Eritrócitos

Os eritrócitos, também conhecidos como glóbulos vermelhos ou hemácias, são as células mais abundantes do nosso sangue e desempenham um papel crucial para a nossa sobrevivência.

Para nós, estudantes de enfermagem, compreender a estrutura, a função e as alterações dessas minúsculas células é fundamental para entender uma vasta gama de condições clínicas e para prestar cuidados eficazes aos nossos pacientes. Vamos mergulhar no fascinante mundo dos nossos pequenos heróis vermelhos?

A Missão Primordial: O Transporte de Oxigênio e Dióxido de Carbono

A principal função dos eritrócitos é o transporte de oxigênio dos pulmões para todos os tecidos do corpo e o transporte de dióxido de carbono (um produto residual do metabolismo celular) dos tecidos de volta aos pulmões para ser eliminado. Essa troca gasosa é essencial para a manutenção da vida e para o funcionamento adequado de todos os órgãos e sistemas do nosso organismo.

Essa tarefa vital é realizada graças a uma proteína especializada presente no interior dos eritrócitos: a hemoglobina. Cada molécula de hemoglobina contém quatro átomos de ferro, e é a esses átomos que as moléculas de oxigênio se ligam de forma reversível nos pulmões.

Nos tecidos com baixa concentração de oxigênio, a hemoglobina libera o oxigênio, permitindo que as células o utilizem para produzir energia. Da mesma forma, a hemoglobina também se liga ao dióxido de carbono, facilitando seu transporte de volta aos pulmões para ser expirado.

Uma Forma Perfeita para a Função: A Anatomia Singular dos Eritrócitos

Os eritrócitos possuem uma forma única: um disco bicôncavo, achatado no centro e mais espesso nas bordas. Essa forma peculiar confere diversas vantagens importantes:

Aumento da Área de Superfície: A forma bicôncava aumenta a área de superfície da célula em relação ao seu volume, facilitando a difusão rápida e eficiente do oxigênio e do dióxido de carbono através da membrana celular.
Flexibilidade e Deformabilidade: Os eritrócitos precisam passar por capilares sanguíneos muito estreitos, por vezes com um diâmetro menor que o seu próprio. Sua forma e a presença de proteínas específicas no citoesqueleto da membrana celular conferem grande flexibilidade e deformabilidade, permitindo que eles se espremam através desses vasos minúsculos sem se romper.
Ausência de Núcleo e Organelas: Os eritrócitos maduros não possuem núcleo nem organelas como mitocôndrias e retículo endoplasmático. Essa característica maximiza o espaço disponível dentro da célula para a hemoglobina, otimizando a capacidade de transporte de gases. A ausência de mitocôndrias significa que os eritrócitos não consomem o oxigênio que transportam.

Uma Vida Efêmera, uma Produção Constante: O Ciclo de Vida dos Eritrócitos

Os eritrócitos têm uma vida útil relativamente curta, em torno de 120 dias. Após esse período, tornam-se menos flexíveis e mais propensos a serem removidos da circulação pelo baço, fígado e medula óssea, onde seus componentes são reciclados.

A produção de novos eritrócitos, um processo chamado eritropoiese, ocorre principalmente na medula óssea vermelha. Esse processo é finamente regulado por um hormônio chamado eritropoetina (EPO), produzido principalmente pelos rins em resposta à diminuição da concentração de oxigênio no sangue (hipóxia). Quando os níveis de oxigênio estão baixos, os rins liberam mais EPO, estimulando a medula óssea a produzir mais eritrócitos.

Para a eritropoiese ocorrer de forma adequada, são necessários diversos nutrientes, incluindo ferro (essencial para a síntese da hemoglobina), vitamina B12 e ácido fólico (importantes para a divisão celular e a maturação dos eritrócitos). A deficiência desses nutrientes pode levar a diferentes tipos de anemia, caracterizadas por uma diminuição no número ou na função dos eritrócitos.

