O Laringoscópio

Urgência e Emergência: Conceitos Básicos

Em hospitais e postos de saúde, todos já viram ambulâncias, prontos-socorros e placas com o enunciado “Emergência”. Porém, em vez de usar esse termo, alguns profissionais da saúde afirmam que determinado caso é urgente. Emergência e urgência são palavras parecidas, mas será que possuem o mesmo significado? Como diferenciá-las? Não é muito simples, pois, realmente, seus significados são quase iguais.

Vamos Entender?

DIFERENÇAS ENTRE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Urgência

É a ocorrência imprevista de danos à saúde, em que não ocorre risco de morte, ou seja, indivíduo necessita de atendimento médico mediato. Consideramos prioridade moderada de atendimento. Exemplos:

– Dor torácica sem complicações respiratórias;
– Alguns tipos de queimaduras;
– Fraturas sem sinais de choques ou outras lesões mais sérias;
– Vômito e diarreia, acompanhados ou não por estado febril abaixo de 39ºC;
– Sangramentos e ferimentos leves e moderados.

Emergência

Constatação médica de condições de danos à saúde, que implicam em risco de morte, exigindo tratamento médico imediato. Consideramos alta prioridade de tratamento de atendimento. Exemplo:

– Parada cardiorrespiratória (PCR);
– Dor torácica acompanhada de desconforto respiratório;
– Politraumatismo em geral;
– Hemorragias de alta intensidade;
– Queimaduras extensas;
– Perda do nível de consciência;
– Intoxicações em geral;
– Ferimento por arma de fogo (FAF);
– Ferimento por arma branca (FAB);
– Estados de choque;
– Estado febril acima de 40ºC;
– Gestações em curso com complicações.

Tanto a urgência como a emergência requerem do profissional de enfermagem atenção imediata em suas ações. O conhecimento técnico faz a diferença no final do atendimento!

O PRONTO SOCORRO

É o Local “físico” destinado ao atendimento de urgências e emergências constatadas. Geralmente está localizado em um hospital ou próximo a ele. É para o pronto-socorro que as vítimas são encaminhadas após o primeiro atendimento, independente de seu estado.

A SALA DE URGÊNCIA

Local destinado e equipado dentro do pronto-socorro para atendimento de urgências e emergências, independente de sua procedência.

As salas de urgência e emergência devem estar localizadas em pontos estratégicos do pronto-socorro, ser de fácil acesso para entrada de ambulâncias e carros de resgate, além de ter pessoal qualificado e disponível para qualquer circunstância.

OS RECURSOS

Humanos – são as equipes de enfermagem e médica que atuam durante as urgências e emergências.
Materiais – equipamentos e materiais que as salas de urgência devem ter, necessários para estabilizar o quadro clínico do paciente.
Serviços – todo o pessoal de apoio, como laboratório, banco de sangue, centro de imagens.

A FINALIDADE DE UMA UNIDADE DE EMERGÊNCIA

Problemas como: inadequação do espaço para o atendimento, falta de protocolos, conflito sobre a autonomia do enfermeiro, a falta de triagem, entre vários outros, podem dificultar o atendimento a demanda de pacientes, para isso devem-se buscar alternativas que garantam um serviço rápido e com qualidade.

A ESTRUTURA DE UMA UNIDADE DE EMERGÊNCIA

A estrutura da unidade de emergência deve ocupar o andar térreo. O planejamento físico a unidade tem alguns propósitos básicos que são: a criação de espaços para abrigar equipamentos e permitir livre circulação da equipe de trabalho; a eficácia nos atendimentos, através de recursos; a redução de ações improvisadas; a assistência será mais completa se aliada a recursos materiais e ambiente físico adequado; atendimento com segurança, eficácia no uso do pessoal e equipamento, que a unidade pode desenvolver.

Existem algumas dificuldades inerentes à estrutura e funcionamento da emergência como: falta de formação específica dos profissionais, ausência de programas de treinamento em serviço, que acarretam alterações na estrutura organizacional e no atendimento aos pacientes.

A sala de atendimento de emergência, deve oferecer recursos materiais e humanos para atender pacientes com risco de vida. A sala deve ser ampla, ter equipamentos necessários para um atendimento de emergência como, por exemplo, aparelho de pressão, bomba de infusão, desfibrilador ou cardioversor, monitor cardíaco, carro de parada, aparelho de ventilação mecânica, ambú, laringoscópio, mandril, tábua para reanimação cardíaca saída de oxigênio e vácuo, escada, lixos, hamper.

Estrutura Física

– Área geográfica distinta dentro do hospital
– Acesso controlado sem trânsito
– Acesso direto próximo elevador, UTI, Sala recuperação, Centro Cirúrgico, Unidades
– Intermediárias e Serviço de laboratório e radiologia.
– Observação individual e conjunto dos pacientes
– Espaço suficiente para mobilização de paciente e locomoção de pessoal
– Tranqüilidade e ambiente agradável
– Atendimento a pacientes ambos sexos, sem discriminação de grupos etários
– Boa iluminação(natural e artificial)
– Canalização de vácuo, oxigênio e ar comprimido
– Tomadas elétricas em número ideal por leito
– Revestimento liso não absorvente e lavável
– Ar condicionado e aquecimento
– Sanitários: Pacientes e funcionários
– Sala de reuniões e estudos
– Rouparia e Expurgo
– Armazenamento de equipamentos
– Proporcionar observação contínua do paciente
– É indicada separação dos leitos por divisórias
– Proporciona relativa privacidade.

