Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica: Emergência Dermatológica

A Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e a Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) são reações adversas medicamentosas cutâneas graves, tais como a Pustulose Exantemática Aguda Generalizada e a Síndrome de Hipersensibilidade a fármacos, também conhecida como reação medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistêmicos (sigla inglesa: DRESS).

Estas reações pertencem ao grupo das toxidermias graves, tendo em comum mecanismos de hipersensibilidade retardada. E por serem consideradas emergências médicas, juntamente com algumas reações de hipersensibilidade imediata ou do tipo I (anafilaxia), podem tornar-se fatais.

Síndrome de Steven-Johnson SSJ

A síndrome de Stevens-Johnson é caracterizada por reações mucocutâneas potencialmente fatais que resultam de hipersensibilidade a fatores precipitantes variados, como infecções por vírus, fungos, bactérias, enfermidades do tecido conjuntivo, neoplasias malignas, vacinas e múltiplos medicamentos.

A mucosa oral, lábios e conjuntiva são as principais regiões acometidas. A síndrome de Stevens Johnson não apresenta etiologia conhecida, porém, provavelmente é oriunda de uma desordem imunológica, com o envolvimento de vasos superficiais, que resulta em um processo patológico.

Necrólise Epidérmica Tóxica (NET)

A Necrólise Epidérmica Tóxica (NET), também conhecida como Síndrome de Lyell, representa o extremo de gravidade do eritema multiforme major, quando o descolamento cutâneo ultrapassa 30% da superfície cutânea. Mais de 80% dos casos têm associação com drogas.

Classificação

Segundo a classificação proposta por Bastuji-Garin et al (1993) a SSJ e a NET representam espectros opostos da mesma doença, e são classificados de acordo com a extensão do destacamento epidérmico:

Na SSJ a percentagem de descolamento é inferior a 10% da superfície corporal, enquanto que na NET este parâmetro é superior a 30%. Quando há atingimento de 10 a 30% do tegumento cutâneo estamos perante uma sobreposição das duas situações.

Fisiopatologia

A SSJ foi primeiramente descrita em 1922, como uma síndrome mucocutânea aguda em dois jovens rapazes com conjuntivite purulenta severa, estomatite severa com extensa necrose da mucosa, e manchas purpúricas. A doença tornou-se conhecida como SSJ e foi caracterizada como uma doença severa mucocutânea com um curso clínico prolongado e potencialmente fatal em certos casos, sendo maioritariamente induzida por fármacos.

Em 1956, Alan Lyell descreveu a NET também conhecida como Síndrome de Lyell, em quatro doentes com uma erupção cutânea idêntica a “pele escaldada”. Mais tarde concluiu-se que a NET era induzida por fármacos como as sulfonamidas, pirazolonas, barbitúricos e antiepilépticos.

Até 1993 o eritema multiforme (EM) ou eritema polimorfo era considerado juntamente com a SSJ e NET como espectros da mesma doença.

Etiologia

Estima-se que a maioria dos casos de SSJ e NET se devam a uma reação de hipersensibilidade à administração de um fármaco (uma resposta idiossincrática, independente da dose utilizada).

Cerca de 90-95% dos casos de NET são induzidos por fármacos. A porcentagem de casos atribuíveis a fármacos no caso da SSJ é inferior, situando-se entre os 50 a 80%.

Globalmente os fármacos são identificados como agentes etiológicos em cerca de 75% dos casos de SSJ e NET, enquanto cerca de 25% dos casos não se relacionam com o uso de um fármaco. Várias infecções têm sido identificadas como o agente etiológico, outros casos permanecem como idiopáticos.

Dentre as infecções destacam-se, como mais frequentes, as infecções bacterianas por Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) e infecções virais por vírus herpes simples. Também o vírus da hepatite A, o vírus Epstein-Barr e o HIV podem estar implicados.

Como é diagnosticado?

O diagnóstico destas entidades é clínico, baseado numa anamnese exaustiva, com especial ênfase para o início recente de fármacos ou infecção prévia, e no exame físico. A confirmação do diagnóstico passa pela realização de biópsia cutânea que, classicamente mostra apoptose dos queratinócitos e necrose de toda a epiderme, que se encontra destacada da derme.

