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Teste de Mantoux: Prova Tuberculínica

A prova tuberculínica (PT) é o exame mais importante para o diagnóstico da infecção latente da tuberculose (ILTB) no Brasil.

Entretanto, devido às dificuldades inerentes ao processo de treinamento nas técnicas de aplicação e de leitura da PT, em determinadas regiões do País, este exame ainda encontra-se restrito aos serviços de referência para tuberculose (TB), hospitais e clínicas especializadas, quando deveria ser ofertada na rotina dos diferentes tipos de unidades de saúde, próximo à residência das pessoas, especialmente, naqueles em que contatos de casos de TB e pessoas vivendo com HIV/ aids são atendidas.

Tuberculose ativa e infecção latente da tuberculose

O indivíduo, ao entrar em contato com o Mycobacterium tuberculosis, conta com diferentes mecanismos de defesa inespecíficos contrários à instalação do bacilo, entre eles os pelos nasais, a angulação das vias respiratórias, o turbilhonamento aéreo, a secreção traqueobrônquica e, o mais importante, a limpeza mucociliar.

Vencidas essas barreiras, o bacilo instala-se no pulmão, onde são fagocitados por macrófagos alveolares que, eventualmente, os transportam aos gânglios linfáticos e hilares. Os bacilos podem se multiplicar livremente dentro dos macrófagos e chegar a destruí-los, passando ao espaço extracelular. Alguns bacilos podem ser transportados por via linfo-hematogênica disseminando-se, nesse caso, por todo o organismo.

Cerca de 5% dos infectados não conseguem impedir a multiplicação inicial do bacilo e desenvolvem tuberculose ativa na sequência da primoinfecção (tuberculose primária).

Outros 5%, apesar de bloquearem a infecção nesta fase, adoecem posteriormente (tuberculose pós-primária ou secundária) por reativação desses bacilos (reativação endógena) ou por exposição à nova fonte de infecção (reinfecção exógena).

Entre os infectados, a maioria (cerca de 90%) resiste ao adoecimento após a infecção e desenvolve imunidade parcial à doença. Nesses casos, os bacilos ficam encapsulados, em estado latente, em pequenos focos quiescentes, chamado de infecção latente da tuberculose.

Por sua vez, o portador da infecção latente da tuberculose, a depender dos fatores de risco, pode ter indicação para realizar o tratamento da ILTB.

A tuberculina

A tuberculina é um produto obtido de um filtrado de cultivo de sete cepas selecionadas do M. tuberculosis esterilizado e concentrado.

Trata-se de um líquido injetável límpido, incolor ou levemente amarelado. No Brasil, a tuberculina usada é o PPD RT-23 (PPD – Purified Protein Derivatite, RT: Reset Tuberculin, 23: número da partida) de procedência dinamarquesa (Statens Serum institut de Copenhague/Dinamarca).

O diluente contido no PPD RT 23 é chamado Tween 80 (polissorbato 80), que é detergente, não iônico e usado para impedir o fenômeno físico da adsorção das proteínas às paredes do frasco e do plástico da seringa.

Fundamentos da prova tuberculínica

A prova tuberculínica é um teste diagnóstico de ILTB que se baseia em uma reação de hipersensibilidade cutânea após a aplicação do PPD por via intradérmica, em que a leitura é realizada 48 a 72 horas após a aplicação, podendo ser estendido até 96 horas.

A PT evidencia uma reação de hipersensibilidade do organismo diante das proteínas do bacilo da tuberculose, após contato com o M. tuberculosis. O teste sofre interferência da vacinação BCG e de micobactérias não tuberculosas (MNT), mas não sensibiliza não infectados, mesmo que repetido várias vezes.

A inoculação do antígeno desencadeia uma reação do tipo antígeno-anticorpo, seguida de uma resposta dependente da reatividade celular de linfócitos T sensibilizados, que, após a reexposição às estruturas antigênicas do bacilo, tornam-se ativados e, consequentemente, expressam-se no local de aplicação da PT.

Isso significa que, ao inocular as proteínas do M. tuberculosis na pele do infectado, observam-se no infiltrado algumas células-chaves tais como linfócitos e monócitos, e polimorfos nucleares e granulócitos com predomínio de células T CD4.

Ocorre um aumento da permeabilidade vascular, com exsudação de fluídos, acarretando eritema e edema local na derme, com pico entre 48 a 72 horas após a administração do PPD. A reação evidenciada é chamada de hipersensibilidade tardia.

Esse acúmulo de células mononucleares representa o quadro histológico típico da reação tuberculínica manifestada macroscopicamente nessa reação. Os fatores citotóxicos provocam a citólise, com liberação do conteúdo celular, especialmente enzimas lisossômicas que, além de potencializarem a resposta inflamatória, podem participar da reação de necrose.

Conversão tuberculínica

Os indivíduos infectados pelo bacilo de Koch (BK) podem ter sua capacidade de reação à PT diminuída com o tempo, devido à perda da resposta dos linfócitos T de memória.

Esse fato levaria algumas pessoas à resposta negativa da PT mesmo infectado pelo Mycobacterium tuberculosis. A avaliação do efeito booster busca uma reativação  a resposta imunológica à tuberculina pelas células de memória, por meio de reforço do estímulo com nova aplicação de tuberculina após uma a três semanas da primeira PT.

Define-se como efeito booster, quando a segunda PT (realizada uma a três semana após a primeira) for ≥ a 10 mm, com incremento de pelo menos 6 mm em relação a primeira PT.

Atualmente, a indicação de testar o efeito booster está bastante restrita, sendo recomendado somente na avaliação inicial de profissionais de saúde ou de trabalhadores de outros serviços com alto risco de transmissão do M. tuberculosis, como instituições prisionais, asilos e albergues) que foram negativos à primeira prova tuberculínica (resultado < 10 mm) para posterior acompanhamento anual de conversão tuberculínica.

Ou seja, a segunda aplicação da tuberculina em uma a três semanas após a primeira é utilizada apenas para excluir uma falsa conversão tuberculínica no futuro.

Quando se evidencia o efeito booster, considera-se válido o resultado da primeira PT (com booster) e não se deve repetir mais o teste. Nesses indivíduos não há indicação de tratar a ILTB, uma vez que o risco de adoecimento é muito baixo.

