Arquivos cuidados de enfermagem - Página 20 de 20

Os Cateteres Venosos Centrais (CVC) são cateteres cuja ponta se localiza numa veia de grosso calibre. A inserção do cateter pode ser por punção de veia jugular, subclávia, axilar ou femoral. Tem por finalidade permitir uma terapia adequada em doentes que necessitem de intervenções terapêuticas complexas.

São geralmente necessitados em casos de Emergência, Unidade de cuidados intensivos, pós-operatórios-operatórios imediatos de cirurgias complexas, Patologias que requerem medidas terapêuticas prolongadas.

As principais indicações para a CVC

Hipovolemia Refratária;
Hipotensão Grave;
Medida de PVC;
Hemocomponentes;
Utilização de Drogas Vasoativas;
Acesso periférico difícil, quimioterapia, transplante de medula óssea, nutrição parenteral;

Existem cateteres de diversos lúmens (vias), sendo de uma em até três ou mais, se necessário, de acordo com a necessidade da situação.

Os Principais Fatores de Risco no uso do cateter

Maior tempo de permanência do dispositivo no paciente;
Maior manipulação do cateter;
Violação da técnica asséptica;
Execução e material inadequados na cobertura do local de inserção do cateter;
Tipo do cateter (número do lúmen e qualidade do material);
Infusão de líquidos contaminados;
Soluções contaminadas;
Mãos da equipe de saúde;
Técnica inadequada de manipulação;
Antissépticos contaminados.

Tempo de permanência

– Curta: cateteres produzidos em poliuretano ou PVC e não possuidores de barreira bacteriana, devem ficar implantados em um prazo máximo de 15 dias.

– Longa: cateteres produzidos em silicone e possuidores de barreira bacteriana, não possuem prazo para sua retirada.

Atuação do Técnico de Enfermagem no procedimento

A preparação psicológica do doente é extremamente importante. O Técnico de enfermagem, sempre que possível, deve explicar ao doente o que é um CVC, a sua necessidade, e alguns aspectos sobre o procedimento de colocação. Após preparação do material, pode ser necessário efetuar a tricotomia da região onde irá ser colocado o CVC. A tricotomia deve efetuar-se antes do procedimento com tesoura ou máquina elétrica e nunca com lâmina, devido ao risco acrescido de colonização de pequenas escoriações acidentais.

OBSERVAÇÃO IMPORTANTE

Deve ser realizado em condições de assepsia e controle radiológico para verificação do posicionamento da ponta do cateter.

Algumas das Principais Complicações Pós Inserção do CVC

– Torácicas:

Pneumotórax;
Hemotórax;
Hidrotórax;
Enfisema subcutâneo

– Arteriais:

Laceração arterial;
Fístula artério-venosa;
Hematoma subcutâneo;

– Venosas:

Laceração venosa;
Hematoma subcutâneo;
Trombose venosa;
Embolia gasosa;

– Cardíacas:

Arritmias;
Perfuração cardíaca;

– Neurológicas:

Traumatismo do plexo;
Braquial;

– Mecânicas:

Migração do catéter;
Angulação do catéter;
Compressão do catéter;

– Outras

Infecção;
Obstrução;
Remoção Acidental;

Os cuidados de Enfermagem para o CVC

Lavar o cateter com 20ml de SF 0,9% após infusão de hemocomponentes ou de medicações;
Heparinizar o cateter quando seu próximo uso for ocorrer em um tempo superior a 24h e salinizar quando o tempo for inferior a 24h;
Trocar o equipo utilizado para administração de quimioterápicos antineoplásicos e soroterapia a cada 72h e o de hemocomponente a cada transfusão, exceto plaquetas que deve ser trocada ao final do volume total prescrito;
Trocar o curativo tradicional com gazes a cada 24h e na presença de umidade e sujidade ou sempre que for necessário;
Identificar os equipos em uso com a data e horário da instalação e assinatura do responsável;
Identificar e anotar a data, horário e assinatura do responsável pela punção e curativo do dispositivo de punção;
Anotar o número de punções realizadas, em um impresso próprio, para permitir controlar o tempo de uso do cateter;
Observar se há formação de hematoma local e administrar analgésico conforme queixas do cliente, no pós-operatório imediato da implantação do cateter;
O cateter pode ser usado logo após a sua implantação, na ausência de complicações operatórias. Nesse caso deve ser puncionado ainda sob efeito do anestésico, evitando a dor da punção;
Inspecionar e palpar o local de inserção do cateter, procurando detectar precocemente sinais de infecção;
Observar com rigor o aspecto das soluções a serem infundidas, quanto à presença de resíduos, corpos estranhos, precipitação, coloração e turvação;
Utilizar, preferencialmente, sistemas de infusão fechados em cateteres totalmente implantados.

Veja também:

O Cateter Permcath: O que é?

