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A Contenção Mecânica

A contenção mecânica é um procedimento que deve ser utilizado com extrema cautela e sob rigorosa supervisão médica e de enfermagem. Consiste na aplicação de dispositivos físicos para restringir os movimentos de um paciente, geralmente em situações de agitação psicomotora ou risco iminente de autolesão ou lesão a terceiros.

A importância da Resolução COFEN 746/2024

Diante da relevância desse tema e da necessidade de garantir a segurança e o bem-estar dos pacientes, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) publicou a Resolução nº 746, de 20 de março de 2024. Essa norma estabelece diretrizes claras e atualizadas para a prática da contenção mecânica no âmbito da enfermagem, com o objetivo de:

  • Humanizar a assistência: Priorizar a comunicação terapêutica, o manejo não farmacológico e outras alternativas antes da contenção mecânica.
  • Minimizar riscos: Garantir que a contenção seja utilizada apenas como último recurso e em situações de real necessidade, sempre com o consentimento familiar, quando possível.
  • Assegurar a segurança: Estabelecer protocolos rigorosos para a aplicação, monitoramento e remoção dos dispositivos de contenção, visando prevenir lesões e complicações.
  • Promover a formação: Incentivar a educação continuada dos profissionais de enfermagem sobre as técnicas adequadas de contenção e as implicações éticas e legais envolvidas.

Pontos-chave da Resolução

  • Prescrição médica ou de enfermagem: A contenção mecânica deve ser prescrita por profissional habilitado, com indicação precisa e tempo determinado.
  • Supervisão direta: A aplicação da contenção deve ocorrer sob a supervisão direta do enfermeiro.
  • Monitoramento constante: O paciente em contenção deve ser monitorado continuamente por um profissional de saúde.
  • Documentação: Todo o processo de contenção, desde a indicação até a remoção, deve ser devidamente registrado.

É fundamental ressaltar que a contenção mecânica não é uma medida punitiva e deve ser utilizada apenas como último recurso. A busca por alternativas terapêuticas menos restritivas e o respeito aos direitos do paciente são princípios éticos que devem nortear a prática profissional.

Quem Prescreve a Contenção do Paciente?

A prescrição da contenção mecânica deve ser realizada por um profissional de saúde habilitado, geralmente um médico ou, em alguns casos específicos e de acordo com a legislação local, um enfermeiro.

Referência:

  1. COFEN

Circuito para Ventilação Mecânica: Entenda sua Função!

A ventilação mecânica ou suporte ventilatório, consiste em um método de suporte para pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada.

O circuito de ventilação mecânica é uma tubulação que fica conectada ao aparelho de suporte ventilatório, para levar ar aos pacientes incapazes de realizar uma respiração independente e natural.

Circuito Para Ventilação Invasiva

Os circuitos de ventilação invasiva, comumente são chamados de circuito ativo ou circuito de ramo duplo. Isso porque especificamente, este circuito contém duas tubulações, sendo um para administrar o fluxo de ar da inspiração e outro para administrar o fluxo de ar da expiração.

Seu funcionamento é destinado ao uso em pacientes entubados ou com traqueostomia, cujo todo o ciclo respiratório é desenvolvido pelo aparelho de ventilação mecânica, a fim de manter a estabilidade da oxigenação do paciente, e a vitalidade do organismo.

Alguns modelos de ventilação mecânica, contém encaixes específicos, por isso, é preciso ficar atento quanto a compatibilidade da tubulação com o tipo de circuito para ventilação invasiva.

Componentes do Circuito

O circuito respiratório se diferencia por sua estrutura, porém, os equipamentos básicos que o compõe são os são:

  • Traqueia de silicone (Ou Ramo para Inspiração/Expiração);
  • Dreno coletor de água para circuito;
  • Conector Y para o circuito escolhido.

Ao escolher um circuito respiratório é necessário conferir a compatibilidade com o ventilador, uma vez que os encaixes podem ser diferentes em cada modelo ou marca de aparelho de ventilação mecânica.

