Cuidados com os Estomas Intestinais e Urinários

Um estoma ou ostomia é uma abertura cirúrgica realizada para construção de um novo trajeto localizado no abdômen para saída de fezes e urina. Quando é realizada no intestino grosso, chamamos de COLOSTOMIA. Dependendo do lugar onde é feita, a frequência de evacuações e a consistência das fezes ficam diferentes.

Quando a cirugia é realizada no intestino delgado (fino), chamamos de ILEOSTOMIA. Neste tipo de estomia as fezes são inicialmente líquidas e passam a ser semi-pastosas depois de um período de adaptação. Pode funcionar (sair fezes) várias vezes ao dia.

Chamamos de UROSTOMIA quando é colocado um estoma para saída de urina. A urina sai continuamente, ou seja, sem interrupção.

Quais são os tipos de coletores?

Basicamente, podem ser de dois tipos:

INTESTINAIS: coletam fezes;
URINÁRIOS: coletam urina.

Há diversos tipos de coletores para atender melhor às diferentes necessidades e tamanhos de estomas. A escolha do tipo de coletor adequado para cada um deverá ser feita juntamente com o estomaterapeuta, e dependerá dos modelos disponíveis na unidade onde você está sendo atendido.

Cuidados e Avaliações com portadores de estomias

Use sempre equipamento coletor (bolsa) adequado ao seu tipo de estoma (intestinal ou urológico), de acordo com as orientações e indicações do profissional especializado
(Estomaterapeuta);
Certifique-se de que o tamanho que foi recortado no coletor está correto. O orifício de abertura de seu coletor deve ser igual ao tamanho de seu estoma;
Guarde seus coletores de reserva em lugar arejado, limpo, seco e fora do alcance da luz solar, sem dobrá-los;

Quando esvaziar o coletor?

Isto dependerá do tipo de estomia que você tem:

Coletores para ileostomias e urostomias (urina) deverão ser esvaziados quando estiverem com pelo menos 1/3 de seu espaço preenchido. É necessário esvaziar constantemente para que ele não fique pesado e descole da pele;
Coletores para colostomias (fezes) devem ser esvaziados sempre que necessário, conforme a necessidade do usuário. Você poderá utilizar pequena quantidade de água sem
pressão, conforme orientação do Estomaterapeuta;
Não esqueça de colocar o clamp, espécie de clipe com fechamento, com segurança após o esvaziamento. No caso do coletor de urina, verificar se o “bico” (válvula de escoamento) está fechado;

Para tomar banho preciso tirar o coletor?

Não. Se desejar, proteja o coletor usando um plástico e fitas adesivas durante o banho. Isto vai garantir maior durabilidade e integridade da pele ao redor do estoma.

Quando trocar?

É necessário conhecer a durabilidade e o ponto de saturação (ponto máximo de durabilidade do coletor). A coloração da placa protetora (resina sintética) é amarela. É preciso trocar a bolsa quando estiver ficando quase completamente branco (o chamado ponto de saturação). A partir daí há risco de descolamento e vazamento. Isto geralmente acontece após 4 dias da última troca.

A troca deve ser feita preferencialmente na hora do banho porque é mais fácil descolar o adesivo. Neste momento, deverá ser feita uma limpeza da pele ao redor do estoma com água do chuveiro ou da torneira com espuma de seu sabonete, sem esfregar. Após a limpeza, a pele ao redor do estoma deverá ser seca com um tecido macio.

Não deverá ser aplicado nenhum tipo de material na pele, a menos que tenha sido indicado pelo estomaterapeuta.

Observações

Para seu conforto e segurança, sempre que sair de casa leve com você um kit ou uma pequena bolsa contendo coletores de reserva já recortados, toalha de mão, sabonete neutro, um recipiente contendo água limpa (para limpar a pele) e um saco plástico (para desprezar a bolsa usada).

Você pode utilizar lenços umedecidos para limpar a extremidade da bolsa.
Após a troca da bolsa, procure permanecer em repouso de 15 a 20 minutos, evitando se abaixar ou sentar, para ajudar que a bolsa tenha melhor aderência e evitar que o coletor descole.
Se perceber alterações na pele ao redor do estoma, sentir coçar ou notar vermelhidão, comunique ao estomaterapeuta, pois pode tratar-se de uma reação alérgica e tornar-se um ferimento.
Se você usa equipamento coletor para urostomia, para maior conforto e segurança durante o sono, use outro coletor de urina conectado ao bico de escoamento de seu equipamento coletor. Este coletor de urina será fornecido no momento da alta hospitalar.

Cuidados com o estoma

Observar sempre a cor (deve ser vermelho vivo), o brilho, a umidade, o tamanho e a forma.
A limpeza do estoma deve ser feita delicadamente. Não deve ser esfregado, pois pode sangrar facilmente.
Qualquer alteração ou ausência de saída de fezes por três dias ou mais, deverá ser comunicada imediatamente ao estomaterapeuta.

Cuidados com a pele ao redor do estoma

A limpeza da pele ao redor do estoma deve ser feita com água e seu sabonete, sem esfregar, nem usar esponjas. Usar somente a espuma do sabonete.
Os pelos ao redor do estoma devem ser aparados bem curtos, com tesoura. Não devendo ser raspados, para não provocar inflamação na raiz desses pelos.
Não utilize nenhuma substância como álcool, benzina, colônias, tintura de benjoim, mercúrio, mertiolate, pomadas e cremes. Estes produtos podem ressecar a pele, causar ferimentos e reações alérgicas, além de impedir a aderência do coletor, que pode descolar e vazar.

Cuidado!

Tome cuidado com os insetos, em especial as moscas. Não deixe que nenhum inseto pouse no estoma ou ao redor dele.

Como trocar o coletor de uma peça?

