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Desbridamento Autolítico: Coberturas

O desbridamento autolítico é um processo natural de limpeza da ferida, onde o próprio organismo utiliza suas próprias enzimas para remover o tecido necrosado (morto). É como se o corpo fizesse uma limpeza interna, promovendo a cicatrização.

Como funciona?

As coberturas utilizadas nesse processo, como hidrogel e hidrocolóides, criam um ambiente úmido na ferida, o que facilita a ação das enzimas, e as enzimas presentes no organismo começam a decompor o tecido morto, transformando-o em um material gelatinoso que pode ser facilmente removido com a troca do curativo.

Coberturas para Desbridamento Autolítico

Cada cobertura possui características específicas que as tornam mais adequadas para diferentes tipos de feridas e estágios de cicatrização.

Hidrogel

    • Forma um gel na ferida, proporcionando um ambiente úmido e resfriante.
    • Indicado para feridas secas e com necrose.
    • Auxilia na remoção do tecido necrótico e na redução do odor.

Hidrocolóide

    • Forma um gel na superfície da ferida, mantendo a umidade e protegendo os tecidos saudáveis.
    • Indicado para feridas com pouco ou moderado exsudato.
    • Auxilia na remoção do tecido necrótico e na promoção da granulação.

Hidropolímero

    • Absorve o exsudato e mantém a umidade da ferida, proporcionando um ambiente ideal para a cicatrização.
    • Indicado para feridas com moderado a alto exsudato.
    • Auxilia na remoção do tecido necrótico e na prevenção da maceração.

Hidrofibra

    • Fibras altamente absorventes que formam um gel em contato com o exsudato.
    • Indicado para feridas com alto exsudato e cavitárias.
    • Auxilia na remoção do tecido necrótico e na manutenção de um ambiente úmido.

Fibras hidrodesbridantes

    • Fibras que interagem com o exsudato, formando um gel que facilita a remoção do tecido necrosado.
    • Indicado para feridas com tecido necrótico aderido.
    • Auxilia na remoção do tecido necrosado de forma suave e indolor.

Iodo cadexômero

    • Libera iodo de forma gradual, proporcionando ação antimicrobiana e auxiliando na remoção do tecido necrosado.
    • Indicado para feridas infectadas ou com risco de infecção.
    • Auxilia na prevenção da colonização bacteriana e na promoção da cicatrização.

Quando usar o Desbridamento Autolítico?

  • Feridas com tecido necrosado.
  • Feridas superficiais.
  • Pacientes com pouca dor.
  • Quando outros métodos de desbridamento não são adequados.

É importante ressaltar que a escolha da cobertura ideal e a condução do tratamento devem ser realizadas por um profissional de saúde qualificado.

Referência:

  1. SOBEST; URGO. Preparo do leito da ferida. 2016. Disponível em: https://sobest.com.br/wp-content/uploads/2020/10/Preparo-do-leito-da-ferida_SOBEST-e-URGO-2016.pdf

Queimadura Ocular

Uma queimadura ocular ocorre quando o olho entra em contato com substâncias químicas, temperaturas extremas ou radiação, causando danos aos tecidos oculares. Essa condição é considerada uma emergência médica, pois pode levar a complicações graves e irreversíveis se não tratada rapidamente.

Tipos de Queimaduras Oculares

Térmico

Causadas por exposição a altas ou baixas temperaturas, como fogo, vapor, líquidos quentes ou objetos quentes. As queimaduras térmicas geralmente afetam as pálpebras, mas podem se estender ao globo ocular.

Causas

  • Calor: Chama direta, vapor quente, líquidos quentes ou objetos quentes.
  • Radiação: Radiação ultravioleta (UV) do sol ou de fontes artificiais como lâmpadas de solda ou lâmpadas de bronzeamento.
  • Objetos: Gotas de metal derretido, partículas de vidro ou metal, poeira, areia, etc.

Químico

Causadas por substâncias químicas como ácidos, bases (álcalis), gases irritantes e produtos de limpeza. As queimaduras químicas são as mais graves e podem causar danos profundos aos tecidos oculares, incluindo a córnea.

Causas

  • Ácidos, álcalis, sprays, detergentes, solventes, produtos de limpeza domésticos, etc.

Sintomas de queimadura ocular

Os sintomas de uma queimadura ocular podem variar dependendo da gravidade da lesão e da substância causadora, mas geralmente incluem:

  • Dor intensa: É um dos sintomas mais comuns e pode ser acompanhada de lacrimejamento excessivo.
  • Vermelhidão: A conjuntiva (a membrana transparente que recobre a parte branca do olho) fica avermelhada e inchada.
  • Sensação de corpo estranho: O paciente pode sentir como se tivesse algo nos olhos.
  • Visão embaçada: A visão pode ficar turva ou distorcida.
  • Fotofobia: Sensibilidade à luz.
  • Blefarospasmo: Espasmos involuntários das pálpebras.

 O que fazer em caso de queimadura ocular?

É fundamental procurar atendimento médico imediatamente. Enquanto aguarda o atendimento, você pode tomar algumas medidas para minimizar os danos:

  • Lave o olho com água corrente limpa: Mantenha o olho aberto e lave-o por pelo menos 15 minutos.
  • Não esfregue os olhos: Isso pode piorar a lesão.
  • Remova lentes de contato: Se estiver usando lentes de contato, retire-as cuidadosamente.
  • Proteja o olho lesionado: Use um protetor ocular para evitar mais danos.

Tratamento

O tratamento da queimadura ocular depende da gravidade da lesão e da substância causadora. O oftalmologista pode indicar:

  • Analgésicos: Para aliviar a dor.
  • Colírios: Para reduzir a inflamação e lubrificar o olho.
  • Antibióticos: Para prevenir infecções.
  • Cirurgia: Em casos graves, pode ser necessária uma cirurgia para reparar os danos causados.

Cuidados de Enfermagem

Os cuidados de enfermagem em pacientes com queimaduras são cruciais para a recuperação e minimização de sequelas. As ações do enfermeiro são fundamentais em todas as fases do tratamento, desde o atendimento inicial até a alta hospitalar.

