Evento Sentinela

O Evento Sentinela trata-se de um evento grave indesejável que ocorre em uma Instituição Hospitalar Selada e resulta em comprometimento do atendimento ao paciente internado ou ambulatorial ou aos seus acompanhantes com ou sem sequelas.

Ainda que de definição imprecisa, são eventos que por sua natureza possam comprometer a imagem do hospital ou sua credibilidade e por esta razão é mandatório que o Hospital faça comunicação por escrito imediatamente após o ocorrido com descrição em detalhes do fato e providências adotadas para evitar sua repetição; caso o Hospital não faça a comunicação e o evento venha a ser divulgado pela imprensa o selo será automaticamente retirado.

Na dúvida, o Hospital é aconselhado a fazer a comunicação. Estas comunicações são de natureza sigilosa estando a sua manipulação sujeita aos ditames do código de conduta ao qual estão submetidos todos os participantes do Programa CQH. São exemplos de possíveis eventos sentinela:

  • Criança retirada do hospital sem autorização dos pais (por exemplo roubo de criança em maternidade ou na pediatria);
  • Parto em banheiro com parturiente atendida pelo hospital;
  • Óbito evitável ocorrido dentro do hospital no transcurso de atendimento ambulatorial ou em regime de internação;
  • Cirurgia realizada em membro ou parte do corpo indevida;
  • Queda de leito ou de mesa cirúrgica com comprometimento grave para o paciente;
  • Quebra na segurança do hospital que permita ataques à integridade física de paciente internado;
  • Surtos incontrolados de infecção hospitalar com comprometimento grave aos pacientes internados;
  • Encaminhamento indevido com repercussão para a segurança do paciente;
  • Objetos esquecidos em cavidades após cirurgia;
  • Outros de igual gravidade ou natureza similar.

Evento Adverso e Sentinela são a mesma coisa?

Há uma verdadeira Torre de Babel em relação às definições. Em algumas situações podem ser até sinônimos. O esforço da OMS tem sido de organizar a taxonomia.

De um modo geral, o evento adverso é um incidente com dano ao paciente causado pelo cuidado e o evento sentinela é um incidente grave, seja pelo dano, seja pelo risco do dano, ou mesmo pelo desgaste da imagem institucional, que merece ser investigado através de um método mais robusto coma análise de causa raiz.

Referência:

  1. Compromisso com a Qualidade Hospitalar

Veja mais:

Ceftriaxona com Cálcio: NÃO!

Nas Unidades de Terapia Intensiva, é comum encontrar pacientes recebendo drogas sejam vasoativas, sedativas intravenosas, reposições volêmicas como infusão primária, mas também haverá muitas vezes a infusão secundária de antibioticoterapia nestas vias de acesso.

Normalmente não é um problema com quando há algumas destas drogas sendo infundidas em mesma via de acesso, respeitando as interações medicamentosas entre elas.

Portanto, há certas ocasiões que o plantonista solicita a infundir Ringer Lactato, reposição de cálcio em certos casos, como reposição volêmica, e neste caso, é necessário se atentar muito quando o paciente está sob uso do antibiótico Ceftriaxona Sódica, o Rocefin!

Soluções que contenham cálcio (como gluconato de cálcio, Ringer Lactato, por exemplo), podem reagir simultaneamente com o antibiótico, formando partículas cristalinas que não são solúveis no sangue, podendo ocasionar riscos maiores como danos nos rins, pulmões e vesícula biliar!

Em pacientes neonatos o risco pode até ser de morte! Onde o risco de precipitação na rede venosa é maior e o risco de mortalidade é quase certa.

A ceftriaxona sódica, com seu nome comercial Rocefin, é um antibiótico semi-sintético, de largo espectro, para administração intravenosa.

É indicado para o tratamento de infecções respiratórias, urinárias, septicemia bacteriana, infecções dermatológicas e ósseas, doença inflamatória pélvica, gonorreia descomplicada, infecções intra-abdominais, otite média e alguns tipos de meningite. Também é usado na profilaxia antes de certas cirurgias.

Atente-se sempre ao uso concomitante deste antibiótico com outras soluções que possam conter cálcio!

Referência:

1. Roche. Rocefin (ceftriaxona sódica).
2. Lars Birgerson. Important prescribing information