Retire delicadamente o coletor para não traumatizar a pele. Use um tecido macio embebido em água da torneira ou chuveiro. O ideal é que este procedimento seja realizado durante o banho, pois facilita a retirada da bolsa.
Após retirar a bolsa, coloque-a em um saco plástico e descarte-o no lixo.
Limpe delicadamente a pele ao redor do estoma com seu sabonete e água.
Seque bem ao redor do estoma sem esfregar.
Faça isto depois de secar o corpo.
Recorte a bolsa no tamanho do estoma, conforme orientação do (a) enfermeiro (a) estomaterapeuta. Se for necessário, use o mensurador de estomas. O coletor deve ser recortado antes de iniciar a troca.
Observe as mudanças no tamanho que podem ocorrer com o passar do tempo.
Retire o papel que protege a resina.
Coloque a bolsa de baixo para cima.
Procure não deixar pregas ou bolhas de ar que facilitem vazamentos e que acabam fazendo com que o coletor descole. E certifique-se de que a bolsa esteja bem adaptada à pele.
Retire o ar de dentro da bolsa.
Feche com o clamp ou feche o “bico” (para urina).

Como trocar o coletor de duas peças?

Retire o clamp e esvazie-o completamente.
Desconecte o coletor da placa colada ao corpo.
Embaixo do chuveiro, procure soltar a placa suavemente, pressionando a pele e ao mesmo tempo soltando o adesivo.
Limpe a pele ao redor do estoma e o próprio estoma durante o banho, com movimentos suaves.
Use seu sabonete, retirando os restos de fezes, urina ou de adesivos.
Depois do banho, seque bem a pele ao redor do estoma, com tecido macio.
Faça isto depois de secar o corpo.
Retire o papel que protege a resina e segure-o com as duas mãos.
Procure posicionar o estoma em frente ao espelho, procurando esticar o corpo durante a colocação.
Coloque a placa de baixo para cima, parte por parte, procurando encaixá-la no estoma, do centro para a extremidade.
Adapte a bolsa na placa de baixo para cima.
Procure não deixar pregas ou bolhas de ar que facilitem vazamentos e acabam fazendo com que o coletor descole.
Certifique-se de que a placa esteja bem adaptada à pele.
Retire o ar de dentro da bolsa e coloque o clamp para fechar.
Se você usa cinto, coloque-o após todos estes passos.

Alimentação

Os efeitos dos alimentos no organismo podem ser diferentes de uma pessoa para outra. Para quem tem um estoma, é importante esclarecer que as orientações para cada caso são realizadas pela equipe de nutrição que deverá acompanhá-lo por meio de consultas. As alterações prolongadas na consistência de suas fezes deverão ser comunicadas ao estomaterapeuta.

A pessoa ostomizada não necessita de dieta especial, apenas deve observar como seu organismo reage aos alimentos e adaptar a dieta conforme necessário.

Existem alimentos que são bem tolerados e outros que causam desconforto, como aumento de gases, do odor e da quantidade das fezes.

Ao experimentar um alimento novo, tente um alimento de cada vez, em pequena quantidade. Observe como seu organismo vai reagir. Se não tolerar bem, espere uns dias e faça uma nova tentativa. Se não apresentar reação, você pode consumi-lo aumentando a frequência e a quantidade gradativamente.

A alimentação deve ser variada, de consistência normal, fracionada em 5 ou 6 refeições ao dia, em horários regulares. Mastigue bem os alimentos. Alguns deles podem produzir
odores fortes, mudança na coloração das fezes. Em caso de dúvidas procure um nutricionista.

Quais tipos de roupas você pode usar?

Você poderá usar praticamente as mesmas roupas que usava antes. Os equipamentos usados atualmente são praticamente imperceptíveis sob as roupas.

É possível praticar exercícios físicos e esportes?

Sim, mas sempre com orientações do seu médico e de seu estomaterapeuta antes de qualquer atividade física, inclusive no que diz respeito à sua atividade sexual.

Referência:

Instituto Nacional de Câncer – INCA

Integridade da Pele Vs. Integridade Tissular

Uma das consequências mais comuns, resultante de longa permanência em hospitais, é o aparecimento de alterações da pele, sendo de forma superficial ou profunda.

Integridade da Pele

A manutenção da integridade da pele dos pacientes internados tem por base, o conhecimento de que medidas de cuidado relativamente simples podem garantir com que a pele do paciente se mantenha íntegra durante seu período de internação sendo que, a maioria das recomendações para avaliação e medidas preventivas, podem ser utilizadas de maneira universal, ou seja, tem validade tanto para prevenção de lesão por pressão (LPP) como para quaisquer outras alterações da pele.

Todo paciente deverá ser avaliado sistematicamente na admissão. Essa avaliação deve levar em consideração as fragilidades, vulnerabilidades e fatores de risco para desenvolvimento de alterações da pele. Devem ser utilizadas escalas preditivas, com elevado grau de confiablidade e especificidade.

A avaliação do risco para desenvolvimento de UP deverá ser executada através da Escala de Braden Q, para crianças de 1 a 5 anos, e Escala de Braden, para pacientes com mais de 5 anos.

A avaliação e prescrição de cuidados com a pele é uma atribuição do enfermeiro, sendo a participação da equipe multiprofissional na prevenção das alterações, uma importante
contribuição para a prescrição e planejamento dos cuidados com o paciente em risco.

Poderão ser necessários ajustes nutricionais, intervenções para auxiliar na mobilização ou mobilidade dos pacientes.

Durante a admissão ou readmissão, examine a pele do paciente cuidadosamente para identificar alterações da integridade cutânea e úlceras por pressão existentes.

Para uma apropriada inspeção da pele deve-se ter especial atenção às áreas corporais de maior risco para LP e para regiões corporais com presença de sondas, tubos e drenos.