As recomendações para o diagnóstico de SSJ e NET incluem a:

  • Colheita de história clínica completa, dando especial atenção a exposição medicamentosa recente com o objetivo da identificação do fármaco causal potencial do quadro clínico;
  • Exame físico minucioso para avaliação do tipo de lesões cutâneas, determinação da área cutânea atingida e avaliação do envolvimento das mucosas;
  • Para confirmação do diagnóstico e exclusão de outra doença, realização de biópsia cutânea para estudo histopatológico;

Numa abordagem inicial, é necessário avaliação dos sinais vitais (Tensão Arterial, Frequência Cardíaca, Frequência Respiratória, Temperatura Corporal), realização de gasometria, hemograma com plaquetas, função renal e função hepática, ionograma, marcadores inflamatórios VHS e PCR, e eletroforese das proteínas plasmáticas.

O Tratamento

Tendo em conta que os fármacos constituem a principal causa destas patologias, a primeira medida a implementar será a suspensão do fármaco implicado, embora nem sempre seja fácil atribuir imputabilidade a um fármaco, nomeadamente em doentes polimedicados.

Assim, quando o fármaco responsável é desconhecido, todos os fármacos não essenciais à manutenção da vida do doente devem ser suspensos.

Os doentes com grandes áreas de pele erosionadas e atingimento das mucosas devem ser considerados grandes queimados e tratados em Unidades de Queimados ou Unidades de Cuidados Intensivos. A manutenção da temperatura corporal, a minimização das perdas de fluido transdérmicas e a prevenção da sobreinfecção secundária são primordiais e estes doentes devem ser cuidadosamente monitorizados nesse sentido.

O tratamento de suporte é semelhante ao realizado nos doentes submetidos a queimaduras extensas e inclui a manutenção da via aérea, a reposição de fluidos e eletrólitos, a minimização das queixas álgicas, a prevenção de infecção secundária com roupa e lençóis esterilizados e o controle da temperatura ambiental.

Os banhos devem ser curtos, usando água tépida e prescindindo do uso de agentes de limpeza. A alimentação deve ser realizada parentericamente apenas quando há lesões extensas e dolorosas da mucosa oral e esofágica que impeçam a nutrição por via oral, que deve ser retomada logo que possível.

A prevenção de úlcera de stress com inibidor da bomba de prótons é altamente recomendável assim como a prevenção primária de eventos trombóticos.

Referências:

  1. ABE, R. et al. Granulysin as a marker for early diagnosis of the Stevens-Johnson syndrome. Ann Intern Med., v. 151, n. 7, p. 514-515, 2009.
  2. ALFIREVIC, A. et al. HLA-B locus in caucasian patients with carbamazepinehypersensitivity. Pharmacogenomics., v. 7, n. 6, p. 813-818, Sep 2006.
  3. ALFIREVIC, A. et al: Serious carbamazepine-induced hypersensitivity reactions associated with the HSP70 gene cluster. Pharmacogenet Genomics., v. 16, n. 4, p. 287-296, Apr 2006.
  4. ANG, C.; TAY, Y. Hematological abnormalities and the use of granulocyte-colonystimulating factor in patients with Stevens – Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis.Pharmacology and therapeutics., v. 50, n. , p. 1570-1578, 2011.
  5. ANHALT, G. J. et al. Paraneoplastic pemphigus. An autoimune mucocutaneous disease associated with neoplasia. N Engl J Med., v. 323, n. , p. 1729-1735, 1990.
  6. ARDERN-JONES, M. R.; FRIEDMANN, P. S. Skin manifestations of drug allergy. British jornal of clinical pharmacology., v. 71, n. 5, p. 672-683, 2011 May.
  7. ARÉVALO, J. M. et al. Treatment of toxic epidermal necrolysis with cyclosporine A. J Trauma., v. 48, n. 3, p. 473-478, 2000.
  8. AUQUIER-DUNANT, A. et al. Correlations between clinical patterns and causes of erythema multiforme majus, Stevens-Johnson syndrome, and toxic epidermal necrolysis: results of an international prospective study. Arch Dermatol., v. 138, n. 8, p. 1019-1024, 2002.
  9. BALDWIN, B. T. et al. Case of fatal toxic epidermal necrolysis due to cardiac catheterization dye.J Drugs Dermatol., v. 9, n. 7, p. 837-840, 2010.
  10. BALL, R. et al. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis after vaccination: reports to the vaccine adverse event reporting system. Pediatr Infect Dis J., v. 20, n. 2, p. 219-
    223, 2001.

As Reações Transfusionais

Reações Transfusionais

As reações transfusionais são, portanto, toda e qualquer intercorrência que ocorra como conseqüência da transfusão sanguínea, durante ou após a sua administração. A transfusão é um evento irreversível que acarreta benefícios e riscos potenciais ao receptor. Apesar da indicação precisa e administração correta, reações às transfusões podem ocorrer. Portanto, é importante que todos profissionais envolvidos na prescrição e administração de hemocomponentes estejam capacitados a prontamente identificar e utilizar estratégias adequadas para resolução e prevenção de novos episódios de reação transfusional.

