La Nutrición Parenteral (NP)

La Nutrición Parenteral (NP) puede ser utilizada tanto como terapia exclusiva como de apoyo, dependiendo básicamente de la capacidad fisiológica de digestión y / o absorción de cada paciente. Se define por la administración endovenosa de macro y micronutrientes, por medio de la vía periférica o central.

Se entiende por Nutrición Parenteral (NP) la administración de nutrientes como glucosa y proteínas, además de agua, electrolitos, sales minerales y vitaminas a través de la vía endovenosa, permitiendo así el mantenimiento de la homeostasis, ya que las calorías y los aminoácidos necesarios son suplidos .

Tal método pudo ser observado ya en el siglo XIV, pero sus primeros resultados no se mostraron satisfactorios. Las primeras soluciones glicosadas e hidrosalinas aparecieron a principios del siglo XVII, pero sólo en el siglo XX, más específicamente 1968, hubo la sistematización de la Nutrición Parenteral a través de la propuesta de Dudrick de la Universidad de Pensilvania, la cual probaba la eficacia y la aplicabilidad segura del uso del método.

La nutrición parenteral (NP) se utiliza normalmente como terapia de apoyo (complementando las necesidades nutricionales de los pacientes en que la vía enteral no puede suplirlas) o terapia exclusiva (donde el uso de la vía enteral está prohibida), siendo que en ambos casos puede combatir la desnutrición, pudiendo incluso revertir el cuadro inmunológico.

¿Cuáles son las principales indicaciones?

Las principales indicaciones son depleción de las proteínas plasmáticas, pérdida significativa o incapacidad de mantenimiento del peso corporal, traumas y cirugías. La indicación adecuada, el mantenimiento de los controles bioquímicos, clínicos y antropométricos permiten disminuir las complicaciones infecciosas, metabólicas o de infusión. El retorno gradual y lo más precoz posible a la alimentación oral es la condición a ser alcanzada en toda terapia de nutrición parenteral.

También se indica en casos de:

Algunas enfermedades cardíacas, pulmonares y renales;
Pancreatitis aguda o crónica en que la NE no pueda ser administrada;
Síndrome del intestino corto;
Enfermedad inflamatoria intestinal (incluye enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa); trasplantes de órganos;
Fístulas gastrointestinales;
Disturbios neurológicos;
Cáncer;
Pacientes quemados y críticos (que están en unidad de terapia intensiva);
Transtancias alimentarias graves;
AIDS (síndrome de inmunodeficiencia adquirida);
Los bebés prematuros (con el tracto gastrointestinal prematuro bajos de los carbohidratos y la grasa y la alta tasa metabólica);

En el preoperatorio, la terapia nutricional puede ser administrada en pacientes con desnutrición grave, sin condiciones de recibir nutrición oral o enteral y que serán sometidos a cirugía gastrointestinal de gran porte.

¿Cuáles son las principales vías de administración?

Las vías utilizadas para la administración de la alimentación parenteral son la periférica y la central. En la primera sólo se pueden ofrecer soluciones hipoosmolares, hipoconcentradas y las grasas. En la segunda hay infusión de soluciones hipertónicas de glucosa y proteínas, vitaminas entre otros.

La vía más utilizada es la central, siendo que la canulación de la vena subclávica (por vía infraclavicular) es la rutinariamente usada para tener acceso a la vena cava superior. El catéter debe colocarse en el atrio derecho, lo que debe ser verificado a través de RX. Estipulada la vía de administración, la solución puede ser instalada, respetando siempre las condiciones establecidas en cuanto al volumen y las calorías, situación esta controlada a través de la velocidad del goteo. Las soluciones base son hipertónicas, luego necesitan ser infundidas en vena central.Estas soluciones están compuestas por 500 ml de solución de glucosa 50% (proporciona aproximadamente 1000 kcal) añadidos en 500ml solución de aminoácidos 10% (proporciona aproximadamente 200 kcal); hay todavía el aumento de electrolitos y polivitamínicos (en función de las cantidades insuficientes de ácido fólico y vitamina B12 en los polivitamínicos, hay necesidad de aplicación intramuscular de los mismos). Las grasas se suministran en forma de emulsión 10% (500ml aproximadamente 450 kcal) por medio de la vía periférica, no habiendo riesgo de flebitis. Otra ventaja de la emulsión es su elevado aporte energético en volúmenes reducidos, además de proporcionar los ácidos grasos esenciales.

¿Cuáles son las posibles complicaciones?

