Semicírculo de Skoda

O sinal de semicírculo de Skoda, também conhecido como timpanismo periumbilical móvel, é uma variação do sinal de Skoda usado para detectar a presença de ascite, que é o acúmulo anormal de líquido na cavidade peritoneal, o espaço que envolve os órgãos abdominais.

Como funciona o sinal de semicírculo de Skoda

Consiste em deixar o paciente em decúbito dorsal, em que ao percutir a região central do abdome obtém-se som timpânico, enquanto na periferia há som maciço pela presença do líquido ascítico.

Interpretação do sinal de semicírculo de Skoda

Presença de timpanismo em todo o semicírculo: Indica um abdome normal, sem ascite.
Mudança de timpanismo para maciço em parte do semicírculo: Sugere a presença de ascite, especialmente quando acompanhado de outros sinais e sintomas, como aumento do abdome, inchaço e peso abdominal.

Sinal de Macicez Móvel

Ocorre em casos de ascite de médio volume. Quando o paciente está em decúbito dorsal o líquido acumula-se na região lateral do abdome, revelando timpanismo na região anterior.

Como funciona o sinal de macicez móvel

Posicionamento do paciente: O paciente deita-se de costas (decúbito dorsal).
Palpação profunda: O médico palpa o abdome do paciente com as mãos, pressionando profundamente na região periumbilical (ao redor do umbigo).
Percepção de maciez: Na presença de ascite, o líquido ascítico se acumula nos flancos (laterais do abdome) e desloca o intestino para o centro. Ao pressionar profundamente na região periumbilical, o médico sente uma sensação de maciez, como se estivesse tocando um saco de água.
Mobilidade da maciez: Ao mudar a posição do paciente, seja para o lado esquerdo ou direito, a sensação de maciez também se desloca para o lado correspondente. Isso ocorre porque o líquido ascítico é móvel e se acomoda na parte inferior do abdome, dependendo da posição do paciente.

Interpretação do sinal de macicez móvel

Presença de maciez móvel na região periumbilical: Sugere a presença de ascite, especialmente quando acompanhado de outros sinais e sintomas, como aumento do abdome, inchaço e peso abdominal.

Observações

A sensibilidade e especificidade do sinal de semicírculo de Skoda para o diagnóstico de ascite são variáveis e podem ser influenciadas por fatores como a quantidade de líquido ascítico presente e a técnica utilizada pelo examinador.
O sinal de semicírculo de Skoda deve ser utilizado em conjunto com outros sinais, sintomas e exames físicos para um diagnóstico preciso da ascite.
O sinal de macicez móvel é um sinal menos sensível para o diagnóstico de ascite em comparação com outros sinais, como o sinal de Skoda ou o semicírculo de Skoda.
A presença do sinal de macicez móvel pode estar associada a outras condições, como tumores abdominais ou grandes cistos ovarianos.
O diagnóstico preciso da ascite requer avaliação médica completa, incluindo exame físico, histórico do paciente e exames complementares, como ultrassom abdominal ou paracentese (punção no abdome para remover o líquido ascítico para análise).

Referência:

Manual teório de semiotécnica médica

A Contenção Mecânica

A contenção mecânica é um procedimento que deve ser utilizado com extrema cautela e sob rigorosa supervisão médica e de enfermagem. Consiste na aplicação de dispositivos físicos para restringir os movimentos de um paciente, geralmente em situações de agitação psicomotora ou risco iminente de autolesão ou lesão a terceiros.

A importância da Resolução COFEN 746/2024

Diante da relevância desse tema e da necessidade de garantir a segurança e o bem-estar dos pacientes, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) publicou a Resolução nº 746, de 20 de março de 2024. Essa norma estabelece diretrizes claras e atualizadas para a prática da contenção mecânica no âmbito da enfermagem, com o objetivo de:

Humanizar a assistência: Priorizar a comunicação terapêutica, o manejo não farmacológico e outras alternativas antes da contenção mecânica.
Minimizar riscos: Garantir que a contenção seja utilizada apenas como último recurso e em situações de real necessidade, sempre com o consentimento familiar, quando possível.
Assegurar a segurança: Estabelecer protocolos rigorosos para a aplicação, monitoramento e remoção dos dispositivos de contenção, visando prevenir lesões e complicações.
Promover a formação: Incentivar a educação continuada dos profissionais de enfermagem sobre as técnicas adequadas de contenção e as implicações éticas e legais envolvidas.

Pontos-chave da Resolução

Prescrição médica ou de enfermagem: A contenção mecânica deve ser prescrita por profissional habilitado, com indicação precisa e tempo determinado.
Supervisão direta: A aplicação da contenção deve ocorrer sob a supervisão direta do enfermeiro.
Monitoramento constante: O paciente em contenção deve ser monitorado continuamente por um profissional de saúde.
Documentação: Todo o processo de contenção, desde a indicação até a remoção, deve ser devidamente registrado.

É fundamental ressaltar que a contenção mecânica não é uma medida punitiva e deve ser utilizada apenas como último recurso. A busca por alternativas terapêuticas menos restritivas e o respeito aos direitos do paciente são princípios éticos que devem nortear a prática profissional.

Quem Prescreve a Contenção do Paciente?

A prescrição da contenção mecânica deve ser realizada por um profissional de saúde habilitado, geralmente um médico ou, em alguns casos específicos e de acordo com a legislação local, um enfermeiro.

Referência:

COFEN

Centro Cirúrgico: Divisão de Zonas

Quando se fala em centro cirúrgico, é fundamental compreender que existem áreas com diferentes níveis de restrição de acesso, variando de acordo com o tipo de procedimento realizado e o grau de contaminação do ambiente.

Essas áreas são classificadas em restrita, semi-restrita e não restrita.

