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Tudo sobre a Neuralgia do Trigêmeo

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A neuralgia do trigêmeo é uma condição dolorosa que afeta o nervo trigêmeo, responsável pela sensibilidade da face. Essa condição se caracteriza por dores intensas e repentinas, que podem ser descritas como choques elétricos ou facadas. A dor geralmente se concentra em uma área específica do rosto, como a bochecha, queixo ou testa.

O que causa a neuralgia do trigêmeo?

A causa exata da neuralgia do trigêmeo nem sempre é conhecida, mas a principal causa identificada é a compressão do nervo trigêmeo por um vaso sanguíneo. Essa compressão pode causar inflamação e irritação do nervo, levando às dores características.

Outras possíveis causas incluem:

  • Esclerose múltipla: Uma doença autoimune que ataca o sistema nervoso central.
  • Tumores: Tanto no cérebro quanto nos nervos cranianos.
  • Infecções: Como herpes zoster.
  • Trauma: Lesões na cabeça ou rosto.

Quais são os sintomas da neuralgia do trigêmeo?

Os principais sintomas da neuralgia do trigêmeo são:

  • Dores intensas e repentinas: As crises podem durar de alguns segundos a alguns minutos.
  • Gatilhos: A dor pode ser desencadeada por atividades como mastigar, falar, escovar os dentes ou até mesmo uma brisa leve no rosto.
  • Áreas afetadas: A dor geralmente se concentra em uma das três divisões do nervo trigêmeo: oftálmica (testa e olho), maxilar (bochecha) ou mandibular (queixo e lábios).

Como a neuralgia do trigêmeo é diagnosticada?

O diagnóstico da neuralgia do trigêmeo é feito por um neurologista, com base nos sintomas relatados pelo paciente e em exames complementares, como:

  • Ressonância magnética: Para identificar a compressão do nervo por um vaso sanguíneo ou outras possíveis causas.
  • Tomografia computadorizada: Pode ser utilizada para avaliar a estrutura óssea e identificar possíveis lesões.

Tratamentos para a neuralgia do trigêmeo

O tratamento da neuralgia do trigêmeo varia de acordo com a gravidade dos sintomas e a causa da doença. As opções de tratamento incluem:

  • Medicamentos:
    • Carbamazepina e gabapentina: Os medicamentos mais utilizados para controlar a dor.
    • Outros medicamentos: Baclofeno, oxcarbazepina, pregabalina, etc.
  • Tratamentos minimamente invasivos:
    • Injeções de botox: A toxina botulínica pode bloquear a transmissão dos sinais de dor.
    • Radiofrequência: Um procedimento que utiliza ondas de rádio para destruir as fibras nervosas que transmitem a dor.
  • Cirurgia:
    • Descompressão microvascular: Um procedimento cirúrgico para aliviar a compressão do nervo trigêmeo por um vaso sanguíneo.
    • Rizotomia: Um procedimento que destrói as raízes do nervo trigêmeo para interromper a transmissão da dor.

Cuidados de Enfermagem

Avaliação da dor:

    • Utilizar escalas de dor adequadas para monitorar a intensidade e frequência das crises dolorosas.
    • Identificar os fatores desencadeantes da dor (estímulos táteis, mastigação, fala).
    • Avaliar a eficácia dos medicamentos e outras intervenções para o controle da dor.

Administração de medicamentos:

    • Administrar os medicamentos prescritos pelo médico, como analgésicos, anticonvulsivantes e outros, de acordo com a prescrição médica.
    • Monitorar os efeitos colaterais dos medicamentos.

Promoção do conforto:

    • Criar um ambiente tranquilo e calmo para o paciente.
    • Auxiliar em atividades de higiene e conforto.
    • Ensinar técnicas de relaxamento e distração para ajudar a aliviar a dor.

Orientações sobre autocuidado:

    • Ensinar o paciente a identificar e evitar os fatores desencadeantes da dor.
    • Orientar sobre a importância de uma dieta leve e macia durante as crises dolorosas.
    • Incentivar a prática de atividades físicas leves, como caminhadas, quando a dor estiver controlada.

Promoção da saúde bucal:

    • Orientar sobre a importância da higiene bucal adequada, pois problemas dentários podem desencadear crises de dor.

Suporte psicológico:

    • Oferecer escuta ativa e empatia ao paciente e sua família.
    • Encaminhar para acompanhamento psicológico, se necessário.

Educação sobre a doença:

    • Explicar a fisiopatologia da neuralgia do trigêmeo de forma clara e concisa.
    • Informar sobre as opções de tratamento disponíveis, incluindo medicamentos, terapias e procedimentos cirúrgicos.
    • Esclarecer dúvidas sobre a doença e o tratamento.

Diagnósticos de enfermagem:

  • Dor crônica relacionada à neuralgia do trigêmeo.
  • Déficit no autocuidado relacionado à fadiga e à dor.
  • Ansiedade relacionada ao diagnóstico e à dor crônica.
  • Distúrbio do sono relacionado à dor e ao desconforto.

Intervenções de enfermagem:

  • Administrar analgésicos de acordo com a prescrição médica.
  • Ensinar técnicas de relaxamento e distração.
  • Promover um ambiente tranquilo e livre de estímulos.
  • Auxiliar o paciente em atividades de higiene e conforto.
  • Orientar sobre a importância de uma dieta leve e macia.
  • Estimular a prática de atividades físicas leves.
  • Oferecer suporte emocional ao paciente e sua família.
  • Encaminhar para acompanhamento psicológico, se necessário.

Qual é o prognóstico da neuralgia do trigêmeo?

O prognóstico da neuralgia do trigêmeo varia de caso para caso. Com o tratamento adequado, a maioria dos pacientes experimenta alívio da dor. No entanto, a doença pode ser crônica e exigir tratamento contínuo.

Importante: É fundamental buscar atendimento médico especializado para um diagnóstico preciso e tratamento adequado da neuralgia do trigêmeo.

Referências:

  1. Dr. Erich Fonoff: https://www.erichfonoff.com.br/neuralgia-do-trigemeo/
  2. Rede D’Or São Luiz: https://www.rededorsaoluiz.com.br/doencas/neuralgia-do-trigemeo
  3. Alves, T. C. A., Azevedo, G. S., & Carvalho, E. S. de .. (2004). Tratamento famacológico da neuralgia do trigêmeo: revisão sistemática e metanálise. Revista Brasileira De Anestesiologia, 54(6), 836–849. https://doi.org/10.1590/S0034-70942004000600015
  4. Revista FT: https://revistaft.com.br/os-cuidados-de-enfermagem-ao-paciente-com-dor-cronica-neuralgia-do-trigemeo-depressao-e-o-cuidado-da-enfermagem/

Hematoma Subdural ou Epidural: Como Diferenciar

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Conteúdo Atualizado! Revisado e atualizado em 12/09/2026.

Na avaliação neurológica, uma diferença de poucas palavras pode mudar completamente a interpretação de um traumatismo craniano. Saber onde o sangue se acumula ajuda, mas reconhecer a evolução neurológica e o efeito de massa é o que realmente importa diante de um paciente que começa a piorar.

