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Cateter de O2: Quando é necessário umidificar?

O cateter de O2 é um método simples, barato, e o mais comumente usado, e sendo de baixo fluxo.

Excelente nos casos de acentuação da dispnéia, durante a alimentação, tosse, ocasiões em que seria necessário remover a máscara facial, se esta fosse a forma de administração.

Porém pode ocorrer secura ou sangramento da mucosa nasal após a utilização de fluxos altos.  No entanto, a umidificação só se faz necessária para fluxos maiores que 4L/min.

Justificativas

A umidificação em cateter de oxigênio é especialmente recomendada para fluxos acima de 4 litros por minuto (lpm) por algumas razões importantes:

Conforto e Prevenção de Irritação

    • Quando o fluxo de oxigênio é alto, como acima de 4 lpm, o ar seco pode causar irritação nas vias aéreas.
    • O uso de umidificadores ajuda a prevenir o ressecamento da mucosa nasal e da garganta, tornando a respiração mais confortável.

Redução do Risco de Sangramento Nasal:

    • O ar seco pode levar ao ressecamento das membranas mucosas, aumentando o risco de sangramento nasal.
    • A umidificação adequada ajuda a manter a mucosa úmida e reduz esse risco.

Melhora na Eficiência da Terapia:

    • Pacientes que necessitam de fluxos mais altos de oxigênio, como aqueles com insuficiência respiratória aguda, se beneficiam da umidificação.
    • A umidificação melhora a eficácia da terapia de oxigênio, garantindo que o oxigênio seja entregue de forma adequada às vias aéreas.

Evita Formação de Crostas e Muco Espesso:

    • Sem umidificação, o ar seco pode levar à formação de crostas nas narinas e ao acúmulo de muco espesso.
    • Isso pode dificultar a respiração e causar desconforto.

Escolhendo o Umidificador Adequado:

    • Existem diferentes tipos de umidificadores, incluindo os acoplados a concentradores de oxigênio e cilindros.
    • Certifique-se de usar um umidificador compatível com o seu equipamento de oxigenoterapia

Importante

Na maioria dos casos um umidificador é utilizado com fluxos ofertados superiores a 4 L/min, entretanto, mesmo com umidificação extra um fluxo superior a 6-8 L/min pode causar desconforto, ressecamento e sangramento da mucosa nasal, portanto na prática clínica geralmente são utilizados fluxos de 1-3 L/min, que são mais bem tolerados.

Referências:

  1. Franchini ML, Athanazio R, Amato-Lourenço LF, Carreirão-Neto W, Saldiva PHN, Lorenzi-Filho G, Rubin BK, Nakagawa NK, Oxygen with cold bubble humidification is no better than dry oxygen in preventing mucus dehydration, decreased mucociliary clearance, and decline in pulmonary function. CHEST. 2016, doi: 10.1016/j.chest.2016.03.035.
  2. Umidificador de oxigênio: como ele ajuda na oxigenoterapia? (cpaps.com.br)
  3. OXIGÊNIO POR CATETER NASAL DE ALTO FLUXO: QUANDO, COMO E POR QUE USAR – SECAD (artmed.com.br)

Cateteres Periféricos Flexíveis

Cateteres venosos flexíveis, também conhecidos como Jelcos ou Abocaths, são dispositivos médicos usados para acessar as veias do paciente.

Tamanhos dos Jelcos

    • Jelco 14G: É o maior tamanho e é usado para pacientes adultos com veias grandes, em casos de trauma, infusão de grandes volumes e cirurgias extensas.
    • Jelco 16G: Tamanho intermediário, adequado para adultos, utilizado em casos de traumas, cirurgias de grande porte, infusão de grandes volumes.
    • Jelco 18G: Usado em adultos, para infusão de grandes volumes e transfusão sanguínea.
    • Jelco 20G: Tamanho intermediário, adequado para adultos com infusão de fluídos e medicamentos intravenosos.
    • Jelco 22G: Tamanho pequeno, usado principalmente em adultos, crianças e pacientes com veias muito pequenas para infusão de líquidos intravenosos.
    • Jelco 24G: O menor tamanho, utilizado em pacientes neonatais e pediátricos, e pacientes com veias frágeis.
    • Jelco 26G: Tamanho ainda menor, indicado para pacientes com veias extremamente delicadas e pacientes neonatais.

Indicações de Uso

    • Administração de Medicamentos: Os Jelcos permitem a infusão de medicamentos diretamente na corrente sanguínea.
    • Hidratação e Nutrição: São usados para administrar soluções intravenosas para hidratar o paciente ou repor nutrientes.
    • Coleta de Amostras de Sangue: Os Jelcos também são usados para coletar amostras de sangue para exames de laboratório.

