletos, o intervalo mínimo é de 24 horas. De dois a 24 meses incompletos, de 12 horas. Acima de dois anos, de uma hora.

Eletroencefalograma na morte cerebral

O EEG é o exame mais utilizado para confirmar a ausência de atividade elétrica no cérebro, no Brasil e no mundo, como protocolo de morte encefálica.

Ele é relativamente simples, não invasivo e tem alta sensibilidade, mostrando a inatividade em pacientes com morte cerebral.

Para o diagnóstico de morte encefálica, recomenda-se que o teste seja feito com oito derivações.

Cada derivação representa uma linha no traçado do eletroencefalograma, correspondendo ao registro — ou não — de estímulos elétricos.

Quando o paciente está em morte encefálica, não há presença dos estímulos necessários ao funcionamento do cérebro.

Passos para finalizar o protocolo de morte encefálica

Após realizar todos os procedimentos necessários para confirmação da morte encefálica é preciso continuar os tramites para liberação dos órgãos em caso de doação ou do corpo para o sepultamento.

Nesse sentido, o primeiro passo é comunicar o resultado ao médico assistente, apontando os desfechos do testes, as condições de realização e a presença de outros especialistas em casos mais complexos.

Os formulários sobre a morte encefálica devem conter:

  • os dados mensurados;
  • o horário e o tipo de cada teste realizado;
  • os profissionais que os executaram;
  • se houve uso de medicamentos para manter a perfusão sanguínea;
  • se ocorreu uso prévio de antibacterianos; entre outras informações.

Assim que os procedimentos médicos estiverem completos, o próximo passo é avisar a família.

Com isso, pode-se dar início aos trâmites sobre a doação de órgãos ou à comunicação aos demais interessados para que obtenha a declaração de óbito.

Se a família optar pela doação, o processo envolverá a retirada de cada órgão ainda no ambiente hospitalar. Caso contrário, os procedimentos serão realizados pelo necrotério e funerária.

Ressalta-se que a doação de órgãos deve ser sempre incentivada, visto a grande fila de espera por transplantes que podem resgatar o estado de saúde de pacientes debilitados clinicamente.

No entanto, o respeito pela decisão da família ou ausência de informações do doente que veio a óbito pode ser um complicador, principalmente nesse momento de dor e sofrimento familiar.

Referências:

  1. AZEVEDO, Luciano César Pontes de; TANIGUCHI, Leandro Utino; LADEIRA, José Paulo; MARTINS, Herlon Saraiva; VELASCO, Irineu Tadeu. Medicina intensiva: abordagem prática. [S.l: s.n.], 2018.
  2. Associação Brasileira de Transplantes de órgãos. Disponível em: < https://bit.ly/3ANw1BM >.
  3. Legislação de transplantes de órgãos. Disponível em: < http://www.saude.ba.gov.br/transplantes/legislacao-sobre-transplantes/ >.

Dor do Membro Fantasma

Depois que um membro é amputado (completamente ou parcialmente), alguns pacientes têm a sensação de dor no membro que foi cortado, ou seja, exatamente aquele que não está mais lá. Isso é conhecido como Dor do membro Fantasma.

Causa

Os pesquisadores ainda não descobriram exatamente o que causa a dor do membro fantasma.

No entanto, existe uma explicação possível: os nervos de parte da medula espinhal e do cérebro “religam” quando perdem os sinais do braço ou da perna ausente. Como resultado, eles enviam sinais de dor, uma resposta típica quando o organismo percebe que algo está errado.

Estudos também mostram que, após uma amputação, o cérebro pode remapear aquela parte do circuito sensorial do corpo para outra parte do corpo. Em outras palavras, quando a área amputada não é mais capaz de receber informação sensorial, a informação é encaminhada para outro local.

Esse é um conceito importante a ser considerado, porque o tratamento para essa dor difere do tratamento que você receberia para outros tipos de dor. Todas as novas terapias para esse tipo de dor envolvem tentar alterar os sinais enviados do cérebro ou da medula espinhal.