Área Restrita (Área Estéril)

- A área restrita é a parte mais crítica do centro cirúrgico. Nela, são realizados procedimentos invasivos que envolvem acesso a áreas estéreis do corpo do paciente, como cirurgias abdominais, cardíacas e neurológicas.
- Essa área é rigorosamente controlada e monitorada, com acesso restrito a profissionais devidamente capacitados e paramentados.
- Para entrar na área restrita, é necessário passar por uma sala de transição, onde os profissionais trocam de roupa e equipamentos de proteção individual (EPIs), como gorros, máscaras, aventais, luvas e sapatilhas.
- Dentro da área restrita, não é permitida a circulação de pessoas não essenciais ao procedimento, como familiares, estudantes ou curiosos.
- Também é proibido o uso de celulares, câmeras fotográficas ou quaisquer outros equipamentos que possam comprometer a assepsia do ambiente.

Área Semi-Restrita (Área Limpa)

- A área semi-restrita é a parte intermediária do centro cirúrgico, onde são realizados procedimentos menos invasivos, como cirurgias ortopédicas, oftalmológicas e otorrinolaringológicas.
- O grau de contaminação é menor do que na área restrita, mas ainda assim é necessário manter um controle rígido de acesso.
- Assim como na área restrita, é obrigatório o uso de EPIs e a higienização das mãos antes de entrar na área semi-restrita.
- É permitida a circulação de pessoas não essenciais ao procedimento, desde que estejam devidamente paramentadas e autorizadas pelo responsável técnico.
- Também é permitido o uso de celulares e outros equipamentos eletrônicos na área semi-restrita, desde que não interfiram na assepsia do ambiente.

Área Não Restrita (Área de Proteção)

- A área não restrita é a parte mais periférica do centro cirúrgico, onde ficam os vestiários, a sala de espera, o posto de enfermagem e outras áreas de apoio.
- Nessa área, não há a necessidade de paramentação ou higienização das mãos, mas é importante manter uma conduta adequada de higiene e segurança.
- Na área não restrita, é permitida a circulação de pessoas devidamente identificadas e autorizadas, como acompanhantes de pacientes, funcionários administrativos e fornecedores.
- No entanto, é proibido o acesso de pessoas com sintomas de infecção ou doenças contagiosas.

Referências:

Strattner

Avaliação Física: Ruídos Intestinais

Os Ruídos ou “Borborigmos” intestinais, são feitos pelo movimento dos intestinos à medida que estes impulsionam o alimento. É feito uma avaliação física auscultando o abdômen com um estetoscópio (método de auscultação).

Embora a maioria dos ruídos intestinais sejam normais, existem alguns casos onde os sons intestinais anormais podem fornecer informações valiosas sobre a saúde do organismo.

Como funciona?

O íleo é uma afeção em que existe falta de atividade intestinal. Muitas condições médicas podem levar ao aparecimento do íleo, mas é importante efetuar uma avaliação mais ampla, pois os gases, secreções e conteúdos intestinais podem acumular-se e provocar a ruptura da parede do intestino. É possível que o médico não consiga ouvir nenhum som abdominal ao auscultar o abdômen.

A redução dos ruídos intestinais (hipoativos) inclui uma redução no volume, tom ou regularidade dos sons. Isto indica uma diminuição da atividade intestinal.

Os sons abdominais hipoativos são normais durante o sono e também ocorrem normalmente por um curto período de tempo após o uso de certos medicamentos e após uma cirurgia abdominal. A diminuição ou ausência de sons intestinais, geralmente indica a presença de obstipação.

O aumento dos sons (hiperativos) por vezes ouve-se, mesmo sem um estetoscópio. Os ruídos intestinais hiperativos refletem um aumento na atividade intestinal sendo algo que pode ocorrer com a diarreia ou depois de comer.

Os sons abdominais são sempre avaliados em conjunto com sintomas tais como:

Gases
Náuseas
Presença ou ausência de evacuações
Vómitos

Se os ruídos intestinais são hipoativos ou hiperativos, juntamente com sintomas anormais, é importante a avaliação contínua por parte do médico.

Por exemplo, a ausência de sons intestinais após um período de ruídos intestinais hiperativos é significativa e pode indicar uma ruptura dos intestinos, ou estrangulamento do intestino e morte (necrose) do tecido intestinal.

Ruídos intestinais muito elevados podem indicar obstrução intestinal precoce.

Causas

Ruídos intestinais hiperativos, hipoativos ou ausentes:

A obstrução dos vasos sanguíneos impede o fluxo sanguíneo para os intestinos. Por exemplo, coágulos de sangue podem causar oclusão da artéria mesentérica.
A obstrução intestinal mecânica pode ser causada por uma hérnia, tumor, aderências ou outras situações semelhantes que possam obstruir os intestinos.
O íleo paralítico é um problema com os nervos dos intestinos. A redução da atividade do nervo pode resultar de:
- obstrução vascular
- obstrução intestinal
- desequilíbrios químicos, tais como hipocalemia
- infecção
- superexpansão dos intestinos
- trauma

Outras causas de ruídos intestinais hipoativos:

Drogas que reduzem os movimentos intestinais, como os opiáceos (codeína, inclusive), anticolinérgicos e fenotiazinas
Anestesia geral
Radiação no abdómen
Anestesia raquidiana
Cirurgia abdominal

Outras causas de ruídos intestinais hiperativos:

Doença de Crohn
Diarreia
Alergias alimentares
Sangramento gastrointestinal
Enterite infecciosa
Colite ulcerosa

Referências:

PORTO, Celmo Celeno. Exame clínico: bases para a prática médica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.
LÓPEZ, Mario; LAURENTYS-MEDEIROS, José de. Semiologia médica: as bases do diagnóstico clínico. 5. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2004.
MOORE, Keith L.. Anatomia orientada para a clínica. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, ©2001.