Onde cada hematoma acontece?

O hematoma epidural (extradural) ocorre entre o crânio e a dura-máter. Já o hematoma subdural se forma entre a dura-máter e a aracnoide.

No epidural, o sangramento está frequentemente relacionado a lesões arteriais, especialmente da artéria meníngea média, embora também possa ter origem venosa. No subdural agudo, é comum o rompimento de veias que atravessam o espaço subdural, principalmente após aceleração, desaceleração ou trauma craniano.

A imagem da tomografia entrega uma pista importante

Na TC de crânio, o hematoma epidural agudo costuma aparecer como uma coleção biconvexa ou lentiforme, geralmente limitada pelas suturas.

O hematoma subdural agudo apresenta classicamente aspecto crescentiforme, em meia-lua, podendo acompanhar uma extensão maior da superfície cerebral.

Essa diferença é excelente para memorizar para uma prova, mas a interpretação da imagem não deve ser feita isoladamente: localização, espessura, desvio da linha média, edema e sinais de herniação também precisam ser avaliados.

O quadro clínico pode mudar rapidamente

O hematoma epidural pode apresentar deterioração neurológica rápida e, em alguns casos, ocorrer o clássico intervalo lúcido: o paciente perde a consciência inicialmente, recupera-se parcialmente e depois volta a apresentar piora. Esse padrão é importante, mas não está presente em todos os casos.

No hematoma subdural agudo, podem ocorrer cefaleia, vômitos, sonolência, confusão, alteração da fala, déficit motor, convulsões e redução progressiva do nível de consciência. Em idosos, especialmente aqueles em uso de anticoagulantes ou antiagregantes, um trauma aparentemente pequeno pode produzir um hematoma clinicamente importante.

É justamente em uma mudança aparentemente discreta que a avaliação de enfermagem ganha peso. Um paciente que chegou conversando após uma queda e, algum tempo depois, passa a responder mais lentamente, apresentar anisocoria ou reduzir sua pontuação na Escala de Coma de Glasgow não deve ser tratado como “apenas sonolento”. Essa alteração precisa ser reconhecida, registrada e comunicada imediatamente.

Subdural e epidural: compare sem confundir

Característica Epidural Subdural
Localização Entre crânio e dura-máter Entre dura-máter e aracnoide
Sangramento típico Frequentemente arterial Frequentemente venoso
TC de crânio Biconvexo/lentiforme Crescente/meia-lua
Relação com suturas Geralmente limitado pelas suturas Pode se estender pela superfície cerebral
Evolução Pode ser rápida Aguda, subaguda ou crônica
Achado clássico Possível intervalo lúcido Pode haver deterioração progressiva
Conduta Observação ou cirurgia conforme critérios Observação ou cirurgia conforme critérios

A principal armadilha é transformar essa tabela em regra absoluta. Nem todo epidural é arterial, nem todo subdural evolui lentamente, e a presença ou ausência de intervalo lúcido não confirma ou exclui o diagnóstico.

Quando a cirurgia entra em cena?

A decisão depende da combinação entre avaliação neurológica e achados da TC.

Nas recomendações da Brain Trauma Foundation, um hematoma epidural maior que 30 cm³ deve ser evacuado cirurgicamente independentemente da Escala de Coma de Glasgow. Hematomas menores podem ser acompanhados em ambiente neurocirúrgico quando apresentam espessura inferior a 15 mm, desvio da linha média inferior a 5 mm, Glasgow acima de 8 e ausência de déficit focal.

Para o hematoma subdural agudo, espessura superior a 10 mm ou desvio da linha média superior a 5 mm são critérios de indicação cirúrgica independentemente da Glasgow. Mesmo abaixo desses valores, deterioração da Glasgow, alterações pupilares ou hipertensão intracraniana podem modificar a conduta.

Esses números são critérios de referência para o trauma craniano e não significam que a equipe de enfermagem deva decidir pela cirurgia. Eles ajudam o profissional a entender por que uma alteração na TC associada à deterioração neurológica pode representar uma emergência neurocirúrgica.

Cuidados de enfermagem

A enfermagem deve manter avaliação neurológica seriada, observando nível de consciência, pupilas, resposta motora, fala e alterações em relação ao exame anterior. Sinais vitais, oxigenação, glicemia quando indicada, controle da dor, prevenção de novas lesões e acompanhamento de vômitos ou convulsões também fazem parte da assistência.

Qualquer redução do nível de consciência, nova anisocoria, déficit motor, convulsão ou mudança respiratória deve ser comunicada rapidamente. O paciente também precisa ser protegido contra hipóxia e hipotensão, fatores que podem agravar a lesão cerebral secundária.

Na prática de terapia intensiva, a mudança mais útil nem sempre é uma grande alteração de Glasgow. Uma pupila que antes era isocórica e passa a apresentar diferença de tamanho, por exemplo, pode ser o primeiro sinal que chama atenção da equipe antes de uma deterioração neurológica mais evidente. É exatamente por isso que comparar o exame atual com os registros anteriores é tão importante.

Para memorizar de uma vez

! Atenção na Prova

Epidural = entre crânio e dura + imagem lentiforme/biconvexa.

Subdural = entre dura e aracnoide + imagem em crescente/meia-lua.

E uma regra clínica merece ficar junto da regra de prova: a evolução neurológica importa tanto quanto o nome do hematoma. Uma alteração pupilar ou queda do nível de consciência pode exigir resposta imediata, independentemente de o sangramento ser epidural ou subdural.

Resumo para salvar

Hematoma Subdural ou Epidural

  • Epidural fica entre crânio e dura-máter
  • Subdural fica entre dura-máter e aracnoide
  • Na TC o epidural é geralmente biconvexo e o subdural é crescente
  • Alteração neurológica ou pupilar exige resposta rápida
Enfermagem Ilustrada enfermagemilustrada.com

Referências:

  1. BRAIN TRAUMA FOUNDATION. Guidelines for the Surgical Management of Traumatic Brain Injury. New York: Brain Trauma Foundation. Disponível em: https://braintrauma.org/coma/guidelines/surgical.
  2. FAILLOT, Matthieu et al. Neurosurgical management of the acute phase of adult and pediatric traumatic brain injury: 2025 guidelines of the French Society of Neurosurgery. Neurochirurgie, 2025. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0028377025000591.
  3. LACERDA, F. H.; RAHHAL, H.; SOARES, L. J.; UREÑA, F. del R. M.; PARK, M. Seguimento de hematoma epidural intracraniano com ultrassonografia bidimensional. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 29, n. 2, p. 259-260, 2017. DOI: 10.5935/0103-507X.20170036. Disponível em: https://doi.org/10.5935/0103-507X.20170036.
  4. STATPEARLS. Subdural Hematoma. Treasure Island: StatPearls Publishing, 2026. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532970/.