Medidas preventivas para úlcera por pressão conforme fatores preditivos

Após a identificação dos fatores preditivos e dos pacientes “em risco” para o desenvolvimento de úlcera por pressão, o enfermeiro deve instituir cuidados essenciais com a pele para a manutenção da integridade cutânea e prevenção de lesão por pressão.

Higienização e Hidratação da pele

Limpe a pele sempre que estiver suja ou sempre que necessário. É recomendado a utilização de água morna e sabão neutro para reduzir a irritação e o ressecamento da
pele.
Use hidratantes na pele seca e em áreas ressecadas, principalmente após banho, pelo menos 1 vez ao dia (Nível de Evidência B). A pele seca parece ser um fator de risco
importante e independente no desenvolvimento de úlceras por pressão.
Durante a hidratação da pele, não massagear áreas de proeminências ósseas ou áreas hiperemiadas. A aplicação de hidratante deve ser realizada com movimentos suaves e
circulares.
A massagem está contra-indicada na presença de inflamação aguda e onde existe a possibilidade de haver vasos sanguíneos danificados ou pele frágil. A massagem não
deverá ser recomendada como uma estratégia de prevenção de úlceras por pressão.

2. Manejo da umidade

Proteger a pele da exposição à umidade excessiva através do uso de produtos barreira de forma a reduzir o risco de lesão por pressão. As propriedades mecânicas do estrato
córneo são alteradas pela presença de umidade assim como a sua função de regulação da temperatura.
Controlar a umidade através da determinação da causa; usar absorventes ou fraldas.
Quando possível, oferecer uma comadre ou papagaio em conjunto com os horários de mudança de decúbito.

Observação: Além da incontinência urinária e fecal, a equipe de enfermagem deve ter atenção a outras fontes de umidade, como, extravasamento de drenos sobre a pele, exsudato de feridas, suor e extravasamento de linfa em pacientes com anasarca que são potenciais irritantes para a pele.

Integridade Tissular

Conforme o NANDA, é definido como “dano às membranas mucosas, córnea, pele ou tecidos subcutâneos.”

Considerando que as úlceras vasculares podem comprometer a epiderme e derme ou tecidos mais profundos, que, por definição, a ulceração é uma lesão elementar por solução de continuidade que atinge toda derme e hipoderme, podendo acometer músculos ou ossos, sem tendência a reparação, e, que o diagnóstico de ITP, é compreendido como a condição em que há o dano às camadas da pele, podendo atingir tecidos mais profundos.

Ressalta-se que, no caso de úlceras superficiais, aplicam-se tanto o diagnóstico de integridade de pele prejudicada como integridade tissular prejudicada, mas no caso de úlceras mais profundas, a resposta humana observada é integridade tissular prejudicada.

Portanto, defende-se a hipótese de que as pessoas com úlceras vasculares apresentam integridade tissular prejudicada, relacionada à circulação prejudicada e, na abordagem clínica individualizada, podem ser encontrados outros fatores relacionados, entre aqueles previstos para o diagnóstico de enfermagem de interesse, que precisam ser conhecidos e compreendidos.

Fatores

Fatores mecânicos: traumas de qualquer etiologia, como pancadas e arranhões, que culminam em prejuízo da integridade tissular local. Indicadores avaliados: história de fratura, pancada, escoriação, arranhadura, corte/laceração ou picada de inseto, antes do surgimento da lesão.
Extremos de temperatura: temperatura extremamente fria ou quente, capaz de provocar queimadura nos tecidos corporais. Indicadores avaliados: histórico de aplicação de calor e/ou frio em MMII ou exposição ou contato com temperaturas muito quentes ou frias, com consequente queimadura, antes do surgimento da úlcera.
Radiação: exposição prévia à radiação solar ou radioterapia em MMII acometidos. Indicadores avaliados: histórico de exposição à radiação solar e radioterapia,²⁰antes do aparecimento da lesão.
Irritantes químicos: substâncias que alteram o aporte de nutrientes ou prejudicam o funcionamento das células, interferindo na higidez da pele. Indicadores avaliados: histórico de uso de produtos químicos sobre a pele na perna, que tenha suscitado irritação; histórico de contato da pele com produtos químicos alergênicos; histórico de tabagismo, etilismo e uso anticoncepcional e outros medicamentos, tais como quimioterápicos.
Circulação prejudicada: condições de alteração circulatória venosa, arterial ou ambas, além da linfática, na(s) perna(s). Indicadores avaliados: histórico de alteração das condições circulatórias de MMII existentes na época do surgimento das lesões; exames diagnósticos confirmatórios de alterações vasculares; alteração da perfusão periférica, edema, pulsos periféricos diminuídos ou ausentes, palidez à elevação dos MMII, presença de lipodermatoesclerose, hemossiderose, varizes, veias reticulares e o Índice Tornozelo-Braço (ITB) menor que 0,9.
Déficit de líquidos: condições de hidratação do organismo inadequado para manter a homeostase. No contexto das úlceras vasculares, essa condição foi considerada coadjuvante, não sendo um evento que por si só seja causa direta de prejuízo na integridade, com perda da solução de continuidade do tegumento. Indicadores avaliados: relato de ingestão hídrica alterada para menos, na época do surgimento da lesão.
Mudanças no turgor: alterações na textura da pele. Turgor aumentado ou diminuído configuram-se fatores coadjuvantes. Indicadores avaliados: histórico de edema, lipodermatoesclerose em MMII.
Fatores nutricionais: excesso ou déficit de substâncias participantes na higidez dos tecidos e processo de cicatrização. Indicadores avaliados: relato de ingestão de alimentos em quantidade ou qualidade fora dos padrões recomendados para adultos, perda de apetite; Índice de Massa Corporal (IMC) menor que 20 kg/m² ou igual ou maior que 25 kg/m².
Déficit de conhecimento: conhecimento inadequado/insuficiente sobre a prevenção das lesões e de suas complicações. Trata-se de um fator coadjuvante, não sendo causa direta. Indicadores avaliados: pertinência das informações que o indivíduo referiu dispor na época anterior ao surgimento da lesão, e práticas inadequadas de autocuidado relacionados à lesão.
Mobilidade física prejudicada: redução da capacidade de movimentação das pernas, que dificulta a pessoa de proteger-se de episódios de contato com áreas de pressão ou diminuição da articulação do tornozelo, capaz contribuir para a diminuição da função adequada da bomba da panturrilha. Indicadores avaliados: uso de talas ou demais dispositivos para imobilização física do membro acometido e história de diminuição da capacidade de flexão e extensão plantar, antes do aparecimento da lesão.