Antropometria

Epistemologicamente, a palavra “antropometria” deriva do grego anthropos (homem) e metrom (medida).

Portanto, a Antropometria forma parte da Antropologia que estuda as medidas e proporções do corpo humano que envolvem medidas sistemáticas das propriedades físicas do corpo humano: dimensões, tamanho corporal, forma e proporções.

As medidas antropométricas têm sido utilizadas como base mais assertiva para avaliar a condição nutricional de uma pessoa, em função da facilidade e precisão em obter essas medidas.

Quais são os principais tipos de medidas antropométricas?

Os principais tipos de medidas antropométricas são:

Peso;
Altura;
Dobras Cutâneas ;
Diâmetro Ósseo
Músculos e gordura;
Circunferências corporais;
Índice de Massa Corporal (IMC);
Categorias de índices de padrão de crescimento.

O que é uma avaliação antropométrica?

A avaliação antropométrica usa como base os dados extraídos para compor a tabela de medidas antropométricas.

Dessa forma, ela considera esses valores primários e secundários para entender o estado nutricional e a morfologia da pessoa em questão. Além disso, uma avaliação antropométrica permite, entre outras coisas:

Avaliar índices para riscos de doenças cardíacas;
Diferenciação do peso bruto dos tecidos;
Avaliar a composição corporal;
Avaliação da água intra e extracelular;
Classificar o tipo morfológico da pessoa.

Como é realizada a avaliação antropométrica e qual a sua importância?

A forma mais comum de verificar a composição corporal , por exemplo, é através das dobras cutâneas, pois permite chegar a um valor muito próximo da gordura corporal através das espessuras das dobras.

A importância da avaliação antropométrica é a precisão de um diagnóstico geral para o paciente.

Para atletas profissionais, essa avaliação antropométrica se mostra ainda mais essencial, pois ajuda a monitorar a composição corporal, que reflete no desempenho das atividades físicas.

Por isso, a realização das medidas antropométricas são importantes também para os profissionais de educação física.

Quem pode fazer a avaliação antropométrica?

Além de existir muita cautela, a avaliação antropométrica só pode ser feita por profissionais com formação e conhecimento nessa prática.

Isso é um pré-requisito pois dados errados podem prejudicar o diagnóstico e a evolução de um paciente. Os principais profissionais que fazem essa avaliação são:

Nutricionistas;
Enfermeiros;
Profissionais de educação física;
Endocrinologistas;
Nutrólogos.

Técnicas para a tomada das medidas antropométricas

Técnica de adipometria

Esse método avalia a densidade corporal, determinando, principalmente, o montante de gordura corporal. Serve para medir as dobras cutâneas, que é uma das principais medidas antropométricas, como citamos anteriormente.

Técnica de perimetria

Para verificar as circunferências corporais, utilizamos a técnica de perimetria. São importantes para o acompanhamento das medidas corporais e avaliar índices como por exemplo risco do perímetro abdominal.

Técnica de paquimetria

Essa técnica é muito utilizada para medir o diâmetro ósseo. Trata-se de uma importante medida para identificar a morfologia do avaliado.

Técnica para medir o peso em crianças maiores de dois anos de idade e em adultos

O paciente deve manter a cabeça e corpo erguidos para que o peso seja avaliado. No caso de balanças eletrônicas, o peso aparecerá no visor.

No caso de balanças mecânicas, é preciso destravá-las e mover os cursores sobre a escala numérica até nivelar a agulha do braço e o fiel.

Após isso, você deverá travar novamente a balança para registar o valor na tabela de medidas antropométricas.

Técnica para medir a altura em crianças maiores de dois anos de idade e adultos

Nesta outra técnica, o profissional deve também pedir para que o paciente retire acessórios volumosos e o sapato, por exemplo, para que isso não influencie na medição.

Além disso, o profissional deve usar um estadiômetro, também conhecido como antropômetro vertical, podendo estar fixo na parede, acoplado à balança ou ser portátil.

Depois disso, o usuário deverá ficar de costas ou de frente para o instrumento, dependendo do modelo, com os pés paralelos e o corpo tocando o aparelho ou a parede.

O profissional deve posicionar a cabeça do avaliado de modo que o orifício do ouvido esteja no mesmo plano horizontal da parte exterior da órbita ocular.

Após isso, deve-se baixar a haste móvel do estadiômetro até encostar na cabeça do avaliado para medir o valor e fazer o registro na tabela de medidas antropométricas.

Instrumentos para medidas antropométricas

Existem diversos instrumentos que devem ser utilizados na hora de fazer as medidas antropométricas no paciente. Conheça 6 desses instrumentos a seguir.

Balança antropométrica mecânica

A balança antropométrica mecânica é uma das balanças antropométricas mais conhecidas, fácil de encontrar em clínicas e não precisa de energia para funcionar. Sua função é medir o peso e altura do paciente.

Ela também é indicada para academias, hospitais, escolas e outros espaços que envolvam profissionais da área.

Balança antropométrica digital

Já a balança antropométrica digital tem a diferença justamente que o nome sugere e ela é mais precisa para indicar a massa corporal e quando tem estadiômetro acoplado, a altura do paciente.

Balança antropométrica digital para obesos

Esse tipo de balança funciona igualmente como a anterior, mas ela é voltada para pessoas obesas, com uma quantidade de gordura superior ao indicado.

Por essa razão, essas balanças precisam suportar uma quantidade de quilogramas superior à balança antropométrica digital tradicional.

Trena

A trena antropométrica ou fita antropométrica tem a função específica de realizar medidas dos perímetros corporais.

Adipômetro

O adipômetro, também chamado de plicômetro, é um instrumento que se usa para medir as dobras cutâneas e obter os valores da composição corporal.