Troca e Montagem do Circuito: Reponsabilidades dentro da Equipe de Enfermagem

A equipe de enfermagem, desde que devidamente capacitada, pode realizar a montagem do VM, o teste do equipamento, a troca de circuito e o desmonte do dispositivo ventilatório. Estes procedimentos não são exclusivos da equipe de enfermagem, podendo ser realizados por outros profissionais da equipe multiprofissional em conformidade com sua legislação profissional.

Para padronização das práticas dos profissionais que compõe a equipe multiprofissional nos setores de cuidados aos pacientes graves/críticos e para sua segurança, reforça-se que as instituições de saúde programem as ações de enfermagem com base na Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), conforme resolução nº 358/2009 e atualizem os protocolos específicos para tal procedimento, o qual deverá seguir os processos institucionais de apreciação e validação.

Cuidados de Enfermagem

Material Necessário:

  • 01 respirador completo;
  • 01 circuito para respirador;
  • 01 copo de umidificação e extensão;
  • 01 ambú com bag;
  • 01 fluxômetro de O2;
  • 02 águas destilada  250ml;
  • 01 equipo simples (para pediatria);
  • 01 luva esterilizada;
  • 01 pacote de gaze estéril;
  • 01 manômetro de oxigênio;
  • 01 manômetro de ar comprimido;
  • 01 filtro HME( adultos);
  • 01 etiqueta para identificação da data de montagem / troca.

Pré – Execução:

  • Lavar as mãos;
  • Reunir material necessário e colocar em bandeja.

Execução:

  • Identificar-se para o paciente e/ou acompanhante;
  • Confirmar o nome e o leito do paciente;
  • Orientar o paciente e/ou acompanhante quanto ao procedimento;
  • Calçar as luvas;
  • Montar o circuito de forma asséptica, protegendo a saída do paciente com gaze estéril;
  • Colocar água no copo umidificador até o limite ideal de uso;
  • Ligar o respirador e realizar teste de funcionamento;
  • Ajustar os alarmes de acordo com os parâmetros a serem utilizados pelo paciente (caso paciente novo solicitar médico plantonista ou fisioterapeuta ) ;
  • Conectar o circuito à cânula do paciente de forma adequada;
  • Identificar data, hora e pessoa que realizou a montagem em etiqueta específica ;
  • Promover monitorização cardíaca e oximetria constantes;
  • Manter o paciente confortável e o ambiente organizado;
  • Trocar extensões seguindo tabela de orientação do SCIH.

Pós – Execução:

  • Lavar as mãos;
  • Encaminhar o material para local pré-determinado;
  • Manter o circuito do respirador, após o procedimento de extubação, protegido com gaze estéril ao lado do leito por 24 horas;
  • Realizar as anotações necessárias.

Avaliação:

  • Estabilização dos gazes sanguíneos e dos parâmetros de monitorização de oximetria;
  • Manter ventilação de acordo com quadro clínico do paciente e que proporcione conforto ao mesmo.

Riscos / Tomada de Decisão:

  • Barotrauma: conferir alarmes do respirador sempre que o mesmo disparar, checando todos os parâmetros;
  • Contaminação do circuito: realizar troca de circuitos;
  • Alteração na rede elétrica ou rede de gazes:  manter aparelho conectado a rede elétrica, mesmo quando não estiver em uso, realizar ventilação manual até estabilização da rede elétrica ou de gazes;
  • Desconexão acidental com perda da ventilação e risco de hipoxemia: conferir alarmes do respirador sempre que o mesmo disparar, checando todos os parâmetros.

Referências:

  1. PARECER TÉCNICO COREN-DF Nº 11/2019;
  2. Portal da Enfermagem;
  3. Blog CPAPS

Inalação em Ventilação Mecânica: Como fazer?

Pacientes com doenças pulmonares obstrutivas frequentemente necessitam de suporte ventilatório através de ventilação mecânica invasiva ou não invasiva, dependendo da gravidade da exacerbação.

O uso de bronco dilatadores inalatórios pode reduzir significativamente a resistência das vias aéreas, contribuindo para a melhora da mecânica respiratória e da sincronia do paciente com o respirador.

Mas, como fazer a inaloterapia em um paciente intubado ou traqueostomizado?