Características

tecido lesado: tecido que apresenta lesão celular reversível no qual se observam mudanças no trofismo, turgor, elasticidade, microambiente, e/ou coloração, porém sem a perda da solução de continuidade. A lesão celular pode ocorrer devido a: hipóxia, alteração da composição do microambiente, alterações metabólicas, alterações nutricionais, resposta inflamatória crônica, ou exposição a agentes químicos. As lesões do tecido, no contexto de úlceras vasculares, são evidenciadas pela presença de lipodermatoesclerose, hemossiderose, edema, eritema, hipotricose, cianose, palidez tecidual. A lesão tecidual pode progredir até a destruição do mesmo.
tecido destruído: tecido em que ocorreu lesão celular irreversível, com exposição de tecidos (derme, subcutâneo, fáscia muscular, músculo, tendão, osso), evidenciando perda de substância ou ausência de tecidos esperados, de acordo com a anatomia do local ou presença de necrose tecidual (escara e/ou esfacelo).

Referências:

Malaquias SG, Bachion MM, Martins MA, Nunes CA de B, Torres G de V, Pereira LV. Impaired tissue integrity, related factors and defining characteristics in persons with vascular ulcers. Texto contexto – enferm [Internet]. 2014Apr;23(Texto contexto – enferm., 2014 23(2)). Available from: https://doi.org/10.1590/0104-07072014001090013
Meneses, L. B. de A., Medeiros, F. de A. L., Oliveira, J. S., Nóbrega, M. M. L. da ., Silva, M. A. da ., & Soares, M. J. G. O.. (2020). Validation of interventions for risk of impaired skin integrity in adult and aged patients. Revista Brasileira De Enfermagem, 73(Rev. Bras. Enferm., 2020 73(4)). https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0258

O Preparo do Corpo Pós-Morte

A preparação do corpo pós-morte começa ainda no hospital, assim que o óbito é declarado. Nesse momento, as equipes de enfermagem precisam realizar uma série de procedimentos que visam reduzir os riscos de contaminação, garantir a integridade do leito para outros pacientes e enviar o corpo de maneira correta até a funerária ou o IML.

Material Necessário:

-Pacote de curativo;
-Algodão
-Ataduras
-Esparadrapo
-Etiquetas de identificação
-Hamper
-Lençol comum ou saco mortuário
-Biombo
-Vestimenta (conforme a rotina do hospital)

Técnica de preparo do corpo:

Equipamentos de Proteção Individual – EPI – (máscara cirúrgica, óculos protetor, avental e luvas de procedimento);
Cercar o leito com biombo;
Calcar luvas de procedimento;
Colocar o corpo em posição anatômica;
Fechar os olhos do paciente;
Colocar próteses dentárias (caso existam);
Sustentar a mandíbula com ataduras para manter a boca fechada;
Retirar colcha e colocar no hamper;
Despir o morto;
Retirar cateter venoso, sondas e cânulas (caso existam);
Tamponar os orifícios naturais do corpo;
Proceder a higienização do corpo;
Trocar curativos (se necessário);
Colocar etiqueta de identificação no tórax anterior;
Vestir o corpo (de acordo com a rotina do hospital);
Amarrar os pés e as mãos usando ataduras;
Virar o morto em decúbito lateral;
Retirar os lençol, traçados e oleado;
Envolver o corpo com lençol ou saco mortuário;
Colocar outra etiqueta do lado de fora do lençol ou saco mortuário na altura do tórax;
Transportar o corpo para o necrotério ou mortuário (de acordo com a rotina do hospital);
Lavar e guardar material permanente utilizado;
Proceder a limpeza da unidade;
Encaminhar os pertences do morto (de acordo com a rotina do hospital);
Retirar luvas;
Lavar as mãos;
Fazer as anotações no prontuário e o registro de enfermagem.
Em casos religiosos específicos, as equipes são avisadas para realizar determinados procedimentos exigidos pelos familiares.

Não esquecer, em hipótese alguma, de anotar o horário do óbito e o nome do médico que atestou o óbito.

IMPORTANTE: O corpo humano merece respeito e dignidade de uma pessoa viva.

Intervenções de Enfermagem e observações

Evitar comentários desnecessários e manter atitude de respeito durante o cuidado com o corpo. Respeitar as crenças dos familiares ao preparar o corpo.
Não realizar os procedimentos de higienização e tamponamento para o corpo que será encaminhado ao IML ou SVO e que esteve hospitalizado por um período inferior a 24 horas.
Nesses casos, deve ser feita somente a identificação, e os cuidados com o corpo passam a ser do local onde o corpo será encaminhado.
Desprezar os materiais descartáveis utilizados nos cuidados com o corpo no expurgo, em recipientes de descarte específicos para o tipo de resíduo.
Permitir que a família veja o corpo antes de ser encaminhado ao Serviço de Patologia/Necropsia, quando solicitado.