A ocorrência destas reações está associada a diferentes causas, dentre as quais fatores de responsabilidade da equipe hospitalar como erros de identificação de pacientes, amostras ou produtos, utilização de insumos inadequados (equipos, bolsa, etc.), fatores relacionados ao receptor e/ou doador como existência de anticorpos irregulares não detectados em testes pré-transfusionais de rotina.

Como são classificados estas reações?

Podem ser classificadas em imediatas (até 24 horas da transfusão) ou tardias (após 24 horas da transfusão), imuno­lógicas e não-imunológicas.

  Imune Não-imune
Imediata Reação febril não-hemolítica (RFNH) Sobrecarga volêmica
Reação hemolítica aguda (rha) Contaminação bacteriana
Reação alérgica (leve, moderada, grave) Hipotensão por inibidor da ECA
TRALI (Transfusion Related Lung Injury) Hemólise não-imune
Hipocalcemia
Embolia aérea
Hipotermia
Tardia Aloimunização eritrocitária Hemossiderose
Aloimunização HLA Doenças infecciosas
Reação enxerto x hospedeiro
Púrpura pós-transfusional
Imunomodulação

Quais são os Sinais e Sintomas?

A ocorrência destas reações pode associar-se a um ou mais dos seguintes sinais e sintomas como:

a) Febre com ou sem calafrios (definida como elevação de 1°C na temperatura corpórea), associada à transfusão;

b) Calafrios com ou sem febre;

c) Dor no local da infusão, torácica ou abdominal;

d) Alterações agudas na pressão arterial, tanto hipertensão como hipotensão;

e) Alterações respiratórias como: dispnéia, taquipnéia, hipóxia, sibilos;

f) Alterações cutâneas como: prurido, urticária, edema localizado ou generalizado;

g) Náusea, com ou sem vômitos.

A ocorrência de choque em combinação com febre, tremores, hipotensão e/ou falência cardíaca de alto débito sugere contaminação bacteriana, podendo também acompanhar o quadro de hemólise aguda. A falência circulatória, sem febre e/ou calafrios, pode ser o dado mais importante de anafilaxia. A alteração na coloração da urina pode ser o primeiro sinal de hemólise no paciente anestesiado.

O que fazer quando ocorrer estas reações?

  • Interromper imediatamente a transfusão e comunicar o médico responsável pela transfusão;
  • Manter acesso venoso com solução salina a 0,9%;
  • Verificar sinais vitais e observar o estado cardiorrespiratório;
  • Verificar todos os registros, formulários e identificação do receptor. Verificar à beira do leito, se o hemocomponente foi correta­mente administrado ao paciente desejado;
  • Avaliar se ocorreu a reação e classificá-la, a fim de adequar a conduta específica;
  • Manter o equipo e a bolsa intactos e encaminhar este material ao serviço de hemoterapia;
  • Avaliar a possibilidade de reação hemolítica, TRALI, anafilaxia, e sepse relacionada à transfusão, situações nas quais são necessárias condutas de urgência;

Se existir a possibilidade de algumas destas reações supracitadas, coletar e enviar uma amostra pós-transfusional junto com a bolsa e os equipos (garantir a não-contaminação dos equipos) ao serviço de hemoterapia, assim como amostra de sangue e/ou urina para o laboratório clinico quando indicado pelo médico;

  • Registrar as ações no prontuário do paciente.

 Observações: As amostras devem ser colhidas preferencialmente de outro acesso que não aquele utilizado para a transfusão. Em casos de reação urticariforme ou sobrecarga circulatória, não é necessária a coleta de amostra pós transfusional.

Alguns Cuidados com a Transfusão Sanguínea:

  • Treinamento dos profissionais da saúde quanto às normas de coleta e identificação de amostras e do paciente;
  • Avaliação criteriosa da indicação transfusional;
  • Avaliação das transfusões “de Urgência”;
  • Realizar uma história pré-transfusional detalhada, incluindo história gestacional, transfusional, diagnóstico, e tratamentos anteriores;
  • Atenção em todas as etapas relacionadas à transfusão;
  • Atenção redobrada na conferência da bolsa e do paciente à beira do leito;
  • Infusão lenta nos primeiros 50 ml;
  • De acordo com a reação transfusional utilizar pré-medicações, sangue desleucocitado, irradiado ou lavado.