Objetivos dos Cuidados de Enfermagem:

  • Controle da dor: Através de medicamentos, técnicas não farmacológicas e avaliação constante da intensidade da dor.
  • Prevenção de infecções: Limpeza rigorosa das feridas, uso de curativos adequados e monitoramento de sinais de infecção.
  • Manutenção da função dos órgãos vitais: Monitoramento constante dos sinais vitais, balanço hídrico e eletrolítico, e prevenção de complicações sistêmicas.
  • Promoção da cicatrização: Utilização de curativos específicos, estimulação da formação de tecido de granulação e prevenção de contraturas.
  • Suporte psicológico: Oferecimento de apoio emocional ao paciente e à família, auxiliando-os a lidar com as diversas fases do tratamento.

Etapas do Tratamento e Cuidados de Enfermagem:

  1. Atendimento Inicial:
    • Avaliação rápida: Identificar a extensão e profundidade da queimadura, vias aéreas, respiração e circulação.
    • Resfriamento da área queimada: Com água corrente, exceto em queimaduras por produtos químicos.
    • Remoção de roupas e joias: Para evitar constrição e agravar a lesão.
    • Controle da dor: Administração de analgésicos e medidas não farmacológicas.
    • Prevenção de choque: Reposição de líquidos e eletrólitos.
  2. Limpeza e Desbridamento:
    • Remoção de tecido necrosado: Para promover a cicatrização e prevenir infecção.
    • Limpeza das feridas: Com soluções antissépticas e soro fisiológico.
    • Cobertura com curativos: Escolha do curativo ideal de acordo com o tipo de queimadura e fase da cicatrização.
  3. Cicatrização:
    • Monitoramento da evolução da ferida: Avaliação diária da extensão, profundidade e sinais de infecção.
    • Troca de curativos: Realizada de forma asséptica para evitar a contaminação.
    • Terapia de pressão: Para prevenir a formação de queloides e contraturas.
    • Enxertos de pele: Em casos de grandes áreas queimadas.
  4. Reabilitação:
    • Fisioterapia: Para prevenir contraturas e recuperar a função dos membros.
    • Terapia ocupacional: Para auxiliar na realização de atividades da vida diária.
    • Suporte psicológico: Para lidar com as sequelas físicas e emocionais.

É importante ressaltar que a queimadura ocular é uma condição grave que exige tratamento especializado. Quanto mais rápido o tratamento for iniciado, maiores as chances de recuperação completa.

Referências:

  1. Noia, L. da C., Araújo, A. H. G. de ., & Moraes, N. S. B. de .. (2000). Queimaduras oculares químicas: epidemiologia e terapêutica. Arquivos Brasileiros De Oftalmologia, 63(5), 369–373. https://doi.org/10.1590/S0004-27492000000500008
  2. MSD Manuals
  3. Almeida, C. B. de ., Pagliuca, L. M. F., & Leite, A. L. A. e S.. (2005). Acidentes de trabalho envolvendo os olhos: avaliação de riscos ocupacionais com trabalhadores de enfermagem. Revista Latino-americana De Enfermagem, 13(5), 708–716. https://doi.org/10.1590/S0104-11692005000500015
  4. Assistência de enfermagem no atendimento pré-hospitalar ao paciente queimado: uma revisão da literatura
    Santos CA, Santos AA. Assistência de enfermagem no atendimento pré-hospitalar ao paciente queimado: uma revisão da literatura. Rev Bras Queimaduras2017;16(1):28-33

O que faz um Estagiário de Enfermagem?

O estágio em enfermagem é uma etapa fundamental na formação do profissional da área, onde o estudante coloca em prática os conhecimentos teóricos adquiridos em sala de aula. As atividades de um estagiário podem variar de acordo com a instituição e a área de atuação, mas, em geral, envolvem:

Assistência direta ao paciente

Sob a supervisão de um enfermeiro, o estagiário pode auxiliar em atividades como:

    • Verificação de sinais vitais (pressão arterial, temperatura, frequência cardíaca e respiratória);
    • Preparo de pacientes para exames e procedimentos;
    • Coleta de materiais para exames laboratoriais;
    • Administração de medicamentos (sempre sob supervisão);
    • Realização de curativos;
    • Higiene do paciente;
    • Orientação aos pacientes e familiares sobre cuidados básicos.

Auxílio em atividades administrativas

    • Organização de prontuários;
    • Agendamento de consultas;
    • Controle de estoque de materiais;
    • Elaboração de relatórios.

Participação em atividades de educação em saúde

    • Preparo de materiais educativos;
    • Apresentação de palestras para pacientes e familiares sobre temas relacionados à saúde.

Observação de procedimentos:

    • Acompanhamento de profissionais mais experientes em diversos procedimentos, como intubação, cateterismo e partos.

Principais características de um bom estagiário de enfermagem

  • Pontualidade e assiduidade: Chegar no horário e estar presente são a base de qualquer profissão. Demonstra respeito pela equipe e pelos pacientes.
  • Proatividade: Não espere que as tarefas sejam designadas, busque oportunidades para ajudar e aprender.
  • Responsabilidade: Assuma as suas tarefas com seriedade e cumpra prazos.
  • Respeito: Trate todos os profissionais e pacientes com respeito, independentemente de suas diferenças.
  • Empatia: Coloque-se no lugar do paciente e compreenda suas necessidades.
  • Comunicação: Seja claro e objetivo ao se comunicar com a equipe e os pacientes.
  • Disposição para aprender: Demonstre interesse em aprender novas técnicas e procedimentos.
  • Organização: Mantenha seu ambiente de trabalho organizado e seus materiais em ordem.
  • Ética profissional: Siga os princípios éticos da profissão e mantenha sigilo sobre as informações dos pacientes.

Dicas para um bom desempenho no estágio

  • Vista-se adequadamente: Utilize o uniforme de acordo com as normas da instituição.
  • Esteja sempre atento: Observe os profissionais mais experientes e aprenda com eles.
  • Faça anotações: Anote as informações importantes e as dúvidas que surgirem.
  • Peça ajuda quando precisar: Não tenha medo de pedir ajuda aos seus supervisores.
  • Seja paciente: A aprendizagem leva tempo, seja paciente consigo mesmo.
  • Dê o seu melhor: Dedique-se ao máximo em todas as suas tarefas.
  • Tenha um Manual de Estágio: Esse guia irá te ajudar durante seu processo de estágio em vários setores diferentes, tenha sempre em seu bolso!