Fatores de Risco

Nem todo mundo que sofre uma amputação desenvolve a dor fantasma. No entanto, existem alguns fatores que podem aumentar o risco dessa dor, como:

Dor Antes da Amputação

Alguns pesquisadores descobriram que pessoas que tiveram dor no membro antes da amputação provavelmente continuarão experienciando após. Isso pode estar relacionado ao fato que o cérebro se agarra à memória da dor e continua enviando sinais de dor mesmo depois que o membro é removido.

Dor no Membro Residual

Geralmente, as pessoas que têm dor persistente na parte restante do membro também sentem dor fantasma. A dor residual do membro pode ser causada por um crescimento anormal nas terminações nervosas danificadas (neuroma), que frequentemente resulta em atividade nervosa dolorosa.

Sintomas

Características dessa condição incluem:

  • Início na primeira semana após a amputação, embora possa durar meses ou mais;
  • Dor que vai e vem, ou dor contínua;
  • Sintomas que afetam a parte do membro mais distante do corpo, como sentir o pé de uma perna que foi amputada;
  • Dor que pode ser descrita como a sensação de tiros, facadas, cãibras, alfinetadas, esmagamento, latejamento ou queimação.

Tratamento e Intervenções de Enfermagem

Para algumas pessoas, a dor desaparece sozinha. Para outras, pode se tornar algo duradouro e severo. É preciso que esses sintomas sejam relatados ao seu médico o mais rápido possível.

Encontrar um tratamento para aliviar a dor fantasma pode ser difícil. Os médicos geralmente começam com medicamentos e, em seguida, podem adicionar terapias não invasivas, como:

  • Acupuntura;
  • Estimulação na medula espinhal;
  • Estimulação magnética transcraniana;
  • Cirurgias de estimulação cerebral.

Um tratamento que está se tornando mais popular é a terapia do espelho. Para essa terapia você coloca um espelho de forma que o reflexo do seu membro intacto pareça com o seu membro ausente ou fantasma.

Você então olha para esse membro “virtual” no espelho. E quando você move seu membro intacto, sem dor, seu cérebro “vê” um movimento indolor no membro fantasma.

A terapia do espelho pode ajudar algumas pessoas que têm dor fantasma nos membros. Os estudos feitos até agora têm sido pequenos e os resultados, mistos.

Vamos conhecer alguns cuidados de enfermagem possíveis a pessoa com Dor do membro fantasma:

Diagnóstico Intervenções
Alívio ou redução da dor a um nível de conforto que seja aceitável até a remissão total da dor. Realizar um levantamento da dor sentida pela pessoa; Compreender as características da dor; Compreender inicio e duração da dor; Compreender a frequência, intensidade e gravidade da dor; Compreender os fatores precipitantes; Assegurar analgesia junto ao serviço de atenção multiprofissional; Intervir com medidas farmacológicas em seu papel; Analisar as influências culturais relacionadas a dor; Compreender o impacto da dor na qualidade de vida da pessoa; Avaliar com o usuário do serviço se as intervenções estão sendo adequadas; Monitorar a satisfação do paciente com o controle da dor, a intervalos específicos; Encorajar a pessoa a discutir sua experiência de dor, quando adequado.
Educação ineficaz sobre a dor Realizar informações sobre o quadro clínico e quanto a sensação de dor relacionado a amputação; Orientar quanto as medidas farmacológicas; Encorajar o paciente a monitorar a própria dor e a interferir adequadamente; Esclarecer quanto a implementação de medidas de cuidado para facilitar a compreensão dos cuidados prestados.
Apoio emocional Oferecer apoio emocional ao paciente e família; orientar quanto aos dispositivos de acolhimento; Marcar consultas periódicas para compreender a sensação dolorosa e as questões da pessoa; avaliar possíveis sofrimentos psíquicos;
Enfrentamento defensivo  Avaliar possíveis sinais depressivos; Compreender os sentimento da pessoa e a reação à amputação; Avaliar a projeção possível de culpa; Avaliar medo de preconceito; Avaliar medo em relação a modificação de vida; Compreender a fase psíquica em relação a perda do membro.
Ansiedade Compreender a ansiedade da pessoa em relação à dor; Compreender as preocupações em razão de mudança em eventos da vida; compreender o sentimento em relação a Produtividade diminuída Preocupação Sensação de inadequação; em relação ao Sofrimento ou Medo ligado a condição de amputação do membro;
Disfunção sexual Avaliar perda de libido; avaliar auto estima da pessoa; avaliar a relação da pessoa com o próprio corpo; estimular o diálogo com a parceira(o), compreender as dificuldades para realização da atividade sexual.

