A anamnese é uma das etapas mais importantes no processo de cuidado em enfermagem. Ela consiste em uma entrevista estruturada com o paciente para coletar informações essenciais sobre sua saúde, sintomas e histórico.

Um roteiro bem organizado garante que nenhum detalhe relevante seja esquecido.

Nesta publicação, vamos apresentar um roteiro de anamnese direcionado para enfermagem, composto por 7 itens fundamentais.

1. Identificação

O primeiro passo é coletar os dados básicos do paciente. Essas informações ajudam a contextualizar o caso e a personalizar o cuidado.

• Dados a serem coletados:
  • Nome completo.
  • Idade.
  • Sexo.
  • Estado civil.
  • Profissão.
  • Endereço.
  • Contato de emergência.

Exemplo:
“Maria Silva, 65 anos, casada, aposentada, residente no bairro Centro, telefone de emergência: (11) 99999-9999.”

2. Queixa Principal (QP)

A queixa principal é o motivo que levou o paciente a buscar atendimento. Deve ser descrita com as próprias palavras do paciente.

• Perguntas-chave:
  • “O que traz você aqui hoje?”
  • “Há quanto tempo está sentindo isso?”

Exemplo:
“Dor no peito há 3 horas, que começou após uma refeição pesada.”

3. História da Moléstia Atual (HMA)

Aqui, detalhamos a queixa principal, explorando suas características, evolução e fatores associados.

• Aspectos a investigar:
  • Início e duração dos sintomas.
  • Intensidade e localização.
  • Fatores que agravam ou aliviam os sintomas.
  • Sintomas associados (febre, náuseas, tontura, etc.).

Exemplo:
“A dor no peito começou há 3 horas, é intensa e localizada no lado esquerdo. Piora com a respiração profunda e melhora ao se sentar. Associada a falta de ar e sudorese.”

4. Revisão de Sistemas

Nesta etapa, avaliamos outros sintomas que o paciente possa apresentar, mesmo que não relacionados à queixa principal. Isso ajuda a identificar condições subjacentes.

• Sistemas a revisar:
  • Cardiovascular: Dor no peito, palpitações.
  • Respiratório: Tosse, falta de ar.
  • Gastrointestinal: Náuseas, vômitos, dor abdominal.
  • Neurológico: Tontura, fraqueza.
  • Outros: Febre, perda de peso, fadiga.

Exemplo:
“O paciente nega tosse ou febre, mas relata náuseas e sudorese.”

5. História Patológica Pregressa

Aqui, investigamos o histórico de saúde do paciente, incluindo doenças anteriores, cirurgias, hospitalizações e alergias.

• Perguntas-chave:
  • “Você já teve alguma doença grave?”
  • “Já foi hospitalizado ou fez cirurgias?”
  • “Tem alergia a medicamentos ou alimentos?”

Exemplo:
“Histórico de hipertensão arterial há 10 anos, em uso de losartana. Cirurgia de apendicite aos 25 anos. Alergia a penicilina.”

6. História Familiar

Avaliamos o histórico de saúde da família para identificar predisposições genéticas ou hereditárias.

• Perguntas-chave:
  • “Alguém na sua família tem ou teve doenças como diabetes, hipertensão ou câncer?”

Exemplo:
“Mãe com diabetes tipo 2 e pai com infarto aos 60 anos.”

7. História Social/ Hábitos de Vida

Por fim, exploramos o estilo de vida do paciente, incluindo hábitos, ambiente e fatores psicossociais.

• Aspectos a investigar:
  • Tabagismo, etilismo ou uso de drogas.
  • Atividade física e dieta.
  • Condições de moradia e trabalho.
  • Suporte familiar e emocional.

Exemplo:
“Paciente fuma 1 maço de cigarros por dia há 20 anos, consome álcool socialmente. Sedentário, dieta rica em gordura. Mora com a esposa, que é sua principal cuidadora.”

Dicas para uma Anamnese Eficaz

1. Seja Empático: Crie um ambiente acolhedor para que o paciente se sinta à vontade.
2. Ouça Ativamente: Preste atenção aos detalhes e faça perguntas claras.
3. Registre com Precisão: Anote todas as informações de forma organizada e legível.
4. Adapte o Roteiro: Cada paciente é único. Adapte as perguntas conforme a situação.

A anamnese é uma ferramenta poderosa para o enfermeiro, permitindo uma avaliação completa do paciente e o planejamento de cuidados personalizados. Seguir um roteiro estruturado, como o apresentado aqui, garante que todas as informações relevantes sejam coletadas de forma eficiente.

Referências:

1. Anamnese | SEMIOLOGIA UFOP. Disponível em: https://semiologiamedica.ufop.br/anamnese-
2. Santos, N., Veiga, P., & Andrade, R.. (2011). Importância da anamnese e do exame físico para o cuidado do enfermeiro. Revista Brasileira De Enfermagem, 64(2), 355–358. https://doi.org/10.1590/S0034-71672011000200021