O Olhar da Enfermagem: Implicações Clínicas e Cuidados Essenciais

Entender os eritrócitos e suas funções tem implicações diretas em nossa prática de enfermagem:

Avaliação da Oxigenação: A avaliação da coloração da pele e mucosas (palidez, cianose), da frequência respiratória, da frequência cardíaca e da saturação de oxigênio (SpO2) nos fornece informações indiretas sobre a capacidade dos eritrócitos de transportar oxigênio de forma eficaz.
Interpretação de Exames Laboratoriais: Exames como o hemograma completo fornecem informações detalhadas sobre o número de eritrócitos (contagem de glóbulos vermelhos), a concentração de hemoglobina e o hematócrito (a porcentagem do volume sanguíneo ocupada pelos eritrócitos). Alterações nesses parâmetros podem indicar anemias, policitemia (aumento anormal do número de eritrócitos) ou outras condições.
Identificação de Sinais de Anemia: Estar atento aos sinais e sintomas de anemia, como fadiga, palidez, falta de ar, tontura, cefaleia e taquicardia, é crucial para a identificação precoce e o manejo adequado.
Administração de Hemotransfusão: Em situações de anemia grave ou perda sanguínea aguda, a administração de concentrado de eritrócitos (hemotransfusão) pode ser necessária para restaurar a capacidade de transporte de oxigênio. A enfermagem desempenha um papel fundamental na verificação da compatibilidade sanguínea, na monitorização do paciente durante e após a transfusão e na identificação de possíveis reações transfusionais.
Cuidados em Pacientes com Policitemia: Em pacientes com policitemia, que apresentam um risco aumentado de trombose devido ao sangue mais viscoso, os cuidados de enfermagem podem incluir a orientação sobre a importância da hidratação adequada e a monitorização de sinais de eventos tromboembólicos.
Orientação Nutricional: Fornecer orientações sobre a importância de uma dieta rica em ferro, vitamina B12 e ácido fólico para a produção saudável de eritrócitos, especialmente em grupos de risco como gestantes, crianças e idosos.
Monitorização de Pacientes com Insuficiência Renal Crônica: Pacientes com doença renal crônica frequentemente apresentam anemia devido à produção reduzida de eritropoetina pelos rins. A enfermagem monitora os níveis de hemoglobina e administra eritropoetina sintética conforme a prescrição médica.

Compreender a fisiologia dos eritrócitos é essencial para fornecer um cuidado holístico e informado aos nossos pacientes, permitindo-nos reconhecer as manifestações clínicas de alterações na sua função e participar ativamente do plano de tratamento.

Referências:

GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de Fisiologia Médica. 13. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.
ABBAS, A. K.; LICHTMAN, A. H.; PILLAI, S. Imunologia Celular e Molecular. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
HOFFBRAND, A. V.; MOSS, P. A. H.; PETTIT, J. E. Hematologia Essencial. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.

Anemia Perniciosa

A anemia perniciosa é um tipo de anemia megaloblástica causada pela falta da vitamina B12 (ou cobalamina) no organismo.

A anemia perniciosa faz parte do grande grupo de anemias megaloblásticas que são causadas pela deficiência da vitamina B12 no organismo. No entanto, só recebe este nome quando ocorre má absorção desta vitamina no intestino.

A vitamina B12 faz parte do processo de produção dos glóbulos vermelhos e, na sua deficiência, há menor quantidade de hemácias sendo produzidas.

Causas

A anemia perniciosa é causada pela ausência do fator intrínseco, proteína especial, onde a vitamina B12 se liga para ser absorvida pelo trato gastrointestinal.

A falta do fator intrínseco pode ser causado por gastrite atópica, fatores hereditários, doença celíaca, acidúria metilmalônica (doença hereditária que afeta o metabolismo), cirurgia bariátrica, tratamento da tuberculose com base no ácido para-aminosalicílico e má nutrição na infância.

Existe também a possibilidade de que a ausência do fator intrínseco possa estar relacionada a uma doença autoimune, na qual os anticorpos que deveriam proteger o organismo de agentes invasores acabam por destruir células e tecidos saudáveis do corpo por engano.

Sintomas

As pessoas com anemia perniciosa muitas vezes não apresentam sintomas e algumas vezes os sintomas podem nem ser notados. No entanto, a ausência da vitamina B12 no corpo pode causar diarreia, constipação, fadiga, palidez, déficit de atenção, perda de apetite, inchaço na língua, sangramento da gengiva e dificuldade de respiração.