Puede ocasionar:

Complicaciones Infecciosas (septicemia): son las más graves, ya que los pacientes usuarios de la Nutrición Parenteral están generalmente debilitados previamente. Se debe a la contaminación, ya sea de las soluciones (lo que es más raro), del catéter o del momento de inserción del mismo.
No Infecciosas: están relacionadas con problemas en la introducción del catéter, pudiendo ocurrir: neumotórax, hemotórax, mala posición de catéter, flebotrombosis, hidrotórax, hidro mediastino, lesión nerviosa, lesión arterial (subclávica), perforación miocárdica, laceración de la vena, etc.
Metabólicas: son consecuencia de alteraciones del metabolismo de los nutrientes utilizados en las soluciones infundidas.

Estas pueden darse cuanto:

a los carbohidratos: hiperglucemia y coma hiperosmolar no cetónico (derivados de intolerancia a la glucosa), diuresis osmótica, hipoglucemia (resultante de un aumento de la producción de insulina endógena asociada a la insulina exógena);
a los lípidos: deficiencia de ácidos grasos esenciales, hipertrigliceridemia;
a los aminoácidos: hiperamonemia, acidosis metabólica hiperclorémica (resultante de la liberación de ácido clorhídrico por parte de los aminoácidos cristalinos utilizados);
a los electrolitos: hipofosfatemia (lleva disminución del transporte de oxígeno y de la capacidad de coagulación sanguínea), hipo / hiperpotassemia e hipo / hipernatremia;
a las vitaminas: hipervitaminosis A y D (por ser liposolubles tienden a la acumulación en el organismo), hipovitaminosis K, B12 y de ácido fólico;
a los oligoelementos: deficiencia principalmente de Cobre, Selenio y Cinc; al exceso de oferta hídrica.

Algunas informaciones importantes:

¿Quién instala la bolsa de NPP?

Es instalado solamente por un enfermero entrenado, no siendo atribución de los Técnicos de Enfermería.

¿Cuál es la validez de Consumo y la forma de infusión?

Cada bolsa producida y abierta tiene su validez en hasta 24 horas, siendo infundido solamente en Bomba de Infusión.

¿Qué cuidados debemos tener con las vías de acceso?

Recordando que es necesario infundir en vía de acceso exclusivo en CVC o PICC en caso de osmolaridad menor que 900mMm / l. No administre medicamentos en la misma vía del NPP / NPT. Hacer cambios regulares del vendaje, y observar posibles señales flogísticas.

¿Cuáles son los principales cuidados de enfermería?

Pesar al paciente antes de iniciar la terapia y al menos una vez por semana;
Higienizar las manos antes y después del manejo de la NP;
Utilizar guantes, máscara quirúrgica y técnica aséptica para proceder a la instalación de la NP;
La instalación de la NP debe ser realizada solamente por el enfermero;
Solicitar la bolsa de NP a la farmacia 2 horas antes del horario de la instalación, para que sea retirada del frigorífico y permanezca a temperatura ambiente;
Verificar la integridad del embalaje, la homogeneidad de la solución, la presencia de partículas, precipitaciones, cambios de color antes de la instalación e infusión;
Realizar las siguientes conferencias:

Identificación de la bolsa de NP y la del paciente;
Composición, osmolaridad, vía de acceso (central o periférica); volumen total y velocidad de infusión (en el área materno infantil confirmar con la prescripción de dieta parenteral infantil individualizada).

No añadir ninguna sustancia en la bolsa de NP;
Mantener la bolsa de NP envuelta en capa para protección de la luz;
La NP es infundida en bomba de infusión (BI), de forma continua, en 24 horas. Los cambios de la velocidad de infusión deben evitarse y el volumen infundido, rigurosamente controlado;
Utilizar equipo de bomba de infusión sin filtro de partículas. Para la administración en pacientes pediátricos y neonatales, utilizar equipo fotosensible o envolverlo con cubierta para protección de la luz;
El equipo de bomba de infusión debe ser cambiado junto con la bolsa de NP cada 24 horas;
No se recomienda la administración de NP con medicamentos. En último caso, solicitar ayuda al farmacéutico para verificar posibles incompatibilidades de la NP con medicamentos;
Mantener la infusión de NP durante procedimientos de cirugía, exámenes, transporte y otros. Suspenderla sólo por orden médico;
Siempre que interrumpa el uso de la NP en pacientes adultos, por cualquier motivo, instalar solución de glucosa al 10% a la misma velocidad de infusión por lo menos 8 horas. En pacientes pediátricos queda a criterio médico;
Evitar la desconexión e interrupciones de la infusión de la NP, pues la apertura del sistema de infusión aumenta el riesgo de contaminación de la solución y de colonización del catéter;
Realizar el balance hídrico durante el tratamiento con NP. En las enfermerías, documentar volumen infundido cada 6 horas en hoja de controles de la unidad;
Realizar la glucemia capilar cada 6 horas;
Verificar la temperatura corporal como mínimo cada 8 horas;
Observar la piel y las mucosas para detectar signos de deshidratación o hiperhidratación;
Observar presencia de signos de hipo o hiperglicemia;
Anotar presentación de reacciones adversas e intercurrencias relacionadas con la infusión y comunicar equipo médico y servicio de farmacia.