Cores dos Jelcos

    • Os Jelcos são coloridos para facilitar a identificação do tamanho e da função do dispositivo:
      • Jelco 14G: Vermelho
      • Jelco 16G: Cinza
      • Jelco 18G: Verde
      • Jelco 20G: Rosa
      • Jelco 22G: Azul
      • Jelco 24G: Amarelo
      • Jelco 26G: Roxo

Referências:

  1. ICU Medical

Cateter Peridural

Um cateter peridural é um tubo fino e flexível que é inserido no espaço epidural, uma área entre a coluna vertebral e a membrana que envolve a medula espinhal.

O cateter peridural permite a administração de medicamentos analgésicos, como opioides e anestésicos locais, para aliviar a dor em diferentes partes do corpo.

Indicação de uso

O cateter peridural é uma ferramenta eficaz para o controle e alívio da dor pós-operatória. Ele é utilizado para administrar medicamentos diretamente no espaço epidural, proporcionando analgesia localizada.

Cuidados de Enfermagem

  • Higienização das conexões: Antes de manipular o dispositivo, é essencial limpar as conexões com álcool a 70%. No entanto, não se deve utilizar soluções alcoólicas para limpar a inserção do cateter, pois isso pode causar lesão nervosa se entrar em contato com o espaço epidural.
  • Verificação da posição do cateter: É importante medir o comprimento externo do cateter para verificar sua posição correta. Isso ajuda a garantir que os medicamentos sejam administrados no local adequado.
  • Administração de medicamentos: As medicações devem ser administradas logo após a preparação ou refrigeradas conforme recomendação do fabricante. Priorize sistemas fechados de infusão para evitar contaminação e mantenha o mecanismo de infusão sempre fechado.
  • Atenção aos efeitos adversos: Fique atento a possíveis complicações, como turvação, cortes, perfurações, vedação inadequada, perda de vácuo e prazo de validade expirado.
  • Verificar a posição e a fixação do cateter.
  • Observar sinais de infecção ou sangramento no local de inserção.
  • Monitorar os sinais vitais e o nível de dor do paciente.
  • Avaliar possíveis efeitos colaterais dos medicamentos, como depressão respiratória, náuseas, coceira, retenção urinária e diminuição da motilidade intestinal, e realizar curativos conforme a padronização da instituição.

Cateter Nasal de Alto Fluxo (CNAF)

O Cateter Nasal de Alto Fluxo, também chamado de Cânula Nasal de Alto Fluxo (CNAF), é um dispositivo de suporte de oxigênio umidificado e aquecido a fluxos tão altos quanto 60L/min via um cateter nasal largo.

É usado em pacientes críticos em diversos cenários, como IRespA hipoxêmica e hipercápnica, pós extubação, pré oxigenação para intubação orotraqueal (IOT), ou mesmo no intuito de se evitar IOT em pacientes imunossuprimidos.

Benefícios

Teoricamente, o CNAF traz vantagens fisiológicas ao suporte de O2 convencional, como redução do trabalho respiratório devido aos fluxos do dispositivo serem compatíveis com o fluxo inspiratório, melhor sincronia toracoabdominal e esforço respiratório mais eficaz associados à redução do espaço morto anatômico, maior facilidade no clareamento de secreções, menor risco de atelectasias e melhor oxigenação.

O dispositivo inclui uma fonte de gás (usualmente um gerador de fluxo com um blender de ar comprimido e oxigênio), capaz de gerar fluxos até 60L/min com frações inspiradas de O2 que variam de 21 – 100%, um umidificador aquecido, um circuito inspiratório único e um prong nasal largo.

Mecanismo de funcionamento

  • O CNAF permite a eliminação do espaço morto da nasofaringe, o que contribui para estabelecer uma fração melhorada de gases alveolares em relação tanto ao dióxido de carbono quanto ao oxigênio;
  • Promove o fornecimento de um fluxo adequado para sustentar a inspiração, de maneira que reduz o trabalho respiratório e inspiratório;
  • O fornecimento de gás adequadamente aquecido e umidificado às vias aéreas condutoras melhora a condutância e a complacência pulmonar em comparação ao gás seco e frio. Além disso, reduz o trabalho metabólico associado ao condicionamento de gases;
  • O alto fluxo por meio da nasofaringe pode ser usado para fornecer pressão de distensão final.

O fluxo aquecido e umidificado promove maior conforto e elevado fluxo de ar, o qual vai direto para a nasofaringe e faz com que o espaço morto seja diminuído devido à menor fração de CO2, melhorando a ventilação alveolar e o trabalho respiratório.

Assim, após entender o mecanismo, fica fácil saber quais são as principais vantagens do CNAF: ele possui valores mais altos e estáveis de FiO2, o espaço morto anatômico é diminuído por meio de lavagem do espaço nasofaringe, uma fração maior da ventilação/minuto participa da troca gasosa, e os esforços respiratórios ficam mais eficientes.

