Vá direto ao ponto!
Na sequência rápida de intubação, decorar nomes de medicamentos não basta. O que realmente evita erros é reconhecer a lógica da sequência: preparar, pré-oxigenar, induzir e bloquear. A escolha dos fármacos precisa acompanhar o estado clínico do paciente, principalmente pressão arterial, oxigenação e risco de deterioração durante a intubação.
Qual é a ordem da SRI?
De forma simplificada, a sequência farmacológica da SRI no adulto crítico é:
- Agente indutor → 2. Bloqueador neuromuscular.
Antes deles, a equipe deve realizar preparação da via aérea, monitorização, posicionamento e pré-oxigenação. Em pacientes com hipoxemia grave, a SCCM sugere pré-oxigenação com ventilação não invasiva; quando a laringoscopia for prevista como difícil, o oxigênio nasal de alto fluxo pode ser considerado.
O objetivo do indutor é produzir rapidamente inconsciência e condições adequadas para a intubação. Entre as opções estão etomidato, cetamina e propofol, sendo a escolha individualizada conforme o quadro clínico e o protocolo institucional. O midazolam pode ser utilizado em contextos específicos, mas não deve ser tratado como escolha universal da SRI.
Depois do agente indutor, administra-se o bloqueador neuromuscular, que promove paralisia e melhora as condições para a laringoscopia e passagem do tubo. As principais opções são rocurônio ou succinilcolina, desde que não existam contraindicações à succinilcolina. A SCCM recomenda o uso de bloqueador neuromuscular quando um agente sedativo-hipnótico é utilizado na indução.
E o fentanil?
O fentanil pode fazer parte da estratégia analgésica e ser utilizado para atenuar respostas à laringoscopia em situações selecionadas, mas não é obrigatório em toda SRI e não deve ser apresentado como o primeiro medicamento universal da sequência.
A mesma lógica vale para a lidocaína: seu uso rotineiro antes da intubação não deve ser tratado como uma etapa obrigatória da SRI. O foco atual está na adequada preparação, pré-oxigenação, escolha do indutor e bloqueio neuromuscular, de acordo com o perfil do paciente.
Em uma situação típica de emergência, a diferença aparece rapidamente: um paciente hipotenso antes da intubação exige que a equipe antecipe a possibilidade de piora hemodinâmica, tenha acesso venoso adequado, monitorização e suporte disponíveis antes de administrar o indutor. Não é o momento de procurar o medicamento depois que a sequência já começou.
Principais medicamentos utilizados
Etomidato: agente indutor frequentemente considerado quando há preocupação com estabilidade hemodinâmica. A diretriz da SCCM não encontrou diferença entre etomidato e outros agentes quanto à mortalidade ou à ocorrência de hipotensão no período peri-intubação. Não há recomendação para administrar corticosteroide apenas com a finalidade de compensar a supressão adrenal relacionada ao etomidato.
Cetamina: agente indutor com propriedades analgésicas, utilizado em diferentes cenários de emergência e terapia intensiva. A escolha deve considerar o estado cardiovascular, neurológico e respiratório do paciente.
Propofol: possui início rápido, porém pode causar hipotensão, especialmente em pacientes já instáveis. Por isso, a condição hemodinâmica deve pesar na escolha.
Rocurônio: bloqueador neuromuscular utilizado na SRI, com início rápido e duração mais prolongada que a succinilcolina.
Succinilcolina: bloqueador neuromuscular de início rápido e curta duração, mas possui contraindicações importantes, incluindo situações associadas a risco de hiperpotassemia e hipertermia maligna.
As doses não devem ser decoradas como valores universais para todos os pacientes. Peso, idade, choque, obesidade, comorbidades, função renal e hepática e protocolo institucional podem modificar a estratégia e a dose utilizada. Em uma página educacional de enfermagem, a prioridade é compreender a sequência e reconhecer os medicamentos, enquanto a prescrição e o ajuste posológico permanecem sob responsabilidade do profissional habilitado.