O que preciso para realizar uma inaloterapia em pacientes sob V.M?

  • 1 tubo T;
  • 1 conector universal 22 x 22 para acoplar ao tubo T;
  • 1 frasco/copo inalador simples;
  • 1 extensor para régua de gases.

Como é montado o sistema ao V.M?

  • Deve-se primeiramente deixar o tubo T com o conector universal previamente montados e reservados para o uso;
  • Montar o frasco inalador com a medicação prescrita pelo médico e deixá-lo reservado à bandeja;
  • Deixar previamente montado a extensão da inalação à régua de gases no leito do paciente (Oxigênio ou Ar Comprimido);
  • Conectar a extensão e o tubo T ao frasco inalador;
  • Ir ao paciente, já com todo o sistema montado, remover o filtro e conectar o sistema de inalação juntamente ao circuito ventilatório (conector Y);
  • Evitar assincronia de disparo do ciclo inspiratório;
  • Sincronizar a administração com inspiração;
  • Quando usada uma fonte externa de fluxo, usar de 6 a 8 l/min

Muitos pacientes com DPOC necessitam suporte ventilatório com VM invasiva ou VNI. A oferta das drogas inalatórias nesse contexto é complexa. Múltiplos são os fatores que influenciam a eficácia dos broncodilatadores quando administrados em VM. Para uma melhor efetividade da droga, recomenda-se a prescrição da dose adequada para a via inalatória, na apresentação conforme sua disponibilidade.

É importante atentar para as medidas que podem melhorar a eficácia das medicações, como o uso de espaçador, a sincronia do paciente, o intervalo adequado entre as doses e o ajuste dos parâmetros ventilatórios durante a administração.

Referência:
  1. Terapia inalatória em ventilação mecânica (ISSN 1806-3713© 2015 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia J Bras Pneumol. 2015;41(5):467-472http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132015000000035

Emergência Psiquiátrica: Contenção Mecânica

A Contenção Mecânica é usada para pacientes que apresentam quadro de inquietação e possível agitação psicomotora. É um procedimento muito usado na psiquiatria, com pacientes com alto risco de violência, mas também pode acarretar em outros setores, com pacientes em quadros psiquiátricos.

Finalidades

– Evitar danos à integridade física do cliente, dos profissionais e do patrimônio;

– Reduzir o risco de tração/retirada acidental de dispositivos invasivos, curativos e outros;

– Permitir a realização de exames e procedimentos.

Responsáveis pela Execução

– Enfermeiro, médico, auxiliar e técnico de enfermagem.

Quando pode fazer este procedimento?

Temos uma publicação referente a quando pode ser realizado, se mediante prescrição médica ou de enfermagem, acessando o link abaixo:

Contenção Mecânica: Quando pode fazer?

Que Materiais posso estar utilizando como contensor?

Existe atualmente no mercado diversos dispositivos próprios para a contenção mecânica, a fim de ocasionar segurança e conforto ao paciente, portanto, quando não se tem estas tecnologias, o uso de lençóis e ataduras de crepe são empregadas como dispositivos temporários para a contenção mecânica.

Locais Apropriados e indicados para realizar a Contenção

– Mãos (Tipo Luvas): É indicado para impedir a movimentação dos dedos, mantendo a mão em posição confortável, sem prejudicar a circulação;

– Punhos e Tornozelos: É indicado para promover a contenção, Distribuindo a força de tração por toda a extensão da compressa, promovendo o conforto;

– Tórax e Ombros: É indicado para envolver o tórax posterior, assim evitando que o cliente se levante;

– Quadril: É indicado para prender e impedir a movimentação do quadril, assim evitando que o paciente levante;

 -Joelhos: É indicado para impedir a movimentação do joelho, assim evitando que o paciente levante.

Este tipo de procedimento é contraindicado:

– Em clientes calmos e colaborativos;

– Clientes agitados ou confusos responsivos aos manejos verbal ou medicamentoso;

– Clientes com restrições físicas na região a ser contida.