A sobrevivência dos pacientes em um ambiente de emergência pode vir a depender não só da disponibilidade da infra-estrutura necessária aos procedimentos, como de sua correta localização no edifício hospitalar, já que deste posicionamento depende, muitas vezes a rapidez com que são oferecidos os primeiros cuidados a pacientes em estado mais grave.

Em unidades de médio e pequeno porte estas salas podem vir a integrar um único ambiente localizado junto Hall de Emergência, com fácil acesso ao Centro Cirúrgico e a Unidade de Tratamento Intensivo. Um acesso discreto ao necrotério também é desejável.

A sala de politrauma, onde são atendidos pacientes que sofreram acidentes ou violências (causas externas) deve ser, preferencialmente, separada da sala de emergências, onde são tratados os outros casos de maior gravidade. A separação da sala de politrauma dos demais ambientes da unidade é importante para a humanização do atendimento, evitando a visão desnecessária das ocorrências que ali se verificam.

Tanto as salas de Politrauma como de Emergência devem ser dimensionadas para atender, ao mesmo tempo, no mínimo dois pacientes. Devem permitir total liberdade de circulação para a equipe, recessos para o estacionamento de carrinhos com material esterilizado, de anestesia e de ressuscitação, lavabos, bancada com cuba, armários com portas de vidro ou prateleiras, que facilitem a visão de equipamentos e medicamentos, um nível de iluminamento elevado, pontos de gases medicinais, tomadas, inclusive para raios-X transportável, entre outras facilidades e, preferivelmente, um posto de enfermagem e área de expurgos exclusivos.

Atualmente, alguns hospitais de emergência com alta resolutividade, principalmente aqueles localizados nos grandes centros urbanos, são dotados de Centros de Trauma. Nestes ambientes destinados a atender os casos mais críticos os pacientes permanecem apenas por poucos minutos, durante os quais equipes especialmente treinadas decidem seu encaminhamento para o Centro Cirúrgico ou para a UTI.

Além destes ambientes, complementam o programa funcional das unidades de urgência e emergência uma série de ambientes tais como a Unidade Transfusional, onde é feita a guarda e a distribuição de hemocomponentes, rouparia, copa, local para a guarda de aparelho de RX transportável, área para guarda de pertences de pacientes, sanitários de funcionários, estar e plantão médico, estar e plantão de enfermagem e de pessoal de apoio, estacionamento de ambulâncias com estar e sanitário anexo para motoristas, salas administrativas, posto policial, cantina, sala de utilidades, depósito de material de limpeza (DML), sala de armazenamento temporário de resíduos etc.

AS RELAÇÕES COM AS DEMAIS UNIDADES FUNCIONAIS

O posicionamento da Unidade de Urgência e Emergência em relação às demais unidades funcionais que integram o edifício hospitalar é fator determinante na geração e na própria qualidade dos fluxos hospitalares que entre elas se verificam, influindo fortemente na maior ou menor operacionalidade da unidade, assim como no combate à infecção hospitalar.

Assim a distribuição espacial das unidades funcionais (setorização) e de seus respectivos ambientes, devem ser estudadas levando-se em consideração, principalmente a adequação dos fluxos hospitalares que delas se originam.

RELEMBRANDO OS CONCEITOS BÁSICOS DE URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS

Pronto atendimento: Estabelecimento de saúde que presta assistência a doentes, com ou sem risco de vida, cujos agravos à saúde necessitam de atendimento imediato, dentro do horário de funcionamento.

Pronto socorro: é a unidade destinada a prestar assistência a doentes, com ou sem risco de vida, cujos agravos à saúde necessitam de atendimento imediato, mas que funciona durante as 24h do dia e dispõe de leitos de observação.

Urgência: significa pressa, rapidez, brevidade ou necessidade imediata. O atendimento de urgência são ações destinadas à recuperação dos pacientes em condições agudas, mas não há perigo iminente de falência de qualquer de suas funções vitais. As condições urgentes são graves, mas geralmente não perigosas se o suporte médico e o tratamento tiverem uma pequena demora. O tratamento deve ter início num período entre 20 minutos e 2 horas.

Emergência: significa ocorrência perigosa, situação crítica ou necessidade imediata. Gomes (1994), conceitua atendimento de emergência como conjunto de ações empregadas para a recuperação de pacientes, cujos agravos à saúde necessitam de assistência imediata, por apresentarem risco de vida, uma vez que põem em risco determinadas funções vitais que, com o passar do tempo, diminuem sua chance de eventual recuperação. Jung (2002), destaca a importância da intervenção no serviço de emergência. Relata ainda, que apesar do paciente ficar pouco tempo internado nessa unidade, é essencial que sua fisiologia seja investigada e esta unidade não seja vista como um serviço que serve de passagem para pacientes que procuram atendimento.

Paciente Crítico: Paciente grave, com comprometimento de 1 ou mais dos principais sistemas fisiológicos, com perda de sua auto-regulação, necessitando substituição artificial de funções e assistência contínua.

Paciente potencialmente Crítico: Paciente grave, que apresenta estabilidade clínica, com potencial risco de agravamento do quadro e necessidade de cuidados contínua.

Atenção ao paciente Crítico: Atendimento ao paciente de forma humanizada, minimizando os riscos decorrentes dos métodos terapêuticos utilizados com relação aos benefícios obtidos, visando à garantia de sua sobrevida com qualidade, assim como a manutenção da estabilidade de seus parâmetros vitais dentro dos recursos necessários.

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Conhece como é feito a triagem, ou a classificação de risco (Protocolo de Manchester)? Veja mais sobre o Protocolo neste link!