Além disso, se o paciente permanecer muito tempo com a anemia perniciosa não tratada, outros sintomas e sinais podem aparecer, como confusão mental, depressão, perda de equilíbrio, dormência e formigamento nas mãos e nos pés.

Tratamento

A anemia perniciosa tem cura e o tratamento é focado em aumentar os níveis de vitamina B12 no organismo. O tratamento é feito através da injeção mensal da B12 no organismo. Se o nível de vitamina do paciente for muito baixo, o médico pode recomendar injeções mais de uma vez por mês.

No entanto, algumas pessoas não respondem bem às injeções, desta maneira, o paciente deve tomar suplementos de vitamina B12 via oral. Além disso, pode ser recomendado o uso de ácido fólico para prevenir consequências neuronais.

É importante também que o paciente consulte um nutricionista para ter uma orientação melhor sobre quais alimentos ingerir. Temos alguns exemplos, são eles: carne vermelha, marisco, ovos e queijo são alimentos ricos em vitamina B12.

Referência:

USP

Pancitopenia: O que é?

Pancitopenia é definida como uma diminuição de todas as três linhagens de células sanguíneas e que pode manifestar-se com sintomas resultantes de anemia, leucopenia e trombocitopenia. Porém, os pacientes podem ser assintomáticos.

O que causa a Pancitopenia?

Pode-se agrupar as causas de pancitopenia em três amplas categorias:

Produção prejudicada que inclui tanto falência de medula óssea quanto infiltração medular;
Destruição periférica de diferentes linhagens (incluindo sequestro esplênico);
Uma combinação de ambas.

Esses três processos podem ser distinguidos entre si por testes hematológicos, que devem incluir um hemograma, análise da distensão sanguínea e contagem de reticulócitos.

A contagem de plaquetas reticuladas e a fração de plaquetas imaturas, apesar de não serem comumente utilizadas, podem ajudar a distinguir se a pancitopenia é devido à diminuição da produção ou ao aumento da destruição.

Produção prejudicada

Anemia aplástica – congênita e adquirida;
Infiltração da medula óssea (metástase, mielofibrose, doenças granulomatosas e metabólicas);
Deficiência nutricional (vitamina B12, ácido fólico, cobre, ferro etc.);
Síndromes mielodisplásicas.

Destruição periférica

Pancitopenia hemolítica autoimune;
Sequestro esplênico.

Produção prejudicada e destruição periférica

Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN);
Lúpus Eritematoso Sistêmico;
Medicamentos;
Leucemias;
Síndrome hemofagocítica;
Infecções;
Doença do enxerto contra hospedeiro associada à transfusão.

Como pode ser tratado?

O tratamento para a pancitopenia deve ser feito de acordo com as orientações do clínico geral ou hematologista de acordo com a causa da pancitopenia, que pode incluir o uso de corticoides, imunossupressores, antibióticos, transfusões sanguíneas, ou a retirada do baço, por exemplo, que somente são indicados de acordo com a necessidade de cada paciente.

Sinais e Sintomas

Os sinais e sintomas de pancitopenia estão relacionados com a redução das hemácias, leucócitos e plaquetas no sangue, sendo os principais:

Redução da hemácias	Redução dos leucócitos	Redução de plaquetas
Resulta em anemia, provocando palidez, fraqueza, cansaço, tontura, palpitações.	Prejudica a ação do sistema imune, aumento a tendência a infecções e febre.	Dificulta a coagulação do sangue, aumentando o risco de sangramento, e leva ao aparecimento de equimoses, hematomas, petequias, hemorragias.

A depender do caso, também podem haver sinais e sintomas resultantes da doença que provoca a pancitopenia, como aumento do abdômen devido ao baço aumentado, gânglios linfáticos aumentados, malformações no ossos ou alterações na pele, por exemplo.

Como é diagnosticado?