Referências

1.NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION (NIC) Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC).6° ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
2.NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION (NOC). Classificação dos Resultados de Enfermagem. 5° ed.Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
3.NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION (NANDA). Diagnóstico de enfermagem:definições e classificação 2015-2017/ NANDA International; tradução Regina Machado Garcez. – Porto Alegre:Artmed, 2015.
4.TRINDADE, V., SALMON, V.R.R. Sistematização de enfermagem: morte e morrer. Curitiba: Revista dasFaculdades Santa Cruz, v. 9, n. 2, p. 115-137, 2013.
5.CHEREGATTI, A. L. et al. Técnicas de enfermagem. São Paulo: Rideel, 2009. 246p.
6.POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de enfermagem. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier. 2009. 1480p.
7.SILVA, S. C.; SIQUEIRA, I. L. C. P.; SANTOS, A. E. Procedimentos básicos. Hospital Sírio Libanês. São Paulo:Atheneu, 2008. 170p.
8.TAYLOR, C.; LILLIS, C.; LEMONE, P. Fundamentos de enfermagem: a arte e a ciência do cuidado de enfermagem.5.ed. Porto Alegre: Artmed, 2007. 1592p.
9.LECH, J. Manual de procedimentos de enfermagem. Hospital Alemão Oswaldo Cruz. São Paulo: Martinari, 2006.238p.
10.MORITZ, R. A. Os profissionais de saúde diante da morte e do morrer. Bioética, v.13, n. 2, p. 51-63, 2005.
11.ARCHER, E. et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
12.SCHULL, P. D. Enfermagem básica: teoria e prática. São Paulo: Rideel, 2005. 501p.
13.BUENO, E. Porque falar na morte? Rev. Espaço Acadêmico, 2003.
14.RIBEIRO, M. C.; BARALDI, S.; SILVA, M. J. P. A percepção da equipe de enfermagem em situação de morte:ritual do preparo do corpo “pós-morte”. Rev. Esc. Enfermagem., v. 32, n. 2, p. 117-23, 1998.

Cuidados Essenciais com a Nutrição Enteral

As nutrições enterais são dietas especificamente elaboradas para pacientes que durante o curso ou recuperação de uma doença, estão impossibilitados de receber alimentação via oral e portanto recebem via sonda.

A terapia nutricional enteral é um método simples e seguro que ajudará você a manter seu estado nutricional adequado.

A dieta enteral pode ser recomendada para pessoas em muitas condições e circunstâncias diferentes. Ela pode ajudar indivíduos com:

Problemas no aparelho digestivo (boca, esôfago ou estômago);
Problemas de deglutição, que os coloca em risco de asfixia, ou de aspiração de alimentos ou líquidos para os pulmões;
Desnutrição, ou alimentação insuficiente.

Formas de administração a dieta enteral

A dieta enteral pode ser administrada de forma intermitente ou contínua, se valendo de três métodos:

Por gravidade;
Por seringa;
Por bomba de infusão.

A escolha do método dependerá da necessidade e condições clínicas de cada paciente, cabendo ao médico a definição do diagnóstico e o melhor método para o caso do paciente.

Administração da dieta enteral intermitente por gravidade

A administração da dieta enteral por gravidade é a mais utilizada para os mais diversos casos.

Nela é utilizado um frasco descartável e é realizada em intervalos, como se fossem refeições em cada período do dia.

Aqui, é importante que o paciente fique sentado ou com as costas elevadas no momento do procedimento, evitando engasgos.

Com a refeição preparada, verifique se a pinça do equipo está fechada e coloque o frasco em suporte seguro elevado.

É importante que a refeição fique suspensa a no mínimo 60cm acima da cabeça do paciente.

Feito isso, sem conectar o equipo a sonda, abra a pinça, deixe o liquido preencher toda extensão da tubulação e feche-a em seguida.

Retire a tampa de proteção, faça o encaixe na sonda e abra a pinça novamente regulando a velocidade conforme orientação médica.

Após o término do conteúdo do frasco, feche a pinça e desconecte o equipo da sonda, que DEVE ser higienizada.

Para isso, utilize uma seringa para aspirar de 10 a 20ml de água limpa e filtrada e injete na sonda.

Feito isso, basta fechar a sonda com a tampa de segurança até o momento da próxima refeição.

Fique atento também a alguns cuidados importantes:

O paciente deve permanecer na posição sentada ou elevada de 20 a 30 minutos após as refeições;
O mesmo frasco não deve ficar conectado ao mesmo bico e à sonda por mais de 6h sobre o risco de contaminação;
O equipo e o frasco devem ser trocados, no máximo, a cada 24 horas.

Administração contínua por bomba de infusão

Caso o paciente esteja com uma sonda posicionada no duodeno ou jejuno, é possível realizar a administração contínua da dieta enteral, realizada por gotejamento, com o auxílio de uma bomba de infusão e que ocorre em um período de até 24 horas.

Para os cuidadores esse método é menos trabalhoso, uma vez que o processo é contínuo e o tempo controlado pela própria bomba.

A cada troca de frasco, porém, é necessário realizar a higiene da sonda, com o auxílio da seringa, e a troca do equipo.

É importante também manter a posição elevada.

Administração intermitente por seringa

Em casos de gastrostomia, a dieta enteral pode ser administrada através de seringas.

Para isso é necessário separar a quantidade de dieta prescrita em um vasilhame limpo, aspirando o conteúdo com uma seringa.

Retire a tampa de segurança da sonda, posicione a seringa e faça a administração cuidadosamente.

Esse processo deve demorar de 20 a 30 minutos ao todo.

É muito importante não apertar a seringa de forma a despejar o conteúdo todo de uma vez.

Validade

Os materiais utilizados para a administração da dieta ENTERAL devem ser utilizados por um período de 24 horas, ou de acordo com a orientação do médico(a)/nutricionista, isso também inclui a nutrição PARENTERAL.

– Frascos de Sistema aberto ou fechado;
– Equipos gravitacionais ou para bomba de infusão;
– Seringa própria para nutrição enteral

Devem ser todos DESCARTADOS após o período de 24 horas, realizando higienização da sonda enteral a cada troca!

