Qual a sequência de tubos para coleta de sangue?

Tubos de coleta

Há muitas décadas sabemos da grande importância em seguir a correta ordem dos tubos de coleta de sangue venoso na obtenção de resultados de testes precisos e confiáveis. Tanto é que hoje existem diretrizes internacionais que os locais de coleta devem seguir (Clinical and Laboratory Standards Institute – CLSI), visto que existe a real possibilidade de contaminação com aditivos de um tubo para outro, durante a troca de tubos, no momento da coleta de sangue.

Atualmente muitos laboratórios de análises clínicas passaram a utilizar tubos plásticos para a coleta de sangue venoso, o que levou à reformulação das diretrizes para a sequência dos tubos de coleta. Tubos plásticos para soro (tampa vermelha ou amarela com gel separador) contêm ativador de coágulo em seu interior, podendo levar a alterações nos resultados dos testes de coagulação. Dessa forma, esses tubos devem ser colhidos depois do tubo para coagulação (tampa azul), como veremos adiante.

Sequência de coleta para tubos plásticos de coleta de sangue

  1. Frascos para hemocultura.
  2. Tubos com citrato (tampa azul-claro).
  3. Tubos para soro com ativador de coágulo, com ou sem gel separador (tampa vermelha ou amarela).
  4. Tubos com heparina com ou sem gel separador de plasma (tampa verde).
  5. Tubos com EDTA (tampa roxa).
  6. Tubos com fluoreto (tampa cinza).

Sequência de coleta para tubos de vidro de coleta de sangue

  1. Frascos para hemocultura.
  2. Tubos para soro vidro-siliconizados (tampa vermelha).
  3. Tubos com citrato (tampa azul-claro).
  4. Tubos para soro com ativador de coágulo com gel separador (tampa amarela).
  5. Tubos com heparina com ou sem gel separador de plasma (tampa verde).
  6. Tubos com EDTA (tampa roxa).
  7. Tubos com fluoreto (tampa cinza).

Imediatamente após a coleta, é extremamente importante que todos os tubos sejam suavemente homogeneizados pelo procedimento de inversão. Caso esse procedimento não seja devidamente realizado, pode haver o risco de ativação plaquetária e interferência nos testes de coagulação (formação de microcoágulos). O número de inversões pode variar de acordo com o fabricante dos tubos, dessa maneira é sempre indicado consultar o fornecedor de tubos sobre as recomendações para a homogeneização.

Referências

Bowen RAR, Remaley AT. Interferences from blood collection tube components on clinical chemistry assays. Biochemia Medica. 2014;24(1):31-44. doi:10.11613/BM.2014.006.

CLSI H3-A6, Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipunctures; Approved Standard, 6thed.

Nikolac N, Šupak-Smolčić V, Šimundić A-M, Ćelap I. Croatian Society of Medical Biochemistry and Laboratory Medicine: national recommendations for venous blood sampling. Biochemia Medica. 2013;23(3):242-254.

Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial para coleta de sangue venoso – 2. ed. Barueri, SP: Minha Editora, 2010.

Veja também:

A Hemocultura

hemocultura

A hemocultura detecta bactérias e fungos no sangue. Infecções na corrente sanguínea são provocadas com maior frequência por bactérias (bacteriemia), mas também podem ser causadas por fungos ou por vírus.

Se o sistema imunológico de uma pessoa não consegue conter uma infecção em seu local de origem, como a bexiga ou os rins em infecções urinárias, ela pode se disseminar pela corrente sanguínea para todo o corpo, infectando outros órgãos e evoluir para uma infecção sistêmica, com risco de vida.

Quando esse exame é feito, geralmente são mais de uma hemocultura colhida, ou seja, vários exames. Geralmente esse exame é pedido em conjunto com um hemograma completo, nessa fase é visto se há alguma infecção presente no organismo, além de outros exames que podem vir a serem solicitados, como o de urina, escarro ou até mesmo de líquido cefalorraquiano.

Quando é necessário realizar a Hemocultura?

Geralmente esse exame é pedido quando há algumas suspeitas do médico em relação a sepse, o que quer dizer que o organismo está sendo atacado por bactérias, fungos ou algum produto tóxico. Os termos septicemia e sepse são muitas vezes usados como sinônimos. Há quem defina septicemia como uma infecção do sangue, e sepse como a reação a essa infecção.