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Medicações mais usadas em uma Intubação

“03:00 da manhã. Você está em seu primeiro plantão noturno na sala de trauma de um hospital de emergência porta aberta, referência em politrauma na região. Até agora estava tranquilo, sem nenhuma grande intercorrência. Até agora… Ouve-se, então, o barulho da sirene de uma ambulância… Começou baixinho e foi aumentando, aumentando, aumentando… Definitivamente o destino daquela viatura de socorro era o hospital em que você estava. Momentos de apreensão até a chegada da equipe de primeiro atendimento com o paciente.” Enfim, o mistério cessa e o paciente aparece:

Um jovem, sexo masculino, em torno dos 25 anos de idade, vítima de uma colisão “auto x auto”. Ao olhar mais superficial, você nota sangue e escoriações em diversas regiões do corpo.

A primeira coisa que lhe vem à cabeça á o grande dogma do ATLS: XABCDE!

Ao iniciar a avaliação primária desse paciente, uma conclusão é óbvia: O médico precisa intubar! Ele opta pela sequência rápida de intubação (SRI), estratégia padrão no atendimento de emergência de pacientes cuja intubação não é prevista como difícil. Durante os preparativos, você se depara com as seguintes dúvidas martelando a sua consciência:

Qual sedativo ele deverá usar?
Que pré tratamento ele deve iniciar?
Qual a dose?
Deve associar um analgésico? Ou um relaxamento muscular?

Quando se fala em Sequência Rápida de Intubação (SRI), estamos falando de intubar sob efeito de um bloqueador neuromuscular, o que implica em paralisar toda a musculatura esquelética do paciente. No entanto, essas drogas não alteram a consciência e muito menos a resposta à dor, de maneira que seu uso sem uma sedação associada seria extremamente desagradável e desconfortável.

Além disso, a manipulação das vias aéreas, nessas condições, provocaria respostas sistêmicas indesejáveis, como taquicardia, hipertensão arterial e aumento da pressão intracraniana (PIC). Outro benefício dos sedativos é induzir amnésia, além de melhorar a visão laringoscópica das vias aéreas.

Pré Tratamento

Idealmente, ao executar um procedimento, devemos estar acompanhados de um outro médico da equipe para que ele possa auxiliar no atendimento, caso algo não ocorra conforme o previsto.

Devemos preparar todos os materiais necessários à intubação, deixando-os separados e testados (!):

Nas saídas de ar da parede: Oxigênio, material de aspiração, dispositivo máscara balão (Ambu);
Com a equipe: Laringoscópio com diferentes lâminas, tubo orotraqueal, fio guia, drogas selecionadas, material de resgate para uma via aérea difícil;
O paciente: Monitorização cardíaca, saturação periférica de oxigênio, pressão não invasiva, acesso venoso, coxim occipital, avaliação simplificada e rápida da dificuldade da via aérea;

Idealmente, as drogas administradas aqui são feitas 3 minutos antes da sedação e do bloqueio neuromuscular, ou seja, é durante esse período que o paciente vai sendo pré oxigenado (e qualquer material que ainda não estiver pronto, vai sendo preparado).

Drogas mais utilizadas:

Droga

Dose

Função • Indicações

Lidocaína

1,5 mg/Kg

Reduz reatividade das vias aéreas

Broncoespasmo,

hipertensão intracraniana

Fentanil

2-3 mcg/Kg

Reduz atividade simpática pela intubação

Síndrome coronariana, dissecção ártica, hemorragias intracranianas,

hipertensão intracraniana

Paralisia após indução

Se fizemos tudo certo, chegaremos nesse momento com o paciente monitorizado, estando com SpO2 acima de 94%, com um coxim na região occipital (não é cervical). Agora, devemos sedar e paralisar o paciente.

A escolha da medicação depende da doença de base do paciente, a disponibilidade de drogas do serviço, e a experiência médica individual com o uso da medicação. Cada uma dessas drogas tem suas particularidades e o médico que se encontra no atendimento de pacientes graves deve estar atento para suas características.

Drogas sedativas e paralisantes mais utilizadas e suas doses usuais no departamento de emergência (essas doses variam de acordo com a bibliografia consultada; as doses podem ser diferentes fora do contexto do paciente crítica):

Droga	Dose	Quando evitar
Midazolam	0,5-1,5 mg/Kg	Instabilidade hemodinâmica, insuficiência cardíaca, hepatopatia, idosos
Propofol	1-2,5 mg/Kg	Hipotensão, insuficiência cardíaca
Quetamina	0,5-2 mg/Kg	Emergências hipertensivas, esquizofrênicos
Etomidato	0,3 mg/Kg	Sepse, epilepsia
Succinilcolina	1,5 mg/Kg	Hiperpotassemia ou risco de ter hiperpotassemia, hipertermia maligna
Rocurônio	0,6 mg/Kg

Referências:

Mace SE. Challenges and advances in rapid sequence intubation. Emerg Med Clin N Am. 2008; 26:1043-1068.
Stollings JL, Diedrich DA, Oyen LI, Brown DR. Rapid-sequence intubation: a review of the process and considerations when choosing medications. Ann Pharmacother. 2014;48(1): 62-76.

Conhecer os principais grupos de Sedativos e Analgésicos em uma UTI, também faz parte da rotina de um técnico de enfermagem. Para mais, acesse Analgésicos e Sedativos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), e saiba mais sobre este assunto.

Possíveis causas de uma Síncope?

A síncope, ou desmaio, é uma perda brusca e transitória da consciência e da força muscular, associada à incapacidade de manter-se de pé, caracterizada por um rápido início e curta duração, com recuperação espontânea.