Estadiômetro ou Antropômetro

Por fim, o antropômetro, também conhecido como estadiômetro, serve para medir a altura das pessoas em avaliações nutricionais e esportivas.

Referências:

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Charney P, Malone AM. American Dietetic Association pocket guide to nutrition assessment. 2ª ed. Chicago: eat right. American Dietetic Association; 2009.
Shulkin DJ, Kinosian B, Glick H, et al. The economic impact of infections. An analysis of hospital costs and charges in surgical patients with cancer. Arch Surg. 1993; 128(4):449-52.
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Sarni R. Avaliação antropométrica e de composição corporal. In: Silva S, Mura J. Tratado de alimentação, nutrição e dietoterapia. São Paulo: Roca; 2007. p. 131-40.

Conhecendo a Planta Física de uma UTI (Unidade de Terapia Intensiva)

A UTI é setor obrigatório em todo hospital, devendo ter uma área distinta com capacidade de leitos de 6% a 10 % do total de leitos existentes no hospital, sendo sua planta física composta de 9 a 10 m² por leito, ter uma iluminação adequada com um gerador próprio, um ambiente climatizado, paredes laváveis, a unidades deve possuir uma visualização permanente dos pacientes e duas pias por unidade.

A Estrutura Física (Planta)

A Resolução – RDC 50, DE 21 de Fevereiro de 2002. Dispõe sobre o Regulamento Técnico para o planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde.

A localização deve ter uma área geográfica distinta dentro do hospital, permitir o fácil acesso aos elevadores de serviço e de emergência, centro cirúrgico, sala de recuperação pós-anestésica, unidade de emergência, unidades de intermediarias (semi-intensivas) e serviços de laboratório e radiologia.

Os números de leitos de uma UTI devem existir com no mínimo cinco leitos, com capacidade para cem ou mais leitos. Estabelecimentos especializados em cardiologia, cirurgia e emergência devem fazer calculo específicos.

Do ponto de vista funcional são oito a doze leitos por unidade. As disposições dos leitos podem ser em área comum ou em quarto fechados. No entanto ambas devem permitir uma observação continua do paciente.

Na área comum é indicada a separação dos leitos por divisórias laváveis de modo a proporcionar uma relativa privacidade aos pacientes.

Na unidade de quarto fechado devem ser dotadas de painéis de vidro para facilitar a observação. Nessa área é proporcionada uma maior privacidade, redução de ruídos e possibilidade de isolamento de pacientes infectados ou imunossuprimidos.

A despeito do projeto arquitetônico das UTI os problemas com o ruído e a iluminação brilhante tem se mantido um desafio. O ruído é risco ambiental que gera desconforto para o paciente.

As fontes de ruídos incluem equipamentos, alarmes, telefones, televisões e conversas da equipe, podendo haver uma diferença individual na percepção do ruído; portanto uma avaliação objetiva do ambiente deve ser realizada pela equipe.

De acordo com o Conselho Internacional de Ruído recomenda que os níveis de ruídos nas áreas de terapia intensiva dos hospitais não ultrapassem 45DB (A) durante o dia, 40DB (A) durante a noite e 20DB (A) durante a madrugada. No entanto na maioria dos hospitais esta entre 50 e 70 DB (A).

No ambiente hospitalar além da iluminação natural, usam-se luzes artificiais fluorescentes que criam um tipo de iluminação desconfortável e provoca fadiga visual e cefaleia, se desprotegido¹⁷. A luz brilhante pode permanecer por muitas horas na UTI, mesmo quando não há nenhum cuidado direto ao paciente.

A iluminação ideal não deve exceder 30 pévala (fc) durante o dia, durante a noite não deve exceder 6,5 fc e 19 fc para períodos escuros. A iluminação específica para procedimentos e atendimentos de urgência deve ser posicionada diretamente acima do paciente com pelo menos 150 fc.

O estresse criado pelo ruído e iluminação desnecessários será reduzido para o bem estar dos pacientes, já que no futuro o ambiente ideal de UTI terá janelas com vista natural.

As Unidades de Terapia Intensiva dispõe de equipamentos eletrônicos essenciais na manutenção da vida dos pacientes, utilizados na monitoração dos parâmetros fisiológicos ou como opção terapêuticas integrados ao sistema de gases.

Essas instalações devem ser integradas com a fonte de emergência que rapidamente assumem alimentação garantindo o suprimento ininterrupto. O número de tomadas sugerido é no mínimo 11 e no máximo 16 por leito, com voltagem de 110 e 220 volts e adequadamente aterradas.

As tomadas de cabeceira devem ser localizadas aproximadamente 90 com acima do piso, a unidade de dispor de tomadas para aparelhos de transportáveis distantes no máximo de 15 metros de cada leito.

O suprimento de gases e vácuo deve ser mantido por 24 horas, sendo recomendadas duas saídas de oxigênio por leito e uma de ar comprimido. As saídas devem ser apropriadas para cada gás evitando troca acidental. É preconizado dois pontos de vácuo por leito, porem recomenda-se três. O sistema de vácuo deve manter o mínimo de 290 mmHg e não deve fica abaixo de 194 mmHg. Também deve ser instalado um sistema de alarme para pressões altas e baixas de gases.

A fonte de água deve ser certificada, especialmente se forem realizadas hemodiálise. As instalações de pias e lavatórios devem estar próximas a entrada dos módulos dos pacientes ou entre cada dois leitos da UTI.

Os lavatórios devem ser largos e profundos para evitar respingos, com torneiras que dispensem o contato com as mãos. Em cada lavatório deve haver dispensador para sabão liquido também acionado sem o contato com as mãos e toalheiros para papeis descartáveis.

A renovação de ar em áreas critica é exigida no mínimo seis trocas de ar por hora, sendo duas com ar externo. As entradas de ar devem ser localizadas mais alto possíveis em relação ao piso e possuir filtros de grande eficiência.