Também é solicitado para casos de Endocardite (inflamação e infecção do revestimento e das valvas do coração), que na qual pode resultar de uma infecção da corrente sanguínea. Cirurgias para troca de valvas cardíacas e para implante de próteses articulares estão associadas a um risco maior, ainda que pequeno, de sepse. Pessoas com imunidade comprometida por algumas doenças, como leucemias ou HIV/AIDS, ou por uso de medicamentos imunossupressores, como as submetidas a quimioterapia, também têm um risco aumentado.

Bactérias e fungos podem ser introduzidos acidentalmente na circulação durante infusões intravenosas ou no uso de cateteres venosos ou de drenos cirúrgicos.

Os Aeróbios VS Anaeróbios

As amostras de sangue para cultura são colhidas em frascos com nutrientes que estimulam o crescimento de micro-organismos que usam oxigênio (aeróbios) ou que se desenvolvem em ambientes com pouco oxigênio (anaeróbios).

As Amostras

São colhidas diversas amostras em momentos diferentes e de veias diferentes, para facilitar a detecção de organismos em pequena quantidade ou que são liberados de modo intermitente na corrente sanguínea e para garantir que os organismos detectados não sejam meros contaminantes. As hemoculturas são incubadas durante vários dias. Em muitos laboratórios, o processo é automatizado e usa instrumentos que detectam um crescimento mínimo, o que permite acelerar a identificação de bactérias e de fungos.

Quando uma hemocultura é positiva, o micro-organismo é identificado e são feitos testes de sensibilidade a antibióticos para orientar o tratamento.

Como a é colhido a Amostra para o exame?

Em geral, são colhidas duas a três amostras de sangue em momentos diferentes e de veias diferentes, para aumentar a probabilidade de um resultado positivo e para distinguir patógenos de bactérias da pele que podem contaminar a cultura durante a colheita.

O sangue é colhido por punção venosa. O local da punção é limpo com álcool e com solução de iodo, e deve estar seco antes da colheita. É usual colher cerca de 20 mL de sangue, que é colocado em dois frascos de cultura, um para aeróbios e outro para anaeróbios. A colheita em crianças é feita do mesmo modo, mas em quantidades menores.

Não é necessário algum preparo para garantir a qualidade da amostra!

Quem pode colher Hemoculturas?

O procedimento para coleta de hemocultura não é privativo do enfermeiro ou do técnico de enfermagem. Desta forma qualquer membro da equipe de enfermagem pode realizar a coleta desde que devidamente habilitado e capacitado para tal.

Obviamente devemos levar em consideração fatores como condições do paciente, local a ser puncionado, se há ou não necessidade de manipulação de cateter venoso central, habilidade do profissional entre outras.

O COREN-SP emitiu o Parecer COREN GAB- 037/2011 que trata especificamente deste procedimento.

O COREN-PE em seu PARECER Nº 041/2010 também opinou a respeito concluindo que

“…os integrantes da equipe de enfermagem, possuem o respaldo legal para realizar a coleta para hemocultura. Porém, os mesmos, devem possuir competência técnica para a execução do procedimento em tela, e as instruções recomendadas pela ANVISA devem ser seguidas. Ressaltando, que as atividades dos profissionais de enfermagem de nível médio sempre devem ser supervisionadas pelo enfermeiro.”

Há de se ressaltar também a existência de protocolos institucionais onde, em alguns casos, se determina que a coleta seja realizada por Enfermeiros.

Realizando o Procedimento

– Técnicas de coleta

Anti-sepsia

  1. Lavar e secar as mãos; utilizar luvas, materiais estéreis e descartáveis;
  2. Escolher o melhor acesso venoso para coleta. Garrotear o braço do paciente e selecionar uma veia adequada. Esta área não deverá mais ser tocada com os dedos;
  3. Fazer a anti-sepsia rigorosa com álcool 70% de 3 a 4 vezes até visualizar limpo o algodão utilizado neste processo. Depois proceder assepsia com solução de clorexidina alcoólica, fazendo a assepsia de um ponto central e com movimentos circulares para fora em caracol, não voltando a tocar o local da região escolhida para coleta;
  4. Remover os selos da tampa dos frascos de hemocultura, e fazer anti-sepsia prévia nas tampas com álcool 70% em gase estéril, e manter após assepsia um algodão embebido em álcool a 70% em cima da rolha;
  5. Lavar as mãos e trocar as luvas;
  6. Coletar a quantidade de sangue e o número de amostras recomendados de acordo com as orientações descritas ou discriminadas no pedido médico;
  7. Identificar cada frasco com todas as informações padronizadas e enviar ao laboratório, juntamente com a solicitação médica devidamente preenchida. Respeitar o código de barras do frasco.