Durante a infusão da dieta, a cada administração de medicamentos, a sonda deve ser lavada com mínimo de 20 ml e máximo de 40 ml (antes e depois de administrar). Por que?

Porque devido as sondas serem finas, pode entupir-se facilmente, impossibilitando a administração da dieta ou medicamento.

Referência:

Ministério da Saúde

Cuidados Paliativos

A Organização Mundial de Saúde (OMS, 2002) define os Cuidados Paliativos como uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares diante de situações que ameaçam a continuidade da vida, através da prevenção e alívio do sofrimento.

Para tal, requer a identificação precoce, avaliação e tratamento impecável da dor e outras situações angustiantes de natureza física, psicossocial e/ou espiritual.

Um dos pilares dos Cuidados Paliativos é o trabalho multiprofissional e interdisciplinar. O foco da atenção não é a doença a ser curada ou controlada, mas o doente, entendido como um ser biográfico, ativo, com direito à informação e à autonomia plena para decisões a respeito do seu tratamento.

A prática adequada dos Cuidados Paliativos preconiza uma atenção individualizada ao doente e à sua família, a busca da excelência no controle de todos os sintomas e a prevenção do sofrimento.

Segundo a médica precursora do Movimento Hospice Moderno, Cicely Saunders, os Cuidados Paliativos não são uma alternativa de tratamento, mas sim uma parte complementar e vital de todo o acompanhamento do paciente.

Desta forma, o tratamento curativo e a abordagem paliativa podem ocorrer de maneira simultânea. À medida que a doença progride e o tratamento curativo perde o poder de oferecer um controle razoável da mesma, os Cuidados Paliativos crescem em significado, surgindo como uma necessidade absoluta na fase em que a incurabilidade se torna uma realidade irreversível.

Fases do Cuidado Paliativo

Os cuidados paliativos em pacientes internados na UTI devem seguir uma ordem lógica de progressão baseado na evolução clínica de cada caso. Esse processo é contínuo, diário e didaticamente dividido conforme as seguintes fases:

Primeira fase ou cuidado com ênfase curativa

Toda medida terapêutica e de cuidado que visa a cura ou melhoria da doença e a recuperação da saúde do indivíduo. Há maior probabilidade de recuperação do paciente do que irreversibilidade ou morte. Nessa fase, as ações paliativas têm como meta o alívio dos sintomas inerentes à doença e decorrentes do tratamento.

A morte é pouco provável ou não é esperada.

Segunda fase ou cuidado paliativo proporcional

É implementada quando já existe falha de resposta aos recursos terapêuticos utilizados e, a despeito do tratamento otimizado, o paciente caminha em direção ao desfecho de irreversibilidade e morte. Nesse contexto, as ações paliativas no controle dos sintomas passam a ter prioridade em relação aos cuidados curativos.

A proporção da prioridade entre essas duas frentes de cuidado deve acompanhar a evolução de melhora ou piora do indivíduo, oscilando em patamares intermediários entre o cuidado curativo pleno e o cuidado paliativo exclusivo.

Terapias invasivas devem paulatinamente dar lugar medidas de controle dos sintomas em evoluções no sentido da morte e irreversibilidade, assim como as intervenções curativas devem ser priorizadas à medida que o caso siga o caminho da melhora e restauração.

A morte é possível e prevista para semanas a meses.

Terceira fase ou cuidado paliativo exclusivo

Identificada a irreversibilidade da doença e instalado o processo do morrer, nenhuma medida com intenção curativa seria efetiva para mudar a história natural do adoecimento e o desfecho clínico desfavorável. Nesse ponto, o tratamento curativo deixa de ter resultado ou significado e as medidas de controle de sintoma e conforto passam a ser a única estratégia efetiva e benéfica para o paciente.

As medidas com intenção curativas devem então ser descontinuadas e toda a energia e conhecimento da equipe devem ser canalizados para o conforto do paciente e acolhimento da família.

A morte é provável e prevista para horas a dias.

Para entender melhor aprofundamente sobre o protocolo de Cuidados Paliativos, recomendados a Leitura do Protocolo do ISGH clicando neste link!

Referências:

Ministério da Saúde

Espessante Alimentar: Por que usar?

Um agente espessante, agente de espessamento, ou simplesmente espessante, é uma substância a qual pode aumentar a viscosidade de um líquido sem substancialmente alterar suas outras propriedades (em função disso, em algumas publicações, são chamados de “doadores de viscosidade”). Espessantes comestíveis são comumente usados para espessar molhos, sopas e pudins sem alterar seu sabor, e líquidos para pacientes com dificuldades de deglutição.

A deglutição é o ato de conduzir o alimento da cavidade oral em direção ao estômago, não permitindo entrada de material nas vias aéreas. Além de sua importância na nutrição, a deglutição está relacionada com aspectos culturais e sociais. Em nossa cultura, comer é um ato prazeroso e social. Assim, alterações na deglutição podem causar déficits nutricionais e prejudicar a socialização do indivíduo.

Durante o processo da deglutição, podem ocorrer alterações no seu processo fisiológico ou alterações anatômicas, podendo ocasionar alguns sintomas que irão caracterizar a disfagia.

O que é a Disfagia?

As disfagias são alterações no processo da deglutição, caracterizadas por dificuldades da passagem do alimento da cavidade oral até o estômago. Quando ocorrem dificuldades ou perda das habilidades para deglutir, em geral há graves consequências que podem levar à desnutrição e até à morte, por comprometer a integridade das vias aéreas. Além dos danos metabólicos, a disfagia pode influenciar o estado emocional do paciente, causando estresse, depressão e isolamento social.