Indicação

Em 2020, a Intensive Care Medicine publicou um guideline sobre CNAF que mostra quais são as principais indicações de uso. Confira as recomendações com base nos quadros dos pacientes abaixo.

Recomendação forte: insuficiência respiratória hipoxêmica aguda

Neste quadro, comparando o CNAF com as terapias de oxigênio convencionais, as principais diferenças são:

  • redução nas taxas de intubação;
  • aumento do suporte respiratório, podendo ter um pequeno efeito no conforto e na dispneia.

Recomendação moderada: insuficiência respiratória aguda pós-extubação

Nesta situação, o CNAF foi sugerido após extubação para pacientes intubados por mais de 24 horas e com qualquer característica de alto risco, entre as citadas abaixo, para reintubação:

  • idade > 65 anos;
  • insuficiência cardíaca congestiva (ICC);
  • DPOC moderada a grave;
  • APACHE II > 12;
  • IMC > 30;
  • permeabilidade ou secreção das vias aéreas;
  • dificuldade de desmame;
  • duas ou mais comorbidades;
  • ventilação mecânica > 7 dias.

Desvantagens

A principal preocupação deve ser em retardar a intubação por mascarar uma piora clínica do paciente. O estudo observacional mostrou que os pacientes intubados após 48 horas de tratamento tiveram mortalidade mais elevada que os que foram intubados nas primeiras 48 horas.

A grande diferença entre o CNAF e a ventilação não invasiva (VNI) é que não há possibilidade de monitoramento de pressões ou volumes, com chance de ocasionar uma lesão pulmonar em pacientes que respiram com altos volumes.

O principal ponto é que, embora o CNAF seja uma opção promissora na unidade de terapia intensiva, são necessários estudos adicionais para definir, de forma mais precisa, quais são os pacientes com maior oportunidade de se beneficiarem a partir do uso da oxigenoterapia nasal de alto fluxo.

É de extrema importância que a indicação seja adequada, e o paciente esteja em um ambiente com uma equipe que consiga monitorar de perto o curso clínico, treinada para reconhecer os primeiros sinais de falha.

Referências:

  1. Cummings MJ, Baldwin MR, Abrams D, et al.: Epidemiology, clinical course, and outcomes of critically ill adults with COVID-19 in New York City: a prospective cohort study. The Lancet 2020; 395:1763–1770
  2. Gattinoni L, Coppola S, Cressoni M, et al.: Covid-19 Does Not Lead to a “Typical” Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2020; rccm.202003-0817LE
  3. Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al.: Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) [Internet]. Intensive Care Med 2020; Available from: http://link.springer.com/10.1007/s00134-020-06022-5
  4. Perkins GD, Ji C, Connolly BA, et al.: Effect of Noninvasive Respiratory Strategies on Intubation or Mortality Among Patients With Acute Hypoxemic Respiratory Failure and COVID-19: The RECOVERY-RS Randomized Clinical Trial. JAMA 2022; 327:546
  5. Ospina-Tascón GA, Calderón-Tapia LE, García AF, et al.: Effect of High-Flow Oxygen Therapy vs Conventional Oxygen Therapy on Invasive Mechanical Ventilation and Clinical Recovery in Patients With Severe COVID-19: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2021; 326:2161
  6. Lewis SR, Baker PE, Parker R, et al.: High-flow nasal cannulae for respiratory support in adult intensive care patients [Internet]. Cochrane Database Syst Rev 2021; 2021[cited 2022 Jul 3] Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD010172.pub3
  7. Frat J-P, Thille AW, Mercat A, et al.: High-Flow Oxygen through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure. N Engl J Med 2015; 372:2185–2196
  8. Baldomero AK, Melzer AC, Greer N, et al.: Effectiveness and Harms of High-Flow Nasal Oxygen for Acute Respiratory Failure: An Evidence Report for a Clinical Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med 2021; 174:952–966
  9. Thille AW, Muller G, Gacouin A, et al.: Effect of Postextubation High-Flow Nasal Oxygen With Noninvasive Ventilation vs High-Flow Nasal Oxygen Alone on Reintubation Among Patients at High Risk of Extubation Failure: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2019; 322:1465
  10. Guitton C, Ehrmann S, Volteau C, et al.: Nasal high-flow preoxygenation for endotracheal intubation in the critically ill patient: a randomized clinical trial. Intensive Care Med 2019; 45:447–458
  11. Frat J-P, Ricard J-D, Quenot J-P, et al.: Non-invasive ventilation versus high-flow nasal cannula oxygen therapy with apnoeic oxygenation for preoxygenation before intubation of patients with acute hypoxaemic respiratory failure: a randomised, multicentre, open-label trial. Lancet Respir Med 2019; 7:303–312

Cateterismo Umbilical

O uso do cateterismo umbilical venoso e arterial em recém-nascidos representa uma prática rotineira em unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal, com finalidade de infundir líquidos e medicações, coletar amostras de sangue, monitorar pressão arterial e pressão venosa central e realizar exsanguineotransfusões, sendo uma via prontamente acessível durante a reanimação neonatal.