Síndrome de Encarceramento

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A Síndrome do Encarceramento, ou Síndrome de Locked-In, é uma doença neurológica rara, em que ocorre paralisia de todos os músculos do corpo, com exceção dos músculos que controlam o movimento dos olhos ou das pálpebras.

Nesta doença, o paciente fica ‘preso’ dentro do seu próprio corpo, sem conseguir se movimentar ou comunicar, mas continua consciente, percebendo tudo o que acontece à sua volta e a sua memória continua intacta.

Esta síndrome não tem cura, porém existem procedimentos que podem ajudar a melhorar a qualidade de vida da pessoa, como uma espécie de capacete que consegue identificar o que a pessoa está precisando, para que possa ser atendida.

Sintomas

Os sintomas da Síndrome do Encarceramento podem ser:

  • Paralisia dos músculos do corpo;
  • Incapacidade de falar e de mastigar;
  • Braços e pernas rígidas e esticadas.

Geralmente, os pacientes conseguem somente movimentar os olhos para cima e para baixo, pois até mesmo os movimentos laterais dos olhos estão comprometidos. A pessoa também sente dor, mas não consegue se comunicar e por isso não consegue esboçar nenhum movimento, como se não tivesse sentindo nenhuma dor.

O diagnóstico é feito com base nos sinais e sintomas apresentados e pode ser confirmado com exames, como ressonância magnética ou tomografia computadorizada, por exemplo.

O que causa essa síndrome?

As causas da Síndrome do Encarceramento podem ser lesões cerebrais traumáticas, após um AVC, efeitos colaterais de medicamentos, esclerose lateral amiotrófica, traumatismos cranianos, meningite, hemorragia cerebral ou mordida de cobra.

Nesta síndrome, as informações que o cérebro emite para o corpo não são totalmente captadas pelas fibras musculares e por isso o corpo não responde às ordens enviadas pelo cérebro.

Como é feito o tratamento?

O tratamento da Síndrome do Encarceramento não cura a doença, mas ajuda a melhorar a qualidade de vida da pessoa.

Atualmente, para facilitar a comunicação são utilizadas tecnologias que conseguem traduzir através de sinais, como piscar de olhos, o que a pessoa está pensando em palavras, permitindo que a outra pessoa o entenda. Outra possibilidade é usar uma espécie de touca com eletrodos na cabeça que interpreta o que a pessoa está pensando para que possa ser atendida.

Pode ser usado também um pequeno aparelho que possui eletrodos que são colados na pele que são capazes de promover uma contração muscular para reduzir a sua rigidez, mas dificilmente a pessoa consegue recuperar os movimento e a maior parte morre no primeiro ano após ter surgido a doença.

A causa da morte mais comum é devido ao acumulo de secreções nas vias respiratórias, que acontece naturalmente quando a pessoa não se movimenta.

Assim, para melhorar a qualidade de vida e evitar este acumulo de secreções é indicado que a pessoa faça fisioterapia motora e respiratória pelo menos 2 vezes ao dia. Uma máscara de oxigênio pode ser usada para facilitar a respiração e a alimentação deve ser feita por sonda, sendo necessário uso de fraldas para conter a urina e as fezes.

Os cuidados devem ser os mesmos de uma pessoa acamada inconsciente e se a família não prestar este tipo de cuidados a pessoa pode falecer devido a infecções ou acumulo de secreções nos pulmões, que podem causar pneumonia.

Alguns Cuidados de Enfermagem

  • Cuidados de suporte;
  • Treinamento em comunicação;
  • Cuidados de suporte são a base do tratamento para pacientes com síndrome de encarceramento e devem incluir:
  • Prevenção de doenças sistêmicas devido à imobilização (p. ex., pneumonia, infecção do trato urinário, doenças tromboembólicas);
  • Proporcionar boa nutrição;
  • Prevenir o desenvolvimento de úlceras de pressão;
  • Fornecer fisioterapia para prevenir contraturas nos membros.

Referências:

  1.  Milekovic T, Sarma AA, Bacher D, et al: Stable long-term BCI-enabled communication in ALS and locked-in syndrome using LFP signals. J Neurophysiol 120 (1):343–360, 2018.
  2. Bruno MA, Nizzi MC, Laureys S, Grosseries O. Chapter 12 – Consciousness in the Locked-In Syndrome. The Neurology of Conciousness (Second Edition). Academic Press, 2016. Pages 187-202

Microcefalia

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A microcefalia é um raro distúrbio neurológico no qual o cérebro da criança não se desenvolve completamente. Com isso, o tamanho da cabeça é menor do que o esperado. A microcefalia pode estar presente no nascimento ou pode ser adquirida nos primeiros anos de vida.

A criança com microcefalia geralmente tem diferentes graus de deficiência intelectual, assim, um pequeno percentual de crianças não terão nenhum tipo de atraso no desenvolvimento.

As crianças com essa condição também pode ter um atraso na fala e nas funções motoras, nanismo ou baixa estatura, deficiência visual ou auditiva, e/ou outros problemas associados com anormalidades neurológicas.

Existem várias causas potenciais para a microcefalia, incluindo:

  • Infecções perinatais maternas, incluindo  rubéola e Zika vírus;
  • Distúrbio cromossômico, incluindo síndrome de Down;
  • Craniossinostose, um defeito de nascença identificado pelo fechamento prematuro de uma ou mais juntas entre os ossos do crânio antes do completo crescimento cerebral
  • Meningite bacteriana;
  • Uso abusivo de drogas e álcool durante a gravidez;
  • Exposição química ou à radiação.

Existe também uma suspeita de conexão entre o Zika vírus e a microcefalia, devido ao nível significante de crianças vistas com essa doença em países afetados, desde que o vírus começou a se espalhar.

Fatos principais sobre a Microcefalia

  • A microcefalia ocorre mais frequentemente quando o cérebro para de crescer até a taxa normal; o crescimento do crânio é determinado pelo tamanho do cérebro.
  • Não há tratamento para reverter a microcefalia, exceto uma cirurgia para craniossinostose. Programas de intervenção com a fala, terapeutas ocupacionais e físicos podem ajudar as crianças afetadas.
  • Em casos de microcefalia com uma conexão genética, conselheiros genéticos podem ajudar a determinar o risco de microcefalia.

Diagnóstico

Após o nascimento, os recém-nascidos passam pelo primeiro exame físico – é rotina nos berçários e deve ser feito em até 24 horas do nascimento.

Este é um dos principais momentos para se realizar a busca de possíveis anomalias congênitas. Também é possível diagnosticar a microcefalia no pré-natal, porém, somente o médico que está acompanhando a grávida poderá indicar o método de imagem mais adequado.

Ao nascimento, os bebês com suspeita de microcefalia serão submetidos a exame físico e medição do perímetro cefálico. São considerados microcefálicos os bebês não prematuros com perímetro cefálico menor de 32 centímetros.

Eles serão submetidos a exames neurológicos e de imagem, sendo a Ultrassonografia Transfontanela a primeira opção indicada, e, a tomografia, quando a moleira estiver fechada.