O sistema de ar condicionado e aquecimento devem passar por filtragens apropriadas. A tomada de ara deve respeitar uma distancia mínima de oito metros de locais onde haja emanação de agentes infecciosos ou gases nocivos.

Nos quartos privativos das Unidades de Terapia Intensivas, a temperatura deve ser ajustada individualmente com variação entre 24 e 26 graus e umidade relativa do ar de 40% a 60%.

O atendimento as necessidades do paciente pela monitoração continua e estrutura adequada, é o selo de qualidade de todo cuidado crítico.

Quanto mais acolhedora a UTI para pacientes e familiares, mais aberto será o ambiente para uma cultura de cuidados e suporte favorável a recuperação. Um bom exemplo de como uma estrutura física e a função da UTI mudou em relação à ênfase de atender as necessidades dos pacientes e a família como unidade é a criação de um ambiente com o design mais acolhedor que encoraja a presença de membros das famílias, que deixam de ser apenas visitantes para ser peças importantes no bem estar do paciente.

Referências:

1- BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 3432 de 12 de agosto de 1998. – DOU Nº 154. Estabelece critérios de classificação para as Unidades de Tratamento Intensivo – UTI.

2 – Saraiva CAS. Fatores físicos-ambientais e organizacionais em uma unidade de terapia intensiva neonatal: implicações para a saúde do recém-nascido. – Trabalho de conclusão do curso de mestrado profissionalizante em Engenharia. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 2004.

3 – Knobel E.Terapia Intensiva: Enfermagem. São Paulo: Editora Atheneu, 2010.

4 – Paladini EP. Avaliação estratégica da qualidade. São Paulo: Atlas, 2002

5 – http://www.proarq.fau.ufrj.br/site/cadernos_proarq/cadernosproarq11.pdf

6- Madureira CR, Veiga K, Sant’ana AFM. Gerenciamento de tecnologia em terapia intensiva. Rev.latino-am.enfermagem, Ribeirão Preto, v. 8, n. 6, p. 68-75, dezembro 2000.

7 – BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução – RDC N 50, de 21 de Fevereiro de 2002. Dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde.

8 – BRASIL. Ministério da Saúde. Secretária de Assistência à Saúde. Departamento de Normas Técnicas. Normas para projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde. Brasília, 1994. p.11-26.

9 – Knobel E, Kuhl SD. Organização e funcionamento das UTIs. In: Condutas no paciente grave. Knobel E. São Paulo, Atheneu, PP. 1315-32, 1998.

10 – Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Departamento de Normas e Técnicas: Normas para Projetos Físicos de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde, p 140, 1995.

11 – Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Organização e Desenvolvimento de Serviços de Saúde. Normas e Padrões de Construções e Instalações de Serviços de Saúde, p 25-87, 1987.

12- Toledo LC. Feitos para Curar – Arquitetura Hospitalar e Processo Projetual no Brasil. Editora ABDEH. 1edição.Rio de Janeiro, 2006.

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17 – Morton P.G., Fontaine DK. Cuidados críticos de enfermagem: uma abordagem holística; [revisão técnica Ivone Evangelista Cabral; tradução Aline Vecchi… et al.] – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.

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Esterilização e seus Tipos

A esterilização é um processo que visa destruir todas as formas de vida microbianas que possam contaminar produtos, materiais e objetos voltados para a saúde. Portanto, são eliminados durante a esterilização organismos como vírus, bactérias e fungos.

Dizemos que o processo de esterilização foi eficaz quando a probabilidade de sobrevivência dos microrganismos for menor do que 1:1.000.000.

A esterilização garante:

Segurança para pacientes e profissionais
Obediência às normas legais estabelecidas pela Anvisa
Maior vida útil aos materiais médicos
Economia e otimização de recursos

O Processo: Tipos de Esterilização

Existem várias formas de realizar a esterilização. No entanto, a decisão de qual processo utilizar deve ser baseada no tipo de material e no risco de contaminação.

Os métodos de esterilização podem ser divididos em químicos (compostos fenólicos, clorexidina, halogênios, álcoois, peróxidos, óxido de etileno, formaldeído, glutaraldeído e ácido peracético) e físicos (calor, filtração e radiação). Para a escolha do melhor método, deve-se levar em consideração, além da compatibilidade do material, a efetividade, toxicidade, facilidade de uso, custos, entre outros.

Métodos químicos de esterilização

É indicada para artigos críticos e termossensíveis, ou seja, aqueles que não resistem às altas temperaturas dos processos físicos.

Dentre os métodos químicos, alguns deles podem ser utilizados tanto para desinfectar como para esterilizar, depende apenas do tempo de exposição e concentração do agente. Os mais utilizados para produtos laboratoriais e hospitalares são:

Óxido de Etileno (ETO): é um gás vastamente utilizado na esterilização de materiais laboratoriais e hospitalares de uso único por causa do seu bom custo/benefício. Sua ação se dá pela reação com uma proteína no núcleo da célula, impedindo a reprodução. Todos os produtos devem ser colocados em embalagens permeáveis a gases para permitir que o ETO penetre. Seu uso não danifica os materiais e pode ser utilizado em vários tipos de materiais, inclusive os termossensíveis. Contudo, ele é altamente tóxico e agressivo ao ambiente externo.
Ácido Peracético: tem ação rápida, baixa toxicidade e é biodegradável. Porém, danifica metais. Uma grande vantagem é ser efetivo mesmo na presença de matéria orgânica (ou seja, os materiais não precisam ser previamente limpos). Em compensação, os materiais devem ser utilizados imediatamente após a esterilização por esse método, por isso não é muito utilizado.
Peróxido de hidrogênio (água oxigenada): em concentração de 3% e 6% tem ação rápida, é biodegradável e atóxico, mas tem alta ação corrosiva. Sua ação é mais eficaz em capilares hemodializadores e lentes de contato, mas esse processo não é muito utilizado.
Formaldeído: pode ser utilizado na forma gasosa e líquida e, para ter ação esporicida, necessita de um longo tempo de exposição. É indicado para cateteres, drenos e tubos, laparoscópios, artroscópios e ventriloscópios, enxertos de acrílico. Por ser carcinogênico e irritante das mucosas, seu uso está mais restrito.
Glutaraldeído: líquido com potente ação biocida e pode ser utilizado em materiais termossensíveis, mas necessita de um longo tempo de exposição para ser esporicida. É muito utilizado por ter baixo custo e baixo poder corrosivo, porém é irritante das vias aéreas; pode causar queimaduras na pele, membrana e mucosas; e materiais porosos podem reter o produto. Enxertos de acrílico, cateteres, drenos e tubos de poliestireno são os materiais rotineiramente esterilizados por esse processo.

Métodos físicos de esterilização

A esterilização por processos físicos pode ser através de calor úmido, calor seco ou radiação. A esterilização por radiação tem sido utilizada em nível industrial, para artigos médicos-hospitalares. Ela permite uma esterilização a baixa temperatura, mas é um método de alto custo. Para materiais que resistam a altas temperaturas a esterilização por calor é o método de escolha, pois não forma produtos tóxicos, é seguro e de baixo custo.

Radiação ionizante: destrói o DNA formando radicais super-reativos (superóxidos), matando ou inativando os micro-organismos (quando são incapazes de se reproduzir). Muitos materiais são compatíveis com esse tipo de esterilização, pois não há aumento da temperatura nesse processo. Caso dos materiais termossensíveis e tecidos biológicos para transplantes. Apesar de parecer, a radiação não é transmitida para os produtos processados. É um processo livre de resíduos e ecológico, pois não gera emissões tóxicas ou resíduos, além de não causar impactos na qualidade do ar ou da água. Destacaremos dois tipos delas:
- Radiação Gama: a energia é gerada por fontes de Cobalto 60. Esse processo tem alto poder de penetração, permitindo que os produtos sejam esterilizados já na embalagem final, sem necessidade de manipulação.
- E-beam (feixe de elétrons): utilizado preferencialmente para o processamento de produtos de alto volume/baixa densidade, como seringas médicas, ou produtos de baixo volume/alto valor, como dispositivos cardiotorácicos. Além disso, pode ser utilizado para produtos biológicos e tecidos. Podem ser esterilizados na embalagem final, pois a radiação E-beam também possui alto poder de penetração. A grande vantagem desse tipo de radioesterilização é que necessita menor tempo de exposição, evitando rompimentos e efeitos de envelhecimento a longo prazo que podem acontecer com polipropileno quando submetido à radiação prolongada
Calor úmido (ex.: autoclavagem, fervura e pasteurização): provoca a desnaturação e coagulação das proteínas e fluidificação dos lipídeos. Não pode ser utilizado em materiais termossensíveis, nem para materiais que oxidam com água. A autoclavagem é muito utilizada nos vários setores de serviços da saúde por ser de custo acessível e de fácil utilização. Além disso, consegue esterilizar uma infinidade de materiais, inclusive tecidos e soluções.
Calor seco (ex.: estufa, flambagem e incineração): provoca a oxidação dos constituintes celulares orgânicos. Penetra nas substâncias de uma forma mais lenta que o calor úmido e por isso exige temperaturas mais elevadas e tempos mais longos. Não pode ser utilizado para materiais termossensíveis.
Filtração: utilizada para soluções e gases termolábeis, quando atravessam superfícies filtrantes com poros bem pequenos, como velas porosas, discos de amianto, filtros de vidro poroso, de celulose, e filtros “millipore” (membranas de acetato de celulose ou de policarbonato).
Radiação não-ionizante (ex.: luz UV): altera a replicação do DNA no momento da reprodução. Muito utilizado em lâmpadas germicidas encontradas em centros cirúrgicos, enfermarias, berçários, capelas de fluxo laminar. Tem como desvantagens: baixo poder de penetração e efeitos deletérios sobre a pele e olhos, causando queimaduras graves.

Validação dos processos de esterilização

Indicadores químicos e biológicos servem para verificar se o processo de esterilização está validado. Os indicadores químicos incluem o teste de Bowie e Dick, que testa a eficácia do vácuo na autoclave. Existem os indicadores colocados dentro do pacote, que avalia a penetração do agente esterilizante; e as fitas termocrômicas, que são colocados na parte externa dos pacotes e ficam listradas após a esterilização por calor.

O uso da fita é recomendado em todos os pacotes ou caixas, uma vez que indicam pelo menos se o material passou pelo processo.

Entretanto, os indicadores biológicos são os mais seguros com relação à qualidade da esterilização. Podem ser tiras impregnadas com esporos ou suspensões-padrão de esporos bacterianos, que são submetidos à esterilização juntamente com os materiais a serem processados em autoclaves, estufas e câmaras de irradiação. Terminado o ciclo de esterilização, os indicadores são colocados em meios de cultura adequados para verificação do desenvolvimento destes esporos. Se não houver crescimento, significa que o processo de esterilização está validado.

Atualmente, existem também as tiras de esporos com meio de cultura e ampolas contendo bacilos e meio de cultura líquido (autocontido), que também devem ser processados juntos com o material a ser analisado, para posterior análise após finalizado o ciclo.

Referências:

Teste de Perfusão Capilar ou Tempo de Enchimento Capilar (TEC)

O teste de perfusão capilar ou tempo de enchimento capilar (TEC), é definido como o tempo necessário para que um leito capilar distal recupere sua cor após uma pressão ter sido aplicada para causar seu branqueamento.