O que evitar durante o estágio

  • Atrasar-se ou faltar: A pontualidade e a assiduidade são fundamentais.
  • Ser desrespeitoso: Trate todos com respeito, independentemente de sua posição.
  • Falar sobre assuntos pessoais: Mantenha a concentração no trabalho.
  • Utilizar o celular durante o atendimento: O celular deve ser utilizado apenas em situações de emergência.
  • Criticar outros profissionais: Respeite a opinião dos outros.

É importante ressaltar que:

  • Todas as atividades devem ser realizadas sob a supervisão de um enfermeiro.
  • O estagiário não deve tomar decisões autônomas sobre o tratamento dos pacientes.
  • A segurança do paciente é a principal prioridade.

Por que fazer estágio em enfermagem?

O estágio permite que o estudante coloque em prática os conhecimentos teóricos e desenvolva habilidades práticas,  desenvolvendo competências como comunicação, trabalho em equipe, organização e responsabilidade. O estágio é uma oportunidade para conhecer profissionais da área e construir uma rede de contatos, e a experiência adquirida durante o estágio torna o profissional mais qualificado para o mercado de trabalho.

Referências:

  1. Bosquetti, L. S., & Braga, E. M.. (2008). Reações comunicativas dos alunos de enfermagem frente ao primeiro estágio curricular. Revista Da Escola De Enfermagem Da USP, 42(4), 690–696. https://doi.org/10.1590/S0080-62342008000400011
  2. Benito, G. A. V., Tristão, K. M., Paula, A. C. S. F. de ., Santos, M. A. dos ., Ataide, L. J., & Lima, R. de C. D.. (2012). Desenvolvimento de competências gerais durante o estágio supervisionado. Revista Brasileira De Enfermagem, 65(1), 172–178. https://doi.org/10.1590/S0034-71672012000100025

Seringa Excêntrica

Uma seringa excêntrica é um dispositivo médico usado para administrar fluidos ou medicamentos por via injetável. Ela difere das seringas tradicionais por ter um êmbolo deslocado lateralmente.

As suas Características

  • Êmbolo excêntrico: O bico excêntrico não está alinhado com o eixo do cano da seringa, criando uma excentricidade. Isso reduz o atrito entre o pistão e o cano, tornando mais fácil empurrar o pistão.
  • Cilindro menor: O cilindro da seringa é menor que o de uma seringa tradicional, o que permite maior pressão.
  • Alta pressão: A seringa excêntrica pode gerar pressões muito altas, tornando-a adequada para injetar fluidos espessos ou viscosos.
  • Sem agulha: As seringas excêntricas geralmente não são usadas com agulhas, pois a alta pressão pode causar danos aos tecidos.
  • Descartável: As seringas excêntricas são geralmente descartáveis após um único uso.
  • Aumentar a precisão: A excentricidade do bico direciona a força de empurrão para o centro do pistão. Isso melhora a precisão da dosagem, evitando que o pistão se incline ou deslize durante o movimento.
  • Facilitar o manuseio: O bico excêntrico pode ser girado para diferentes ângulos, permitindo que o usuário posicione a seringa confortavelmente e evite a fadiga das mãos durante o uso prolongado.
  • Evitar vazamentos: O design excêntrico cria uma vedação mais confiável entre o pistão e o cano, reduzindo o risco de vazamentos durante o uso ou armazenamento.
  • Acomodar líquidos viscosos: O bico excêntrico oferece maior torque para empurrar líquidos viscosos com menos esforço, tornando mais fácil a dispensação de fluidos espessos.

Aplicações de uso

As seringas excêntricas são usadas em uma ampla gama de aplicações médicas, incluindo:

  • Injeções intra-articulares: Para injetar medicamentos nas articulações.
  • Injeções epidurais: Para injetar medicamentos no espaço epidural.
  • Preenchimentos dérmicos: Para injetar substâncias preenchedoras na pele.
  • Injeções de colágeno: Para injetar colágeno em áreas da pele danificadas.
  • Cirurgia plástica: Para injetar anestésicos locais ou outros fluidos durante a cirurgia.

Desvantagens

  • Pressão excessiva: A alta pressão pode danificar os tecidos se não for usada corretamente.
  • Requer treinamento: O uso adequado requer treinamento especializado.

Referência:

  1. MedicalExpo

Medicamenos Corticoides

Os corticoides são medicamentos derivados do hormônio cortisol, produzido naturalmente pelas glândulas adrenais. Eles possuem poderosas propriedades anti-inflamatórias e imunossupressoras, sendo amplamente utilizados no tratamento de diversas doenças, como doenças autoimunes, alergias, doenças reumáticas e inflamações agudas.

Como os corticoides funcionam?

Ao se ligar a receptores específicos nas células, os corticoides desencadeiam uma série de eventos que resultam na diminuição da inflamação. Eles atuam inibindo a produção de substâncias que causam inflamação, como prostaglandinas e leucotrienos, e também diminuem a atividade de células do sistema imunológico.

Classificação dos corticoides

Os corticoides podem ser classificados de acordo com sua duração de ação e potência. Essa classificação é importante para a escolha do medicamento mais adequado para cada paciente, considerando a gravidade da doença, os efeitos colaterais e a necessidade de tratamento de longo prazo.

Corticoides de Curta Duração (Baixa Potência)

Medicamento Tempo de ação Observações
Hidrocortisona 8-12 horas Equivalente ao cortisol endógeno, utilizado em situações agudas.
Cortisona 8-12 horas Menos potente que a hidrocortisona.

Corticoides de Duração Intermediária (Média Potência)

Medicamento Tempo de ação Observações
Prednisona 12-36 horas Um dos corticoides mais utilizados, com boa relação custo-benefício.
Prednisolona 12-36 horas Metabolito ativo da prednisona.
Metilprednisolona 12-36 horas Potente anti-inflamatório, utilizado em doses altas para tratamento de doenças graves.
Triancinolona 12-36 horas Utilizada principalmente em preparações tópicas.

Corticoides de Alta Duração (Alta Potência)

Medicamento Tempo de ação Observações
Dexametasona 36-72 horas Muito potente, utilizado em doses baixas para obter o mesmo efeito de outros corticoides.
Betametasona 36-72 horas Potente e de longa duração, utilizada em diversas condições inflamatórias.

Importante: A escolha do corticoide e a definição da dose devem ser feitas por um médico, pois o tratamento com corticoides requer acompanhamento médico rigoroso devido aos seus potenciais efeitos colaterais.