Alguns cuidados de Enfermagem

– Aplicar as contenções mecânicas, sem prescrição médica, em situações de urgência/emergência e/ou descritas em protocolo institucional (risco de auto e hetero agressão física; risco imediato de tração de dispositivos invasivos, risco de queda e outros), mediante insucesso na abordagem verbal e no manejo ambiental. Comunicar ao médico, logo após;

– Nunca aplicar a contenção mecânica por conveniência, punição, disciplina e coerção;

– Explicar a indicação da contenção mecânica ao cliente e/ou familiar, esclarecendo o caráter não punitivo;

– Proporcionar ao cliente um ambiente privativo;

– Manter a cabeceira da cama elevada de 30 – 45°;

– Colocar o cliente com a contenção mecânica o mais próximo do campo de visão da enfermagem;

– Aferir e registrar os sinais vitais antes e após a contenção mecânica, para monitorização;

– Conter o membro abaixo de um acesso intravascular periférico, para evitar a constrição e infiltração da solução que estiver sendo infundida;

– Manter as contenções limpas e secas;

– Evitar conter uma região que possui uma lesão instalada ou problemas circulatórios;

– Evitar imobilizar um cliente em decúbito ventral, pois dificulta os movimentos respiratórios, além de limitar o seu campo visual;

– Monitorar a pele e a circulação dos membros contidos a cada 30 minutos, atentando para a presença de hiperemia, lesão, edema, cianose, palidez cutânea, extremidades frias e alterações de sensibilidade. Nesses casos, soltar as contenções e reavaliar a medida de contenção;

– Soltar as contenções a cada 2 horas, com supervisão, para que o cliente possa se movimentar, virar e respirar profundamente;

– Administrar os medicamentos para o manejo da agitação psicomotora, conforme prescrição médica;

– Reavaliar o comportamento/nível de consciência do cliente e a eficácia do medicamento a cada 2 horas, para identificar a necessidade ou não da manutenção das contenções. Comunicar ao médico;

– Manter vigilância sobre os riscos psíquicos das contenções, tais como: agravamento da confusão mental, humilhação, perda da autoestima, da memória e da dignidade, sentimento de abandono, depressão, medo, raiva e indiferença;

– Envolver o cliente, conforme aumenta o seu autocontrole, no processo decisório para passar a uma forma menos restritiva de intervenção;

– Capacitar a equipe de enfermagem para atuar com habilidade e segurança na contenção física e mecânica do cliente agressivo, confuso e/ou com agitação psicomotora.

Referências:

1. Clínica Jorge Jaber;

2. POP Externo Hu UFSC

Capnografia

A Capnografia é uma tecnologia que permite ter uma imagem gráfica e uma medida objetiva do estado ventilatório de um doente.

É monitorado a concentração ou pressão parcial de dióxido de carbono nos gases respiratórios. Seu principal desenvolvimento tem sido uma ferramenta de monitoramento para uso durante anestesia e terapia intensiva. Geralmente é apresentado como um gráfico de CO expiratório durante o ciclo respiratório por um sensor aplicado nas vias áreas do paciente ou pela aspiração de uma amostra de ar nas vias aéreas processada por um sensor.

A capnografia é utilizada como parâmetro indicativo de acidose respiratória incipiente e como ferramenta no auxilio ao desmame do respirador. Uma capnografia com valor zero significa que o paciente não está respirando, ou algumas vezes pode também representar uma desconexão do equipamento ou mau funcionamento.

Valores Normais

O valor normal do capnógrafo é de 35 a 45 mmHg. Uma diminuição da capnografia indica hipotermia, choque hipovolêmico, diminuição da atividade muscular, hipotireoidismo, anestesia geral, hiperventilação alveolar ou até um mau funcionamento do equipamento.

Um aumento da capnografia indica hipertermia ou sepse, aumento da atividade muscular, hipertireoidismo, hipoventilação alveolar e também pode ser mau funcionamento do equipamento.

Devemos estar atento não apenas aos valores apresentados em monitores, mas sim na clínica do paciente, permitindo distinguir uma alteração clínica de uma “monitorite”.