Os termos “desmaio” ou “desfalecimento” são sinônimos populares do termo médico “síncope”. Chama-se lipotimia à sensação de desmaio, sem que esse efetivamente ocorra. A síncope não é uma doença em si, mas sim um sintoma que pode ocorrer em diversas condições patológicas.

A síncope sempre é consequente a uma deficiência de irrigação sanguínea transitória do encéfalo, geralmente associada a episódios curtos de espasmos vasculares. Os motivos da síncope variam de causas não-graves até outras potencialmente mortais. Existem três grandes categorias de causas:

-As relacionadas ao coração e/ou aos vasos sanguíneos (síndromes cardíacas);
-As mediadas pelo sistema neural (síndrome vasovagal);
-As devidas à hipotensão ortostática (postural).

Algumas outras causas de síncopes incluem acidentes vasculares cerebrais, concussão cerebral, baixa de oxigênio ou açúcar no sangue, intoxicação por drogas e alguns transtornos psiquiátricos e fatores psicológicos, como estados de estresse agudo, por exemplo.

Outros fatores que podem causar desmaios são o jejum por longas horas, a pressão arterial baixa, a hipoglicemia, comoção emocional, falta de sono e acesso de tosse, dores fortes, reação à visão de sangue ou a uma agulha prestes a penetrar no corpo e a um corpo morto ou atividade específica, tais como a micção ou vômitos.

A síncope mediada neuralmente também pode ocorrer quando uma área do pescoço conhecida, como a cavidade carótida ou outras áreas do corpo, é pressionada.

O que fazer durante um caso de Síncope?

Quando uma pessoa apresenta os sintomas que anunciam uma síncope, deve deitar-se, preferencialmente com os membros inferiores elevados a um nível superior ao da cabeça, ou sentar-se e inclinar a cabeça para baixo, entre os joelho, promovendo assim um maior fluxo sanguíneo no encéfalo, promovendo maior oxigenação.

Caso a pessoa tenha perdido a consciência, é preciso colocá-la e mantê-la na posição horizontal com os membros elevados, observando seu pulso e respiração (em caso de parada cardiorrespiratória, inicia-se RCP imediatamente).

É importante também desapertar as roupas, em especial ao nível do pescoço, e evitar a aglomeração de curiosos à volta do paciente e, caso esteja em um local fechado, é conveniente abrir as portas e janelas para proporcionar um local arejado.

Cardioversão Elétrica e Farmacológica

Certamente você já ouviu diversas vezes sobre a cardioversão em pacientes com certas arritmias. Mas você sabia que existe dois tipos de cardioversão?

O médico avaliará as condições certas para aquele paciente, na qual apresenta uma arritmia.

Cardioversão Farmacológica

Se a arritmia não é uma emergência, um médico irá normalmente usar medicação para fazer o coração bater normalmente. Isto é chamado de cardioversão farmacológica ou química. É mais efetiva quando iniciada dentro dos sete primeiros dias do início das arritmias – fibrilação atrial e flutter atrial.

Pode normalmente obter o medicamento através de um IV, enquanto os médicos verificam o coração. Mas, às vezes, as pessoas podem tomar o medicamento como um comprimido.

Cardioversão Elétrica

É um procedimento eletivo utilizado para reverter arritmias mediante a administração de uma corrente elétrica direta e sincronizada que despolariza o miocárdio. Para que a descarga elétrica seja sincronizada o paciente deve estar monitorizado no próprio cardioversor e o botão de sincronismo deve estar ativado.

A descarga é liberada na onda R (período refratário da despolarização cardíaca). Esse mecanismo consiste em despolarizar simultaneamente quase todas as fibras cardíacas, interrompendo os mecanismos de reentrada, com o objetivo de restaurar o impulso cardíaco de maneira coordenada, com apenas uma fonte de geração de impulso elétrico.

Geralmente é um procedimento que requer sedação ao paciente, e a terapia escolhida para o tratamento de taquiarritmias. como por exemplo, a Fibrilação atrial (FA) e Flutter atrial.

lembre–se: A Cardioversão Elétrica não é o mesmo que Desfibrilação!

Ainda existe confusão sobre a diferença entre cardioversão e desfibrilação, além de falta de atenção e cuidado no momento do disparo da corrente elétrica, resultando em sérias consequências. Presenciei várias vezes consequências indesejáveis para a equipe, como choque simultâneo no paciente, enfermeiro, técnico de enfermagem, no paciente e médico e, também, consequências para os pacientes, como queimaduras extensas de primeiro e segundo grau.

Na desfibrilação, promove uma aplicação de corrente elétrica não sincronizada ao músculo cardíaco. O choque despolariza em conjunto todas as fibras musculares do miocárdio. tornando possível a reversão de arritmias graves como a TV e a FV, permitindo ao nó sinusal retomar a geração e o controle do ritmo cardíaco.

Na cardioversão, é aplicado o choque elétrico de maneira sincronizada, assim, o paciente deve estar monitorado no cardioversor e este deve estar com o botão de sincronismo ativado, pois a descarga elétrica é liberada na onda P. ou seja. no período refratário.

Quais são os Riscos?

Embora incomuns, a cardioversão apresenta riscos. Algumas vezes esse procedimento pode piorar arritmias. Em ocasiões raras pode causar arritmias potencialmente fatais.

Cardioversão pode soltar coágulos sanguíneos no coração. Esses coágulos podem viajar até órgãos e tecidos do corpo e causar AVC ou outros problemas. Fazer o uso de profilaxias como anticoagulantes antes e depois da cardioversão pode reduzir esse risco.