O tratamento da Dor do membro fantasma deve ser realizado pela equipe multidisciplinar. Movimentos orientados pela fisioterapia e medicações de acordo com o prescrição médica são possibilidades terapêuticas relevantes no tratamento da dor.

O auxilio no quadro álgico inicia-se pela equipe de enfermagem desde a cirurgia de retirada do membro, com cuidados locais, também relativos à dor.

É importante salientar que quanto à dor as intervenções necessitam de avaliação e compreensão do quadro. O cuidado a pessoa valorizando as práticas multiprofissionais é o caminho para a reabilitação se que a pessoa sofra com a dor.

As terapias de alívio da dor  e reabilitação ganharam novas terapias como a do espelho, onde o membro em frente do espelho faz a pessoa observar a ausência do membro.

Tratamentos convencionais ainda apresentam bons resultados como as terapias físicas (massagem, frio, exercícios) e a terapia farmacológica que ainda é uma das mais utilizadas. Lembre-se que a pessoa pode esta em sofrimento e o cuidado a saúde mental é uma das ações mais importantes.

Referências:

  1. Simone, B., et al. Condutas de enfermagem no diagnóstico da dor e a classificação dos resultados. Rev. dor  2014  Jun;  15( 2 ): 107-111. doi: 10.5935/1806-0013.20140021
  2. Borgo, F.A. et al. Abordagem farmacológica na dor fantasma: uma revisão bibliográfica. Revista Uningá, [S.l.], v. 56, n. 2, p. 109-114, jun. 2019. Disponível em: http://revista.uninga.br/index.php/uninga/article/view/2718
  3. Chamlian TR, et.al. Prevalência de dor fantasma em amputados do Lar Escola São Francisco. Acta Fisiatr. 2012; 19(3):167-70. Disponível em: https://www.revistas.usp.br/actafisiatrica/article/download/103710/102178/181899
  4. Coimbra TL, et al. Frequencia e fatores determinantes da dor do membro fantasma em pacientes amputados assistidos por um centro de reabilitação situado no centro-oeste do Brasil. Acta Fisiatr. 2018;25(1):7-11. doi: https://doi.org/10.11606/issn.2317-0190.v25i1a158826

Escala de Fisher

A hemorragia subaracnioidea (HSA) representa cerca de 5% a 10% de todos os tipos de Acidente Vascular Encefálico (AVE) e possui um pico de incidência entre quarenta e cinquenta anos de vida.

A escala de Fisher correlaciona a quantidade de sangue identificada na Tomografia Computadorizada e o desenvolvimento de vasoespasmo.

Foi criada a partir de um estudo realizado por Fisher, Kistler e Davis (1980), como uma ferramenta de apoio para o cuidado do paciente com hemorragia subaracnóidea (HSA) aneurismática.

O que é hemorragia subaracnóidea aneurismática?

Este é um evento grave causado por ruptura de aneurismas cerebrais e consequente sangramento abrupto, geralmente deixando o sangue limitado ao espaço subaracnóideo.

Este local se localiza entre as membranas pia-máter e aracnoide, e nele está contida a maior parte do líquido cefalorraquidiano (LCR), também chamado de liquor, além de estruturas de união das meninges.

A ruptura de aneurismas cerebrais é a causa mais comum de hemorragia subaracnóidea não-traumática, correspondendo a cerca de 75 a 80% dos casos.

Os Tipos

Existem quatro grupos distintos, sendo o Fisher III o que mais associa-se com a presença de vasoespasmo clínico e angiográfico.