A textura, a consistência, a viscosidade, a adesividade, o grau de coesão, a firmeza e a densidade dos alimentos devem ser considerados na seleção da dieta oral antes de serem oferecidos aos pacientes. Deve-se iniciar a alimentação via oral com líquidos espessados, a fim de evitar ocorrência de refluxos.

Preparações líquidas são contra-indicadas no início da reintrodução da alimentação via oral, pois os líquidos, por serem de baixa viscosidade, podem favorecer o risco de aspiração. A substituição da terapia nutricional enteral ou a reintrodução da alimentação oral deve obedecer a um esquema de evolução de consistência dos alimentos que a compõem, determinada por uma avaliação fonoaudiológica.

O uso de espessante alimentar ajuda a aumentar a viscosidade de soluções, emulsões e suspensões, sendo uma estratégia utilizada pelos fonoaudiólogos na terapia da deglutição, visto que a viscosidade e consistência do bolo alimentar geram mudanças na fisiologia deste processo.

A deglutição do líquido, quando comparado a outras consistências, exige maior controle oral, aumentando o risco de aspiração laringotraqueal em algumas patologias. Nesses casos, o uso do espessante é essencial.

Cuidados de Enfermagem com Pacientes em Disfagia

Posicionar o paciente de forma adequada: idealmente o paciente deve estar sentado com os pés apoiados no solo e cotovelos apoiados na mesa. Pacientes acamados devem estar com a cabeceira elevada;
Verificar estado de consciência previamente durante as refeições;
Incentivar o paciente a se alimentar sozinho desde que possível;
Observar se paciente usa prótese dentária que deve estar bem fixada;
Vincular paciente aos profissionais, mostrar-se disponível durante as refeições;
Ambiente calmo, sem distrações ou movimentação constante. O paciente deve focar na deglutição;
Sugerir líquidos espessos ou líquidos com espessante;
Oferecer alimentos durante as refeições apenas quando estiver completa a deglutição, observar se há alimentos retidos na boca;
Se o paciente se engasgar deve pedir que ele tussa com força;
Em caso de engasgos totais ou parciais, manobras para desobstrução poderão ser realizadas (ex: Manobra de Heimlich);
Adaptar a textura da dieta e consistência de líquidos conforme a capacidade de deglutição do paciente. Importante salientar que alimentos que exigem alguma forma de mastigação diminuem o risco de aspiração (ex: consistência de purê);
Fletir o pescoço e rodar a cabeça para lado que foi afetado durante a deglutição, indicado para pacientes com comprometimento de alguns dos lados do corpo;
Promover exercícios para fortalecimento da musculatura do pescoço indicado por fonoaudiólogos ou terapeutas ocupacionais;
Diminuir o tamanho dos utensílios e adaptar utensílios (ex: colheres de sobremesa, pratos antiderrapantes);
Assegurar que o paciente consiga cerrar os lábios após a introdução dos alimentos;
Reforço verbal vindo do profissional sobre o processo de deglutição (ex: -Engula);
Realizar higiene da cavidade oral sempre após as refeições;
Evitar que paciente se deite pelo durante 30 minutos após as refeições;
Promover adaptações em domicílio para melhora da deglutição durante as refeições;
Treinar cuidadores e familiares envolvidos na assistência destes pacientes.

Referências

Silva, LBC; Ikeda, CM. Cuidado nutricional na disfagia: uma alternativa para a maximização do estado nutricional. Rev Bras Nutr Clin 2009; v.24, n.3, p: 203-210. Anvisa
Ozaki K Kagaya et al. The risk of penetration or aspiration during videofluoroscopic examination of swallowing varies depending on Food types. Tohoku J Exp Med. 2010; 220(1):41-6.
NANDA- I (EUA). Diagnósticos de enfermagem NANDA-I: definição e classificação 2018-2020. [Internet]; 2018; 11. ed. – Porto Alegre: Artmed.
Ministério da Saúde (BR). Manual de rotinas para atenção ao AVC. Secretaria de Atenção à Saúde. [Internet]; 2013;
World Gastroenterology Organisation (EUA). Disphagia. [Internet]; 2014;
Domingos A, Verissímo D. Cuidados de Enfermagem à Pessoa com deglutição comprometida. Ordem dos Enfermeiros (Portugal). [Internet]; 2014.

Notícias da Enfermagem

Cuidados: O que NÃO DEVE-SE fazer com sua máscara caseira!

24 24+00:00 abril 24+00:00 202024 24+00:00 abril 24+00:00 2020Christiane RibeiroComment(0)

Sabemos que o uso da máscara, seja confeccionada de tecido, ou cirúrgica e até as PFF1/PFF2 ou N95 serão tendências daqui em diante, devido à pandemia ocasionada pelo Coronavírus. Tendo esse cenário por base, o Ministério da Saúde passou a orientar o uso de máscaras de pano para quando as pessoas realmente precisarem sair de casa. As pessoas em […]

Miocardiopatia de Takotsubo: “O Coração Partido”

A Miocardiopatia de Takotsubo, também conhecida como a Síndrome do “O Coração Partido”, “Coração Quebrado”, e “Cardiomiopatia Induzida por Estresse”, trata-se de uma desordem transitória e segmentar do ventrículo esquerdo, na ausência de coronariopatia obstrutiva.

Esta síndrome foi descrita pela primeira vez por pesquisadores japoneses no início do da década de 1990.

O nome Takotsubo significa “pote de pesca japonês para capturar polvo”.

Acomete com maior frequência indivíduos do sexo feminino (aproximadamente 95% dos casos), especialmente que se encontram no período pós-menopausa, com idade média entre 60 a 80 anos.

Foi definida pela American Heart Association como uma cardiomiopatia adquirida primária e é responsável por 1% a 2% dos casos de síndrome coronariana aguda.

Fatores de Causa

Existem alguns fatores que precipitam a síndrome: E dentre eles estão os estresses físico e emocional.