Caso na segunda PT não se caracterize o efeito booster, mas o resultado seja ≥ 10 mm (sem o incremento mínimo de 6 mm) também não se indica a realização de novas provas tuberculínicas.

Indicações da prova tuberculínica

A prova está indicada na investigação da infecção latente pelo M. tuberculosis (ILTB) no adulto e na investigação da infecção latente e de TB doença em crianças. Também, pode ser utilizada em estudos epidemiológicos.

Indicação do tratamento da ILTB de acordo com o resultado da prova tuberculínica

Sem PT realizada*
1. Recém-nascidos coabitante de caso índice bacilífero
2. Pessoa vivendo com HIV/aids com cicatriz radiológica sem tratamento prévio
3. Pessoa vivendo com HIV/aids contato de TB pulmonar

PT ≥ 5 mm

4. Contatos crianças menores de 10 anos, não vacinadas com BCG
5. Contatos crianças menores de 10 anos, vacinadas com BCG há mais de 2 anos
6. Contatos crianças menores de 10 anos de povos indígenas (independente da BCG)
7. Contatos adultos e adolescentes maiores de 10 anos
8. Pessoas vivendo com HIV/aids
9. Indivíduos em uso de inibidores do TNF-α
10. Alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de TB
11. Transplantados em terapia imunossupressora
12. Indivíduos menores de 65 anos em uso de corticosteroides (>15 mg de prednisona por mais de um mês)

PT ≥ 10 mm
13. Contatos crianças menores de 10 anos, vacinadas com BCG há menos de 2 anos
14. Silicose
15. Neoplasia de cabeça e pescoço
16. Neoplasias hematológicas
17. Insuficiência renal em diálise
18. Indivíduos menores de 65 anos com diabetes mellitus
19. Indivíduos menores de 50 anos com baixo peso (< 85% do peso ideal)
20. Indivíduos menores de 50 anos tabagistas (> 1 maço/dia)
21. Indivíduos menores de 50 anos com calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia

Conversão tuberculínica**
22. Indivíduos contatos de TB bacilífera
23. Profissional de saúde
24. Profissional de laboratório de micobactéria
25. Trabalhador do sistema prisional
26. Trabalhadores de instituições de longa permanência

*Casos em que não é necessário realizar a prova tuberculínica, mas em que é fundamental excluir a doença ativa antes de tratar a infecção latente de tuberculose.

**PT com incremento de 10 mm em relação à PT anterior. Para avaliar conversão, é necessário realizar a PT, pelo menos, oito semanas após a primeira aplicação da PT.
Fonte: (BRASIL, 2011).

Importante

Nos casos de diagnóstico da infecção latente da tuberculose (ILTB) o profissional no serviço de saúde, deve encaminhar o paciente ao médico para que seja afastado o diagnóstico de tuberculose ativa e avaliada a indicação do tratamento da ILTB.

Materiais necessários para a aplicação da prova tuberculínica

Os materiais necessários para a aplicação da prova tuberculínica incluem:

  • Seringas descartáveis tipo tuberculínica (1 ml), com graduação em milímetros ou similares.
  • Agulha 13 x 3,8 mm; ou similares.
  • Caixa térmica.
  • Gelo reciclável.
  • Termômetro para o controle da temperatura.
  • Caixa coletora para materiais perfurocortantes.
  • Frascos de PPD Rt 23 2UT.
  • Toalha de papel e recipiente com algodão.
  • Saco de lixo.
  • Algodão hidrófilo.
  • Óculos protetores e luvas de procedimento.
  • Fichas de prova tuberculínica para anotação do resultado

Passo a passo para a aplicação da tuberculina

  1. Lavar as mãos.
  2. Calçar as luvas e colocar os óculos.
  3. Retirar da caixa térmica o frasco de tuberculina.
  4. Verificar no frasco de tuberculina o prazo de validade e o aspecto do produto.
  5. Aspirar 0,1 ml de PPD RT-23, somente no momento da aplicação. Caso seja aspirada maior quantidade de líquido, não retornar o excesso ao frasco e sim, desprezar o excesso sobre o pedaço de algodão disposto na mesa para essa finalidade.
  6. Não é necessário realizar antissepsia com álcool no local de aplicação antes do procedimento. Se houver sujidade aparente no local de aplicação, deve-se lavar com água e sabão.
  7. Selecionar o local de aplicação na face anterior do antebraço esquerdo.
  8. Segurar com firmeza o antebraço esquerdo do paciente, utilizando os dedos médio e indicador da mão direita para distender a pele com o polegar.
  9. Posicionar a seringa entre os dedos indicador e médio, mantendo o polegar sobre o indicador ou a aba da seringa, que deve ficar paralela à pele, evitando que o bisel saia da sua posição.
  10. Deslizar a seringa paralelamente à pele e introduzir o bisel.
  11. Introduzir o bisel voltado para cima, de forma visível ao aplicador, observando que a seringa fique paralela à pele, evitando que o bisel saia da sua posição.
  12. Pressionar o êmbolo com o polegar, injetando 0,1 ml de PPD RT-23 lentamente, e manter a pele distendida, certificando-se de que houve formação de pápula.
  13. Desprezar imediatamente a seringa e a agulha na caixa de perfurocortante.

A leitura da prova tuberculínica

Antes de proceder com a leitura da prova tuberculínica, deve-se identificar o paciente, observar na ficha se os dados estão corretamente preenchidos com data de aplicação da PT, dados pessoais, irregularidades durante a aplicação da PT, entre outros. Observar a iluminação local, ela deve estar adequada de modo a facilitar a leitura.

Na leitura, utiliza-se uma régua milimetrada específica, medindo-se o maior diâmetro transverso da enduração perpendicularmente ao antebraço.

Não se deve delimitar a enduração com caneta sobre a pele da pessoa, isso pode trazer imprecisão da leitura.

A medida correta do diâmetro da enduração da prova da tuberculina é fundamental, uma vez que sua quantificação servirá de base para a tomada de decisão do tratamento da infecção latente da TB. Os profissionais de saúde deverão anotar os resultados da PT em milímetros, inclusive quando não houver enduração (anotar zero mm).