Tratamento

Não há tratamento específico para a microcefalia. Existem ações de suporte que podem auxiliar no desenvolvimento do bebê e da criança. A estimulação precoce visa à maximização do potencial de cada criança, englobando o crescimento físico e a maturação neurológica, comportamental, cognitiva, social e afetiva, que poderão ser prejudicados pela microcefalia.

Os nascidos com microcefalia receberão a estimulação precoce em serviços de reabilitação distribuídos em todo o país, nos Centros Especializados de Reabilitação (CER), Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) e Ambulatórios de Seguimento de Recém-Nascidos.

Cerca de 90% das microcefalias estão associadas com retardo mental, exceto nas de origem familiar, que podem ter o desenvolvimento cognitivo normal. O tipo e o nível de gravidade.

Referência:

  1. Ministério da Saúde

Derivação Lombar Externa (DLE)

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A derivação lombar externa (DLE) é um procedimento cirúrgico que consiste em desviar o líquido cefalorraquidiano (LCR) da coluna vertebral para uma bolsa externa, através de um cateter.

Esse método é utilizado para tratar casos de hidrocefalia, quando há um acúmulo excessivo de LCR no cérebro, causando aumento da pressão intracraniana e danos neurológicos.

A derivação lombar externa é uma alternativa à derivação ventricular, que desvia o LCR dos ventrículos cerebrais para o abdômen ou o coração.

Indicações de Uso

  • Tratamento da hidrocefalia comunicante (por exemplo, na hemorragia subaracnóidea);
  • Prevenção e tratamento de fístula liquórica (ou seja, vazamento);
  • Facilitação da retração segura do cérebro durante a cirurgia;
  • Diagnóstico e prognóstico da resposta ao tratamento na hidrocefalia de pressão normal

Cuidados de Enfermagem

A equipe de enfermagem pode desempenhar um papel importante na educação e no apoio aos pacientes, mesmo antes de um DLE ser colocado.

O objetivo é melhorar o cumprimento das restrições de atividade e reduzir as complicações. Pacientes e familiares devem ser esclarecidos sobre restrições como a necessidade de manter a cabeceira da cama no ângulo escolhido e a necessidade de o paciente solicitar assistência de enfermagem antes de qualquer movimento.

Além disso, os pacientes são aconselhados a evitar espirros, tosse e esforços, porque essas ações aumentam a pressão intracraniana e, portanto, afetam a drenagem do LCR.

A rotina de enfermagem de manutenção do dreno e avaliação do paciente deve ser descrita ao paciente. Os pacientes e seus familiares devem ter a oportunidade de fazer perguntas antes de inserir o dreno.

A avaliação contínua do paciente e do dreno é vital para prevenir complicações e atingir o objetivo da drenagem lombar. O paciente é normalmente mantido na cama enquanto o dreno está no lugar.

A nota da operação e o plano de cuidados devem especificar se o repouso estrito é necessário. O LCR deve ser avaliado a cada hora quanto à cor, clareza e quantidade drenada. Geralmente, o dreno pode ser pinçado por breves períodos durante as atividades de cuidado e movimentação do paciente.

O local de inserção é avaliado quanto a sinais e sintomas de infecção ou vazamento pelo menos duas vezes ao dia. As trocas de curativo geralmente são realizadas apenas se o curativo estiver sujo e o curativo interativo (por exemplo, Tegaderm) é o preferido. A bolsa de drenagem é trocada quando ¾ cheia usando técnica asséptica e a porta de 3 vias proximal à bolsa é presa para evitar o fluxo de LCR antes da troca.

Posicionamento do DLE e drenagem do LCR

A posição da cabeceira da cama é determinada pela justificativa para a colocação do dreno. Por exemplo, em pacientes com vazamento de LCR associado a uma fratura da base do crânio, a cabeceira da cama é elevada na tentativa de tamponar o local do vazamento com o cérebro e as meninges.

 Em contraste, uma ruptura dural na coluna lombar exigiria uma posição plana para reduzir a pressão gravitacional no local do vazamento.

Após o posicionamento do paciente, o sistema de drenagem é colocado no nível prescrito na nota cirúrgica. Este nível é determinado pela abordagem de tratamento para pacientes com DLE. Dois métodos principais são usados: drenagem em um nível anatômico específico e drenagem para um volume especificado de LCR.

A drenagem em um nível específico é usada principalmente em pacientes com hemorragia subaracnóidea que apresentam hidrocefalia comunicante. O nível de drenagem é determinado pelo Consultor responsável, embora geralmente seja no meato acústico externo (MAE) que é o ponto de referência para o forame de Monro.

A drenagem para um volume específico é usada principalmente no reparo de vazamentos de LCR. Nesse caso, é solicitado o volume de LCR a ser drenado em determinado período, por exemplo 10-15 ml/h.

 A gravidade é usada para atingir o volume desejado de saída de LCR. Abaixar o dreno abaixo do nível anterior aumenta a produção, enquanto elevar o dreno acima do nível anterior diminui a produção. Os limites superior e inferior de manipulação podem variar, mas o dreno não deve ser elevado acima do nível do MAE, pois pode ocorrer refluxo do LCR.

Complicações associadas ao DLE

A drenagem inadequada do LCR em pacientes com hidrocefalia pode fazer com que os ventrículos aumentem com subsequentes aumentos da PIC.
Isso pode ocorrer se:

  1. O sistema de drenagem é colocado muito acima do nível do forame de Monro, minimizando assim a drenagem do LCR.
  2. A drenagem do LCR está obstruída. Isso pode ocorrer se o tubo estiver dobrado ou preso inadvertidamente, a torneira de três vias estiver virada para o lado errado, a bolsa de drenagem estiver cheia ou tecido/liquor espesso bloquear o sistema.

A drenagem excessiva de LCR também pode ocorrer se o sistema for colocado muito abaixo do nível do forame de Monro, se houver desconexão no sistema de drenagem ou com LCR desviando do dreno, resultando em vazamento de LCR. Essa drenagem excessiva pode causar o colapso dos ventrículos e afastar o tecido cerebral da dura-máter.

Embora geralmente resulte em dores de cabeça de baixa pressão que podem estar associadas a náuseas/vômitos, em casos extremos isso pode causar ruptura dos vasos sanguíneos e levar a uma lesão subdural (1,3%) ou hemorragia subaracnóidea (0,4%).

A hérnia tentorial pode ser causada por drenagem excessiva ou insuficiente de LCR. Os sintomas incluem:

  • Dor de cabeça severa;
  • Letargia;
  • sonolência;
  • Irritabilidade;
  • Apneia;
  • Respostas pupilares lentas;
  • reflexos anormais;
  • Alterações na PA e frequência cardíaca

Todos os sinais e sintomas acima requerem intervenção imediata.

Em pacientes que têm DLE colocado como tratamento para fístula liquórica, a posição da cabeça para cima pode precipitar um gradiente negativo entre a pressão atmosférica e a pressão intracraniana, levando ao aumento do pneumoencefalo.