O diagnóstico da pancitopenia é feito através do hemograma, em que são verificados os níveis de hemácias, leucócitos e plaquetas diminuídos no sangue. No entanto, é importante também identificar a causa que levou à pancitopenia, o que deve ser feito através da avaliação do clínico geral ou do hematologista por meio da observação da história clínica e do exame físico realizado no paciente. Além disso, pode ser recomendada a realização de outros exames para identificar a causa da pancitopenia, como:

Pesquisa de ferro sérico, ferritina, saturação de transferrina e contagem de reticulócitos;
Dosagem de vitamina B12 e ácido fólico;
Pesquisa de infecções;
Perfil de coagulação do sangue;
Testes imunológicos, como Coombs direto;
Mielograma, em que se aspira a medula óssea para se obter mais informações sobre as características da células deste local.
Biópsia da medula óssea, que avalia as características das células, presença de infiltrações por câncer ou outras doenças e fibrose.

Também podem ser solicitados exames específicos para a doença que o médico suspeita, como é o caso da imunoeletroforese para o mieloma múltiplo ou cultura da medula óssea para identificar infecções, como a leishmaniose, por exemplo.

Cuidados de Enfermagem

Identificar fatores de risco para sangramento;
Evitar administração de medicamento IV e IM;
Monitorar ssvv;
Avaliar exames hematológicos;
Estimular o corte das unhas;
Manter o paciente seco, livre de secreções e eliminações;
Estimular deambulação;
Orientar sobre o uso de hidratante;
Avaliar a capacidade de aprendizado do acompanhante;
Estabelecer um ambiente de confiança e respeito para estimular o aprendizado;
Orientar a família quanto a doença e ao tratamento do paciente;
Orientar o paciente quanto a lavagem das mãos;
Realizar palpação dos linfonodos diariamente;
Orientar quanto a higiene corporal pelo menos 1 vez ao dia;
Avaliar estado nutricional diariamente;
Monitorizar sinais e sintomas de infecção;
Auscultar ruídos hidroaéreos e peristalse;
Estimular o consumo de alimentos laxativos da dieta;
Monitorar ingestão de líquidos no intervalo das refeições;
Encorajar deambulação;
Investigar hábitos de evacuação;
Realizar massagem abdominal em sentidos circulares do colo ascendente, transverso e descendente.

Referências:

HOFFBRAND, A.V. Fundamentos em hematologia de Hoffbrand [recurso eletrônico]. 7ed.- Porto Alegre: Artmed, 2018.358p.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov
http://www.medicinenet.com

Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)

O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença inflamatória crônica de caráter autoimune, pois apresenta a produção de vários autos anticorpos devido a uma disfunção do sistema imune. De acordo com o local do envolvimento do seu processo inflamatório, pode se apresentar com diversos sinais e sintomas, o que pode dificultar o seu diagnóstico nas fases iniciais da doença. Por isso, infelizmente, ainda hoje existe o falso conceito de que a doença é intratável.

O LES acomete aproximadamente uma em cada 1000 pessoas da raça branca e uma em cada 250 pessoas negras, sendo muito mais frequente no sexo feminino, com proporção de 10 mulheres para cada 1 homem. A doença se inicia principalmente entre a segunda e terceira década de vida, embora possa aparecer em crianças e idosos.

Cerca de 10 a 20 % dos pacientes com LES apresentam algum familiar com quadro reumatológico ou de doença autoimune (tireoide, hepática), o que mostra o componente genético no aparecimento da doença. Existe também a participação de hormônios, pois o LES é frequente na população fértil feminina, aparecendo durante ou após o parto. Além disso, é bem demonstrado que a exposição a luz solar pode facilitar o aparecimento ou piorar a doença.

No sentido de facilitar o seu diagnóstico, foram propostos critérios para a definição da doença, onde é necessário ter 4 ou mais destes critérios para definir que um paciente tem lúpus eritematoso sistêmico. No seu início a doença acomete com maior frequência a articulação e a pele (“rash” malar = lesão avermelhada que acomete as bochechas e dorso do nariz de forma simétrica), e de forma mais grave, o rim e o sistema nervoso. Como qualquer outra doença, quanto antes for feito o seu diagnóstico melhor o seu tratamento e sua evolução.