Material necessário para a leitura da prova tuberculínica

  • Régua milimetrada de plástico flexível específica e transparente com 10 cm de comprimento e com escala de cor negra.
  • Formulário para registro das respostas da PT.
  • Livro de registro para o controle na unidade de saúde.

Passo a passo para a leitura da prova tuberculínica

  1. Manter o antebraço do indivíduo relaxado e levemente fletido (procedimento com o paciente em pé ou sentado).
  2. Identificar o local de aplicação.
  3. Palpar cuidadosamente contornando todo o endurado e delimitar as bordas da enduração com o indicador.
  4. Segurar a régua e medir o maior diâmetro transverso da enduração, sem considerar eritema ou edema.
  5. Colocar a régua sobre a área de enduração no sentido transversal em relação ao eixo longitudinal do antebraço.
  6. Medir a área endurada com uma régua após a palpação. Não esticar a pele e nem pressionar a régua no local do endurado.
  7. Registrar a enduração em mm, na Ficha de Prova Tuberculínica, e no Livro de Registro de PT da Unidade de Saúde.
  8. Ministrar orientações necessárias, explicar o resultado da PT ao indivíduo testado e encaminhá-lo.

Observações na leitura da prova tuberculínica

  • Caso se observe eritema, edema ou linfangite, não se deve considerá-los na mensuração, restringindo-se aos limites da enduração;
  • A área a ser medida é a do endurecimento e não a do eritema circundante;
  • A enduração pode variar desde uma zona de densidade firme, bem circunscrita na pele, até um aumento de volume brando e maldefinido.

Interpretação do resultado da prova tuberculínica

A leitura da PT pode ser realizada 48h após a aplicação, podendo se estender até 96 horas. Nos serviços de saúde, a leitura da PT está recomendada para ser realizada 72h após a aplicação.

O resultado da PT deve ser descrito em milímetros. É considerado como infectado pelo M. tuberculosis o paciente que tiver enduração igual ou superior a 5 mm. A seguir, apresentam-se os algoritmos diagnósticos para avaliação da PT e do tratamento da ILTB em diferentes situações clínicas.

Referências:

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Sangue oculto nas fezes: Como é feito o teste?

O exame de sangue oculto nas fezes, como o próprio nome diz, analisa a presença de sangue nas fezes que não podem ser vistos a olho nu. Um resultado positivo para esse exame indica que o paciente está sofrendo algum sangramento no intestino grosso, que pode ser consequência de uma inflamação, trauma ou câncer colorretal.

O paciente faz a coleta das fezes frescas em casa ou no hospital e leva a amostra para ser analisada em laboratório.

Como é pedido?

A pesquisa de sangue oculto nas fezes deve ser realizada por homens e mulheres a partir dos 40 anos ou que possuem histórico familiar de câncer colorretal. Ele também pode ajudar a identificar pólipos no cólon e reto ou doenças inflamatórias intestinais, como doença de Chron ou colite.

O exame também pode ser usado no controle de doenças inflamatórias intestinais, na possibilidade de alergia à proteína do leite de vaca ou outras causas de inflamação no intestino grosso. Ele não é usado para diagnóstico de doenças que acometem a parte alta do intestino ou estômago.

Quando é contra indicado?

Não há contraindicações para a pesquisa de sangue oculto nas fezes, uma vez que basta a pessoa evacuar e levar sua amostra para o laboratório. Entretanto, o exame não dever ser colhido durante e após três dias do período menstrual ou se o paciente estiver apresentando sangramento hemorroidário ou presença de sangue na urina.

O preparo

  • Não usar medicamentos irritantes da mucosa gástrica (ácido acetilsalicílico, anti-inflamatórios, corticoides, etc).
  • Evitar sangramento gengival (com escova de dentes, palito, etc).
  • Alguns médicos ou laboratórios podem pedir uma dieta específica de três dias e no dia da coleta do material. A dieta deve ser com exclusão de:
    • Carne (vermelha e branca)
    • Vegetais (rabanete, nabo, couve-flor, brócolis e beterraba).
    • Leguminosas (soja, feijão, ervilha, lentilha, grão-de-bico e milho).
    • Azeitona, amendoim, nozes, avelã e castanha.

No geral, a dieta é solicitada por conta do método usado para identificação do sangue oculto nas fezes. Dependendo do laboratório, o método usado não consegue fazer distinção entre sangue humano e sangue de outros animais, sendo contraindicada a ingestão de carnes.

Outras restrições podem acontecer para não correr o risco desses alimentos presentes nas fezes reagirem com os componentes químicos usados para análise da coleta.

Como é feito?

O laboratório irá fornecer os frascos próprios para você fazer a coleta. A evacuação deve ser feita diretamente no frasco ou então em vaso limpo e seco, para não correr o risco de a amostra ser contaminada com outros micro-organismos. O ideal é que sejam feitas coletas de todas as evacuações do dia, para que você tenha ali o material que passou por todo o intestino.

O frasco deve ser bem fechado e identificado (contendo nome do paciente, idade e data da coleta), para então ser encaminhado ao laboratório – o ideal que a entrega seja feita no mesmo dia da coleta.

Se não há possibilidade de encaminhar a amostra fresca ao laboratório, esta deve ser mantida a baixas temperaturas (5º a 10º C) e encaminhada ao laboratório assim que possível, mantendo refrigerado por no máximo 14 horas.

A análise das fezes pode ser feita com base nesses princípios:

Reação de Benzidina

Consiste em espalhar uma pequena quantidade de fezes sobre um papel de filtro, gotejando duas a três gotas de água oxigenada sobre o material. Em seguida, deve-se adicionar igual volume de solução de benzidina, observando o desenvolvimento de cor. Caso o resultado dê positivo, as fezes ganham uma coloração esverdeada ou azul.

Reação de Meyer-Johannesen

Nesse caso, as fezes são colocadas em uma lâmina de laboratório junto de um líquido, e depois transferir 5 ml dessa mistura para um tubo de ensaio e adicionar 1 ml de reativo de Meyer-Johannesen (uma mistura de fenolftaleína, hidróxido de potássio anidro, agua destilada e zinco em pó). Depois são acrescentadas de três a quatro gotas de água oxigenada. A positividade da reação é considerada quando uma coloração vermelha é desenvolvida.