Curvas (Ondas) da Capnografia

Vamos conhecer uma curva de capnografia normal. No ponto marcado :

– A-B = Linha de base, fase inspiratória;
– B-C = Começo da expiração;
– C-D = Platô da expiração (pico máximo expiratório);
– D = Concentração final expiratória, ETCO2;
– D-E = Começo da fase inspiratória.

Através da curva do capnógrafo, podemos identificar e intervir rapidamente nas complicações respiratórias.

1. Uma diminuição de CO2 por um período prolongado pode estar ligado ao:

• Aumento da freqüência respiratória;
• Aumento do volume corrente;
• Diminuição do metabolismo e diminuição do consumo O2;
• Queda da temperatura corporal.

2. Um aumento de CO2 por um tempo prolongado pode estar ligado ao:

• Diminuição da freqüência respiratória;
• Diminuição do volume corrente;
• Aumento do metabolismo e aumento do consumo O2;
• Rápido aumento da temperatura corporal (hipertermia maligna).

3. Uma elevação da linha basal indica reinalação do CO2:

• Defeito da válvula respiratória;
• Tempo respiratório curto;
• Fluxo inspiratório inadequado;
• Funcionamento inadequado do sistema de absorção do CO2.

4. Obstrução do Fluxo por:

• Broncoespasmo;
• Oclusão da Vias Aéreas Superiores;
• Oclusão do Circuito Ventilatório.

5. Quando começa a terminar o efeito do relaxante muscular, e o paciente retorna a ventilação espontânea, aparecem umas ranhuras nas ondas da capnografia;

6. Há um escape de ar devido a má insuflação ou perfuração do cuff;

7. Intubação esofágica;

Cuidados de enfermagem

• Alguns equipamentos necessitam de calibração do capnógrafo, antes da instalação na cânula traqueal do paciente, deve-se proceder conforme o fabricante;
• Realizar higiene do sensor com álcool a 70% a cada troca do equipamento por paciente;
• Evitar obstrução do capilar do capnógrafo por muco em condensação, com o tempo o valor CO2 diminui;
• Evitar a condensação de vapor de água no circuito do ventilador, para que as leituras não sejam falsamente elevadas;
• Ao encontrar valores alterados comunicar imediatamente ao médico e/ou a enfermeira.

Referências:

1. Miller RD. Miller’s Anesthesia 7th Ed. Churchill Livingstone.
2. West JB. The Essentials of Respiratory Physiology 9th Ed. Lippincott Williams & Wilkins.
3. N Engl J Med. 2012 Nov 8;367(19):e27. doi: 10.1056/NEJMvcm1105237.
4. Reich DL. Monitoring in Anesthesia and Perioperative Care 1st Ed. Cambridge University Press.
5. Gravenstein JS, Jaffe MB, Gravenstein N, Paulus DA. Capnography 2nd Ed. Cambridge University Press.
6. Soto RG, Fu ES, Vila H Jr, Miguel RV. Capnography accurately detects apnea during monitored anesthesia care. Anesth Analg. 2004. Aug;99(2):379-82.
Dicas

Contenção Mecânica: Quando pode fazer?

Christiane RibeiroComment(0)

“Olá, me chamo Mariana, sou auxiliar de enfermagem em uma unidade de internação de uma instituição, e gostaria de saber quando posso realizar a restrição do paciente ao leito (no caso a contenção mecânica), e é necessário o enfermeiro realizar a prescrição prévia de enfermagem deste procedimento?” Olá Mariana! Quanto à contenção mecânica (ou restrição […]

Ventilação Mecânica

Ventilação Mecânica

A equipe de enfermagem, ao prestar assistência ao paciente sob ventilação mecânica, deve sempre ter presente que este é o elemento mais importante na situação assistencial e que todos os membros da equipe devem trabalhar de forma eficiente e integrada. A atuação da enfermagem na ventilação mecânica é intensa, extensa e complexa.

VENTILAÇÃO MECÂNICA: PARA QUE SERVE?