Se a troca de LCR e ar for rápida, o ar termicamente expansível pode atuar como uma lesão ocupando espaço criando efeito de massa, especialmente se houver uma ação de válvula unidirecional na fístula (Graf et al, 1981).

Outras complicações da DLE incluem complicações processuais que requerem orientação fluoroscópica (4,3%), dor radicular (2,6-14%) e cisalhamento/retenção da ponta do cateter (0,4%).

Referências:

  1. Açikbaş SC, Akyüz M, Kazan S, Tuncer R. Complications of closed continuous lumbar drainage of cerebrospinal fluid. Acta Neurochir (Wien). 2002 May;144(5):475-80.
  2. Al-Tamimi YZ, Bhargava D, Feltbower RG, Hall G, Goddard AJ, Quinn AC, Ross SA. Lumbar drainage of cerebrospinal fluid after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a prospective, randomized, controlled trial (LUMAS). Stroke. 2012 Mar;43(3):677-82.
  3. British National Formulary: Lidocaine Hydrochloride.
    https://www.medicinescomplete.com/mc/bnf/current/PHP8697-lidocaine-hydrochloride.htm
  4. CDC/NHSN Surveillance Definitions for Specific Types of Infections. 2015.
    http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/17pscNosInfDef_current.pdf
  5. Coplin WM, Avellino AM, Kim DK, Winn HR, Grady MS. Bacterial meningitis associated with lumbar drains: a retrospective cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999 Oct;67(4):468-73.
  6. Governale LS, Fein N, Logsdon J, Black PM. Techniques and complications of external lumbar drainage for normal pressure hydrocephalus. Neurosurgery. 2008 Oct;63(4 Suppl 2):379-84; discussion 384.
  7. Graf CJ, Gross CE, Beck DW. Complications of spinal drainage in the management of cerebrospinal fluid fistula. J Neurosurg. 1981 Mar;54(3):392-5.
  8. Greenberg BM, Williams MA. Infectious complications of temporary spinal catheter insertion for diagnosis of adult hydrocephalus and idiopathic intracranial hypertension. Neurosurgery. 2008 Feb;62(2):431-5; discussion 435-6.
  9. Hetem DJ, Woerdeman PA, Bonten MJ, Ekkelenkamp MB. Relationship between bacterial colonization of external cerebrospinal fluid drains and secondary meningitis: a retrospective analysis of an 8-year period. J Neurosurg. 2010 Dec;113(6):1309-13.
  10. Leeds Teaching Hospitals NHS Trust (2013) External Ventricular Drains – Best Practice Guidelines.
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  11. Leeds Teaching Hospitals NHS Trust (2014) Positive Identification of Patients Policy.
    http://nww.lhp.leedsth.nhs.uk/common/guidelines/detail.aspx?ID=528
  12. Leeds Teaching Hospitals NHS Trust (2014) Consent to Examination or Treatment Policy.
    http://nww.lhp.leedsth.nhs.uk/common/guidelines/detail.aspx?ID=890
  13. Leeds Teaching Hospitals NHS Trust (2015) Policy for the Chaperoning of Patients During Examination, Investigation or Clinical Recording.
    http://nww.lhp.leedsth.nhs.uk/common/guidelines/detail.aspx?ID=890
  14. Leeds Teaching Hospitals NHS Trust (2014) Hand Hygiene Policy.
    http://nww.lhp.leedsth.nhs.uk/common/guidelines/detail.aspx?ID=673
  15. Leeds Teaching Hospitals NHS Trust (2014) Surgical Scrub, Gowning & Gloving.
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  16. Leeds Teaching Hospitals NHS Trust (2013) Standard Precautions Policy.
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  17. Leeds Teaching Hospitals NHS Trust (2013) Asepsis Guideline.
    http://nww.lhp.leedsth.nhs.uk/common/guidelines/detail.aspx?ID=1672
  18. Leeds Teaching Hospitals NHS Trust (2014) Positive Identification of Patients Policy
    http://nww.lhp.leedsth.nhs.uk/common/guidelines/detail.aspx?ID=528
  19. Leverstein-van Hall MA, Hopmans TE, van der Sprenkel JW, Blok HE, van der Mark WA, Hanlo PW, Bonten MJ. A bundle approach to reduce the incidence of external ventricular and lumbar drain-related infections. J Neurosurg. 2010 Feb;112(2):345-53.
  20. Puzzilli F, Mastronardi L, Farah JO, Ruggeri A, Lunardi P. Cytochemical and microbiological testing of CSF and catheter in patients with closed continuous drainage via a lumbar subarachnoid catheter for treatment or prevention of CSF fistula. Neurosurg Rev. 1998;21(4):237-42.
  21. Schade RP, Schinkel J, Visser LG, Van Dijk JM, Voormolen JH, Kuijper EJ. Bacterial meningitis caused by the use of ventricular or lumbar cerebrospinal fluid catheters. J Neurosurg. 2005 Feb;102(2):229-34.
  22. Scheinblum ST, Hammond M. The treatment of children with shunt infections: extraventricular drainage system care. Pediatr Nurs. 1990 Mar-Apr;16(2):139-43.
  23. Shapiro SA, Scully T. Closed continuous drainage of cerebrospinal fluid via a lumbar subarachnoid catheter for treatment or prevention of cranial/spinal cerebrospinal fluid fistula. Neurosurgery. 1992 Feb;30(2):241-5.
  24. Thompson HJ.  Managing patients with lumbar drainage devices. Crit Care Nurse. 2000 Oct;20(5):59-68.
  25. van Aken MO, Feelders RA, de Marie S, van de Berge JH, Dallenga AH, Delwel EJ, Poublon RM, Romijn JA, van der Lely AJ, Lamberts SW, de Herder WW. Cerebrospinal fluid leakage during transsphenoidal surgery: postoperative external lumbar drainage reduces the risk for meningitis. Pituitary. 2004;7(2):89-93.

Apendicovesicostomia de Mitrofanoff

Vá direto ao ponto!

O procedimento de Mitrofanoff, também conhecido como apendicovesicostomia de Mitrofanoff, é um procedimento cirúrgico no qual o apêndice é usado para criar um conduto, ou canal, entre a superfície da pele e a bexiga urinária.

A técnica descrita por Paul Mitrofanoff em 1980, baseia-se na criação de um duto entre a bexiga e a parede abdominal que permite o esvaziamento vesical por cateterismo intermitente limpo. A estrutura inicialmente descrita e utilizada foi o apêndice.

Porém nem sempre o apêndice encontra-se disponível e nem sempre isso pode ser definido antes da cirurgia. Como alternativa outras estruturas já foram utilizadas (ureter, trompas uterinas, estômago etc), todas com resultado inferior ao apêndice.

O princípio de Mitrofanoff tem como objetivo prover continência urinária e esvaziamento vesical adequados. Cabe ressaltar que tal técnica acrescentou muito à qualidade de vida dos pacientes com bexiga neurogênica, oferecendo liberdade, independência e um método eficaz para esvaziar a bexiga regularmente, por auto cateterismo.