Reativo de Guáiaco

As fezes são esfregadas em um papel de filtro, e são gotejadas de duas a três gotas de ácido acético glacial e duas a três gotas de uma solução de álcool etílico saturado com goma guáiaco em pó. Depois é adicionada igual quantidade de peróxido de hidrogênio a 3%. Tudo é misturado com um bastão de vidro e a mudança de coloração é observada nos cinco minutos seguintes. A positividade da reação é considerada quando uma coloração azulada é desenvolvida. Uma coloração esverdeada é indicativa de reação negativa.

Imunocromatografia

O teste de imunocromatografia utiliza a combinação de anticorpos monoclonais conjugados e anticorpos policlonais anti-hemoglobina humana de fase sólida, com elevada especificidade e sensibilidade. Em virtude da utilização de anticorpos específicos para a hemoglobina, não há necessidade de realização de dietas, já que os anticorpos reconhecem somente a molécula de hemoglobina (sangue).

Caso haja sangue nas fezes, a hemoglobina se liga ao anticorpo monoclonal, surgindo uma coloração rosa-clara. Na ausência da hemoglobina, não haverá o desenvolvimento de coloração, indicando resultado negativo.

Tempo de duração do exame

O exame dura o tempo que for necessário para você fazer a evacuação. Já os resultados levam no geral um dia útil para ficarem prontos.

Periodicidade do exame

A pesquisa de sangue oculto nas fezes deve ser realizada por homens e mulheres a partir dos 40 anos ou que possuem histórico familiar de câncer colorretal. Caso a pessoa opte pela colonoscopia, pode ser que o médico não ache necessário fazer também o de sangue oculto.

Não há uma periodicidade definida para a pesquisa de sangue oculto nas fezes se ela for feita para o acompanhamento de uma doença inflamatória intestinal. Tudo dependerá do paciente e recomendação médica.

Recomendações pós-exame

Não há nenhuma recomendação especial após o exame. A pessoa pode seguir com suas atividades normalmente.

Grávida pode fazer?

Sim. Não há nenhuma contraindicação ou recomendação especial para pesquisa de sangue oculto nas fezes durante a gravidez.

O que significa o resultado do exame?

O resultado do exame de sangue oculto nas fezes é positivo ou negativo. É emitido um laudo dizendo se você tem ou não sangue oculto nas fezes. Em alguns casos, no laudo também consta qual a metodologia usada para fazer o exame.

A pesquisa de sangue oculto nas fezes não é um exame diagnóstico. Isso quer que dizer que ele, sozinho, não é capaz de dizer se você tem ou não alguma doença. Dessa forma, o exame de sangue oculto é considerado um teste de triagem – ele pode determinar se você irá ou não fazer outros exames para avaliar a saúde do intestino, como a colonoscopia.

O que significam resultados anormais

Se o exame der positivo você tem sangue oculto nas fezes. Isso quer dizer que você está com um sangramento em algum local do intestino, e deve fazer uma colonoscopia para descobrir qual o local e o motivo desse sangramento.

Referências:

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Protocolo de Morte Encefálica (M.E)

A perda completa e irreversível das funções encefálicas, definida pela cessação das atividades corticais e de tronco encefálico, caracteriza a morte encefálica e, portanto, a morte da pessoa. (Resol. CFM 2173/2017)

O diagnóstico de ME é obrigatório e a notificação compulsória para a Central de Notificação, Captação e distribuição de órgãos (CNCDO), independente da possibilidade de doação ou não de órgãos e/ou tecidos. (Lei 9434/1997)

Quais casos monitorar possível evolução para ME?

Pacientes internados em UTI, em ventilação mecânica, com diagnóstico de:

  • AVC hemorrágico ou isquêmico;
  • TCE;
  • outras situações que possam determinar HIC.

O paciente deve estar há pelo menos 6 horas em observação hospitalar, exceto nos casos de diagnóstico de ME por encefalopatia hipóxico-anóxica, em que deve estar em observação há pelo menos 24 horas.

Outras causas para ME

  • Infecções do sistema nervoso central;
  • Tumores do sistema nervoso central;
  • Encefalopatia hipóxico/anóxica após PCR

Doenças que podem confundir com o ME

Algumas doenças possuem “mímicas” de morte encefálica, mas não o são. Assim, é importante estar atento se esse é o caso do seu paciente:

  • Bloqueio neuromuscular:
    • Síndrome de Guillain-Barré (de evolução desfavorável);
    • Botulismo;
  • Hipotermia
  • Intoxicação por drogas:
    • Tricíclicos;
    • Lidocaína;
    • Sedativos, incluindo barbitúricos;
    • Ácido volproico;
    • Bupropiona.
  • Lesão de coluna/medula alta;
  • Síndrome de Locked-in (paciente somente tem movimento ocular preservado).

Abrindo o Protocolo

1ª etapa: critérios para abertura, premissas ou pré-teste

Antes de iniciar o protocolo de morte encefálica, o médico confirma se não há fatores que impactam na condição clínica do paciente.

Caso tenha alguma situação excludente, o protocolo não é iniciado.

Os procedimentos para diagnosticar a morte encefálica só devem ser realizados em indivíduos que estejam em coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal e apneia persistente.

Além disso, cabe lembrar que o quadro clínico precisa cumprir os seguintes pré-requisitos:

  • presença de lesão encefálica de causa conhecida e irreversível;
  • ausência de fatores tratáveis que confundiriam o diagnóstico;
  • temperatura corporal superior a 35ºC;
  • saturação arterial de acordo com critérios estabelecidos na tabela da Resolução CFM nº 2173;
  • tratamento e observação no hospital, pelo período mínimo de seis horas;
  • em caso de encefalopatia hipóxico-isquêmica, essa observação se estende por um período mínimo de 24 horas.

Encefalopatia hipóxico-isquêmica é uma síndrome causada pela redução na oxigenação do sangue, combinada à elevação de dióxido de carbono (asfixia) e isquemia — esta sendo uma diminuição do fluxo sanguíneo que, em geral, é causada por bloqueios em artérias e veias.

Para que a morte encefálica seja confirmada, é preciso realizar dois exames clínicos, um teste de apneia e um exame complementar comprobatório.

Durante os procedimentos, o paciente fica conectado a aparelhos de ventilação mecânica, que o manterão respirando até a confirmação da morte encefálica.