Foi introduzido pela primeira vez em 1947 por Beecher et al., usando as categorias normal, definitivamente desacelerado e muito lento, correlacionados com a presença e gravidade do choque.

Em 1980, Champion incluiu a medição do TEC em sua pontuação de trauma e posteriormente foi endossado pelo Colégio Americano de Cirurgia.

O TEC tornou-se amplamente usado em adultos e crianças e foi incorporado às diretrizes de suporte avançado de vida (ACLS) como parte da avaliação cardiopulmonar rápida e estruturada de pacientes críticos.

Em resumo, TEC é uma técnica de exame físico que fornece de uma maneira simples, confiável e rápida, informações sobre adequação da perfusão periférica em adultos e crianças.

Parâmetros

Inicialmente, o limite superior da normalidade para TEC foi definido como 2 segundos, com base nas observações de um membro do corpo clínico que trabalhava com o Dr. Champion . Hoje se considera como normal um valor ≤ 3 segundos. A monitorização deveria ser feita a cada 30 minutos.

Entretanto, nos últimos 30 anos, essa definição, os fatores que afetam o TEC e a validade das medidas têm sido debatidos na literatura.

A medição do TEC envolve a inspeção visual do sangue que retorna aos capilares distais após terem sido esvaziados pela aplicação de pressão. Os princípios fisiológicos da perfusão periférica são complexos.

O quão bem um leito capilar distal é perfundido depende de vários fatores.

Os principais determinantes são o fluxo sanguíneo capilar (um produto da pressão motriz, tônus arteriolar e hemorreologia) e a permeabilidade capilar (refletida pela densidade capilar funcional, o número de capilares em uma determinada área que são preenchidos com glóbulos vermelhos fluindo).

O tônus arteriolar depende de um equilíbrio preciso entre os vasoconstritores (norepinefrina, angiotensina II, vasopressina, endotelina I e tromboxano A 2) e vasodilatadoras (prostaciclina, óxido nítrico e produtos do metabolismo local, como a adenosina), que juntas regulam a perfusão capilar dependendo das necessidades metabólicas das células do tecido.

Fatores que podem influenciar

Vários fatores podem influenciar na acurácia da medida devendo ser considerados pelos profissionais de saúde.

IDADE

Estudos em adultos encontraram uma variação ampla do TEC, com aumento médio de 3,3% para cada 10 anos de idade. Um estudo encontrou um TEC médio para a população pediátrica (até 12 anos) de 0,8 segundos; para homens adultos, 1,0 segundo; mulheres adultas, 1,2 segundos; e naqueles com mais de 62 anos, 1,5 segundos.

Este estudo concluiu que, se 95% de todos os pacientes normais estiverem dentro da faixa normal, o limite superior do normal para mulheres adultas deve ser aumentado para 2,9 segundos e para idosos para 4,5 segundos.

TEMPERATURA

A temperatura do meio ambiente, da pele e central afetam a medição do TEC. Em adultos, o TEC diminuiu 1,2% por aumento de grau celsius na temperatura ambiente. Em adultos, a imersão da mão em água fria a 14 °C prolongou o TEC.

A temperatura da pele na ponta do dedo variou com a temperatura ambiente e cada redução de 1°C na temperatura da pele foi acompanhada por um aumento de 0,21 segundos do TEC.

Além disso, uma relação estatisticamente significativa foi encontrada entre o TEC e a temperatura central. O TEC foi em média 5% menor para cada aumento de 1°C na temperatura timpânica.

CARATERISTICAS DA PELE

Pigmentação da pele, presença de esmalte ou unhas artificias podem interferir com a avaliação.

LUZ DO AMBIENTE

As más condições de luz tornam difícil avaliar o TEC. Em condições de luz do dia (dia parcialmente nublado, aproximadamente 4000 lux), TEC foi relatado como normal em 94,2% dos participantes saudáveis em comparação com apenas 31,7% dos mesmos participantes em condições de escuridão (luz da lua ou lâmpada de rua, aproximadamente 3 lux).

APLICAÇÃO DA PRESSÃO

Ainda hoje se discute a duração ideal e quantidade de pressão local usado ao avaliar o TEC.

Diferentemente do estudo original que preconiza 10 segundos, outros estudos têm sugerido aplicar pressão “moderada” por 3 segundos, 5 segundos, ou até que o leito capilar embranquecesse.

A pressão aplicada por < 3 segundos dá um TEC mais curto; nenhuma diferença foi encontrada com a pressão aplicada por 3 a 7 segundos. A aplicação de pressão “leve” (a pressão mínima para causar o branqueamento) resultou em um TEC mais curto do que a pressão “moderada” e com menos variabilidade.

A medição do TEC em diferentes locais do corpo produzirá resultados diferentes. A Organização Mundial de Saúde preconiza o uso da unha do polegar ou dedão do pé; outros estudos sugerem a região de parte mole à altura da rótula ou do antebraço.

Uma pesquisa com profissionais de saúde pediátricos descobriu que aproximadamente dois terços realizam o TEC no tórax, com apenas um terço usando a polpa da falange distal do dedo[30]. Esse achado está em desacordo com estudos que utilizam principalmente a falange distal.

CONFIABILIDADE INTRA E INTEROBSERVADOR

A baixa confiabilidade interobservador é uma das principais limitações ao uso do teste.

A confiabilidade interobservador da medição do TEC (usando um método padronizado, sem um cronômetro que possua resolução de meio segundo) em pacientes adultos clinicamente estáveis no departamento de emergência mostrou uma diferença média nas medições do TEC entre os médicos de 0 segundos; no entanto, os limites de concordância de 95% foram -1,7 a +1,9 segundos.