  • Fisher I: nenhum sangue subaracnóide detectado;
  • Fisher II: Sangramento difuso ou sangue no espaço subaracnóide com < 1 mm espessura;
  • Fisher III: Coágulo localizado ou sangue no espaço subaracnóide com > 1mm espessura;
  • Fisher IV: Coágulo intraventricular ou intraparenquimatoso com ou sem HSA difusa.

O que é Vasoespasmo?

O vasoespasmo é uma reação inflamatória que ocorre na hemorragia subaracnóidea recente, geralmente apresentando-se dentro de 3 a 14 dias após o evento hemorrágico, mas podendo ocorrer a qualquer momento dentro do período denominado “janela do vasoespasmo de alto risco”.

Essa janela compreende os 21 dias após a hemorragia inicial. Nesse contexto, a escala de Fisher pode permitir a avaliação da potencial gravidade e o tratamento preventivo oportuno para o vasoespasmo.

Limitações de Uso

  • Essa ferramenta não deve ser usada para determinar uma probabilidade exata de vasoespasmo: diversos estudos já relataram taxas variáveis de risco de vasoespasmo correspondentes a cada grupo classificado pela escala de Fisher.
  • Classificações mais altas na escala não se relacionam necessariamente com o aumento da probabilidade de vasoespasmo: estudos apontam que o grau 4 está associado a uma menor taxa de vasoespasmo do que o grau 3 e que há pouca ou nenhuma diferença entre os graus 1 e 2.
  •  O seu uso é exclusivo para hemorragia subaracnóidea provocada por aneurismas cerebrais: a escala não se aplica à hemorragia subaracnóidea devido a trauma, malformações arteriovenosas, angiomas cavernosos, fístulas arteriovenosas durais, tromboses venosas corticais ou sinusais, aneurismas micóticos ou embolia séptica com transformação hemorrágica.
  • Vale destacar que, apesar de suas limitações, essa classificação permanece sendo amplamente usada, útil e bem reconhecida para cuidados intensivos e de pacientes neurocríticos.

Outras Escalas

  • Escala de Fisher modificada: classificação radiológica, com base em achados na TC de crânio, que ajuda a prever o risco de vasoespasmo e isquemia cerebral tardia na hemorragia subaracnóidea aneurismática. Essa classificação melhora a escala original, incorporando como parâmetro a ser analisado a presença de hemorragia intraventricular;
  • Classificação de Hunt-Hess: é uma escala com base em achados clínicos, usada na admissão do paciente para classificar a gravidade da hemorragia subaracnóidea aneurismática. A partir dela, é possível determinar o risco de mortalidade cirúrgica. As pontuações mais altas, que refletem a gravidade progressivamente maior da hemorragia e consequente disfunção neurológica, estão associadas a uma mortalidade geral mais alta.

Referência:

  1. SOUZA, Moysés Loiola Ponte de. Associação da Escala de Fisher com alterações da linguagem em pacientes com hemorragia subaracnoide aneurismática, 27-Fev-2014 https://repositorio.ufpe.br/handle/123456789/12741

Neuropatia Diabética

A Neuropatia Diabética ou Polineuropatia Diabética é a lesão dos nervos periféricos, principalmente dos membros inferiores (pés e pernas), causada pelo diabetes.

Segundo pesquisa publicada na Revista Nature, estima-se que 26% das pessoas que sofrem de diabetes tipo 2 apresentem neuropatia diabética já no momento em que o diabetes é diagnosticado. Os sintomas da neuropatia diabética são variáveis, evoluem gradualmente e podem incluir:

  1. Dor
  2. Formigamento nos pés
  3. Alterações de força
  4. Alterações do funcionamento da bexiga e outros órgãos em casos avançados.

A Neuropatia Diabética

Segundo a Mayo Clinic, há diversos tipos de neuropatia diabética.  O padrão mais comum é um tipo generalizado denominado polineuropatia ou neuropatia periférica. Os sintomas da condição incluem dor e queimação nos pés, assim como perda de sensibilidade.