Tipicamente, um indivíduo com este tipo de cardiomiopatia apresenta um início súbito de insuficiência cardíaca congestiva juntamente com alterações no eletrocardiograma que sugerem infarto do miocárdio.

Outras manifestações clínicas que o paciente com esta afecção pode apresentar são: precordialgia e/ou dispneia; síncopes; arritmias; edema agudo de pulmão e/ou choque cardiogênico.

Atualmente, os critérios mais aceitos para o diagnóstico desta síndrome são os seguintes:

Hipocinesia, acinesia ou discinesia transitória de segmentos médios do ventrículo esquerdo, com ou sem comprometimento apical;
Ausência de patologia arterial coronária ou de indícios de ruptura aguda de placa;
Novas alterações no eletrocardiograma ou discreta elevação da tropina;
Ausência de feocromocitoma ou da miocardite.

O tratamento desta síndrome habitualmente é de suporte. Embora a maioria dos pacientes apresente pressão baixa, o uso de agentes inotrópicos pode intensificar a doença.

Recomenda-se uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA)/ bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) até o retorno à normalidade da função ventricular; betabloqueadores que, quando utilizados continuamente, podem reduzir recorrências; anticoagulação em presença de trombo ventricular e/ou embolia sistêmica.

O prognóstico é bom, havendo recuperação total dentro de aproximadamente 8 semanas após início do tratamento.

Embora pouco comum, a recorrência as síndrome de Takotsubo tem sido relatada e aparentemente está relacionada à presença do fator desencadeante.

Referências:
http://journals.lww.com/coronary-artery/Fulltext/2011/05000/Takotsubo_Syndrome.13.aspx
http://en.wikipedia.org/wiki/Takotsubo_cardiomyopathy

Veja mais em:

Parecer Coren-SP 005/2018: O Técnico de enfermagem pode passar SNG?

Eis uma dúvida que lota minha caixa de mensagens diariamente, sobre a competência do técnico de enfermagem em passagem de sonda nasogástrica: O Técnico pode estar passando?

Lembrando que os pareceres e resoluções dos conselhos mudam constantemente, e em meados de 2014, determinaram na Resolução Cofen nº 453/2014, que “compete ao Enfermeiro estabelecer o acesso enteral por via oro/gástrica ou transpilórica para a administração da NE, conforme procedimentos preestabelecidos.”, deixando de ser, desde aquela época, uma atribuição direta dos técnicos de enfermagem, cabendo somente aos cuidados e a manutenção da mesma.

Porém, a tal determinação parte do pressuposto de que a realização de tal procedimento demanda conhecimento teórico e prático específico, além de consistir em uma atividade de complexidade mais elevada e, portanto, conforme preconizado pela Lei do Exercício Profissional, nestes casos, a assistência era prestada pelo profissional Enfermeiro.

Porém, em meados de 2018, foi atualizado e esclarecido por meio de PARECER COREN-SP 005/2018, onde foi solicitado um parecer quanto à competência para passagem de sonda nasogástrica/orogástrica por profissional de Enfermagem.

Tendo alguns tópicos importantes:

– Quando a passagem da sonda nasogástrica/orogástrica tem outras finalidades que não o estabelecimento de uma via de acesso para terapia enteral, bem como, após a avaliação criteriosa do Enfermeiro quanto à complexidade do paciente e do procedimento (por exemplo: pacientes com distúrbio de coagulação, acometido de varizes esofagianas, presença de franco desconforto respiratório), e tendo em sua equipe profissional de nível médio capacitado, este procedimento poderá ser delegado para tal profissional.

– E mesmo com a delegação da atividade, ela somente poderá ser desempenhada sob orientação e supervisão do Enfermeiro, sendo a confirmação de posicionamento do dispositivo, preferencialmente, feita por este profissional!

Lembrando que, ainda que é assegurado a todo profissional de enfermagem o direito de se recusar a executar atividade que não seja de sua competência técnica, científica, ética e legal ou que não ofereça segurança ao profissional, à pessoa, à família e à coletividade!

Tendo em conclusão mediante aos principais tópicos, concluíram que a competência para passagem de sonda nasogástrica/orogástrica poderá ser delegada para o Técnico de Enfermagem, após avaliação do Enfermeiro quanto ao nível de complexidade do paciente e procedimento!

Não esquecendo, que a passagem de dispositivos para estabelecimento de Terapia Nutricional Enteral é de competência exclusiva dos profissionais Enfermeiros!

Fonte: PARECER COREN-SP 005/2018

Diabetes LADA: O que é?

A Diabetes LADA, que provém do inglês “Latent Autoimune Diabetes in Adults”, em sua tradução livre Diabetes Latente Autoimune do Adulto, é uma doença autoimune, que possui semelhanças aos tipos 1, que é a deficiência progressiva na secreção de insulina e a tipo 2, que ocasiona níveis elevados de glucagon do DM, o que torna o diagnóstico difícil.

O que difere é desenvolver-se somente na idade adulta e de forma lenta, havendo uma demora até que o indivíduo se torne insulinodependente.

A Dificuldade em Diagnosticar

Por seu lento surgimento, é possível que médicos o confundam com o tipo 2 em uma primeira análise, mas com o tempo notam que assemelha-se mais ao tipo 1.

Existem especialistas que defendem que se o diagnóstico inicial de um paciente for de LADA e logo em seguida iniciar-se o tratamento com pequenas doses de insulina exógena, as ilhotas produtoras de insulina do pâncreas destes indivíduos podem ser preservadas por mais tempo, ou seja, as ilhotas minimamente funcionais por mais tempo significam controle do diabetes mais fácil e maior prevenção do desenvolvimento de complicações.

Quem é afetado pelo LADA?

Pode atingir 2% da população e ocorre geralmente em adultos: São adultos jovens entre 25 e 40 anos, não apresentam sobrepeso nem hipertensão arterial.