Fasciotomia

PCR Na Gravidez: O que fazer?

A PCR que ocorre durante a gravidez é, sem dúvida, um dos eventos mais dramáticos que envolvem os atendimentos de emergência, considerando o envolvimento de duas vidas nesta condição, sem a melhor expectativa de vida ao feto ofertada exatamente pela melhor condição de sobrevivência da mãe.

A frequência de PCR na gravidez é 1:30.0001088. A despeito da maioria das mulheres grávidas que sofre PCR, as taxas de sobrevivência são bastante baixas, em torno de 6.9%.

As recomendações primordiais para o atendimento em condições emergenciais em grávidas são (Classe I, Nível de Evidência C):

• Posicionar a grávida em decúbito lateral esquerdo, objetivando a descompressão da veia cava inferior. O aumento do útero promove a redução do retorno venoso por compressão venosa e precipita hipotensão e hipovolemia relativa, com redução da pré-carga funcional, motivando a PCR1090,1091. É fundamental atentar à condição de hipotensão prévia da mãe definida como pressão arterial sistólica inferior a 100mmHg ou 80% da pressão arterial basal.

• Ofertar o máximo de fração inspirada de oxigênio possível (preferencialmente 100%).

• Estabeleça um acesso IV acima do diafragma.

Não há nenhum ensaio clínico aleatorizado que compare tratamentos distintos para RCP em grávidas. Portanto, as recomendações existentes na literatura se baseiam nos aspectos fisiopatológicos e descrições da literatura. Durante a RCP em grávidas, a imediata associação com a necessidade de posicionamento da vítima em decúbito lateral promove a melhora da condição volêmica, débito cardíaco e fração de ejeção, além de melhorar a oxigenação e frequência cardíaca fetal.

A dificuldade maior está em manter a efetividade de compressões, considerando a posição em decúbito lateral. Angulações do decúbito de pequena ordem, em torno de 10° a 20° não ofereceram melhora hemodinâmica à mãe ou feto, em situações fora da PCR. Estudos clínicos relatando o deslocamento uterino feito de forma manual,
com o paciente em posição supina, demonstraram ser esta manobra semelhante ou até melhor que o decúbito lateral para a descompressão da aortocava.

Assim, o deslocamento manual, durante a manobra de RCP na grávida, torna-se mais viável e adequado que o decúbito lateral esquerdo (Classe II a, Nível de Evidência C), sendo esta manobra realizada com duas mãos tracionando o útero para a esquerda ou uma mão com o socorrista posicionado à direita, empurrando o útero para a esquerda. Se tal técnica se demonstra ineficiente, deve-se posicionar a paciente em decúbito lateral de 27° a 30°, utilizando um coxim que possa suportar esta posição para a pelve e tórax (Classe II b, Nível de Evidência C).

Ventilação

Pacientes grávidas podem desenvolver hipoxemia rapidamente, com redução da capacidade funcional e aumento da demanda de oxigênio, com taxas de shunt intrapulmonar de até 15% comparadas ao estado não gravídico, que estas taxas mal chegam a 5%, particularmente devido à elevação do diafragma.

Em pacientes grávidas, também, são comuns alterações da anatomia da via aérea, com edema, friabilidade de mucosa, hipersecreção e hiperemia, tornando as vias aéreas superiores mais estreitas, particularmente, no primeiro trimestre de gestação e oferecendo maior risco de aspiração e desaturação. O uso de bolsa-valva-máscara também oferece menor eficiência, e deve ser usada sempre com oxigênio em 100% (Classe II a, Nível de Evidência B), bem como os procedimentos de intubação orotraqueal que, por vezes, são feitos com maior dificuldade, sendo relevante disponibilizar o acesso a dispositivos supraglóticos.

Circulação

As compressões torácicas devem ser realizadas em região do esterno um pouco mais alta que a posição habitual, normalmente recomendada, considerando o ajuste do conteúdo torácico, a elevação diafragmática e aumento do volume abdominal devido ao útero gravídico.
A despeito do aumento da taxa de filtração glomerular e volume plasmático descrito na gravidez, não há evidência que justifique a necessidade de ajuste de doses de fármacos usados durante a RCP.
A desfibrilação deve ser executada em prioridade seguindo as recomendações habituais de seu uso (Classe I, Nível de Evidência C). Não sendo descrito nenhum dano à mãe ou feto, a despeito de relatos de casos correlacionando a lesão fetal quando acidentes com corrente continua ou alternada atingiram a mãe. O risco maior associado a evento adverso inclui a passagem de corrente pelo útero e líquido amniótico, que se constitui em adequado meio condutor. Todavia tanto a cardioversão como a desfibrilação oferecem baixo risco para lesão fetal e são considerados procedimentos seguros a todos os estágios da gestação, sendo recomendada apenas a retirada de monitores fetais
internos ou externos acoplados à mãe durante a realização do procedimento (Classe II b, Nível de Evidência C).

Emergência/Urgência e o Protocolo de Manchester

Emergência e urgência são palavras parecidas, mas será que possuem o mesmo significado? Como diferenciá-las?

Entretanto, principalmente na área da saúde, as duas palavras exprimem conceitos totalmente diferentes, o que irá definir o tratamento de um paciente que acabou de chegar em uma instalação hospitalar.

EMERGÊNCIA

Usamos o termo emergência durante uma situação considerada crítica ou um perigo iminente, como um desmoronamento de terra, um incidente ou um imprevisto. Na área médica, quando a circunstância exige que ocorra uma cirurgia ou uma intervenção médica imediatamente, é um caso de emergência.