2ª etapa: nível de consciência (Escala de coma de Glasgow)

Cumpridos os pré-requisitos, o primeiro teste do protocolo de morte encefálica pode ser iniciado.

Esse procedimento tem como objetivo avaliar o nível de consciência do paciente — ou seja, o grau de alerta comportamental que o indivíduo apresenta.

Medi-lo pode ser bastante complexo, pois depende das respostas do paciente e de como são avaliadas.

Atualmente, existem escalas criadas para padronizar os diferentes níveis de consciência, e uma das mais aceitas é a escala de coma de Glasgow.

Essa escala permite uma avaliação rápida e de fácil compreensão, sendo amplamente utilizada em casos graves e traumatismos.

A ferramenta considera três testes:

  • abertura ocular;
  • capacidade verba;
  • capacidade motora.

Eles atribuem pontos de acordo com a resposta do paciente. Uma pontuação abaixo de 8 indica estado de coma.

Para confirmação de morte encefálica, o score deve ser o mais baixo possível: 3.

Isso significa que o paciente está em coma não perceptivo, ou seja, não abre os olhos, não consegue falar e não se movimenta.

3ª etapa: exame clínico neurológico e reflexos

Depois de confirmado o coma não perceptivo, o médico testa os reflexos do tronco encefálico do paciente. São verificados:

  • reflexos pupilar (resposta à luz);
  • córneo-palpebral (ausência de fechamento das pálpebras ao toque da córnea);
  • óculo-cefálico;
  • vestíbulo-ocular;
  • tosse.

O reflexo óculo-cefálico consiste em girar a cabeça para ambos os lados, mantendo os olhos do paciente abertos, para observar se eles se movimentam dentro da órbita.

Já o reflexo vestíbulo-ocular serve para certificar a ausência de movimento dos olhos, irrigando cada ouvido com líquido gelado.

Por fim, no teste de tosse, caso não ocorra reação, náusea, sucção, movimentação facial ou deglutição, o paciente vai para o teste de apneia.

4º etapa: teste de apneia

O teste de apneia é uma das etapas durante a realização do protocolo de morte encefálica

É um dos últimos recursos, realizado quando o indivíduo não respondeu aos demais testes.

Esse procedimento serve para verificar se há qualquer movimento respiratório do paciente, que é desconectado do aparelho de ventilação mecânica e recebe estímulo com oxigênio.

Nesse sentido, as atenções serão voltadas para os movimentos de expiração e inspiração voluntária, observando a elevação da caixa torácica, sem ajuda dos equipamentos de ventilação mecânica.

Se o paciente permanecer muito tempo sem apresentar esses movimentos, na denominação de apneia, pode-se constatar a morte encefálica.

5º etapa: exame complementar confirmatório

Além dos testes clínicos, a legislação brasileira exige pelo menos um exame diagnóstico complementar para atestar a morte encefálica.

Esse procedimento precisa confirmar ausência de atividade elétrica, metabólica ou de perfusão (fluxo) sanguínea do encéfalo.

Eletroencefalograma (EEG), arteriografia e doppler transcraniano são comumente utilizados para constatar a morte encefálica.

Outros exames também podem ser solicitados pelo médico, considerando a situação clínica e os equipamentos médicos disponíveis na unidade de saúde.

6ª etapa: segundo exame neurológico e reflexos (feito por outro especialista)

Por último, um segundo especialista testa novamente os estímulos do paciente.

Esse procedimento é feito por um profissional capacitado para diagnosticar a morte encefálica e deve obedecer aos intervalos especificados na Resolução CFM nº 2173.

Para crianças com idade entre sete dias e dois meses incompletos, o intervalo mínimo é de 24 horas. De dois a 24 meses incompletos, de 12 horas. Acima de dois anos, de uma hora.

Eletroencefalograma na morte cerebral

O EEG é o exame mais utilizado para confirmar a ausência de atividade elétrica no cérebro, no Brasil e no mundo, como protocolo de morte encefálica.

Ele é relativamente simples, não invasivo e tem alta sensibilidade, mostrando a inatividade em pacientes com morte cerebral.

Para o diagnóstico de morte encefálica, recomenda-se que o teste seja feito com oito derivações.

Cada derivação representa uma linha no traçado do eletroencefalograma, correspondendo ao registro — ou não — de estímulos elétricos.

Quando o paciente está em morte encefálica, não há presença dos estímulos necessários ao funcionamento do cérebro.

Passos para finalizar o protocolo de morte encefálica

Após realizar todos os procedimentos necessários para confirmação da morte encefálica é preciso continuar os tramites para liberação dos órgãos em caso de doação ou do corpo para o sepultamento.

Nesse sentido, o primeiro passo é comunicar o resultado ao médico assistente, apontando os desfechos do testes, as condições de realização e a presença de outros especialistas em casos mais complexos.

Os formulários sobre a morte encefálica devem conter:

  • os dados mensurados;
  • o horário e o tipo de cada teste realizado;
  • os profissionais que os executaram;
  • se houve uso de medicamentos para manter a perfusão sanguínea;
  • se ocorreu uso prévio de antibacterianos; entre outras informações.

Assim que os procedimentos médicos estiverem completos, o próximo passo é avisar a família.

Com isso, pode-se dar início aos trâmites sobre a doação de órgãos ou à comunicação aos demais interessados para que obtenha a declaração de óbito.

Se a família optar pela doação, o processo envolverá a retirada de cada órgão ainda no ambiente hospitalar. Caso contrário, os procedimentos serão realizados pelo necrotério e funerária.

Ressalta-se que a doação de órgãos deve ser sempre incentivada, visto a grande fila de espera por transplantes que podem resgatar o estado de saúde de pacientes debilitados clinicamente.

No entanto, o respeito pela decisão da família ou ausência de informações do doente que veio a óbito pode ser um complicador, principalmente nesse momento de dor e sofrimento familiar.