O ventilador mecânico é um aparelho capaz de administrar oxigênio em pacientes impossibilitados de respirar ou quando essa atividade é realizada de forma exaustiva pelo mesmo. A ventilação mecânica (VM) é um método usual em unidade de terapia intensiva (UTI), Centros Cirúrgicos, Sala de Emergência, Ambulâncias, sendo utilizada em pacientes com insuficiência respiratória ou qualquer etiologia, dando suporte ao tratamento da patologia-base pelo tempo que for necessário para reversão do quadro, portanto não constitui um procedimento curativo.

A ventilação mecânica invasiva se dá através do Tubo Orotraqueal (TOT), Traqueostomia (TQT) e Cricotireoidostomia.

A atenção aos pacientes sob uso de ventilação mecânica torna-se responsabilidade dos profissionais de enfermagem. Quem manuseia os parâmetros ventilatórios são os profissionais de Fisioterapia e Médicos.

A assistência ventilatória exige monitorização constante das funções vitais e de cuidados intensivos ao paciente crítico, vistas essas necessidades, para a realização desses cuidados, faz-se necessário um trabalho multiprofissional.

PRINCIPAIS INDICAÇÕES:

As principais indicações para iniciar o suporte ventilatório são:

  • Reanimação devido à parada cardiorrespiratória;
  • Hipoventilação e apneia;
  • Insuficiência respiratória devido a doença pulmonar intrínseca e hipoxemia.

– Falência mecânica do aparelho respiratório:

  • Fraqueza muscular / Doenças neuromusculares / Paralisia;
  • Comando respiratório instável (trauma craniano, acidente vascular, cerebral, intoxicação exógena e abuso de drogas);

– Prevenção de complicações respiratórias:

  • Restabelecimento no pós-operatório de cirurgia de abdome superior, torácica de grande porte, deformidade torácica, obesidade mórbida;
  • Parede torácica instável.
  • Redução do trabalho muscular respiratório e fadiga muscular.
  • Manutenção das trocas gasosas, ou seja, reverter a hipoxemia e reverter a acidose respiratória associada à hipercapnia.
  • Prevenir ou reverter atelectasia.
  • Permitir sedação e/ou bloqueio neuromuscular.
  • Reduzir a pressão intracraniana.

MODALIDADES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA:

  • Ventilação mandatória contínua/controlada (CMV);
  • Ventilação mandatória contínua com volume controlado – modo controlado (VCV);
  • Ventilação mandatória contínua com volume controlado – modo assistido-controlado;
  • Ventilação mandatória contínua com pressão controlada – modo controlado (PCV/AV);
  • Ventilação mandatória contínua com pressão controlada – modo assistido-controlado;
  • Ventilação mandatória intermitente (SIMV);
  • Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV/V) com volume controlado;
  • Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV/P) com pressão controlada;
  • Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) (com volume controlado ou com pressão controlada) associada a ventilação com pressão de suporte;
  • Ventilação espontânea contínua (BIPV);
  • Ventilação com pressão de suporte (PSV);
  • Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP).

CUIDADOS DE ENFERMAGEM:

– Realizar controle de sinais vitais de 2/2 horas, controle de volume urinário, avaliar nível de consciência/quadro neurológico.

– Observar padrão ventilatório: Anotar parâmetros do ventilador (modalidade, FiO2, volume corrente, frequência do aparelho e total, PEEP, Pressão Suporte).

– Observar perfusão periférica e monitorar oximetria/gasometria arterial.

– Manter decúbito a 45 graus, restringir membro superior e fixar a cânula endotraqueal à altura conveniente (ausculta pulmonar), com um cadarço próprio, e anotar o número da rima, rodiziando o local de fixação.

– Se houver previsão prolongada de intubação, é necessário que o enfermeiro passe SNG ou SNE para início de infusão de dieta enteral imediata e manter acesso venoso.

– Realizar higiene oral 3x/dia com solução própria e aspirar a cânula endotraqueal em método de aspiração estéril (utilizando track-care ou sonda de aspiração e luvas estéreis) regularmente ou se houver secreções e sialorreia em grande quantidade.

– Realizar as trocas de fixação pelo menos 1x/dia (durante o banho), utilizando-se de um cadarço específico ou tensoplast, sempre fixar ao centro da boca do paciente, e protegendo os nós do cadarço com uma gaze para evitar lesionar a pele do paciente.