De modo geral, o excesso de açúcar no sangue se deposita sobre os nervos, lesionando-os. Tal lesão pode ocorrer sob muitas formas, as mais comuns são:

  • Neuropatia Periférica
  • Neuropatia Autonômica
  • Neuropatia Focal
  • Neuropatia Proximal (Plexoradiculopatia)

Além disso, há diferentes vertentes de tratamento disponíveis para a neuropatia diabética. No entanto, de acordo com a American Diabetes Association, o melhor ainda é a prevenção dessa condição. O diagnóstico precoce do diabetes aliado a um controle rígido dos níveis de açúcar no sangue são fundamentais para reduzir o risco de desenvolvimento de qualquer neuropatia.

Fatores de Risco

No caso de pessoas com diabetes tipo 1 ou 2, os altos níveis de açúcar no sangue e por tempo muito prolongado configuram o maior fator de risco para o desenvolvimento da neuropatia diabética.

Existem ainda outros fatores de risco que agravam a lesão nervosa, que incluem:

  • Níveis elevados de triglicérides;
  • Tabagismo;
  • Hipertensão;
  • Sobrepeso;
  • Doença da artéria coronária;
  • Doença da tireoide (hipotireoidismo);
  • Doença renal crônica.

Sinais e Sintomas da Neuropatia Diabética

Segundo o NIH, os sinais e sintomas da neuropatia diabética variam com o tipo de acometimento nervoso. Na forma mais comum, os sintomas da neuropatia diabética incluem:

  • Dor
  • Queimação
  • Dormência e/ou formigamento nos dedos dos pés, nos pés e pernas
  • Sensibilidade extrema ao toque
  • Alterações tróficas da pele (perda dos pelos, alterações da cor da pele, feridas).

Além disso, alguns pacientes podem apresentar perda de força, desequilíbrio ou dificuldade de coordenação.

Os primeiros sintomas manifestam-se geralmente nas plantas e nos dedos dos pés e, de acordo com a progressão da doença, os sintomas podem gradualmente subir às pernas, coxas e às mãos.

Sintomas da Neuropatia Autonômica causada pelo Diabetes

O Sistema Nervoso Autônomo controla o adequado funcionamento de nossas vísceras (órgãos internos) como coração, pulmão, rins, bexiga, intestino e órgãos sexuais.

De acordo com pesquisa publicada na Revista Diabetes Care, a neuropatia autonômica ocorre quando o diabetes lesa especificamente os nervos do sistema nervoso autônomo ocasionando sintomas como:

  • Arritmias cardíacas
  • Oscilação da pressão arterial (“hipotensão postural”)
  • Diarreia inexplicável
  • Dificuldade de esvaziamento do estômago
  • Suor excessivo
  • Dificuldade de controle da urina
  • Impotência sexual

Essa forma de lesão do diabetes é muito grave e compromete muito a qualidade de vida dos pacientes.

Sintomas de Neuropatia Focal causada pelo Diabetes

Segundo a Revista Nature Clinical Practice, uma neuropatia focal ocorre quando o diabetes lesa um único nervo. Ao invés dos sintomas se distribuírem por ambos os pés e ascenderem para as pernas, a forma focal pode atingir um único nervo na mão, cotovelo, perna e até a face.

A forma focal também é chamada de mononeuropatia. Os locais mais comuns são pontos onde o nervo está em contato muito próximo ao osso e onde há possível atrito ou compressão. As formas mais comuns acometem:

  • Mão (Túnel do Carpo): Sintomas de dor, dormência, formigamento e perda de força nos dedos
  • Cotovelo (Túnel Cubital): Sintomas de dormência que irradia do cotovelo até o dedo mínimo
  • Panturrilha (Túnel Fibular): Sintomas de dormência na parte lateral da perna e fraqueza no dorso do pé

Sintomas de Neuropatia Proximal (Radiculoplexopatia)

Segundo a Academia Americana de Neurologia, quando o diabetes atinge os grandes nervos da coxa, nádega e ombro produz um quadro muito limitante de dor, perda de força e atrofia que é a neuropatia proximal ou radiculoplexopatia. Essa rara forma de envolvimento é frequentemente dolorosa e pode ser grave a ponto de deixar o indivíduo com necessidade de muletas ou cadeira de rodas.