Referências:

  1. AZEVEDO, Luciano César Pontes de; TANIGUCHI, Leandro Utino; LADEIRA, José Paulo; MARTINS, Herlon Saraiva; VELASCO, Irineu Tadeu. Medicina intensiva: abordagem prática. [S.l: s.n.], 2018.
  2. Associação Brasileira de Transplantes de órgãos. Disponível em: < https://bit.ly/3ANw1BM >.
  3. Legislação de transplantes de órgãos. Disponível em: < http://www.saude.ba.gov.br/transplantes/legislacao-sobre-transplantes/ >.
Notícias da Enfermagem

Enfermagem pode realizar teste rápido de hanseníase, confirma Cofen

Christiane RibeiroComment(0)

Os profissionais de Enfermagem estão técnica e legalmente habilitados para realizar testes rápidos de hanseníase, confirmou o Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), em parecer aprovado nesta sexta-feira (30/9), por unanimidade. O parecer, do conselheiro federal Vencelau Pantoja, responde a consulta do Ministério da Saúde sobre a aplicação dos exames, que estão em processo de implementação no […]

Tira Teste para Glicemia

As tiras ou fitas teste reagentes pra medir glicose são produtos de cuidados com a saúde para diabéticos, onde detecta níveis de açúcar no sangue, disponibilizando o resultado no aparelho glicosímetro.

Existem atualmente no mercado diversas marcas de aparelhos glicosímetros e suas respectivas tiras, portanto, deve conhecer o seu aparelho e a indicação da tira teste específica desta, para que não ocasione erro ou mal funcionamento.

As tiras testes podem ser encontradas com embalagens de 10, 20, 50, 100 ou mais tiras para serem adquiridas conforme a necessidade do paciente.

Como é feito a coleta de amostra para a tira teste?

  • Lave as mãos com água e sabão;
  • Deixe o braço estendido ao longo do corpo na posição vertical por aproximadamente 1 minuto;
  • Com a ajuda do dedão, massageie o dedo da base até a ponta;
  • Pique o dedo;
  • Aplique a gota da amostra de sangue no tira teste;
  • Após a picada, com um algodão pressione o local do furo até parar o sangramento.

Cuidados com o Armazenamento das Tiras Teste

  • Deixe sempre guardado na embalagem original, pois é feito pra proteger de contaminação e da umidade;
  • Mantenha o frasco num lugar frio e seco, longe do sol;
  • Se o calor, água ou mofo ficam em contato com o produto reagente, as tiras perdem o efeito;
  • Também cheque a validade na embalagem das tiras. Quando encontra-se vencido, o reagente não funciona como deve e o resultado pode sair errado. Se isso acontecer, jogue fora e use tiras novas;
  • As tiras testes são descartáveis e só absorvem o sangue uma vez. Então, nunca tente usar de novo pra não estragar o aparelho medidor e nem compartilhe elas com mais ninguém;
  • Depois de terminar cada mensuração, guarde as tiras, lancetas, agulhas e seringas pra insulina usadas dentro de uma garrafa pet ou pote fechado (em domicílio) ou em lixo infectante ou perfurocortante (em hospital);
  • Se já trocou suas tiras por novas e mesmo assim o resultado está dando incorreto, o problema às vezes pode estar no glicosímetro.

Referência:

  1. Accu-Chek Brasil

Teste de Barbeu

O teste de Barbeau fornece um método simples e barato de avaliação da permeabilidade da artéria radial.

Foi proposto para a detecção de colaterais insuficientes na mão ou arco palmar incompleto antes da canulação da artéria radial. É mais preciso e objetivo do que o teste de Allen modificado usado anteriormente e se tornou o método preferido para a avaliação do suprimento vascular arterial da mão.

Como é feito?

Neste teste, a artéria radial é comprimida enquanto o paciente utiliza um oxímetro de pulso na ponta dos dedos.

O aparecimento de uma onda pletismográfica na tela do oxímetro durante a compressão da artéria radial é classificada em um dos quatro padrões:

  • A, sem amortecimento da curva após compressão da artéria radial;
  • B, amortecimento da curva;
  • C, perda momentânea de fluxo seguida de recuperação do traçado do pulso em 2 minutos;
  • D, perda do traçado sem restabelecimento da curva.

Os critérios de exclusão serão: padrão de curva D no teste de Barbeau, abordagem radial esquerda para o cateterismo cardíaco e compreensão prejudicada do estudo durante a aplicação do consentimento.

Referências:

  1. Santos, Simone Marques dos et al. Two HEmostasis Methods After TransradIal Catheterization: THEMATIC – protocol for a randomized clinical trial. Revista Gaúcha de Enfermagem [online]. 2018, v. 39 [Acessado 14 Julho 2022] , e2017-0257. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/1983-1447.2018.2017-0257&gt;. Epub 02 Ago 2018. ISSN 1983-1447. https://doi.org/10.1590/1983-1447.2018.2017-0257.
  2. DOI: 10.31160/JOTCI202129A20200037

Teste de Perfusão Capilar ou Tempo de Enchimento Capilar (TEC)

O teste de perfusão capilar ou tempo de enchimento capilar (TEC), é definido como o tempo necessário para que um leito capilar distal recupere sua cor após uma pressão ter sido aplicada para causar seu branqueamento.

Foi introduzido pela primeira vez em 1947 por Beecher et al., usando as categorias normal, definitivamente desacelerado e muito lento, correlacionados com a presença e gravidade do choque.

Em 1980, Champion incluiu a medição do TEC em sua pontuação de trauma e posteriormente foi endossado pelo Colégio Americano de Cirurgia.

O TEC tornou-se amplamente usado em adultos e crianças e foi incorporado às diretrizes de suporte avançado de vida (ACLS) como parte da avaliação cardiopulmonar rápida e estruturada de pacientes críticos.

Em resumo, TEC é uma técnica de exame físico que fornece de uma maneira simples, confiável e rápida, informações sobre adequação da perfusão periférica em adultos e crianças.

Parâmetros

Inicialmente, o limite superior da normalidade para TEC foi definido como 2 segundos, com base nas observações de um membro do corpo clínico que trabalhava com o Dr. Champion . Hoje se considera como normal um valor ≤ 3 segundos. A monitorização deveria ser feita a cada 30 minutos.

Entretanto, nos últimos 30 anos, essa definição, os fatores que afetam o TEC e a validade das medidas têm sido debatidos na literatura.

A medição do TEC envolve a inspeção visual do sangue que retorna aos capilares distais após terem sido esvaziados pela aplicação de pressão. Os princípios fisiológicos da perfusão periférica são complexos.

O quão bem um leito capilar distal é perfundido depende de vários fatores.