CRITÉRIOS REVISADOS PARA A CLASSIFICAÇÃO DE LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (1982)

RASH MALAR
LESÃO DISCÓIDE
FOTOSSENSIBILIDADE
ÚLCERAS ORAIS
ARTRITE
Não erosiva de 2 ou mais articulações
SEROSITE
Pleurite
Pericardite
RENAL
Proteinúria maior que 0,5 g / d
Cilindros
NEUROLÓGICO
Convulsão
Psicose
HEMATOLÓGICO
Anemia hemolítica
Leucopenia menor que 4.000 / mm3
Linfopenia menor que 1.500 / mm3
Plaquetopenia menor que 100.000 / mm3
ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS
Anticorpos Anti-DNA
Anticorpos Anti-Sm
Anticorpos Antifosfolípides
ANTICORPOS ANTI-NUCLEARES (FAN)
Arthritis Rheum (1997)

Quais são os sintomas da doença?

Os sintomas do LES são diversos e tipicamente variam em intensidade de acordo com a fase de atividade ou remissão da doença. É muito comum que a pessoa apresente manifestações gerais como cansaço, desânimo, febre baixa (mas raramente, pode ser alta), emagrecimento e perda de apetite. As manifestações podem ocorrer devido à inflamação na pele, articulações (juntas), rins, nervos, cérebro e membranas que recobrem o pulmão (pleura) e o coração (pericárdio). Outras manifestações podem ocorrer devido à diminuição das células do sangue (glóbulos vermelhos e brancos), devido a anticorpos contra essas células. Esses sintomas podem surgir isoladamente, ou em conjunto e podem ocorrer ao mesmo tempo ou de forma sequencial. Crianças, adolescentes ou mesmo adultos podem apresentar inchação dos gânglios (ínguas), que geralmente é acompanhada por febre e pode ser confundida com os sintomas de infecções como a rubéola ou mononucleose.

As manifestações clínicas mais frequentes são:

a) Lesões de pele: ocorrem em cerca de 80% dos casos, ao longo da evolução da doença. As lesões mais características são manchas avermelhadas nas maçãs do rosto e dorso do nariz, denominadas lesões em asa de borboleta (a distribuição no rosto lembra uma borboleta) e que não deixam cicatriz. As lesões discoides, que também ocorrem mais frequentemente em áreas expostas à luz, são bem delimitadas e podem deixar cicatrizes com atrofia e alterações na cor da pele. Na pele também pode ocorrer vasculite (inflamação de pequenos vasos), causando manchas vermelhas ou vinhosas, dolorosas em pontas dos dedos das mãos ou dos pés. Outra manifestação muito característica no LES é o que se chama de fotossensibilidade, que nada mais é do que o desenvolvimento de uma sensibilidade desproporcional à luz solar. Neste caso, com apenas um pouco de exposição à claridade ou ao sol, podem surgir tanto manchas na pele como sintomas gerais (cansaço) ou febre. A queda de cabelos é muito frequente, mas ocorre tipicamente nas fases de atividade da doença e na maioria das pessoas, o cabelo volta a crescer normalmente com o tratamento.

b) Articulares: a dor com ou sem inchaço nas juntas ocorre, em algum momento, em mais de 90% das pessoas com LES e envolve principalmente nas juntas das mãos, punhos, joelhos e pés, tendem a ser bastante dolorosas e ocorrem de forma intermitente, com períodos de melhora e piora. Às vezes também surgem como tendinites.

c) A inflamação das membranas que recobrem o pulmão (pleuris) e coração (pericardite) são relativamente comuns, podendo ser leves e assintomáticas, ou, se manifestar como dor no peito. Caracteristicamente no caso da pleuris, a dor ocorre ao respirar, podendo causar também tosse seca e falta de ar. Na pericardite, além da dor no peito, pode haver palpitações e falta de ar.

d) Inflamação nos rins (nefrite): é uma das que mais preocupam e ocorrem em cerca de 50% das pessoas com LES. No início pode não haver qualquer sintoma, apenas alterações nos exames de sangue e/ou urina. Nas formas mais graves, surge pressão alta, inchaço nas pernas, a urina fica espumosa, podendo haver diminuição da quantidade de urina. Quando não tratada rapidamente e adequadamente o rim deixa de funcionar (insuficiência renal) e o paciente pode precisar fazer diálise ou transplante renal.

e) Alterações neuropsiquiátricas: essas manifestações são menos frequentes, mas podem causar convulsões, alterações de humor ou comportamento (psicoses), depressão e alterações dos nervos periféricos e da medula espinhal.