Note que as ambulâncias têm a palavra emergência, não urgência.

URGÊNCIA

Uma situação urgente necessita ser resolvida imediatamente, não pode ser adiada, pois, se houver demora, pode haver até risco de morte, no caso da área de saúde. Na medicina, ocorrências urgentes precisam de um tratamento médico, até mesmo uma cirurgia, mas podem apresentar também um caráter menos imediatista, por exemplo, um tratamento de câncer, que deve ser feito com urgência, mas não irá trazer as consequências de imediato. Ainda assim, não deixa de ser um caso urgente.

Existem alguns casos na emergência que necessitam de intervenção urgente, ou seja, não podem se prolongar. As diferenças no significado de ambas as palavras abrangem mais o campo científico. Por exemplo: certas hemorragias, paradas respiratórias e cardiovasculares são consideradas emergências.

Luxações, torções, fraturas (dependendo da gravidade, pois fraturas expostas, por exemplo, são consideradas extremamente graves e têm caráter emergencial) e doenças como dengue, catapora e sarampo são dotadas de um caráter mais urgente.

Protocolo de Manchester

O Manchester classifica, após uma triagem baseada nos sintomas, os doentes por cores, que representam o grau de gravidade e o tempo de espera recomendado para atendimento. Aos doentes com patologias mais graves é atribuída a cor vermelha, atendimento imediato; os casos muito urgentes recebem a cor laranja, com um tempo de espera recomendado de dez minutos; os casos urgentes, com a cor amarela, têm um tempo de espera recomendado de 60 minutos. Os doentes que recebem a cor verde e azul são casos de menor gravidade (pouco ou não urgentes) que, como tal, devem ser atendidos no espaço de duas e quatro horas.

A Classificação de Risco é realizada com base em protocolo adotado pela instituição de saúde, normalmente representado por cores que indicam a prioridade clínica de cada paciente. Para tanto, algumas condições e parâmetros clínicos devem ser verificados.

QUEM EXECUTA O PROTOCOLO?

A classificação de risco deve ser executada por um profissional de nível superior, que geralmente é o enfermeiro que tenha uma boa capacidade de comunicação, agilidade, ética e um bom conhecimento clínico.

O paciente que chega à unidade é atendido prontamente pelo enfermeiro, que fará uma breve avaliação do quadro clínico do paciente utilizando o protocolo de Manchester, depois encaminha o mesmo para o local de atendimento. A classificação é feita a partir das queixas, sinais, sintomas, sinais vitais, saturação de O2, escala de dor, glicemia entre outros. Após essa avaliação os pacientes são identificados com pulseiras de cores correspondentes a um dos seis níveis estabelecido pelo sistema.

A cor vermelha (emergente) tem atendimento imediato; a laranja (muito urgente) prevê atendimento em dez minutos; o amarelo (urgente), 60 minutos; o verde (pouco urgente), 120 minutos; e o azul (não urgente), 240 minutos.

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Intubação Endotraqueal: Materiais a serem utilizados

O Procedimento de Intubação Endotraqueal torna-se comum, quando o quadro clínico do paciente torna-se hemodinamicamente instável. Portanto, é um procedimento invasivo e médico, e primariamente somente um profissional médico adequadamente treinado pode realizar este tipo de procedimento, em âmbito hospitalar.

Mas é fundamental que o técnico de enfermagem esteja preparado para este tipo de situação, como por exemplo, auxiliar em uma PCR na qual também o médico poderá situar em intubar um paciente, ou quando o paciente apresenta um quadro de desconforto respiratório, na qual irá migrar para a ventilação mecânica. O técnico de enfermagem precisa conhecer os equipamentos e materiais para que o momento deste procedimento, tenha mais facilidade e agilidade para prestar a assistência com exatidão.

Geralmente, o kit de intubação fica em conjunto com o carrinho de emergência, na qual sempre precisa estar verificada pelo técnico de enfermagem.

O que contém no Kit Intubação?

Primeiramente as cânulas endotraqueais, que nas quais são tubos nas quais são materiais estéreis, e flexíveis, contém uma numeração específica em diâmetro para cada tipo de traqueia, e precisam ser testados os balonetes (cuff) quando utiliza-se em um procedimento de intubação. Há diversas numerações, e precisa estar em mãos e perguntar ao médico qual é o mais propício a ser utilizado no momento do procedimento. Geralmente para testar os balonetes (cuff), insufla-se de 10 a 20ml de ar no balonete, até que o balão na ponta da cânula esteja suficientemente maleável (o balão ajuda a fixar a cânula na traqueia e evita escapes de ar), desinsuflando e entregando ao médico com o balonete vazio.

O conjunto de laringoscópio (Laringo e lâminas), é um equipamento mais utilizado durante o procedimento de intubação. É através dele, que o médico visualiza a cordas vocais do paciente, facilitando a introdução da cânula endotraqueal. As lâminas contém uma luz, geralmente de cor amarela, na qual ilumina a parte interior para uma melhor visualização. O técnico de enfermagem precisa sempre testar estas lâminas com o laringoscópio, evitando que forneca ao médico uma lâmina defeituosa, ou seja, sem iluminação eficaz. Caso a lâmina apresente algum defeito, comunicar ao Enfermeiro sobre o ocorrido, para a troca de uma outra lâmpada. As Lâminas também contém numerações específicas, de acordo com a anatomia do paciente, também é de extrema importância que o técnico de enfermagem pergunte ao médico qual é a melhor numeração para aquele paciente.