Observações:

  1. Punções arteriais não trazem benefícios na recuperação dos microorganismos quando comparadas com punções venosas.
  2. Não se recomenda a troca de agulhas entre coleta e distribuição do sangue nos frascos específicos.
  3. O método de coleta do sangue e o volume coletado influenciam diretamente no sucesso de recuperação de microrganismos e uma interpretação adequada dos resultados.

 Fatores que influenciam diretamente os resultados de hemoculturas:

  • Volume de sangue coletado por frasco.

Frascos Bactec: coletar de 8 a 10 mL de sangue (adulto) e 1 a 3 ml de sangue (crianças).

  • Método de anti-sepsia da pele é crítico.

O número de hemoculturas colhidas bem como o intervalo entre elas, apesar de importantes, em determinadas situações clínicas, não são consideradas críticas.

Cuidados com o Frasco de Amostra

–  Identificação dos frascos e pedido médico

  • Nome do paciente;
  • Hora e local da coleta;
  • Anotar uso de antibióticos;
  • Possível diagnóstico.

 – Transporte

  • Nunca refrigerar o frasco;
  • Manter o frasco em temperatura ambiente e encaminhar o mais rápido possível para o laboratório.
  • Nunca colocar o frasco na estufa.

– Número de frascos

  • Deverá ser considerado de acordo com a condição clínica do paciente, e discutido com a equipe de CCIH da unidade;
  • Um total de três culturas em 24 horas costuma ser suficiente para descartar bacteremias, endocardite ou fungemias;

Coletas acima de quatro amostras não trouxeram maior índice de recuperação microbiana em diferentes trabalhos clínicos.

Orientações

Os critérios para coleta de hemocultura devem ser discutidos em conjunto com a equipe de CCIH da unidade.

Sugestão: Na realidade, duas punções separadas são necessárias, desde de que o volume adequado de sangue tenha sido colhido e que se leve em conta uma possível contaminação da pele. A detecção de um possível contaminante, em uma única amostra de hemocultura, dentre várias amostras (cada punção de locais separados) é altamente sugestivo de contaminação, considerando-se que a detecção do mesmo microrganismo em múltiplas hemoculturas leva ao diagnóstico de uma verdadeira bacteremia.

– Adultos e adolescentes

  • Endocardite Bacteriana Aguda: Coletar três amostras de punções venosas diferentes (braço direito e esquerdo), com intervalo de 15 a 30 minutos, 1-2 horas antes da antibioticoterapia.
  • Endocardite Bacteriana Subaguda:Coletar três amostras, nas primeiras 24 horas, com intervalo mínimo de 15 minutos, com punções venosas diferentes. De preferência, colher as duas primeiras até do início da febre. Se após 24 horas de cultivo, não apresentarem crescimento bacteriano, colher mais três amostras.
  • Infecções Sistêmicas e Localizadas: Sepsis aguda, Meningite, Osteomielite, Artrite ou Pneumonia Bacteriana Aguda: Coletar duas amostras de punções venosas diferentes, antes da antibioticoterapia, com intervalos de cinco minutos entre as punções. Se possível, 10 a 20 mL por amostra.
  • Bacteremia de Origem Indeterminada: Coletar de duas a três amostras com 15 a 20 minutos de intervalo entre as colheitas. Se as culturas forem negativas nas primeiras 24 horas, repetir o procedimento.
  • Paciente com picos febris regulares: Coletar não mais que três amostras antes do início da febre (1 hora) e evitar o pico febril.

– Crianças

  • Coletar amostras com 1 a 3ml. Duas culturas são recomendadas para diagnóstico de bacteremias em recém-nascidos.