A Nutrição Parenteral (NP)

A Nutrição Parenteral (NP) pode ser utilizada tanto como terapia exclusiva quanto como de apoio, dependendo basicamente da capacidade fisiológica de digestão e/ou absorção de cada paciente. Define-se pela administração endovenosa de macro e micronutrientes, por meio da via periférica ou central.

Entende-se por Nutrição Parenteral (NP) a administração de nutrientes como glicose e proteínas, além de água, eletrólitos, sais minerais e vitaminas através da via endovenosa, permitindo assim a manutenção da homeostase, já que as calorias e os aminoácidos necessários são supridos.

Tal método pôde ser observado já no século XIV, porém seus primeiros resultados não se mostraram satisfatórios. As primeiras soluções glicosadas e hidrossalinas apareceram no início do século XVII, mas somente no século XX, mais especificamente 1968, houve a sistematização da Nutrição Parenteral através da proposta de Dudrick da Universidade da Pensilvania, a qual provava a eficácia e a aplicabilidade segura do uso do método.

A Nutrição Parenteral (NP) é utilizada normalmente como terapia de apoio (complementando as necessidades nutricionais de pacientes em que via enteral não consegue supri-las) ou terapia exclusiva (onde uso da via enteral é proibida), sendo que em ambos casos ela pode combater desnutrição, podendo até reverter quadro imunológico.

Quais são as principais indicações?

As principais indicações são depleção das proteínas plasmáticas, perda significativa ou incapacidade de manutenção do peso corpóreo, traumas e cirurgias. A indicação adequada, a manutenção dos controles bioquímicos, clínicos e antropométricos permitem diminuir as complicações infecciosas, metabólicas ou de infusão. O retorno gradual e o mais precoce possível à alimentação oral é a condição a ser alcançada em toda terapia de nutrição parenteral.

Também é indicado em casos de:

-Algumas doenças cardíacas, pulmonares e renais;
-Pancreatite aguda ou crônica em que a NE não possa ser administrada;
-Síndrome do intestino curto;
-Doença inflamatória intestinal (inclui doença de Crohn e colite ulcerativa); transplantes de órgãos;
-Fístulas gastrintestinais;
-Distúrbios neurológicos;
-Câncer;
-Pacientes queimados e críticos (que estão em unidade de terapia intensiva);
-Transtornos alimentares graves;
-AIDS (síndrome da imunodeficiência adquirida);
-Bebês prematuros (com trato gastrintestinal prematuro baixos estoques de carboidratos e gordura e elevada taxa metabólica);

No pré-operatório, a terapia nutricional pode ser administrada em pacientes com desnutrição grave, sem condições de receber nutrição oral ou enteral e que serão submetidos a cirurgia gastrintestinal de grande porte.

Quais são as principais Vias de Administração?

As vias utilizadas para a administração da alimentação parenteral são a periférica e a central. Na primeira podem ser somente oferecidas soluções hipoosmolares, hipoconcentradas e as gorduras. Já na segunda há infusão de soluções hipertônicas de glicose e proteínas, vitaminas entre outros.

A via mais utilizada é a central, sendo que a canulação da veia subclávica (por via infraclavicular) é a rotineiramente usada para ter acesso à veia cava superior. O catéter deve posicionar-se no átrio direito, o que deve ser verificado através de RX. Estipulada a via de administração, a solução pode ser instalada, respeitando sempre as condições estabelecidas quanto ao volume e as calorias, situação esta controlada através da velocidade do gotejamento. As soluções base são hipertônicas, logo necessitam ser infundidas em veia central.Estas soluções são compostas por 500 ml de solução de glicose 50% (fornece aproximadamente 1000 kcal) adicionados em 500ml solução de aminoácido 10% (fornece aproximadamente 200 kcal); há ainda o acréscimo de eletrólitos e polivitamínicos (em função das quantidades insuficientes de ácido fólico e vitamina B12 nos polivitamínicos, há necessidade de aplicação intramuscular dos mesmos). Já as gorduras são fornecidas sob forma de emulsão 10% (500ml aproximadamente 450 kcal) por meio da via periférica, não havendo risco de flebite. Outra vantagem da emulsão é o seu elevado aporte energético em volumes reduzidos, além de fornecer os ácidos graxos essenciais.

Quais são as possíveis Complicações?

Pode ocasionar:

Complicações Infecciosas (septicemia): são as mais graves, já que os pacientes usuários da Nutrição Parenteral estão, geralmente, debilitados previamente. São decorrentes de contaminação, seja das soluções ( o que é mais raro) , do cateter ou do momento de inserção do mesmo.
Não Infecciosas: estão relacionadas a problemas na introdução do cateter, podendo ocorrer: pneumotórax, hemotórax, má posição de cateter, flebotrombose, hidrotórax, hidro mediastino, lesão nervosa, lesão arterial (subclávica), perfuração miocárdica, laceração da veia, etc.
Metabólicas: são decorrentes de alterações do metabolismo dos nutrientes utilizados nas soluções infundidas.