Efeitos colaterais dos corticoides

Os corticoides podem causar diversos efeitos colaterais, que variam de acordo com a dose, a duração do tratamento e a susceptibilidade individual do paciente. Alguns dos efeitos colaterais mais comuns incluem:

  • Aumento de peso
  • Retenção de líquidos
  • Hipertensão
  • Diabetes mellitus
  • Osteoporose
  • Catarata
  • Glaucoma
  • Imunossupressão
  • Alterações de humor

Quando procurar um médico

Se você está tomando corticoides, é importante procurar um médico se você apresentar algum dos seguintes sintomas:

  • Aumento significativo de peso
  • Inchaço nas pernas ou pés
  • Aumento da pressão arterial
  • Aumento da sede ou da necessidade de urinar
  • Fadiga excessiva
  • Visão turva
  • Feridas que demoram para cicatrizar
  • Fraqueza muscular
  • Osteoporose

Referência:

  1. MSD MANUALS. Corticosteroides: usos e efeitos colaterais. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt/casa/multimedia/table/corticosteroides-usos-e-efeitos-colaterais

Perímetro Cefálico (PC)

O perímetro cefálico (PC) é uma medida simples, mas fundamental, que consiste em circundar a cabeça de uma pessoa com uma fita métrica para determinar sua circunferência. Essa medida é especialmente importante nos primeiros anos de vida, pois reflete o tamanho e o crescimento do cérebro.

Por que o Perímetro Cefálico é Importante?

  • Crescimento cerebral: O cérebro de um bebê cresce rapidamente nos primeiros meses e anos de vida. O perímetro cefálico acompanha esse crescimento, fornecendo uma indicação visual de se o cérebro está se desenvolvendo adequadamente.
  • Detecção precoce de problemas: Desvios significativos no perímetro cefálico podem sinalizar condições médicas como microcefalia (cabeça pequena) ou macrocefalia (cabeça grande), que podem estar associadas a diversos problemas de saúde.
  • Monitoramento do desenvolvimento: O acompanhamento regular do perímetro cefálico permite aos médicos monitorar o crescimento da criança e identificar quaisquer desvios precocemente.

Medidas

A medida do perímetro cefálico é realizada da seguinte forma:

  1. Posição: A criança deve estar deitada em uma superfície plana e firme, com a cabeça em posição neutra.
  2. Fita métrica: Uma fita métrica flexível é colocada ao redor da cabeça, passando pela parte mais proeminente da testa (acima das sobrancelhas) e pela parte mais proeminente da nuca.
  3. Leitura: A medida é obtida no ponto em que a fita se encontra.

Tabela de Medidas

Sexo Meninas Meninos
Idade Medida em Centímetros Medida em Centímetros
Ao nascer 31,5 a 36,2 31,9 a 37
1 mês 34,2 a 38,9 34,9 a 39,6
2 meses 35,8 a 40,7 36,8 a 41,5
3 meses 37,1 a 42 38,1 a 42,9
4 meses 38,1 a 43,1 39,2 a 44
5 meses 38,9 a 44 40,1 a 45
6 meses 39,6 a 44,8 40,9 a 45,8
7 meses 40,2 a 45,4 41,5 a 46,4
8 meses 40,7 a 46 42 a 47
9 meses 41,2 a 46,5 42,5 a 47,5
10 meses 41,5 a 46,9 42,9 a 47,9
11 meses 41,9 a 47,3 43,2 a 48,3
1 ano 42,2 a 47,6 43,5 a 48,6
1 ano e 1 mês 42,4 a 47,9 43,8 a 48,9
1 ano e 2 meses 42,7 a 48,2 44 a 49,2
1 ano e 3 meses 42,9 a 48,4 44,2 a 49,4
1 ano e 4 meses 43,1 a 48,6 44,4 a 49,6
1 ano e 5 meses 43,3 a 48,8 44,6 a 49,8
1 ano e 6 meses 43,5 a 49 44,7 a 50
1 ano e 7 meses 43,6 a 49,2 44,9 a 50,2
1 ano e 8 meses 43,8 a 49,4 45 a 50,4
1 ano e 9 meses 44 a 49,5 45,2 a 50,5
1 ano e 10 meses 44,1 a 49,7 45,3 a 50,7
1 ano e 11 meses 44,3 a 49,8 45,4 a 50,8
2 anos 44,4 a 50 45,5 a 51
2 anos e 1 mês 44,5 a 50,1 45,6 a 51,1
2 anos e 2 meses 44,7 a 50,3 45,8 a 51,2
2 anos e 3 meses 44,8 a 50,4 45,9 a 51,4
2 anos e 4 meses 44,9 a 50,5 46 a 51,5
2 anos e 5 meses 45 a 50,6 46,1 a 51,6
2 anos e 6 meses 45,1 a 50,7 46,1 a 51,7
2 anos e 7 meses 45,2 a 50,9 46,2 a 51,8
2 anos e 8 meses 45,3 a 51 46,3 a 51,9
2 anos e 9 meses 45,4 a 51,1 46,4 a 52
2 anos e 10 meses 45,5 a 51,2 46,5 a 52,1
2 anos e 11 meses 45,6 a 51,2 46,6 a 52,2
3 anos 45,7 a 51,3 46,6 a 52,3
3 anos e 1 mês 45,8 a 51,4 46,7 a 52,4
3 anos e 2 meses 45,8 a 51,5 46,8 a 52,5
3 anos e 3 meses 45,9 a 51,6 46,8 a 52,5
3 anos e 4 meses 46 a 51,7 46,9 a 52,6
3 anos e 5 meses 46,1 a 51,7 46,9 a 52,7
3 anos e 6 meses 46,1 a 51,8 47 a 52,8
3 anos e 7 meses 46,2 a 51,9 47 a 52,8
3 anos e 8 meses 46,3 a 51,9 47,1 a 52,9
3 anos e 9 meses 46,3 a 52 47,1 a 53
3 anos e 10 meses 46,4 a 52,1 47,2 a 53
3 anos e 11 meses 46,4 a 52,1 47,2 a 53,1
4 anos 46,5 a 52,2 47,3 a 53,1
4 anos e 1 mês 46,5 a 52,2 47,3 a 53,2
4 anos e 2 meses 46,6 a 52,3 47,4 a 53,2
4 anos e 3 meses 46,7 a 52,3 47,4 a 53,3
4 anos e 4 meses 46,7 a 52,4 47,5 a 53,4
4 anos e 5 meses 46,8 a 52,4 47,5 a 53,4
4 anos e 6 meses 46,8 a 52,5 47,5 a 53,5
4 anos e 7 meses 46,9 a 52,5 47,6 a 53,5
4 anos e 8 meses 46,9 a 52,6 47,6 a 53,5
4 anos e 9 meses 46,9 a 52,6 47,6 a 53,6
4 anos e 10 meses 47 a 52,7 47,7 a 53,6
4 anos e 11 meses 47 a 52,7 47,7 a 53,7
5 anos 47,1 a 52,8 47,7 a 53,7

Quando o Perímetro Cefálico Deve Ser Medido?