Os métodos Cirúrgicos

Existem duas maneiras possíveis de realizar a cirurgia:

  • Cirurgia aberta – Um pequeno corte (alguns centímetros de largura) é feito na parte inferior da barriga. A pele é puxada de lado para que o cirurgião possa ver e trabalhar diretamente na criança. Esta é a única técnica cirúrgica utilizada em muitos hospitais.
  • Cirurgia robótica – Vários pequenos cortes (vários milímetros de largura) são feitos na barriga. O cirurgião usa um computador para controlar os braços robóticos, que movem pequenas ferramentas sob a pele para fazer a operação.

Por que é feito este tipo de procedimento?

O procedimento de Mitrofanoff é feito para crianças que não conseguem urinar sozinhas. Muitas dessas crianças usam cateteres tradicionais antes da cirurgia.

 Esses cateteres são inseridos através da uretra, o local normal onde a urina sai do corpo. No entanto, os cateteres através da uretra podem causar dor nos meninos e podem ser difíceis para as meninas por causa de sua anatomia. As meninas que usam cadeiras de rodas geralmente não conseguem colocar um cateter, a menos que se sentem em um vaso sanitário, o que pode torná-las menos independentes.

Em alguns casos, as crianças para as quais é difícil cateterizar através da uretra podem ficar com fraldas. Em outros, os músculos do esfíncter não funcionam bem e a criança continua a vazar na fralda.

Fraldas podem se tornar socialmente desconfortáveis ​​para as crianças à medida que envelhecem. O cheiro de urina e seu impacto na pele e quaisquer feridas na área da fralda podem levar a uma baixa qualidade de vida.

Após um procedimento de Mitrofanoff, as crianças podem esvaziar a bexiga sem fraldas, sem necessidade de transferência para um banheiro e sem cateterismo pela uretra. Isso torna mais fácil e confortável para muitas crianças esvaziar a bexiga. 

Eles podem ficar secos entre os cateterismos. No caso de muitos cadeirantes, permite mais independência, pois as crianças podem se autocateterizar pela abertura na barriga ou no umbigo.

Os procedimentos de Mitrofanoff geralmente são feitos para crianças com:

Os Cuidados no Acompanhamento

Os cateteres devem permanecer no local por 3-4 semanas após a cirurgia. Isso permite que o inchaço diminua e os cortes e o novo tubo cicatrizem.

O paciente terá que retornar ao hospital para que a enfermagem remova os cateteres. A mãe e a criança também receberão treinamento de uma enfermeira para aprender como e quando cateterizar usando o novo tubo através do umbigo.

A enfermeira fornecerá alguns suprimentos iniciais e conectará você a recursos para envio doméstico de suprimentos no futuro.

Cerca de 1 mês após a saída dos cateteres cirúrgicos, a criança precisará de um ultrassom de acompanhamento para verificar se há inchaço nos rins. Isso permitirá que o médico saiba se a cirurgia funcionou para drenar efetivamente a urina da criança. A criança também precisará de um ultrassom pelo menos a cada ano para continuar verificando a saúde dos rins.

O deve esperar o seguinte após o procedimento de Mitrofanoff:

  • A pele cortada costuma ser fechada com pontos internos absorvíveis e cola de pele (exceto o novo furo na barriga onde o mastro se conecta, que fica aberto). Os pontos desaparecem por conta própria e não requerem nenhuma remoção ou cuidado especial.
  • A criança pode tomar banho com esponja nos 2 dias seguintes à cirurgia. Depois disso, os chuveiros são aceitáveis. Uma vez que os cateteres são removidos, os banhos também são permitidos.
  • Os cortes e cateteres podem ficar doloridos por alguns dias ou semanas.
  • Aulas de ginástica, atividades extenuantes e levantamento de peso devem ser evitados até que o cateter seja removido.
  • As transferências de cadeira de rodas podem começar novamente cerca de 2 semanas após a operação.
  • A criança deve enxaguar (irrigar) a bexiga uma vez por dia. Isso fará parte da nova rotina dela. O enxágue ajuda a limpar o muco produzido pelo tubo do apêndice. Se a criança não lavar a bexiga, ele pode ter pedras nos rins ou infecções.

A mãe deve ligar para o médico ou procurar atendimento médico para seu filho após o procedimento de Mitrofanoff se seu filho:

  • Tem febre de 38ºC ou superior antes da primeira visita de acompanhamento
  • Não pode passar urina através do cateter
  • Passa sangue pelo cateter
  • Acidentalmente puxa o cateter para fora
  • Queixa-se de dor intensa na barriga, na lateral ou nas costas que não é melhorada pelo remédio para dor que recebe na alta
  • Tem sintomas de infecção do trato urinário (ITU) ou infecção renal
  • Sente dor ou bloqueio ao cateterizar (uma vez que o cateter cirúrgico é removido).

Os benefícios do procedimento

Os procedimentos de Mitrofanoff permitem a cateterização intermitente – uma vez a cada poucas horas. Isso oferece um risco menor de infecção do que um cateter permanente (permanente) e permite que a pessoa não vaze urina continuamente como uma ileovesicostomia, que drena de um orifício (estoma) na barriga para uma bolsa.

Após o mitrofanoff, as crianças não precisam usar fraldas e podem ficar secas entre os cateterismos. Eles muitas vezes podem esvaziar suas bexigas de forma independente e sem transferência para um banheiro. A abertura na barriga é muito pequena; a maioria é difícil de ver mesmo quando se olha para a barriga. Todas essas características do procedimento de Mitrofanoff podem ajudar a melhorar a qualidade de vida das crianças.

Os Riscos

Em geral, os riscos do procedimento de Mitrofanoff incluem os de qualquer cirurgia, como infecção, vermelhidão, inchaço, sangramento, reações à anestesia ou falha da operação. Durante a cirurgia na bexiga, a urina também pode vazar para outras áreas e causar alguma irritação.

As cirurgias da Mitrofanoff também apresentam vários riscos exclusivos. Como o apêndice está sendo parcialmente descolado e movido, há um baixo risco de sangramento interno. É possível que após um Mitrofanoff haja problemas de cateterização.

Às vezes, um cateter de tamanho diferente ou mais lubrificante resolverá o problema. Os cateteres colocados durante a cirurgia também tornam as infecções mais prováveis ​​do que em outras cirurgias, mas seu filho receberá um curso de antibióticos durante o período de recuperação para ajudar a evitar infecções.

O novo buraco na barriga também pode vazar. Finalmente, as crianças que ganharem muito peso no futuro podem ter problemas para cateterizar a abertura.

O procedimento de Mitrofanoff tem uma alta taxa de sucesso. No entanto, a maioria das crianças eventualmente precisará de outra operação para ajustar o tubo do apêndice ou corrigir problemas, como cicatrizes que bloqueiam a nova abertura da barriga. Em muitos casos, essas cirurgias são pequenas e seu filho não precisará passar a noite no hospital.