Estas podem se dar quanto:

aos carboidratos: hiperglicemia e coma hiperosmolar não cetônico (decorrentes de intolerância à glicose), diurese osmótica, hipoglicemia (decorrente de aumento da produção insulínica endógena associada a insulina exógena);
aos lipídeos: deficiência de ácidos graxos essenciais, hipertrigliceridemia;
aos aminoácidos: hiperamoniemia, acidose metabólica hiperclorêmica (resultante da liberação de ácido clorídrico por parte dos aminoácidos cristalinos utilizados);
aos eletrólitos: hipofosfatemia (leva diminuição do transporte de oxigênio e da capacidade de coagulação sangüínea), hipo/hiperpotassemia e hipo/hipernatremia;
às vitaminas: hipervitaminose A e D (por serem lipossolúveis têm tendência ao acúmulo no organismo), hipovitaminose K, B12 e de ácido fólico;
aos oligoelementos: deficiência principalmente de Cobre, Selênio e Zinco; ao excesso de oferta hídrica.

Algumas Informações Importantes:

Quem Instala a Bolsa de NPP?

É instalado somente por um Enfermeiro treinado, não sendo atribuição dos Técnicos de Enfermagem, conforme Resolução COFEN 453/2014.

Qual é a validade de Consumo e a Forma de Infusão?

Cada bolsa produzida e aberta tem a sua validade em até 24 horas, sendo infundido somente em Bomba de Infusão.

Que cuidados devemos ter com as vias de Acesso?

Lembrando que é necessário infundir em via de acesso exclusiva em CVC ou PICC em caso de osmolaridade menor que 900mosm/l. Não administre medicações na mesma via do NPP/NPT. Fazer trocas regulares do curativo, e observar possíveis sinais flogísticos.

Quais são os principais Cuidados de Enfermagem?

Pesar o paciente antes de iniciar a terapia e no mínimo uma vez por semana;
Higienizar as mãos antes e após o manuseio da NP;
Utilizar luvas, máscara cirúrgica e técnica asséptica para proceder à instalação da NP;
A instalação da NP deve ser realizada somente pelo enfermeiro;
Solicitar a bolsa de NP à farmácia 2 horas antes do horário da instalação, para que seja retirada da geladeira e permaneça em temperatura ambiente;
Conferir a integridade da embalagem, homogeneidade da solução, presença de partículas, precipitações, alterações da cor antes da instalação e infusão;
Realizar as seguintes conferências:

Identificação da bolsa de NP e a do paciente;
Composição, osmolaridade, via de acesso (central ou periférica); volume total e velocidade de infusão (na área materno infantil confirmar com a prescrição de dieta parenteral infantil individualizada).

Não adicionar qualquer substância na bolsa de NP;
Manter a bolsa de NP envolta em capa para proteção da luz;
A NP é infundida em bomba de infusão (BI), de forma contínua, em 24 horas. Alterações da velocidade de infusão devem ser evitadas e o volume infundido, rigorosamente controlado;
Utilizar equipo de bomba de infusão sem filtro de partículas. Para a administração em pacientes pediátricos e neonatais, utilizar equipo fotossensível ou envolve-lo com capa para proteção da luz;
O equipo de bomba de infusão deve ser trocado juntamente com a bolsa de NP a cada 24 horas;
A administração de NP com medicamentos não é recomendada. Em último caso, solicitar ajuda ao farmacêutico para verificar possíveis incompatibilidades da NP com medicamentos;
Manter a infusão de NP durante procedimentos de cirurgia, exames, transporte e outros. Suspendê-la somente por ordem médica;
Sempre que interromper o uso da NP em pacientes adultos, por qualquer motivo, instalar solução de glicose a 10% na mesma velocidade de infusão por pelo menos 8 horas. Em pacientes pediátricos fica a critério médico;
Evitar desconexão e interrupções da infusão da NP, pois a abertura do sistema de infusão aumenta o risco de contaminação da solução e de colonização do cateter;
Realizar o balanço hídrico durante tratamento com NP. Nas enfermarias, documentar volume infundido a cada 6 horas em folha de controles da unidade;
Realizar glicemia capilar a cada 6 horas;
Verificar a temperatura corporal no mínimo a cada 8 horas;
Observar a pele e mucosas para detectar sinais de desidratação ou hiper-hidratação;
Observar presença de sinais de hipo ou hiperglicemia;
Anotar apresentação de reações adversas e intercorrências relacionadas à infusão e comunicar equipe médica e serviço de farmácia.