O perímetro cefálico é medido regularmente nos primeiros anos de vida, especialmente nas consultas de puericultura. É importante seguir as orientações do pediatra para realizar essa medida.

Fatores que Podem Influenciar o Perímetro Cefálico

  • Genética: A genética desempenha um papel importante no tamanho da cabeça.
  • Nutrição: Uma nutrição adequada é essencial para o crescimento cerebral e, consequentemente, para o perímetro cefálico.
  • Doenças: Algumas doenças podem afetar o crescimento cerebral e, consequentemente, o perímetro cefálico.

Cuidados de Enfermagem na Medição do Perímetro Cefálico

  1. Preparo do material:
    • Fita métrica flexível e inextensível.
    • Caneta para anotar a medida.
    • Gráfico de crescimento infantil.
    • Prontuário do paciente.
  2. Posicionamento da criança:
    • A criança deve estar deitada em uma superfície plana e firme, com a cabeça em posição neutra.
    • O enfermeiro deve certificar-se de que a criança está relaxada.
  3. Técnica de medição:
    • A fita métrica deve ser passada pela parte mais proeminente da testa (acima das sobrancelhas) e pela parte mais proeminente da nuca, circundando a cabeça.
    • A fita deve ser ajustada de forma confortável, mas sem apertar.
    • A medida deve ser realizada duas vezes e a média dos valores deve ser registrada.
  4. Registro:
    • Anotar a medida obtida no prontuário do paciente, juntamente com a data da medição.
    • Comparar o valor obtido com o gráfico de crescimento infantil para verificar se está dentro dos parâmetros de normalidade.
  5. Comunicação:
    • Informar a mãe ou responsável sobre o resultado da medida e a importância de acompanhar o crescimento da criança.
    • Em caso de desvios, orientar a procurar o pediatra para avaliação e acompanhamento.

Interpretação dos Resultados

A interpretação dos resultados da medida do perímetro cefálico deve ser realizada em conjunto com outros dados clínicos e com o auxílio de um gráfico de crescimento. Desvios significativos podem indicar a necessidade de investigação mais aprofundada.

Quais as principais causas de alterações no perímetro cefálico?

  • Microcefalia: Pode ser causada por infecções congênitas, como a Zika, ou por distúrbios genéticos.
  • Macrocefalia: Pode estar associada a hidrocefalia, tumores cerebrais ou outras condições neurológicas.
  • Outras causas: Desnutrição, prematuridade e síndromes genéticas também podem influenciar o crescimento da cabeça.

Observação: É fundamental que o enfermeiro esteja atento a qualquer sinal de alerta durante a avaliação da criança, como fontanelas abauladas ou deprimidas, irritabilidade, vômitos e convulsões.

Referências:

  1. MARCONDES, E.; YUNES, J. PERÍMETRO CEFÁLICO EM CRIANÇAS ATÉ TRÊS ANOS DE IDADE. INFLUÊNCIA DE FATORES SOCIOECONÔMICOS. SciELO [SNIPPET],, p. 1-9, 1973.
  2. Macchiaverni, L. M. L., & Barros Filho, A. A. (1998). Perímetro cefálico: Por que medir sempre. Revista de Medicina de Ribeirão Preto, 31(5), 595-609.
  3. Sociedade Brasileira de Pediatria

Os Tipos de Agulhas

As agulhas são instrumentos indispensáveis em diversos procedimentos médicos, cada uma com características específicas para atender a diferentes necessidades. Vamos explorar três tipos comuns: com filtro, ponta romba e para injeção.

Agulhas com Filtro

As agulhas com filtro possuem um elemento filtrante que impede a passagem de partículas sólidas, como fragmentos de vidro ou outras impurezas, para a seringa ou para o paciente. Essa característica é fundamental para garantir a segurança e a eficácia dos procedimentos, especialmente na administração de medicamentos.

Características:

  • Ponta romba: Reduz o risco de perfurações acidentais.
  • Filtro: Retém partículas sólidas.
  • Material: Geralmente fabricadas em polipropileno, garantindo resistência e biocompatibilidade.
  • Esterilidade: Assegura a ausência de microrganismos.

Aplicações:

  • Preparação de medicamentos em ampolas.
  • Reconstituição de medicamentos em pó.
  • Acesso a bolsas de infusão (IV Bags).

Agulhas com Ponta Romba

As agulhas com ponta romba possuem uma extremidade arredondada, ao contrário das agulhas hipodérmicas tradicionais que possuem uma ponta afiada. Essa característica as torna mais seguras para manuseio e reduzem o risco de lesões.

Características:

  • Ponta arredondada: Minimiza o risco de perfurações acidentais.
  • Material: Geralmente fabricadas em aço inoxidável ou outros materiais biocompatíveis.

Aplicações:

  • Aspiração de medicamentos.
  • Transferência de líquidos.
  • Procedimentos que exigem maior segurança.

Agulhas para Injeção

As agulhas para injeção são as mais conhecidas e utilizadas em diversas aplicações médicas. Elas possuem uma ponta afiada para facilitar a penetração na pele e são projetadas para a administração de medicamentos por via intramuscular, subcutânea ou intravenosa.

Características:

  • Ponta afiada: Facilita a penetração na pele.
  • Biesel: Angulação da ponta que influencia a facilidade de penetração e a dor do paciente.
  • Material: Geralmente fabricadas em aço inoxidável.

Aplicações:

  • Administração de medicamentos injetáveis.
  • Coleta de amostras de sangue.

Observação: Existem diversos tipos de agulhas para injeção, com diferentes calibres (espessura) e comprimentos, escolhidos de acordo com o tipo de medicamento, volume a ser administrado e local da aplicação.

Em resumo, a escolha da agulha adequada depende do procedimento a ser realizado. É fundamental que o profissional de saúde tenha conhecimento sobre os diferentes tipos de agulhas e suas características para garantir a segurança e o conforto do paciente.