f) Sangue: as alterações nas células do sangue são devido aos anticorpos contra estas células, causando sua destruição. Assim, se os anticorpos forem contra os glóbulos vermelhos (hemácias) vai causar anemia, contra os glóbulos brancos vai causar diminuição de células brancas (leucopenia ou linfopenia) e se forem contra as plaquetas causará diminuição de plaquetas (plaquetopenia). Os sintomas causados pelas alterações nas células do sangue são muito variáveis. A anemia pode causar palidez da pele e mucosas e cansaço e a plaquetopenia poderá causar aumento do sangramento menstrual, hematomas e sangramento gengival. Geralmente a diminuição dos glóbulos brancos é assintomática.

Como o diagnóstico é feito?

O diagnóstico é feito através do reconhecimento pelo médico de um ou mais dos sintomas acima. Ao mesmo tempo, como algumas alterações nos exames de sangue e urina são muito características, eles também são habitualmente utilizados para a definição final do diagnóstico. Exames comuns de sangue e urina são úteis não só para o diagnóstico da doença, mas também são muito importantes para definir se há atividade do LES. Embora não exista um exame que seja exclusivo do LES (100% específico), a presença do exame chamado FAN (fator ou anticorpo antinuclear), principalmente com títulos elevados, em uma pessoa com sinais e sintomas característicos de LES, permite o diagnóstico com muita certeza. Outros testes laboratoriais como os anticorpos anti-Sm e anti-DNA são muito específicos, mas ocorrem em apenas 40% a 50% das pessoas com LES. Ao mesmo tempo, alguns exames de sangue e/ou de urina podem ser solicitados para auxiliar não no diagnóstico do LES, mas para identificar se há ou não sinais de atividade da doença. Existem critérios desenvolvidos pelo Colégio Americano de Reumatologia, que podem ser úteis para auxiliar no diagnóstico do LES, mas não é obrigatório que a pessoa com LES seja enquadrada nesses critérios para que o diagnóstico de LES seja feito e que o tratamento seja iniciado.

A Assistência de Enfermagem com o paciente portador de LES

Prescrição: realizar um exame clínico e uma avaliação laboratorial periódicos.

Justificativa: uma avaliação minuciosa ajuda a detectar os sintomas precoces dos efeitos colaterais dos medicamentos.

Resultados esperados: realiza os procedimentos de monitoramento e apresenta efeitos colaterais mínimos.

Prescrição: instruir na autoadministração correta, efeitos colaterais e importância do monitoramento.

Justificativa: o paciente precisa de informação acurada sobre os medicamentos e seus efeitos colaterais potenciais para evitá-los ou tratá-los.

Resultados esperados: toma a medicação conforme prescrito, e cita os efeitos colaterais potenciais.

Prescrição: aconselhar sobre os métodos para reduzir os efeitos colaterais e tratar os sintomas.

Justificativa: a identificação apropriada e a intervenção precoce podem reduzir as complicações.

Resultados esperados: identifica as estratégias para reduzir ou tratar os efeitos colaterais.

Prescrição: administrar os medicamentos em doses modificadas, conforme prescrição, se ocorrerem complicações.

Justificativa: as modificações podem ajudar a reduzir os efeitos colaterais ou outras complicações.

Resultados esperados: relata que os efeitos colaterais ou as complicações diminuíram.

Os diagnósticos de enfermagem mais comuns incluem fadiga, integridade da pele prejudicada, distúrbio da imagem corporal e déficit de conhecimento sobre as decisões de auto tratamento. Como a exposição ao sol e a luz ultravioleta pode aumentar a atividade da doença ou provocar uma exacerbação, os pacientes são orientados a evitar a exposição ou a proteger-se com filtro solar e roupas.

A enfermagem instrui o paciente sobre a importância de continuar os medicamentos prescritos e aborda as alterações e os efeitos colaterais potenciais que tendem a ocorrer com o seu uso. O paciente é lembrado da importância do monitoramento, devido ao risco aumentado de comprometimento sistêmico, incluindo efeitos renais e cardiovasculares.

Brunner & Suddarth, tratado de enfermagem médico-cirurgica, 12º edição, p. 1560.