Sobretudo a seringa, preferencialmente de 20ml, é utilizada para após o procedimento, o médico insufle o balonete, para fixar-se interiormente na traqueia do paciente. O técnico de enfermagem precisa ter em mãos, para logo após oferecer ao médico.

Entretanto, o mandril ou fio-guia, é geralmente utilizado quando a intubação torna-se mais difícil,mesmo utilizando o laringoscópio, sendo um meio de guiar o médico até a entrada do pulmão. É um material estéril e flexível, tomando sempre cuidado ao abrir a embalagem para evitar contaminação.

A Xylocaína Gel tem como função amortecer o incomodo da invasão do procedimento ao paciente, sendo um anestésico local, e também é um meio de lubrificar a entrada, para que possa ser mais rápido e eficiente a introdução da cânula.

Os Óculos de proteção e Máscara descartável são equipamentos de proteção individual importantes neste procedimento. Tanto quanto o médico, quanto à aqueles que o auxiliam, precisam estar usando, porque ocorrem muitas vezes casos de paciente que apresentam vômitos em jato durante o procedimento, e secreções em VAS que possam espirrar nos profissionais durante o procedimento. Sempre ofereça ao médico antes de iniciar o procedimento, e sempre utilize antes de auxiliá-lo.

Contudo, o Cadarço tem como função de fixar a cânula endotraqueal após o procedimento.

Certamente, o Ambú com máscara sempre precisa estar montado e testado antes de iniciar o procedimento, pois o ambú contém peças pequenas importantes, sendo que na falta delas, o ambú não funcione de acordo como deveria. Geralmente é muito utilizado o ambú com a máscara antes da intubação, fornecendo oxigenação suficiente ao paciente, antes de obter o método invasivo. É importante que a régua de gases esteja montada com o kit de oxigênio, como o fluxômetro de O2 e umidificador, pois é necessário fornecer mais oxigênio que o comum ao paciente antes e depois do procedimento, até que se inicie a ventilação invasiva.

E então, a Sonda de Aspiração em sistema aberto é muito utilizado em casos extremos como secreção excessiva pela cânula endotraqueal, VAS, e até quando o paciente apresenta êmese, assim, evitando riscos de bronco aspiração.

Como em casos que necessite a aspiração, também é necessário que o técnico de enfermagem sempre deixe montado na régua de gases o kit de vácuo, com o fluxômetro e frasco de vacuômetro, devidamente testados. Todavia, não somente é utilizado para casos de intercorrências como este, o vacuômetro poderá ser utilizado em qualquer momento na qual o paciente precise.

Ademais, o Soro Fisiológico 0,9% de 10 ml tem em função neste procedimento para lavar cânula endotraqueal quando necessite aspirar o paciente, há casos que as secreções apresentam aspectos muito espessos e que o sistema de aspiração não consegue ser eficiente, ajudando a diluir um pouco da secreção com o soro fisiológico, para melhor função da aspiração.

E enfim, a Gaze III tem como função a limpar sujidades que possam ocorrer durante o procedimento.

Lembre: Este procedimento requer uma equipe multidisciplinar, como médicos, fisioterapeutas, enfermeiros e técnicos de enfermagem, e todos trabalham em conjunto. Há casos quando não houver um fisioterapeuta disponível na unidade, o enfermeiro pode estar assumindo sua função até que chegue alguém. O Enfermeiro sempre orienta o técnico de enfermagem durante o procedimento, também havendo casos que Enfermeiros também poderão não estar disponíveis no momento, tendo o técnico de enfermagem que estiver atuando a esta intercorrência com o médico, solicite ao colega que chame o Enfermeiro responsável.

Veja também:

Unidade Manual de Respiração Artificial (AMBU) / Reanimador Manual

https://enfermagemilustrada.com/entenda-sobre-a-traqueostomia/

Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP)

A parada cardiorrespiratória (PCR) é definida como a interrupção das atividades respiratória e circulatória efetivas. A enfermagem tem papel extremamente importante no atendimento à PCR, evento em que é indispensável a organização, o equilíbrio emocional, o conhecimento teórico-prático da equipe, bem como a correta distribuição das funções por parte destes profissionais, que representam, muitas vezes, a maior parte da equipe nos atendimentos de PCR.

O atendimento da PCR é descrito na literatura como Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP), que compreende uma sequência de manobras e procedimentos destinados a manter a circulação cerebral e cardíaca, e garantir a sobrevida do paciente.

As Diretrizes da American Heart Association (AHA) 2015, propõe novas recomendações sobre a Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) e Atendimento Cardiovascular de Emergência (ACE). Uma das alterações, foi a utilização de “Cadeias de Sobrevivência” distintas para pacientes que sofrem uma PCR no ambiente intra ou extra-hospitalar. Essa alteração aconteceu devido as diferenças existentes nos processos até que os pacientes sejam encaminhados à unidade de cuidados intensivos, onde serão fornecidos os cuidados pós-PCR.

A nova diretriz preconiza o acionamento imediato do time de resposta rápida na iminência de pacientes com deterioração clínica aguda, com o objetivo de prevenir a PCRIH (Parada Cardio Respiratória Intra Hospitalar). Acredita-se que equipes treinadas na complexa coreografia da ressuscitação pode diminuir a ocorrência de uma PCRIH e caso ocorra, aumenta a chance de um melhor desfecho no atendimento da PCR.