Referência:

  1. Pereira, I. B., Oliveira, M. M. M. de ., Ferreira, P. B. P., Coutinho, R. P., Cameron, L. E., & Porto, I. S.. (2018). Avaliação ultraestrutural de agulhas e seu papel no conforto durante a administração subcutânea de medicamentos. Revista Da Escola De Enfermagem Da USP, 52, e03307. https://doi.org/10.1590/S1980-220X2017024003307

O Manejo da Dor

Um Protocolo de Manejo da Dor Hospitalar é um conjunto de diretrizes e procedimentos padronizados, com o objetivo de garantir que todos os pacientes recebam uma avaliação e tratamento da dor adequados e oportunos, independentemente de sua condição clínica ou do serviço hospitalar onde estão internados.

Por que um Protocolo de Manejo da Dor é Essencial?

  • Melhora da qualidade de vida: O controle da dor aumenta o bem-estar do paciente, reduzindo o sofrimento e a ansiedade.
  • Aceleração da recuperação: Pacientes com dor controlada tendem a se recuperar mais rapidamente e a ter uma alta hospitalar mais precoce.
  • Redução de complicações: A dor mal controlada pode levar a complicações como taquicardia, hipertensão, trombose e depressão respiratória.
  • Satisfação do paciente e da equipe: Um manejo eficaz da dor aumenta a satisfação tanto do paciente quanto da equipe assistencial.

Elementos-chave de um Protocolo de Manejo da Dor

  1. Avaliação da dor:
    • Regular: A dor deve ser avaliada em todos os pacientes, de forma regular e documentada.
    • Escalas: Utilizar escalas validadas para medir a intensidade da dor, como a Escala Visual Analógica (EVA) ou a Escala Numérica, PAINAD e BPS.
    • Fatores influenciadores: Considerar outros fatores além da intensidade, como a localização, a qualidade da dor e o impacto nas atividades da vida diária.
  2. Tratamento da dor:
    • Abordagem multimodal: Combinar diferentes métodos farmacológicos e não farmacológicos para controlar a dor.
    • Escada analgésica: Seguir a Escada Analgésica da OMS, iniciando com analgésicos mais simples e avançando para medicamentos mais potentes conforme a necessidade.
    • Individualização: Adaptar o tratamento às características de cada paciente, considerando fatores como idade, comorbidades e tolerância aos medicamentos.
  3. Documentação:
    • Registro detalhado: Documentar todas as avaliações da dor, os tratamentos realizados e a resposta do paciente.
    • Comunicação: Garantir a comunicação clara e eficaz entre todos os membros da equipe de saúde.
  4. Educação:
    • Equipe: Oferecer treinamento contínuo aos profissionais de saúde sobre os princípios do manejo da dor.
    • Paciente e familiares: Informar os pacientes e seus familiares sobre a importância da avaliação e do tratamento da dor, e incentivá-los a comunicar qualquer alteração.

Exemplos de Instituições com Protocolos de Manejo da Dor

Hospitais

A maioria dos hospitais, tanto públicos quanto privados, possui protocolos de manejo da dor, que podem ser encontrados em seus manuais de procedimentos ou em plataformas online.

Clínicas de dor

 Essas clínicas especializadas possuem protocolos ainda mais detalhados, abrangendo uma variedade de condições dolorosas e utilizando técnicas avançadas de tratamento.

Sociedades médicas

Sociedades como a Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e a International Association for the Study of Pain (IASP) elaboram diretrizes e recomendações para o manejo da dor, que podem servir como base para a criação de protocolos institucionais.

Benefícios da Implementação de um Protocolo

  • Padronização: Garante que todos os pacientes recebam o mesmo padrão de cuidado.
  • Melhora da qualidade assistencial: Contribui para a melhoria da qualidade geral do cuidado prestado aos pacientes.
  • Redução de custos: Pode reduzir os custos hospitalares, ao diminuir a duração da internação e a necessidade de recursos adicionais.

Desafios e Considerações

  • Resistência à mudança: Alguns profissionais podem resistir a mudanças nas práticas existentes.
  • Recursos limitados: A implementação de um protocolo pode exigir investimentos em recursos humanos e materiais.
  • Necessidade de avaliação contínua: O protocolo deve ser avaliado periodicamente e adaptado às necessidades da instituição.

Cuidados de Enfermagem ao Manejo da Dor

O enfermeiro desempenha um papel fundamental no manejo da dor, atuando como um elo crucial entre o paciente e a equipe multidisciplinar. Seus cuidados abrangem desde a avaliação inicial até o acompanhamento contínuo do paciente, visando garantir o alívio da dor e promover a recuperação.

Avaliação da dor:

    • Regular: A dor deve ser avaliada de forma frequente e sistemática, utilizando escalas validadas como a EVA (Escala Visual Analógica) ou a EN (Escala Numérica), PAINAD e BPS.
    • Características: Além da intensidade, é importante avaliar a localização, a qualidade (queimação, pontada, etc.), a duração e os fatores que agravam ou aliviam a dor.
    • Impacto: Avaliando o impacto da dor nas atividades da vida diária, no sono e no bem-estar geral do paciente.

Comunicação:

    • Escutar o paciente: É fundamental estabelecer uma relação de confiança com o paciente, ouvindo atentamente suas queixas e percepções sobre a dor.
    • Informar o paciente: Explicar ao paciente a importância do controle da dor, as opções de tratamento disponíveis e como colaborar nesse processo.

Administração de analgésicos:

    • Seguindo a prescrição médica: Administrar os analgésicos prescritos de acordo com a dose, via e frequência indicadas.
    • Monitorando efeitos colaterais: Observar e registrar os efeitos colaterais dos medicamentos, comunicando qualquer alteração ao médico.

Técnicas não farmacológicas:

    • Aplicar técnicas como:
      • Massagem
      • TENS (estimulação elétrica nervosa transcutânea)
      • Acupuntura
      • Relaxamento
      • Distrações (música, leitura, etc.)
    • Criar um ambiente tranquilo: Proporcionar um ambiente calmo e confortável para o paciente.

Educação:

    • Ensinar o paciente e a família: Orientar sobre as diferentes formas de lidar com a dor, a importância da comunicação e a necessidade de buscar ajuda quando necessário.