Aproximadamente após três meses do nascimento os vasos umbilicais transformam-se em estruturas ligamentares, mas nas primeiras horas de vida ainda podem ser utilizados como acesso.

Localização de Inserção

O cateter umbilical arterial é introduzido no recém nascido em uma das duas artérias umbilicais, passando pelas artérias ilíaca interna, ilíaca comum e aorta.

A ponta do cateter umbilical arterial deve ficar situada na aorta e distante do orifício de qualquer artéria de menor calibre, visando a evitar a oclusão desses vasos e a injeção direta de soluções hipertônicas ou com pH elevado em sua luz.

As duas localizações que atendem a esse critério são a aorta abdominal, logo acima da bifurcação das artérias ilíacas (localização baixa), e a aorta torácica, entre o ducto arterioso e o tronco celíaco (localização alta).

O cateter umbilical venoso, após sua introdução, cursa pela veia umbilical, ramo esquerdo da veia porta e ducto venoso, entrando na veia cava inferior, onde deve ficar locado, próximo ao átrio direito.

Complicações associadas ao mau posicionamento dos cateteres umbilicais

A posição incorreta da extremidade do cateter umbilical e um tempo grande de permanência do mesmo em localização inadequada podem ocasionar graves complicações.

Problemas de ordem vascular podem ser decorrentes de espasmo, laceração, hemorragia, fenômenos tromboembólicos e isquêmicos. O espasmo vascular ocorre de maneira aguda, sendo mais frequentemente relacionado aos cateteres arteriais, minutos a horas após sua inserção.

A suspeita de espasmo vascular ocorre na presença de sinais isquêmicos distais progressivos, como palidez de um membro, ausência de pulso e gangrena em casos avançados.

Cateteres umbilicais arteriais em posição baixa (T12-L3) podem estar associados à redução de fluxo nas artérias renais de recém-nascidos pré-termo, podendo reduzir o débito urinário.

O tromboembolismo da artéria renal é geralmente iatrogênico, relacionado ao cateterismo da artéria umbilical, representando a principal causa de hipertensão renovascular em recém nascidos.

Tempo de Permanência

Os cateteres umbilicais arteriais, segundo a ANVISA, devem ser mantidos por no máximo cinco dias e os venosos podem permanecer por até catorze dias.

Competência do Enfermeiro

A resolução do COFEN nº.388/2011 e o parecer do COFEN nº.9/2011 legaliza a realização do cateterismo umbilical como prática privativa do enfermeiro.

A ação de alta complexidade deve ser realizada pelo enfermeiro, o qual deve estar capacitado para desenvolver tal técnica.

Contraindicações do cateterismo umbilical

  • Defeitos de fechamento da parede abdominal;
  • Presença de onfalocele;
  • Presença de peritonite;
  • Presença de enterocolite necrosante

Complicações do cateterismo umbilical

  • Fenômenos tromboembolíticos;
  • Mau posicionamento do cateter podendo acarretar em arritmias cardíacas, enterocolite necrosante e perfuração do trato gastrintestinal;
  • Perfuração do peritônio;
  • Processo infeccioso.

É importante sempre manter o cateter livre de sangue e limpá-lo sempre após a coleta de qualquer amostra sanguínea.

Referências:

  1. Brasil. Ministério da Saude. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para profissionais de saúde. Intervenções comuns, icterícia e infecções. Brasília (DF); 2011.
  2.  Bradshaw WT, Furdon AS. A nurse’s guide to early detection of umbilical venous catheter complications in infants. Ad Neonatal Care. 2006;6:127-38. http://dx.doi.org/10.1016/j.adnc.2006.03.002
  3. Figueiredo Junior I, Lima GM. O conhecimento de neonatologistas relativo a técnicas de posicionamento de cateteres umbilicais. Pediatria (São Paulo). 2004;26(2):85-9.
  4. Verheij GH, te Pas AB, Smits-Wintjens VE, Šràmek A, Walther FJ, Lopriore E. Revised formula to determine the insertion length of umbilical vein catheters. Eur J Pediatr. 2013;172(8):1011-5. http://dx.doi.org/10.1007/s00431-013-1981-z
  5. Butler-O’Hara M, Buzzard CJ, Reubens L, McDermott MP, DiGrazio W, D’Angio CT. A randomized trial comparing long-term and shortterm use of umbilical venous catheters in premature infants with birth weights of less than 1251 grams. Pediatrics. 2006;118:e25-35. http://dx.doi.org/10.1542/peds.2005-1880
  6. MacDonald MG, Mullett Md, Seshia MMK. Avery’s Neonatology: pathophysiology & management of the newborn. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
  7. Hermansen MC, Hermansen MG. Intravascular catheter complications in the neonatal intensive care unit. Clin Perinatol. 2005;32(1): 141-56. http://dx.doi.org/10.1016/j.clp.2004.11.005 

PureWick™: O “Uripen” feminino

Você sabia que existe o “Uripen” em versão feminina?