Os principais determinantes são o fluxo sanguíneo capilar (um produto da pressão motriz, tônus ​​arteriolar e hemorreologia) e a permeabilidade capilar (refletida pela densidade capilar funcional, o número de capilares em uma determinada área que são preenchidos com glóbulos vermelhos fluindo).

O tônus ​​arteriolar depende de um equilíbrio preciso entre os vasoconstritores (norepinefrina, angiotensina II, vasopressina, endotelina I e tromboxano A 2) e vasodilatadoras (prostaciclina, óxido nítrico e produtos do metabolismo local, como a adenosina), que juntas regulam a perfusão capilar dependendo das necessidades metabólicas das células do tecido.

Fatores que podem influenciar

Vários fatores podem influenciar na acurácia da medida devendo ser considerados pelos profissionais de saúde.

IDADE

Estudos em adultos encontraram uma variação ampla do TEC, com aumento médio de 3,3% para cada 10 anos de idade. Um estudo encontrou um TEC médio para a população pediátrica (até 12 anos) de 0,8 segundos; para homens adultos, 1,0 segundo; mulheres adultas, 1,2 segundos; e naqueles com mais de 62 anos, 1,5 segundos.

Este estudo concluiu que, se 95% de todos os pacientes normais estiverem dentro da faixa normal, o limite superior do normal para mulheres adultas deve ser aumentado para 2,9 segundos e para idosos para 4,5 segundos.

TEMPERATURA

A temperatura do meio ambiente, da pele e central afetam a medição do TEC. Em adultos, o TEC diminuiu 1,2% por aumento de grau celsius na temperatura ambiente. Em adultos, a imersão da mão em água fria a 14 °C prolongou o TEC.

A temperatura da pele na ponta do dedo variou com a temperatura ambiente e cada redução de 1°C na temperatura da pele foi acompanhada por um aumento de 0,21 segundos do TEC.

Além disso, uma relação estatisticamente significativa foi encontrada entre o TEC e a temperatura central. O TEC foi em média 5% menor para cada aumento de 1°C na temperatura timpânica.

CARATERISTICAS DA PELE

Pigmentação da pele, presença de esmalte ou unhas artificias podem interferir com a avaliação.

LUZ DO AMBIENTE

As más condições de luz tornam difícil avaliar o TEC. Em condições de luz do dia (dia parcialmente nublado, aproximadamente 4000 lux), TEC foi relatado como normal em 94,2% dos participantes saudáveis ​​em comparação com apenas 31,7% dos mesmos participantes em condições de escuridão (luz da lua ou lâmpada de rua, aproximadamente 3 lux).

APLICAÇÃO DA PRESSÃO

Ainda hoje se discute a duração ideal e quantidade de pressão local usado ao avaliar o TEC.

Diferentemente do estudo original que preconiza 10 segundos, outros estudos têm sugerido aplicar pressão “moderada” por 3 segundos, 5 segundos, ou até que o leito capilar embranquecesse.

A pressão aplicada por < 3 segundos dá um TEC mais curto; nenhuma diferença foi encontrada com a pressão aplicada por 3 a 7 segundos. A aplicação de pressão “leve” (a pressão mínima para causar o branqueamento) resultou em um TEC mais curto do que a pressão “moderada” e com menos variabilidade.

A medição do TEC em diferentes locais do corpo produzirá resultados diferentes. A Organização Mundial de Saúde preconiza o uso da unha do polegar ou dedão do pé; outros estudos sugerem a região de parte mole à altura da rótula ou do antebraço.

Uma pesquisa com profissionais de saúde pediátricos descobriu que aproximadamente dois terços realizam o TEC no tórax, com apenas um terço usando a polpa da falange distal do dedo[30]. Esse achado está em desacordo com estudos que utilizam principalmente a falange distal.

CONFIABILIDADE INTRA E INTEROBSERVADOR

A baixa confiabilidade interobservador é uma das principais limitações ao uso do teste.

A confiabilidade interobservador da medição do TEC (usando um método padronizado, sem um cronômetro que possua resolução de meio segundo) em pacientes adultos clinicamente estáveis ​​no departamento de emergência mostrou uma diferença média nas medições do TEC entre os médicos de 0 segundos; no entanto, os limites de concordância de 95% foram -1,7 a +1,9 segundos.

Mais importante ainda, em apenas 70% dos indivíduos estudados houve concordância quanto ao fato do TEC ser normal ou anormal (usando um limite superior de 2 segundos do normal)[35]. Em outro estudo, 5 médicos experientes mediram o TEC em cada um dos halux de 5 pacientes.

Avaliando a confiabilidade intraobservador, eles encontraram um coeficiente intraclasse (CIC) geral (ICC) de 0,72; no entanto, o erro padrão geral da medição foi de ± 1,94 segundos. O CIC para confiabilidade interobservador foi pior.

Além das variações que podem ocorrer devido às diferenças na quantidade e duração da pressão aplicada ao dedo, o médico também deve decidir sobre o momento final do reenchimento capilar. O enchimento parcial rápido inicial dos capilares pode ser seguido por um enchimento completo mais lento.

Definir o ponto final é subjetivo e introduz mais erros na avaliação do TEC.

Teste aplicado pelos profissionais de Enfermagem

Conforme orientação fundamentada nº058/2016, é ressaltado que:

“Diante do exposto, o teste de enchimento capilar pode ser realizado por todos os Profissionais de Enfermagem desde que capacitados, orientados e supervisionados pelo Enfermeiro, entretanto, a interpretação do teste deve ser feita pelo Enfermeiro”.