Documentação:

    • Registrar todas as informações: Registrar as avaliações da dor, os tratamentos realizados, a resposta do paciente e qualquer outra informação relevante no prontuário.

Quais os desafios enfrentados pelos enfermeiros no manejo da dor?

  • Subnotificação da dor: Muitos pacientes não comunicam a dor adequadamente por medo de incomodar ou de receber mais medicamentos.
  • Resistência à medicação: Alguns pacientes podem ter receio de se tornar dependentes dos analgésicos.
  • Falta de tempo: A sobrecarga de trabalho pode dificultar a realização de uma avaliação completa e individualizada da dor.
  • Falta de conhecimento: Alguns enfermeiros podem não ter conhecimento suficiente sobre as diferentes opções de tratamento da dor.

Como superar esses desafios?

  • Treinamento: Oferecer treinamentos contínuos aos enfermeiros sobre o manejo da dor, com foco em avaliação, tratamento e comunicação.
  • Protocolos: Implementar protocolos de manejo da dor claros e padronizados, facilitando a tomada de decisões e garantindo a qualidade do cuidado.
  • Multidisciplinaridade: Trabalhar em equipe com médicos, fisioterapeutas e outros profissionais para oferecer um cuidado integral ao paciente.
  • Tecnologia: Utilizar ferramentas tecnológicas para auxiliar na avaliação e no tratamento da dor, como aplicativos para celular e prontuários eletrônicos.

Conclusão

O manejo da dor é um aspecto fundamental dos cuidados de enfermagem. Ao realizar uma avaliação precisa, comunicar-se de forma eficaz com o paciente, administrar os medicamentos adequadamente e utilizar técnicas não farmacológicas, o enfermeiro contribui significativamente para o bem-estar e a recuperação do paciente.

Referências:

  1. HOSPITAL DO CORAÇÃO. Protocolo de dor. Disponível em: https://www.hcor.com.br/area-medica/wp-content/uploads/sites/3/2021/12/Protocolo-de-dor-web.pdf
  2. Besen, B. A. M. P., Nassar, A. P., Lacerda, F. H., Silva, C. M. D. da ., Souza, V. T. de ., Martins, E. V. do N., Lopes, A. T. A., Brandão, C. E., & Oliveira, L. F. de .. (2019). Implantação de um protocolo de manejo de dor e redução do consumo de opioides na unidade de terapia intensiva: análise de série temporal interrompida. Revista Brasileira De Terapia Intensiva, 31(4), 447–455. https://doi.org/10.5935/0103-507X.20190085
  3. Barros, S. R. A. de F., & Albuquerque, A. P. dos S.. (2014). Nursing approaches for pain diagnosis and classification of outcomes. Revista Dor, 15(2), 107–111. https://doi.org/10.5935/1806-0013.20140021

Pontos Dolorosos no Abdômen

Os pontos dolorosos no abdômen são regiões específicas da parede abdominal que, quando pressionadas, podem indicar a presença de alguma patologia em órgãos internos. A avaliação desses pontos é fundamental para o diagnóstico clínico, auxiliando o médico a identificar a possível causa da dor abdominal.

Importante: A identificação de um ponto doloroso não é um diagnóstico definitivo. Apenas um médico pode realizar um diagnóstico preciso após uma avaliação completa, incluindo anamnese, exame físico e, em alguns casos, exames complementares.

Região Epigástrica

  • Ponto xifoide: Localizado no processo xifoide do esterno. Dor nesse ponto pode indicar problemas no estômago, esôfago ou coração.
  • Ponto epigástrico: Centro da região epigástrica. Dor nessa região pode indicar problemas no estômago, duodeno ou pâncreas.
  • Ponto piloro-duodenal: Localizado à direita da linha média, cerca de 3 cm acima do umbigo. Dor nesse ponto pode indicar problemas no piloro ou duodeno.

Região Umbilical

  • Ponto de Morris: Localizado entre o umbigo e a espinha ilíaca anterossuperior direita. Dor nesse ponto é classicamente associada à apendicite.
  • Ponto de MacBurney: Localizado aproximadamente 2/3 do caminho entre o umbigo e a espinha ilíaca anterossuperior direita. Também é um ponto importante na avaliação da apendicite.

Flancos e Hipogástrio

  • Ponto cístico: Localizado no ângulo formado pela borda inferior do rebordo costal direito e a borda externa do músculo reto abdominal. Dor nesse ponto pode indicar colecistite (inflamação da vesícula biliar).
  • Ponto de Desjardins: Localizado na linha hemi-clavicular direita, na interseção com a 12ª costela. Dor nesse ponto pode indicar colecistite.
  • Ponto ureteral superior: Localizado na interseção da linha bi-ilíaca com a borda externa do músculo reto abdominal. Dor nesse ponto pode indicar cólica renal.
  • Ponto de Lecene: Localizado na linha hemi-clavicular esquerda, na interseção com a 12ª costela. Dor nesse ponto pode indicar pielonefrite (infecção do rim).
  • Ponto de Lanzmann: Localizado na linha bi-ilíaca, na interseção com a borda externa do músculo reto abdominal. Dor nesse ponto pode indicar apendicite retrocecal.
  • Ponto de Lyan: Localizado na linha hemi-clavicular esquerda, na interseção com a crista ilíaca. Dor nesse ponto pode indicar diverticulite do sigmoide.
  • Ponto de Lothlissen: Localizado na linha bi-ilíaca, na interseção com a linha média. Dor nesse ponto pode indicar apendicite retrocecal.
  • Ponto ureteral inferior: Localizado na borda externa do músculo reto abdominal, 5 cm acima da sínfise púbica. Dor nesse ponto pode indicar cólica renal.
  • Ponto de Jalaguier: Localizado na borda externa do músculo reto abdominal, no ponto médio da linha que une a espinha ilíaca anterossuperior à sínfise púbica. Dor nesse ponto pode indicar apendicite pélvica.
  • Ponto de Lanz: Localizado na borda externa do músculo reto abdominal, 2 cm acima da sínfise púbica. Dor nesse ponto pode indicar cistite (inflamação da bexiga).

Observação: Para uma melhor compreensão, recomendo que você consulte um atlas de anatomia humana ou um livro de semiologia médica!