Até agora, as mulheres com incontinência urinária usavam cateteres invasivos ou fraldas e absorventes para adultos para ajudar a controlar sua incontinência. O PureWick™ System foi criado para fornecer às mulheres uma opção não invasiva para controlar sua incontinência urinária.

Benefícios

  • Pode tornar o sono melhor possível: Evitando a necessidade de trocar absorventes de incontinência e roupas de cama sujas à noite;
  • Reduzir o risco de queda:  Pode ajudar a reduzir o risco de quedas noturnas, permanecendo na cama;
  • Mantenha a pele seca e limpa: O PureWick ™ System funciona fora do corpo para retirar a urina, ajudando a reduzir uma das principais causas de danos à pele;
  • Capacidade de capturar e retirar consistentemente 95% ou mais da urina sem entrar ou se prender ao corpo;
  • Ajudar a facilitar a remoção precoce do cateter de demora e pode, assim, ajudar a reduzir o risco de ITU associada ao cateter;
  • o paciente pode ficar acomodado de costas, de lado ou sentada, sem que o cateter saia do lugar;
  • Cola, fita e tiras não são necessárias;
  • A urina não é armazenada perto do corpo;
  • Destinado ao gerenciamento não invasivo da produção de urina em pacientes do sexo feminino.

Para onde a urina vai?

O Cateter Externo Feminino PureWick™ não é invasivo e afasta a urina do corpo através de um material macio. O PureWick™ Urine Collection System puxa a urina através do tubo coletor para o recipiente de coleta, por meio de vácuo.

Capacidade máxima para a coleta de urina

O recipiente do PureWick™ Urine Collection System 2000cc (mL) deve ser esvaziado antes que o volume atinja 1800cc (mL), ou conforme necessário.

Cuidados de Enfermagem

Como instalar?

  • Realizar cuidados perineais e avaliar a integridade da pele;
  • Manter as pernas, músculos glúteos e lábios abertos, palpar osso púbico como marcador anatômico;
  • Com o lado da gaze macia voltado para o paciente, alinhe a extremidade distal na fenda glútea;
  • Dobre suavemente o lado da gaze macia entre os glúteos e os lábios separados.

Remoção e Manutenção

  • Separe totalmente as pernas, glúteos e lábios;
  • Para evitar possíveis lesões na pele após a remoção, puxe suavemente o Cateter Externo Feminino PureWick™ diretamente para fora;
  • Certifique-se de que a sucção seja mantida ao remover o Cateter Externo Feminino PureWick™;
  • Substitua pelo menos a cada 8 a 12 horas ou se estiver sujo com fezes ou sangue. Avalie a pele quanto a comprometimento e realize cuidados perineais antes da colocação de um novo Cateter Externo Feminino PureWick™.

Outros Cuidados

  • Não use o Cateter Externo Feminino PureWick™ com uma comadre ou qualquer material que não permita fluxo de ar suficiente;
  • Para evitar possíveis lesões na pele, nunca empurre ou puxe o Cateter Externo Feminino PureWick™ contra a pele durante a colocação ou remoção;
  • Nunca insira o Cateter Externo Feminino PureWick™ na vagina, canal anal ou outras cavidades do corpo;
  • Interrompa o uso se ocorrer uma reação alérgica;
  • Após o uso, este produto pode ser um risco biológico potencial;
  • Descarte de acordo com as leis e regulamentos locais, estaduais e federais aplicáveis.

Precauções

  • Não recomendado para pacientes: Agitados, combativos ou não cooperativos e que possam remover o Cateter Externo Feminino PureWick™;
  • Ter episódios frequentes de incontinência intestinal sem um sistema de gestão fecal instalado. Experimentando irritação da pele ou colapso no local;
  • Experimentar menstruação moderada/pesada e não pode usar um tampão;
  • Não use um creme de barreira no períneo ao usar o Cateter Externo Feminino PureWick™, o creme de barreira pode impedir a sucção;
  • Proceda com cautela em pacientes submetidos a cirurgia recente do trato urogenital externo;
  • Sempre avalie a pele quanto a comprometimento e realize cuidados perineais antes da colocação de um novo Cateter Externo Feminino PureWick™;
  • Mantenha a sucção até que o Cateter Externo Feminino PureWick™ seja totalmente removido do paciente para evitar o refluxo de urina.