O que a enfermagem precisa antecipar
Durante a SRI, a enfermagem participa ativamente da segurança do procedimento. Antes da administração das medicações, é fundamental conferir monitorização, acesso venoso, oxigenação, aspirador, ventilação com bolsa-válvula-máscara, material para intubação, dispositivo de confirmação do tubo e medicações de suporte.
Outro ponto crítico é separar e identificar corretamente os medicamentos antes do início da sequência. Em uma emergência, deixar indutor e bloqueador neuromuscular preparados, identificados e conferidos reduz atrasos justamente quando cada segundo pode modificar a evolução do paciente.
Após a intubação, a assistência não termina com a passagem do tubo. É necessário acompanhar saturação, pressão arterial, frequência cardíaca, capnografia quando disponível, fixação do tubo e resposta clínica, além de manter a sedoanalgesia conforme prescrição e protocolo, porque o bloqueador neuromuscular pode impedir manifestações motoras de desconforto sem produzir sedação ou analgesia.
Para memorizar
A lógica mais simples da SRI é:
Preparação → pré-oxigenação → indutor → bloqueador neuromuscular → intubação → confirmação e cuidados pós-intubação.
Entre os principais indutores estão etomidato, cetamina e propofol. Para o bloqueio neuromuscular, as opções clássicas são rocurônio e succinilcolina. Fentanil pode ser utilizado como componente analgésico em situações selecionadas, mas não deve ser confundido com uma etapa obrigatória da sequência.
O ponto-chave para estudantes e profissionais é lembrar que a SRI não é uma receita fixa: o medicamento e a estratégia precisam acompanhar a condição clínica do paciente e o protocolo institucional.
Sequência Rápida de Intubação
- Preparar e pré-oxigenar antes dos medicamentos
- O indutor vem antes do bloqueador neuromuscular
- Rocurônio e succinilcolina são opções de bloqueio
- A escolha dos medicamentos depende da condição clínica
Referências:
- ACQUISTO, Nicole M. et al. Society of Critical Care Medicine clinical practice guidelines for rapid sequence intubation in the critically ill adult patient. Critical Care Medicine, v. 51, n. 10, p. 1411-1430, 2023. DOI: 10.1097/CCM.0000000000006000. SCCM — Guidelines for Rapid Sequence Intubation
- ACQUISTO, Nicole M. et al. Society of Critical Care Medicine clinical practice guidelines for rapid sequence intubation in the critically ill adult patient: executive summary. Critical Care Medicine, 2023. PubMed — Executive Summary
- ACQUISTO, Nicole M. et al. Society of Critical Care Medicine clinical practice guidelines for rapid sequence intubation in the critically ill adult patient. Critical Care Medicine, v. 51, n. 10, p. 1411-1430, 2023. DOI: 10.1097/CCM.0000000000006000. PubMed — Diretriz completa
- YAMANAKA, Carlos S. et al. Intubação orotraqueal: avaliação do conhecimento médico e das práticas clínicas adotadas em unidades de terapia intensiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 22, n. 2, p. 103-111, 2010. DOI: 10.1590/S0103-507X2010000200002. Artigo — Revista Brasileira de Terapia Intensiva
Reanimação Cardiopulmonar Sequência: C-A-B-D
Faltou algum tema ou procedimento?
Conta pra gente qual assunto você quer ver esmiuçado e transformado em ilustração no próximo post!
Christiane Ribeiro
Profissional de enfermagem com experiência na assistência ao paciente crítico adulto em ambiente de terapia intensiva, contribuindo também para a produção de conteúdos educativos voltados à enfermagem.
É responsável pelo projeto Enfermagem Ilustrada, plataforma de educação em enfermagem criada para facilitar o acesso a conteúdos, conceitos, procedimentos, cálculos e informações úteis para estudantes e profissionais da área.
Você precisa fazer login para comentar.