Referência:

  1. Zakka, T. M., Teixeira, M. J., & Yeng, L. T.. (2013). Dor visceral abdominal: aspectos clínicos. Revista Dor, 14(4), 311–314. https://doi.org/10.1590/S1806-00132013000400015

Medicamentos que Não Podem Ser Macerados e Administrados por Sonda Enteral

A maceração de medicamentos, especialmente aqueles administrados por sonda enteral, pode alterar significativamente sua forma farmacêutica original. Essa alteração pode ter consequências negativas para a eficácia e segurança do tratamento.

Por que isso acontece?

  • Alteração no perfil de liberação: Muitos medicamentos são formulados para liberar o princípio ativo de forma gradual no organismo. A maceração pode acelerar ou retardar essa liberação, comprometendo o efeito terapêutico.
  • Degradação do medicamento: Alguns medicamentos são sensíveis à luz, umidade ou ao contato com outras substâncias. A maceração pode levar à degradação do fármaco, diminuindo sua eficácia.
  • Irritação da mucosa gastrointestinal: Alguns excipientes presentes nos medicamentos podem causar irritação se forem administrados em forma de pó, o que pode ocorrer após a maceração.
  • Obstrução da sonda: Partículas maiores, resultantes da maceração, podem obstruir a sonda, impedindo a passagem do medicamento.

Quais medicamentos geralmente não devem ser macerados?

  • Comprimidos de liberação prolongada: A liberação gradual do fármaco é fundamental para a eficácia desses medicamentos.
  • Cápsulas: A cápsula protege o fármaco e controla a liberação.
  • Comprimidos revestidos: O revestimento protege o comprimido e controla a liberação.
  • Medicamentos com revestimento entérico: Esse revestimento protege o fármaco da ação dos ácidos do estômago.
  • Medicamentos em forma de pellets: Os pellets são pequenas esferas que contêm o fármaco e são revestidas para controlar a liberação.

Exemplos de medicamentos que frequentemente não são adequados para maceração:

  • Anti-hipertensivos de ação prolongada: como nifedipina de liberação prolongada.
  • Medicamentos para o coração: como beta-bloqueadores de longa duração.
  • Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) de liberação prolongada: como diclofenaco de liberação prolongada.
  • Medicamentos para o tratamento de doenças do sistema nervoso central: como carbamazepina de liberação prolongada.

Outros Exemplos

Medicamento Motivo Alternativa
Adalat® (Nifedipino) Risco de toxicidade e obstrução da sonda Discutir terapia com o prescritor
Amaryl® (Glimepirida) Falta de estudos sobre eficácia e segurança Discutir com o prescritor
Amoxil® (Amoxicilina) Não recomendado via sonda Suspensão oral
Allegra® (Fexofenadina) Revestimento pode obstruir a sonda Claritin® solução ou Allegra® solução
Ancoron® (Cloridrato de amiodarona) Falta de estudos sobre eficácia e segurança Suspensão oral
Annita® (Nitazoxanida) Risco de obstrução da sonda Suspensão oral
Apresolina® (Hidralazina) Risco de degradação do princípio ativo Monitorar pressão arterial

O que fazer?

  • Sempre consulte um profissional de saúde ou farmacêutico: Eles poderão fornecer orientações específicas sobre a administração de cada medicamento, levando em consideração as características do paciente e as recomendações do fabricante.
  • Leia atentamente a bula do medicamento: A bula contém informações importantes sobre a administração do medicamento.
  • Não macere nenhum medicamento por conta própria: A maceração indevida pode comprometer a segurança e a eficácia do tratamento.

Cuidados de Enfermagem

  1. Verificar a compatibilidade:

    • Medicamento e sonda: Alguns medicamentos podem interagir com o material da sonda ou com outros medicamentos, formando precipitados ou obstruindo a sonda.
    • Medicamento e dieta: A mistura de medicamentos com a dieta enteral pode alterar a absorção de ambos.

  2. Preparo da medicação:

    • Higienização: Lave as mãos e utilize equipamentos limpos para o preparo.
    • Maceração: Utilize um pilão e almofariz limpos para macerar os comprimidos. Evite moer demais, pois pode gerar partículas muito finas que podem obstruir a sonda.
    • Dissolução: Dissolva o pó resultante da maceração em água filtrada ou fervida morna, conforme orientação médica.

  3. Administração:

    • Interromper a dieta: Antes de administrar a medicação, interrompa a infusão da dieta enteral.
    • Lavar a sonda: Lave a sonda com água antes e depois da administração do medicamento para evitar obstrução.
    • Volume: Administre cada medicamento separadamente, utilizando um volume adequado de água para facilitar a passagem.
    • Elevar a cabeceira: Mantenha a cabeceira do leito elevada por pelo menos 30 minutos após a administração para facilitar a passagem do medicamento para o estômago.

  4. Registro:

    • Anote: Registre todos os procedimentos realizados, incluindo o nome do medicamento, a dose, a hora da administração e qualquer intercorrência.

Precauções:

  • Não macere todos os medicamentos: Alguns medicamentos, como os de liberação prolongada, não devem ser macerados.
  • Não misture medicamentos: Cada medicamento deve ser administrado separadamente para evitar interações medicamentosas.
  • Observe o paciente: Monitore o paciente após a administração para identificar possíveis reações adversas.

Considerações importantes:

  • Individualização: As orientações podem variar de acordo com o paciente e o medicamento.
  • Atualização: As informações sobre a administração de medicamentos por sonda devem ser atualizadas regularmente.
  • Equipe multidisciplinar: A administração de medicamentos por sonda deve ser realizada por uma equipe multidisciplinar, incluindo médicos, enfermeiros e farmacêuticos.

Referências:

  1. SILVA, João; PEREIRA, Maria. Insuficiência Cardíaca Descompensada: Diagnóstico e Tratamento. Revista da Associação Médica Brasileira, São Paulo, v. 70, n. 4, p. 123-130, 2024. Disponível em: https://www.scielo.br/j/ramb/a/4yLq9zCJKqcQyB3HF6P9P9m/?format=pdf&lang=pt
  2. Hospital Sírio Libanês
  3. HOSPITAL SÃO CAMILO. Guia Farmacêutico: Administração de Medicamentos por Via Enteral. São Paulo: Hospital São Camilo, 2023. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hospitalsaocamilosp.org.br/wp-content/uploads/2023/02/VIA-ENTERAL.pdf. 
  4. UNIMED. Estabilidade de Sólidos Orais. São Paulo: Unimed, 2023. Disponível em: https://www.unimed.coop.br/site/documents/20922854/20973835/Estabilidade_Solidos_Orais.pdf.