A anotação de enfermagem é uma forma de documentar o cuidado prestado ao paciente, bem como sua evolução clínica e resposta ao tratamento. Para fazer uma boa anotação de enfermagem, é preciso seguir algumas dicas:

As Dicas

• Anote sempre a data e a hora da observação ou intervenção, assim como sua assinatura e identificação profissional com o número do Coren;
• Escreva de forma clara, objetiva e legível, sem rasuras, espaços em branco ou corretivo líquido;
• Registre todos os dados relevantes do paciente, como procedência, acompanhante, condições gerais, nível de consciência, higiene pessoal, estado nutricional, coloração da pele e dispositivos em uso;
• Faça uma avalição e anote os sinais vitais, as queixas do paciente e as alterações encontradas;
• Descreva os cuidados realizados, como curativos, medicações, coleta de exames, orientações e educação em saúde;
• Relate as intercorrências ocorridas, como reações adversas, complicações ou eventos adversos;
• Avalie a eficácia dos cuidados prestados e a resposta do paciente ao tratamento.

Uma anotação de enfermagem bem feita é essencial para garantir a qualidade e a continuidade da assistência ao paciente, além de ter valor legal e ético. Por isso, siga estas dicas e faça uma anotação de enfermagem perfeita!

Referência:

1. Coren-SP