Os sintomas tendem a melhorar com o tempo ao longo de muitos meses.

Evolução e Complicações

Geralmente, a doença afeta ambos os lados do corpo de maneira semelhante até o momento em que o paciente perde sua capacidade de sentir dor, fator que aumenta ainda mais o risco de lesão da pele e dos nervos.

Pesquisas da Universidade Federal Fluminense demonstram que a neuropatia diabética pode evoluir de uma situação de forte dor em queimação nas pernas para um estado de completa perda de sensibilidade (anestesia).

Quando o paciente perde sua capacidade de sentir dor e/ou de sentir temperaturas quentes ou frias, seu risco de ferir os próprios pés aumenta. O paciente que sofre de neuropatia não nota uma unha encravada ou uma bolha no pé, por exemplo, uma vez que já não sente mais os sintomas. Nesse ponto, o risco de amputação é muito grande.

Para evitar complicações o mais importante é seguir um tratamento rigoroso para reduzir os níveis de açúcar no sangue.

Diagnóstico de Neuropatia Diabética

Segundo o Diabetes & Metabolism Journal, o diagnóstico da neuropatia diabética baseia-se em uma história médica e no exame físico do paciente com diabetes. Durante o exame, os indicativos de lesão nervosa incluem:

  • Perda ou diminuição da capacidade de sentir vibração e movimento dos dedos e/ou dos pés;
  • Perda ou diminuição da capacidade de sentir dor, temperatura ou toque nos dedos ou pés;
  • Diminuição da força dos dedos dos pés ou atrofia da musculatura dos membros inferiores.

Diante dessas alterações, o médico pode considerar solicitar um exame de para confirmar o diagnóstico denominado exame de eletroneuromiografia. Esse exame pode auxiliar:

  • Classificar a gravidade do quadro de neuropatia;
  • Servir como parâmetro de evolução do quadro ao longo do tempo;
  • Permitir identificar outros fatores ou doenças que possam ser confundidos com a polineuropatia.

Na fase inicial, quando os sintomas são apenas leve dormência na sola dos pés, a eletroneuromiografia pode ser normal. Isso indica que os grandes nervos ainda não foram atingidos pelo diabetes, o que é ótimo para o paciente.

Além disso, quando diagnosticamos o envolvimento nervoso é importante olhar com precaução outros órgãos principalmente os olhos, rins e coração.

Tratamento da Neuropatia Diabética

Embora não exista cura para a neuropatia diabética, há tratamentos disponíveis capazes de aliviar as dores e prevenir complicações.

De acordo com a Mayo Clinic, as três vertentes principais do tratamento de neuropatia diabética são:

  1. Controle rígido dos níveis de açúcar no sangue
  2. Controle dos sintomas dolorosos provocados pela neuropatia
  3. Cuidados constantes com os pés, para evitar maiores complicações.

Os sintomas dolorosos podem ser controlados por terapias que incluem:

  • Medicamentos da classe dos anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina, carbmazepina)
  • Medicamentos da classe dos antidepressivos (amitriptilina, venlafaxina, duloxetina)
  • Vitaminas e suplementos (Vitamina E, acido alfa-lipóico, acetilcarnitina)
  • Gel de capsaicina
  • Acupuntura
  • Estimulação elétrica transcutânea (TENS)

Em teoria, qualquer médico está apto a realizar o diagnóstico e tratamento da neuropatia diabética. No entanto, casos de difícil controle ou casos de diagnóstico duvidoso devem ser avaliados pelo médico neurologista.

Lembre-se sempre de inspecionar seus pés diariamente, a fim de evitar que um pequeno machucado ou lesão evolua a ponto de se tornar uma grande úlcera. Esse tipo de ferimento pode ocasionar a necessidade de amputação de um dedo do pé ou até mesmo a amputação do próprio pé, em casos mais graves.