O profissional de saúde deve reconhecer a PCR:

Avalie a responsividade: Chame o paciente pelo nome!
Avalie a respiração e pulso simultaneamente por 10 segundos.
Em caso de detecção de ausência de responsividade, respiração (ou gasping) e pulso, solicite a outro profissional, de forma clara e objetiva, que:
- Acione a equipe médica;
- Traga o carro de emergência;
- Traga o desfibrilador/DEA.

Geralmente, a instituição possui um protocolo para o acionamento da equipe médica ou time de resposta rápida, um sistema de alerta imediato, por exemplo.

Após os comandos, iniciar imediatamente a Sequência de Atendimento C – A – B:
- C: Compressões torácicas de alta qualidade;
- A: Vias aéreas – abrir vias aéreas;
- B: Boa ventilação – garantir via aérea avançada.

RCP IMEDIATA DE ALTA QUALIDADE

Após o acionamento do serviço médico, deve-se iniciar as compressões torácicas e ventilação em todos os pacientes adultos com PCR, seja por causa cardíaca ou não cardíaca.

1. Compressões Torácicas de Alta Qualidade:

Com as mãos sobre a metade inferior do esterno (região hipotenar), sem flexionar os cotovelos;
Frequência: 100 a 120 compressões/ minuto;
Profundidade: mínima de 2 polegadas (5 cm) e máximo 2,4 polegadas (6 cm);
Permitir retorno total do tórax após cada compressão. Não apoiar-se sobre o tórax entre as compressões;
Minimizar as interrupções nas compressões. Não interromper as compressões por mais de 10 segundos;
Colocar a prancha rígida embaixo do tórax do paciente, assim que disponível.

2. Relação Ventilação-Compressão adequada:

Sem via aérea avançada:
- Realizar abertura de vias aéreas;
- Ventilação numa relação: 30:2, ou seja, 30 compressões: 2 ventilações (até a garantia de uma via aérea avançada);
Com via aérea avançada:
- Compressões contínuas a uma frequência 100 a 120/ minuto e 1 ventilação a cada 6 segundos (10 respirações por minuto).

RÁPIDA DESFIBRILAÇÃO

Assim que chegar o Desfibrilador Externo Automático (DEAs/DAEs): Verificar o ritmo;
Em caso de ritmo chocável (Fibrilação Ventricular ou Taquicardia Ventricular sem Pulso):
- Aplique 1 choque;
- Reinicie a RCP por 2 minutos até o DEA avisar sobre a verificação do ritmo;
- Continue até que o Suporte Avançado de Vida assuma ou a vítima se movimente.
Em caso de ritmo não chocável:
- Reinicie a RCP por 2 minutos, até ser avisado pelo DEA para verificação do ritmo;
- Continue até que o pessoal do SAV assuma ou até que a vítima se movimente.

A utilização do DEAs/DAEs no ambiente hospitalar, pode ser considerada para facilitar a desfibrilação precoce (meta de administração de choques em tempo ≤ 3 minutos do colapso), especialmente nas áreas cujo pessoal não esteja capacitado para reconhecer ritmos ou em que o uso de desfibriladores não seja frequente. O DEA pode ser utilizado pelo Enfermeiro ou pela equipe de enfermagem sob sua supervisão, na presença ou ausência do profissional médico, conforme previsto no protocolo de Suporte Básico de Vida.

Em alguns hospitais, não encontra-se disponível o DEA, somente o desfibrilador manual, e, nesse caso, necessita que a equipe médica esteja disponível 24 horas, tendo em vista que é um procedimento privativo do profissional médico e segundo Parecer Técnico n. 0001/2012 do COREN-ES: “[…] não é atribuição do enfermeiro o uso do desfibrilador manual dentro do ambiente intra-hospitalar […]”.

É essencial que a equipe de enfermagem esteja atualizada e capacitada para a execução dos protocolos da instituição, entendendo suas particularidades, uma vez que um bom atendimento pode determinar a sobrevivência do paciente.

Enquanto o médico assume a responsabilidade quanto ao desfibrilador, estabelecimento de uma via aérea avançada e orientações sobre os medicamentos a serem administrados (dose e frequência), a equipe de enfermagem necessita prestar assistência de forma organizada:

Enfermeiro: controle do carro de emergência (preparo das medicações) e do tempo (intervalo entre as medicações e manobras de ressuscitação cardiopulmonar);
Técnico de enfermagem responsável pelo paciente: à beira leito, administrando as medicações solicitadas pelo médico;
Técnico de enfermagem auxiliar (dupla): assistência ao médico na execução da compressão torácica e suporte para demais atividades que se fizerem necessárias;

O fisioterapeuta realiza os cuidados com a via aérea e ventilação (AMBU/ventilador mecânico), conforme orientação médica.

Medicamentos mais utilizadas na PCR:

Epinefrina – vasopressor para ressuscitação, pode ser utilizada logo após o início da PCR devido a um ritmo não chocável;
Lidocaína e Amiodarona – ambas são indicadas para evitar recorrência da fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso;
Difosfato de Adenosina – A adenosina é recomendada como segura e potencialmente eficaz para o tratamento e o diagnóstico inicial da taquicardia de complexo largo monomórfica regular indiferenciada. (2010)
Beta bloqueadores – indicada para tratamento pós-PCR por FV ou TVSP, pois está relacionado com maior probabilidade de sobrevivência. No entanto, devem ser avaliados caso a caso, pois podem ocasionar uma grave instabilidade hemodinâmica, exacerbar a bradiarritmia e insuficiência cardíaca. Alguns pacientes que já eram cardiopatas e faziam uso de Beta-bloqueadores antes, pode ser indicado manter a prescrição para melhor prognóstico.