Referências:

  1. Orientação COREN 058/2016
  2. Beecher HK, Simeone FA, Burnett CH, Shapiro SL, Sullivan ER, Mallory TB. The internal state of the severely wounded man on entry to the most forward hospital. Surgery 1947;22:672–711
  3. Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ, Copes W, Fouty WJ. Trauma score. Crit Care Med 1981;9:672–6
  4. Hazinski MF, Zaritsky AL, Nadkarni VM eds. PALS Provider Manual. Dallas: American Heart Association, 2002
  5. Beecher HK, Simeone FA, Burnett CH, Shapiro SL, Sullivan ER, Mallory TB. The internal state of the severely wounded man on entry to the most forward hospital. Surgery 1947;22:672–711
  6. King D, Morton R, Bevan C. How to use capillary refill time. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2014 Jun;99(3):111-6.
  7. Fleming S, Gill P, Jones C, Taylor JA, Van den Bruel A, Heneghan C, Roberts N, Thompson M. The Diagnostic Value of Capillary Refill Time for Detecting Serious Illness in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015;10(9):e0138155.
  8. Lara B, Enberg L, Ortega M, Leon P, Kripper C, Aguilera P, Kattan E, Castro R, Bakker J, Hernandez G. Capillary refill time during fluid resuscitation in patients with sepsis-related hyperlactatemia at the emergency department is related to mortality. PLoS One. 2017;12(11):e0188548.
  9. Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ, Copes W, Fouty WJ. Trauma score. Crit Care Med 1981;9:672–6
  10. Harrison TR ed. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998

Prova do Laço

A prova do laço deve ser realizada em pacientes com suspeita clínica de dengue que não apresentem sinais clínicos de sangramento. A prova deverá ser repetida no acompanhamento clínico do paciente apenas se previamente negativa.

A prova do laço positiva pode reforçar a hipótese de dengue e aponta para uma necessidade de maior atenção ao paciente.

Entretanto, é importante ressaltar que a prova do laço não confirma e nem exclui o diagnóstico de dengue.

Este exame pode também ser conhecido como prova do torniquete, prova de Rumpel-Leede ou simplesmente teste de fragilidade capilar, e faz parte das recomendações da Organização Mundial de Saúde para o diagnóstico de dengue, apesar de nem sempre este exame ser positivo nas pessoas com dengue.

É por esse motivo que, após o resultado positivo se deve fazer um exame de sangue que confirme a presença do vírus.

Como identifica o risco de sangramento, a prova do laço não precisa ser utilizada quando já existem sinais de hemorragia, como sangramento nas gengivas e nariz ou presença de sangue urina.

Além disso, a prova do laço pode apresentar falsos resultados em situações como uso de aspirina, corticoides, fase de pré ou pós-menopausa, ou quando existe queimadura solar, por exemplo.

Como realizar a Prova do Laço?

  • Medir a pressão arterial
  • Insuflar novamente o manguito até o ponto médio entre a pressão arterial máxima e mínima;
  • Manter o manguito insuflado por 5 minutos em adultos e 3 minutos em crianças;
  • Soltar o ar do manguito, retirá-lo do braço do paciente e procurar por petéquias no antebraço, abaixo da prega do cotovelo;
  • Escolher o local de maior concentração de petéquias e marcar um quadrado com 2,5 cm de lado;
  • Contar o número de petéquias dentro do quadrado;
  • Considerar positiva quando houver 20 ou mais petéquias em adultos e 10 ou mais em crianças.

Para que serve o exame?

A prova do laço é conhecida principalmente para ajudar no diagnóstico de dengue, no entanto, como testa a fragilidade dos vasos, também pode ser usada quando se desconfia de outras doenças que podem causar hemorragias, como:

  • Escarlatina;
  • Trombocitopenia;
  • Hemofilia;
  • Doenças no fígado;
  • Anemia.

Uma vez que a prova do laço pode dar positivo em várias situações, após saber o resultado é sempre recomendado fazer outros teste de diagnóstico, começando por exames de sangue, por exemplo.

Referência:

  1. Ministério da Saúde. Dengue: diagnóstico e manejo clínico – adulto e criança. 5.ed. Brasília: 2016. 10-11.

Teste de Refluxo em CVC: Por que é feito?

Quando o plantonista instala um Cateter Venoso Central (CVC), ele geralmente solicita ao técnico ou enfermeiro em quem está o auxiliando a instalar uma solução salina com equipo em uma das vias do cateter que ele acabou de inserir.

Isso se chama “Teste de Refluxo venoso”, ou seja, uma maneira do plantonista autorizar o início da infusão de um medicamento, caso o paciente esteja em intercorrências e não pode aguardar o exame de raio x imediatamente.

Após o teste positivo, a via é lavada com a própria solução salina instalada.

Esse teste não afasta a presença de pneumotórax, não indica que o cateter está bem posicionado e nem que não houve alguma complicação no trajeto.

Ele apenas sinaliza que o cateter deve estar dentro do lúmen venoso se houver retorno adequado de sangue nas vias.

Após a estabilização do paciente, o mesmo solicita exame de imagem (RX no leito) para a confirmação do posicionamento.

Manobra de Phalen

A Manobra de Phalen é um exame diagnóstico para a Síndrome do Túnel do Carpo (STC).

Como é feito o teste?

Solicita-se ao paciente que mantenha seus punhos em flexão completa e forçada (empurrando as superfícies dorsais de ambas mãos juntas) por 30-60 segundos.

Essa manobra aumenta moderadamente a pressão no túnel do carpo e possui o efeito de prensar o nervo mediano entre a borda proximal do ligamento transverso do carpo e a borda anterior da porção distal do rádio.

Ao comprimir o nervo mediano no interior do túnel do carpo, sintomas característicos (como queimação, pontada ou formigamento no polegar, indicador, dedo médio e dedo anelar) são considerados sinais positivos e sugerem uma síndrome do túnel do carpo.

A Síndrome do Túnel do Carpo

É uma condição médica causada pela compressão do nervo mediano no ponto em que passa pelo túnel cárpico do pulso.

Os sintomas mais comuns são dor, falta de sensibilidade, formigueiro nos dedos polegar, indicador, e do lado do polegar do dedo anelar. Os sintomas geralmente começam-se a manifestar de forma gradual e durante a noite.

Em alguns casos a dor pode-se espalhar para o braço. Após um longo período de tempo, o desgaste dos músculos na base do polegar pode causar diminuição da força necessária para agarrar objetos. Em mais da metade dos casos, ambos lados são afetados.

Fatores de Risco

–  Obesidade;

– Trabalho repetitivo com o pulso;

– Gravidez;

– Artrite reumatoide.

Existem alguns indícios de que o hipotireoidismo aumenta o risco, e existe também uma associação ligeira da diabetes com a STC.

A utilização da pílula contraceptiva não influencia o risco.

Referência:

1. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Carpal Tunnel Syndrome Evidence-Based Clinical Practice Guideline. http://www.aaos.org/ctsguideline. Published February 29, 2016.