Referência:

  1. https://www.nationwidechildrens.org/specialties/urology/procedures/mitrofanoff

Rizotomia lombar

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A rizotomia lombar – também chamada de rizotomia da faceta lombar ou de denervação facetária – é uma técnica minimamente invasiva que, basicamente, busca desativar (de forma temporária ou permanente) os nervos sensitivos presentes nas articulações atingidas, e que são responsáveis por levar ao cérebro a informação da dor.

Fatores que desencadeiam dores lombares

A dor na coluna pode ser provocada por diversos fatores. Em muitos casos, o desconforto surge por conta de uma inflamação nas articulações facetárias, ou seja, nas articulações que conectam os ossos (vértebras) da parte posterior da coluna, com o objetivo de garantir a estabilidade da espinha dorsal.

Isso geralmente acontece pelo processo de envelhecimento natural – e por isso é mais comum em pessoas acima de 50 anos – ou por alguma doença degenerativa da coluna, como a hérnia de disco e a osteofitose (bico de papagaio). Dessa forma, a inflamação causa dor e dormência na região lombar, podendo ser irradiada para braços e pernas.

Como é feito o procedimento?

Como vimos, a rizotomia lombar é um procedimento minimamente invasivo para tratar dores crônicas na coluna. Isso quer dizer que, comparada às cirurgias tradicionais, ela oferece baixo risco de agressão aos tecidos do corpo ou de infecções, além de praticamente não causar sangramento.

Costuma ser indicada pelo médico ortopedista para casos específicos, principalmente quando os exames físicos e de imagem não indicam uma outra causa aparente para a dor (lombalgia inespecífica) ou quando o paciente não obtém resultados satisfatórios com o tratamento conservador – medicamentos e exercícios de correção da postura, por exemplo.

A operação é simples e relativamente rápida. Geralmente, o paciente recebe apenas anestesia local e sedativos, podendo ficar acordado durante o procedimento. O cirurgião introduz na pele da pessoa (próximo ao local da articulação) uma agulha bem fina e com um eletrodo na ponta, ligado ao aparelho de radioscopia.

Esse aparelho consegue indicar a posição do nervo sensitivo (que não tem qualquer função motora) que deverá ser desativado. Uma vez posicionada a agulha sobre ele, o nervo será cauterizado (queimado) por radiofrequência, deixando de avisar ao cérebro sobre a dor na região.

Há também a possibilidade de realizar a inativação da raiz nervosa utilizando agentes químicos (rizotomia química), mas é menos frequente.

O Pós Operatório

De forma geral, o paciente é liberado cerca de 3 horas depois de finalizado o procedimento, ou seja, sem precisar de internação. A necessidade de repouso vai depender da avaliação médica, mas geralmente o paciente pode voltar à sua rotina normal em poucos dias.

Os resultados podem demorar algumas semanas para aparecer. Além disso, é importante ressaltar que o objetivo principal da rizotomia percutânea lombar é aliviar a dor e, assim, melhorar a qualidade de vida do paciente.

Porém, embora a maioria das pessoas relatem melhoras bem significativas com este procedimento, não é possível garantir que ele irá eliminar 100% do desconforto nem que o resultado dure por anos.

Dessa maneira, caso as dores voltem a incomodar depois de algum tempo, pode ser necessário repetir o procedimento ou realizar outros tipos de cirurgias na coluna.

Referência:

  1. Sociedade Brasileira de Reumatologia

Acidente Vascular Encefálico (AVE)

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O AVE – Acidente Vascular Encefálico, também conhecido como Acidente Vascular Cerebral (AVC), acontece quando vasos que levam sangue ao cérebro entopem ou se rompem, provocando a paralisia da área cerebral que ficou sem circulação sanguínea. É uma doença que acomete mais os homens e é uma das principais causas de morte, incapacitação e internações em todo o mundo.

Quanto mais rápido for o diagnóstico e o tratamento do AVE, maiores serão as chances de recuperação completa. Desta forma, torna-se primordial ficar atento aos sinais e sintomas e procurar atendimento médico imediato.

Existem dois tipos de AVE, que ocorrem por motivos diferentes:

  • AVE hemorrágico.

Ocorre quando há rompimento de um vaso cerebral, provocando hemorragia. Esta hemorragia pode acontecer dentro do tecido cerebral ou na superfície entre o cérebro e a meninge. É responsável por 15% de todos os casos de AVC, mas pode causar a morte com mais frequência do que o AVE isquêmico.

  • AVE isquêmico.

O AVC isquêmico ocorre quando há obstrução de uma artéria, impedindo a passagem de oxigênio para células cerebrais, que acabam morrendo. Essa obstrução pode acontecer devido a uma trombose ou a uma embolia. O AVE isquêmico é o mais comum e representa 85% de todos os casos.

O impacto dos Hemisférios Cerebrais

Os hemisférios cerebrais se comunicam por um feixe de fibras nervosas, conhecidas como corpo caloso, responsáveis disponibilizar a informação armazenada no córtex de um dos hemisférios à área cortical correspondente do hemisfério oposto.

Essa assimetria hemisférica torna o corpo caloso uma estrutura importante, pois proporciona a transmissão de informação entre eles.

Cada hemisfério é especializado para um tipo particular de informação. Essa especialização ocorre mesmo entre a variabilidade individual. Como exemplo, as funções matemáticas e o desenvolvimento do sentido de direção, são representados pelo hemisfério direito; a linguagem, a leitura e a escrita, pelo hemisfério esquerdo.

Dessa forma, há especializações para cada um dos hemisférios cerebrais levando a que os indivíduos apresentem, em geral, um hemisfério mais desenvolvido do que o outro denominado de hemisfério dominante.

Na prática clínica, existe a impressão de que a recuperação funcional de pacientes com AVE à esquerda é pior do que a de pacientes com AVE à direita.

Entretanto, não houve confirmação experimental desta ideia. Alguns descrevem uma menor recuperação da simetria e velocidade dos movimentos de levantar-se de uma cadeira nesse tipo de paciente, mas, como excluíram casos com déficits sensoriais e com heminegligência, os achados são de difícil interpretação.

Outros referem recuperação ligeiramente inferior do desempenho, conforme evidenciado pela medida de independência funcional, dois meses após a lesão do hemisfério esquerdo.

O impacto funcional de lesões do hemisfério direito também é grande. Pacientes com essas lesões apresentam, inicialmente, prejuízo da imagem corporal, negligência para o espaço extracorpóreo contralesional e comprometimento visuomotor.

Quais os sintomas e como começa um AVE?

Os principais sinais de alerta para qualquer tipo de AVE são:

  • fraqueza ou formigamento na face, no braço ou na perna, especialmente em um lado do corpo;
  • confusão mental;
  • alteração da fala ou compreensão;
  • alteração na visão (em um ou ambos os olhos);
  • alteração do equilíbrio, coordenação, tontura ou alteração no andar;
  • dor de cabeça súbita, intensa, sem causa aparente.