Mais importante ainda, em apenas 70% dos indivíduos estudados houve concordância quanto ao fato do TEC ser normal ou anormal (usando um limite superior de 2 segundos do normal)[35]. Em outro estudo, 5 médicos experientes mediram o TEC em cada um dos halux de 5 pacientes.

Avaliando a confiabilidade intraobservador, eles encontraram um coeficiente intraclasse (CIC) geral (ICC) de 0,72; no entanto, o erro padrão geral da medição foi de ± 1,94 segundos. O CIC para confiabilidade interobservador foi pior.

Além das variações que podem ocorrer devido às diferenças na quantidade e duração da pressão aplicada ao dedo, o médico também deve decidir sobre o momento final do reenchimento capilar. O enchimento parcial rápido inicial dos capilares pode ser seguido por um enchimento completo mais lento.

Definir o ponto final é subjetivo e introduz mais erros na avaliação do TEC.

Teste aplicado pelos profissionais de Enfermagem

Conforme orientação fundamentada nº058/2016, é ressaltado que:

“Diante do exposto, o teste de enchimento capilar pode ser realizado por todos os Profissionais de Enfermagem desde que capacitados, orientados e supervisionados pelo Enfermeiro, entretanto, a interpretação do teste deve ser feita pelo Enfermeiro”.

Referências:

Orientação COREN 058/2016
Beecher HK, Simeone FA, Burnett CH, Shapiro SL, Sullivan ER, Mallory TB. The internal state of the severely wounded man on entry to the most forward hospital. Surgery 1947;22:672–711
Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ, Copes W, Fouty WJ. Trauma score. Crit Care Med 1981;9:672–6
Hazinski MF, Zaritsky AL, Nadkarni VM eds. PALS Provider Manual. Dallas: American Heart Association, 2002
Beecher HK, Simeone FA, Burnett CH, Shapiro SL, Sullivan ER, Mallory TB. The internal state of the severely wounded man on entry to the most forward hospital. Surgery 1947;22:672–711
King D, Morton R, Bevan C. How to use capillary refill time. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2014 Jun;99(3):111-6.
Fleming S, Gill P, Jones C, Taylor JA, Van den Bruel A, Heneghan C, Roberts N, Thompson M. The Diagnostic Value of Capillary Refill Time for Detecting Serious Illness in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015;10(9):e0138155.
Lara B, Enberg L, Ortega M, Leon P, Kripper C, Aguilera P, Kattan E, Castro R, Bakker J, Hernandez G. Capillary refill time during fluid resuscitation in patients with sepsis-related hyperlactatemia at the emergency department is related to mortality. PLoS One. 2017;12(11):e0188548.
Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ, Copes W, Fouty WJ. Trauma score. Crit Care Med 1981;9:672–6
Harrison TR ed. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998

Morfina: Efeitos Colaterais

A morfina apresenta diversos efeitos colaterais, e nesse ponto, convém destacar que efeito colateral é inerente à própria ação farmacológica do medicamento, uma consequência secundária ao efeito principal, o efeito esperado.

Assim, nesse caso da morfina, os efeitos colaterais dependem do mecanismo de ação, e para compreender esses efeitos, é preciso compreender o mecanismo de ação: A morfina inibe a passagem do estímulo nervoso, hiperpolarizando as membranas celulares. Isso está relacionado ao aumento da saída de potássio ou a diminuição da entrada de cálcio das terminações sinápticas e uma menor liberação de neurotransmissores excitatórios na fenda sináptica.

Como a morfina é capaz de interagir com vários tipos de receptores, e cada tipo apresenta efeitos diferenciados. Os efeitos farmacológicos da morfina, e efeitos colaterais dependem do tipo de receptor envolvido.

Assim, temos:

Receptores Opióides

a) Responsável pela maioria dos efeitos analgésicos (supraespinhal, espinhal e periférica). Responsável por alguns efeitos indesejáveis:

Depressão respiratória;
Constrição pupilar;
Motilidade do TGI reduzida;
Euforia ou Sedação;
Dependência Física;

b) (delta) Importantes na periferia. Contribuem também para a analgesia (espinhal).

Efeitos colaterais:

Depressão respiratória;
Motilidade do TGI reduzida;

c) (kappa) Analgesia ao nível espinhal e periférica.

Efeitos colaterais:

Motilidade do TGI reduzida;
Disforia;
Sedação;

Não contribuem para a dependência.

Ações da morfina

Analgesia;
Euforia (mediada por receptores µ e equilibrada pela disforia associada com a ativação de receptores k);
Sensação poderosa de bem-estar e contentamento;
Depressão respiratória;
Aumento na pressão parcial de dióxido de carbono – ocorre com uma dose normal analgésica de morfina;
Ocorre diminuição na sensibilidade do centro respiratório à PCO2;
Os neurônios no centro respiratório bulbar não parecem estar deprimidos, quando aplicados na superfície ventral – efeito depressor sobre a respiração;
Depressão respiratória não é acompanhada pela depressão dos centros bulbares que controlam a função cardiovascular. Ocorre com doses normais a depressão respiratória;
Náuseas e vômitos, ocorrem em até 40% dos pacientes que fazem uso pela primeira vez de morfina;
São transitórios e desaparecem com a administração repetida;
Constrição Pupilar o Mediada pelo µ e k. o Pupilas puntiformes;
Efeitos no TGI o Reduz a motilidade do TGI, resultando em constipação que pode ser severa e incômoda;
Aumento da pressão no sistema biliar, por causa da contração da vesícula biliar e da constrição do esfíncter biliar;
Dependência Física o Caracteriza-se por uma Síndrome de Abstinência nítida;
Causa irritabilidade aumentada, perda de apetite e padrões comportamentais anormais – sacudidas e tremores;
Sintomas Físicos – máximos após 2-3 dias. Desaparecem em 8-10 dias;