Referência:

  1. BD

Acesso Venoso Central: Locais Preferenciais na Região Cervical

Quando um paciente necessita de uma Canulação Venoso Central, é importante que o médico conheça a anatomia fundamental para o sucesso do procedimento que, por ser invasivo, pode causar muitas complicações para o paciente.

Locais de Preferência

Para realizar o acesso venoso central, é preciso considerar algumas variáveis: o estado clínico do paciente, e sua própria habilidade e experiência em realizar esse procedimento. Os locais de maior preferência para o acesso são:

1º: V. Jugular interna direita

2º: V. Jugular interna esquerda

Nas veias jugulares, há menor risco de complicações por pneumotórax, hidrotórax e hemotórax, já que estão mais distantes da pleura. Entretanto, porque pescoço é um local de maior mobilidade, há maior risco de perda do cateter por tração acidental.

Além disso, caso o paciente esteja hipovolêmico, as jugulares tendem a colabar, dificultando o acesso.

3º: Vv. subclávias direita e esquerda

As veias subclávias não colabam se o paciente estiver hipovolêmico, e a região é um local de menor mobilidade por parte do paciente, tornando mais difícil a perda acidental dos cateteres.

Entretanto, é um local de maior risco de complicações que podem ser muito graves para a vida do paciente, principalmente quando o médico tem pouca experiência com o procedimento. Exemplo disso são os riscos de pneumotórax, hidrotórax e hemotórax.

É preciso dar preferência para a subclávia direita, porque o ducto torácico drena para a subclávia esquerda, e sua punção pode causar quilotórax (derramamento da linfa entre os espaços pleurais).

É importante lembrar que o músculo esternocleidomastóideo recobre as veias jugulares, e ele vai ter uma inserção clavicular, e outra esternal.

Escolha do Sítio de Punção

  • A escolha deve levar em conta a condição clinica do paciente, a experiência do médico e a indicação do acesso;
  • Preferencialmente, utiliza-se o sítio da veia jugular interna (VJI) ou veia subclávia (VSC) por menor chance de contaminação e infecção associada ao cateter quando comparada a veia femoral (VFe); Estudos recentes têm demonstrado que a chance de infecção do cateter está muito mais relacionada aos cuidados diários do que ao sítio propriamente dito; porém, na prática, existe essa preferência que foi descrita;
  • Quando se opta por VJI ou VSC, é preferencial a escolha do lado direito, visto que a cúpula pleural é mais baixa, o que reduz a chance de pneumotórax, e devido ao fato do ducto torácico desembocar na VSC esquerda, com menos risco de quilotórax.

A seguinte ordem de opção na escolha do sítio de punção é sugerida, levando-se em conta a facilidade da técnica e o menor risco de complicações:

  • Veia Jugular Interna (VJI);
  • Veia Subclávia (VSC);
  • Veia Jugular Externa (VJE).

Punção da Veia Jugular Interna

Vantagens

  • Menor risco de complicações;
  • Local mais facilmente compressível e de mais fácil acesso em caso de controle cirúrgico de complicações;
  • Pode-se puncionar em discrasias sanguíneas moderadas;
  • Mais facilmente canulada durante PCR.

Desvantagens

  • Punção difícil em pessoas com pescoço curto e/ou obesos;
  • Anatomia da VJI é variável;
  • Na hipovolemia, a VJI tende a colabar;
  • Local de mobilidade, o que dificulta a manutenção de curativo seco e estéril;
  • Evitar em pacientes traqueostomizados, devido ao maior risco de infecção de cateter.

Contraindicações

  • Discrasias sanguíneas graves;
  • Cirurgia de carótida ipsilateral;
  • Tumores cervicais ou intravasculares com invasão para o átrio direito.

Complicações comuns

  • Punção acidental da carótida (mais comum);
  • Punção acidental da traqueia e lesão do nervo laríngeo recorrente;
  • Embolia aérea, trombose, flebite e pneumotórax;
  • Lesão cardíaca pelo cateter.

Punção da Veia Subclávia

Vantagens

  • Menor risco de complicações;
  • Muitas relações anatômicas e fixas;
  • Menor chance de perda de acesso;
  • Menor risco de infeção do sítio de punção;
  • Não colaba no choque hipovolêmico.

Desvantagens

  • Necessidade de prática para evitar complicações;
  • Difícil compressão, no caso de acidentes arteriais;
  • Alto risco de complicações graves.

Contraindicações

  • Discrasias sanguíneas de qualquer grau;
  • Pacientes com DPOC;
  • Trauma clavicular, cirurgias prévias no local ou deformidades;
  • Durante PCR.