Tratamento e reabilitação do AVE

O tratamento do AVE é feito nos Centros de Atendimento de Urgência, que são os estabelecimentos hospitalares que desempenham o papel de referência para atendimento aos pacientes com AVE.

A reabilitação pode ser feita nos Centros Especializados em Reabilitação (CERS). A melhor forma de tratamento, atendimento e reabilitação, que podem contar inclusive com medicamentos, devem ser prescritos por médico profissional e especialista, conforme cada caso.

Referências:

  1. BRASIL. Ministério da Saúde. Banco de dados do Sistema Único de Saúde – DATASUS. Disponível em http://www.datasus.gov.br. 

  2. DURWARD, B.; BAER, G.; WADE, J. Acidente vascular cerebral. In: STOKES, M. Neurologia para fisioterapeutas. Bogotá: Primeiro ministro, 2000.

  3. KLEINDORFER, D.; BRODERICK, J.; KHOURY, J.; FLAHERTY, M.; WOO, D.; ALWELL, K.; MOOMAW, C.J.; SCHNEIDER, A.; MILLER, R.; SHUKLA, R.; KISSELA, B. The unchanging incidence and case-fatality of stroke in the 1990s: a population-based study. Stroke; 37(10):2473-8, 2006.

  4. ROWLAND, L. P.; MERRI, T.T. Tratado de Neurologia. 10 ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

  5. POWER, M. An update on thrombolysis for acute ischaemic stroke. ACNR; 4 (3); 36-37, 2004.

  6. PIRES, S. L.; GAGLIARDI, R. J.; GORZONI, M. L. Estudo das frequências dos principais fatores de risco para acidente vascular cerebral isquêmico em idosos. Arq. neuropsiquiatria; 62(3b): 844-851, 2004.

  7. SANVITO, W. L. O cérebro e suas vertentes. 2 ed., São Paulo: Roca, 1991.

  8. GUYTON, A. C. Tratado de fisiologia médica. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

Reflexo óculo-cefálico (olhos de boneca)

O Reflexo Óculo-Cefálico ou olhos de boneca testa a via de integração entre estímulos vestibulares (pelo nervo vestibulococlear – VIII par craniano) e o movimento ocular extrínseco.

Este movimento se dá pelos nervos oculomotor, troclear e abducente e o fascículo longitudinal medial, uma via que integra os núcleos desses nervos e permite o olhar conjugado dos dois olhos.

A Avaliação

Na Manobra dos Olhos de Boneca, a cabeça do paciente é virada para os dois lados, e se espera que os olhos mantenham o foco na frente, compensando o movimento da cabeça.

Na lesão de tronco e na morte encefálica, isso não acontece, e os olhos seguem o movimento da cabeça, sem ter um movimento compensatório (assim como acontece quando viramos a cabeça de uma boneca de um lado para o outro).

As respostas a esse reflexo são perceptíveis no paciente torporoso ou em coma, cuja volição está suprimida.

Quando o reflexo oculocefálico está presente (olhos de boneca positivo), os olhos não giram com a cabeça, mas no sentido oposto. Essa manobra possibilita a verificação de déficit de movimentos oculares isolados e déficit do movimento ocular conjugado.

Para a avaliação inequívoca na suspeita de lesão das vias dentro do tronco é necessário à realização das manobras oculovestibulares.

Referências:

  1. RABELLO GD. Coma e estados alterados de consciência. In: Nitrini R, Bacheschi LA. A Neurologia que Todo Médico Deve Saber. Atheneu, 3ª edição, 2015. pp. 153-175.

Os Estágios da Inconsciência

Vá direto ao ponto!

Existem diferentes estados de perda de consciência e as chances de recuperação dependem do grau da lesão cerebral sofrida.

O coma é um rebaixamento profundo do estado de consciência, provocado por um dano grave no cérebro, que pode ter sido causado por um ferimento, uma hemorragia, uma parada cardíaca, intoxicação por remédios ou álcool, tumores, derrames, entre outros eventos.

Nesse estado, o indivíduo não interage com o ambiente nem reage sensorialmente a estímulos, ou seja, não ouve, não pensa e não tem lembranças desse período. Essa é uma condição passageira: não dura mais do que alguns dias ou semanas. Na sequência, os pacientes se recuperam, evoluem para o estado vegetativo ou morrem.

As chances de recuperação dependem do grau da lesão cerebral sofrida e estão mais relacionadas com a sua causa do que com o nível de coma.

Níveis de coma

O método mais usual para avaliar o nível de consciência durante o coma é a Escala de Glasgow, que consiste em graduar a resposta do paciente frente a estímulos progressivamente mais intensos.

A pontuação vai de 3 a 15 e, quanto menor o grau, mais profundo é o rebaixamento de consciência do paciente, sendo 15 o valor normal para um paciente alerta, falando, responsivo e não confuso.

Síndrome de vigília arresponsiva

Embora ainda seja muito utilizado, o termo “estado vegetativo” vem sendo abandonado, entre outros motivos, por ser considerado pejorativo, e substituído por Síndrome de vigília arresponsiva. Nesse estado, o indivíduo volta parcialmente ao estado de alerta, mas não interage com o ambiente.

O cérebro mantém suas funções automáticas, que proporcionam reflexos de sucção ou movimentos das córneas, porém, sem nenhuma atividade voluntária por parte do paciente.

Coma estrutural

A situação é causada por traumatismo ou acidente vascular cerebral (AVC), que promove alteração física no tecido do cérebro (edemas ou perda de massa encefálica).

Os traumatismos cranianos, provocados por acidentes, geram uma lesão no sistema responsável por receber e distribuir os sinais nervosos para outras partes do cérebro, mantendo o indivíduo em estado de alerta.

Coma não estrutural

É o coma originado por falhas metabólicas, que ocorrem pelo excesso ou falta de uma substância no sangue, afetando o consumo de energia cerebral.

Entre as situações que podem levar a esse tipo de coma estão a hipoglicemia ou excesso de glicose em pacientes com diabetes, intoxicações por álcool ou outras substâncias ou a falta de oxigênio em episódios de asfixia.

Coma induzido

O coma induzido é um procedimento médico reversível, realizado com o uso de medicamentos, geralmente em cirurgias de grande complexidade, no tratamento de pacientes internados em Centros de Terapias Intensivas (CTIs) e em casos de hipertensão intracraniana e epilepsia, por exemplo.

Morte encefálica

É a perda irreversível de qualquer atividade do cérebro.

Para que seja confirmada, o médico deve avaliar vários tipos de respostas involuntárias corporais, como às ordens para abrir os olhos ou fechar as mãos; a reação à movimentação dos braços e das pernas; a variação do tamanho das pupilas, com a presença de luz; a ausência do reflexo de vômito ou de fechar os olhos ao tocá-los; a incapacidade de respirar sem a ajuda de máquinas. Também são feitos outros testes, como eletroencefalograma, para confirmar que não existe qualquer tipo de atividade elétrica no cérebro.

Referência:

  1. Dr. Marcelo Calderaro, neurologista do Hospital Samaritano Higienópolis (SP).