Complicações comuns

  • Punção acidental da artéria subclávia, hematomas e sangramentos;
  • Má posição do cateter, ou introdução excessiva;
  • Embolia aérea, trombose, flebite e pneumotórax;
  • Lesão cardíaca pelo cateter.

Como é localizado?

Para obter acesso nas veias jugulares, é preciso palpar a cabeça esternal, e desenhar uma linha imaginária seguindo o trajeto do músculo.

Depois, é preciso desenhar outra linha imaginária, dessa vez seguindo o trajeto da clavícula.

Em seguida, o desenho de uma bissetriz entre essas duas linhas imaginárias vai ser feita, e o trajeto dessa bissetriz vai indicar o local onde deve ocorrer a punção com a agulha.

Por fim, a realização da punção deve ser feita em um ângulo de 30º graus, com a ponta da agulha apontando para o mamilo ipsilateral.

Referências:

  1. AMATO, A. C. M. Procedimentos médicos: técnica e tática. 2. ed. Rio de Janeiro: Roca, 2016.
  2. https://www.auladeanatomia.com/sistemas/383/sistema-venoso

Sonda Retal

A sonda retal é indicada para aliviar a tensão provocada por gases e líquidos no intestino grosso. Utilizável também para retirada de conteúdo fecal através do reto.

Indicação de Uso

  • Constipação intestinal;
  • Preparo e realização de procedimento diagnóstico, ou terapêutico, como exames contrastados retossigmoidoscopia, colonoscopia e enema medicamentoso;
  • Drenagem de fezes.

Numerações (fr)

  • Uso infantil: 04, 06, 08;
  • Uso adulto: 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30 e 32.

Cuidados de Enfermagem

Materiais a serem utilizados:

  • Bandeja;
  • Cuba rim;
  • Medicação prescrita (clister glicerinado, soro fisiológico);
  • Sonda retal de numeração adequada ao paciente;
  • Vaselina gel ou xilocaína gel;
  • Gaze 7,5 x 7,5;
  • Papel higiênico;
  • Comadre ou fralda descartável;
  • Luva de procedimento;
  • Biombo.

Procedimento:

  1. Ler a prescrição: data, nome do paciente, medicação, dose via de administração;
  2. Higienizar as mãos;
  3. Separar a medicação na quantidade (volume) prescrito;
  4. Levar o material na bandeja até o leito do paciente;
  5. Informar ao paciente o procedimento que será realizado, assim como sua função;
  6. Promover a privacidade do paciente utilizado biombos se necessário;
  7. Calçar luvas de procedimentos;
  8. Proteger o colchão com lençol impermeável e lençol móvel;
  9. Acomodar a comadre próximo ao paciente;
  10. Lubrificar a ponta da sonda retal com vaselina gel ou xilocaína gel;
  11. Colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo com a perna esquerda estendida e direita fletida (posição dês SIMS);
  12. Entre abrir as nádegas com papel higiênico;
  13. Introduzir a sonda retal no ânus, aproximadamente 5 a10 cm utilizando gaze 7,5×7,5;
  14. Firmar a sonda com uma mão e com a outra adaptar o frasco da solução indicada na extremidade da sonda retal;
  15. Introduzir toda solução lentamente;
  16. Retirar a sonda suavemente;
  17. Orientar o paciente para reter a solução o quanto puder;
  18. Proporcionar seu fechamento mecânico apertando suavemente as duas partes das nádegas de forma que a solução não retorne de imediato;
  19. Posicionar a comadre sob o paciente, ou fralda descartável, o tempo necessário para esvaziamento intestinal;
  20. Observar o resultado do clister;
  21. Desprezar o conteúdo da comadre no vaso sanitário;
  22. Retirar luvas de procedimento;
  23. Colocar novas luvas de procedimento;
  24. Fazer higiene externa do paciente;
  25. Auxiliar o paciente a recolocar suas roupas;
  26. Posicionar o paciente confortavelmente;
  27. Retirar luvas de procedimento;
  28. Lavar as mãos;
  29. Checar medicação prescrita;
  30. Registrar o procedimento, bem como seu resultado.

Algumas Observações

  • A solução deve estar com a temperatura em torno de 30ºC a 35ºC, pois o calor estimula os reflexos nervosos da mucosa intestinal;
  • Não deverá ser forçada a introdução da sonda retal, nos casos em que for evidenciada a resistência a sua progressão;
  • Se a resistência for de material fecal, aguardar para que seja amolecido para se continuar com a progressão da sonda, se a resistência se mantiver, pode ser que haja presença de um fecaloma ou tumor. Nesses casos o procedimento deverá ser interrompido e feito o registro necessário;
  • Em adultos introduzir a sonda retal 7,5 a 10,0cm e, em crianças introduzir a sonda retal 4 a 7cm.

Referências:

  1. ARCHER, E. Procedimentos e protocolos. Vol.2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006

Cateter de Tenckhoff

O Cateter de Tenckhoff é um material apropriado e flexível que é colocado no abdome do paciente para realização da diálise peritoneal. Por este cateter, o líquido de diálise peritoneal será infundido e drenado.

A colocação do cateter é feita por meio de um pequeno procedimento cirúrgico, por cirurgião geral e com anestesia local.

A Diálise Peritoneal

Diálise Peritoneal (DP)

A diálise peritoneal é uma técnica de substituição da função renal alternativa à hemodiálise. Geralmente, é utilizada no quinto estágio da insuficiência renal crônica, isto é na fase mais avançada dessa insuficiência.

Nas situações de insuficiência renal aguda grave é muito rara a sua utilização, encontrando-se bem definido o papel da hemodiálise e de técnicas dialíticas contínuas como a hemofiltração venovenosa nessas situações agudas.

Uma das grandes vantagens da diálise peritoneal prende-se com o fato de se tratar de uma técnica ambulatória, geralmente domiciliária.

Se o doente se encontrar dependente de uma terceira pessoa, a técnica pode ser executada por um cuidador (Diálise Peritoneal Assistida) no próprio domicílio ou em Lares ou Unidades de Cuidados Continuados.

A diálise peritoneal contínua ambulatória (DPCA) é a variante mais utilizada dessa técnica. O paciente executa 3 a 4 trocas (passagens) manuais durante o dia. A diálise peritoneal automática é efetuada com recurso a uma cicladora. O doente é conectado a essa máquina durante a noite.

Referências:

  1. Pró Rim

O que é a Lock Terapia?

A maioria dos pacientes em terapia dialítica que fazem a “infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter (ICSRC)“ são tratados ambulatoriamente, com bons resultados.

Hospitalização só é necessária em caso de sepse severa e infecção a distância.

A maioria das infecções destes pacientes são causadas por Staphylococci coagulase negativo ou S. aureus, portanto a seleção do antimicrobiano deverá considerar drogas que possam ser administradas após cada sessão de hemodiálise (vancomicina, ceftazidima, cefazolina) ou antimicrobianos que não são dialisados (ceftriaxone).

A Lock Terapia, Terapia de Bloqueio ou “Antibiotic Lock Theraphy” é um procedimento onde a droga escolhida é combinada com heparina e instilada dentro de cada lúmen do cateter ao final da sessão de diálise.

Em detalhes, é usada em conjunto com terapia sistêmica, e consiste em instilar altas concentrações do antimicrobiano desejado (de acordo com o microorganismo envolvido) no lúmen do dispositivo.

Indicações da Terapia

Está indicado para pacientes com ICSRC envolvendo cateteres de longa permanência que não tenham sinais de infecção em seu sítio de inserção ou túnel, para os quais a manutenção do cateter é o objetivo.

  • Paciente com estabilidade clínica e hemodinâmica;
  • (Infecção Primária de Corrente Sanguínea-) IPCS-CVC por Staphylococcus Coagulase Negativa (SCN), Bacilos Gram Negativos (BGN) ou Enterococcus sp sensíveis a vancomicina.

Como a maioria das infecções de cateter de longa permanência ou totalmente implantável são intraluminais, a erradicação do agente infeccioso pode ser feita com o preenchimento da luz do dispositivo por solução com doses supraterapêuticas do antimicrobiano, retendo-a por horas ou dias.

Tempo de Terapia

A duração da terapia varia de 3 a 30 dias entre os estudos, porém a maioria dos autores advoga um período de 2 semanas de utilização.

Alguns Cuidados

  • Idealmente deve ser preparado por farmacêutico imediatamente antes da sua administração, ou, na impossibilidade desse profissional, uma enfermeira;
  • Na hora da administração, retirar a solução antiga de lock antes de infundir a nova;
  • Coletar hemoculturas de controle nos momentos de troca da lock terapia antimicrobiana → se em qualquer momento durante o tratamento a hemocultura voltar a positivar ou permanecer positiva, considera-se falha terapêutica e programa-se a retirada do cateter;
  • Devem ser monitorados quanto a sua evolução clínica e novas hemoculturas;
  • A lock terapia deve ser suspensa e o cateter retirado se houver descompensação clínica (evolução para infecção sistêmica apesar do tratamento) ou evidência de persistência da infecção (hemoculturas persistentemente positivas).

Referências:

  1. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, et al. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2001; 32:1249–72.
  2. Field MJ, Lohr KN, eds. Institute of Medicine Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washington, DC: National Academy Press, 1990.