O Cateter BD Nexiva™: Conheça!

Os Cateteres Agulhados: “Scalp” ou “Butterfly”

Cateteres Flexíveis

Cateter Central de Inserção Periférica (PICC)

Cateter Central Totalmente Implantado

Ainda um assunto um pouco complexo para alguns profissionais técnicos em uma UTI, sendo fundamental aprender pelo menos o básico de uma interpretação dos traçados eletrocardiográficos, para poder distinguir certas arritmias precoces. É de extrema importância, que o profissional técnico saiba manusear corretamente um aparelho para realização do ECG.

Entendendo o básico:

O quê é Arritmia cardíaca?

As Arritmias cardíacas são alterações elétricas que provocam modificações no ritmo do coração. É como se o coração perdesse o compasso e tornasse fora do ritmo, arrítmico, sem ritmo. Arritmia é, portanto, uma doença que afeta o Ritmo de Batimentos do Coração!

Identificando uma arritmia cardíaca em exames de Eletrocardiograma (ECG)

Interpretando Arritmias Cardíacas — *Exemplo de extra-sístoles ventriculares polifórmicas em papel de ECG.*

O eletrocardiograma (ECG) é um exame que verifica a existência de problemas com a atividade elétrica do coração. É um procedimento rápido, simples e indolor, no qual os impulsos elétricos do coração são amplificados e registrados em um pedaço de papel.

Cada batida do seu coração acontece por conta de um impulso elétrico naturalmente gerado por células especiais do seu coração. O eletrocardiograma registra esses impulsos elétricos e mostra se o ritmo e intensidade destes estão dentro do normal. Geralmente, um ECG é pedido se houver suspeita de uma doença cardíaca ou como parte de um exame físico de rotina para a maioria das admissões feitas em um ambiente de UTI.

É possível identificar arritmias em monitores cardíacos/multiparâmetros rapidamente, e alguns monitores alarmam, sendo de fácil entendimento.

Elementos do ECG

O traçado do eletrocardiograma é composto basicamente por 5 elementos: onda P, intervalo PR, complexo QRS, segmento ST e onda T.

A onda P é o traçado que corresponde à despolarização dos átrios (contração dos átrios).
O intervalo PR é o tempo entre o início da despolarização dos átrios e dos ventrículos.
O complexo QRS é a despolarização dos ventrículos (contração dos ventrículos).
O segmento ST é o tempo entre o fim da despolarização e o início da repolarização dos ventrículos.
A onda T é a repolarização dos ventrículos, que passam a ficar aptos para nova contração.

Cada batimento cardíaco é composto por uma onda P, um complexo QRS e uma onda T.

Obs: a repolarização dos átrios ocorre ao mesmo tempo da despolarização dos ventrículos, por isso, ela não aparece no ECG, ficando encoberta pelo complexo QRS. O complexo QRS pode ter várias aparências, dependendo da derivação em que ele é visualizado.

Plano Frontal e Plano Horizontal:

Para o registro do ECG padrão usamos 12 derivações; seis derivações cobrem o plano frontal ou vertical (aVR, aVL, aVF, DI, DII e DIII) e seis cobrem o plano horizontal ou precordial (V1 a V6), numa tentativa de registrar a atividade elétrica cardíaca por vários ângulos diferentes. Eventualmente, são utilizadas derivações precordiais adicionais para uma melhor visualização da parede posterior do coração (V7 e V8) e do ventrículo direito (V3R e V4R).

Exemplo de derivações em Plano Frontal

Exemplo de derivações em plano horizontal ou precordial

No ECG convencional de 12 derivações com 10 eletrodos, um eletrodo é posicionado no braço
direito, um no braço esquerdo, um na perna direita e um na perna esquerda. Outros seis eletrodos são colocados no tórax. O eletrodo da perna direita é o de referência.

Eletrodos de membros:
– Coloque os eletrodos na parte de dentro de cada braço, entre o pulso e o cotovelo.
– Coloque os eletrodos na parte de dentro de cada barriga da perna, entre o joelho e o
tornozelo.

Eletrodos no tórax:
V1 – no 4º espaço intercostal, no lado direito do esterno.
V2 – no 4º espaço intercostal, no lado esquerdo do esterno.
V3 – no ponto central entre as posições dos eletrodos V2 e V4.
V4 – no 5º espaço intercostal, na linha clavicular média esquerda.
V5 – na linha axilar anterior esquerda, horizontalmente à posição do eletrodo V4.
V6 – na linha axilar média esquerda, horizontalmente à posição do eletrodo V

OBS: Para que a colocação e a medida dos eletrodos no tórax sejam precisas, é importante localizar o quarto espaço intercostal.

1 Localize o segundo espaço intercostal apalpando primeiro o ângulo de Lewis (pequena
protuberância óssea onde ocorre a junção do esterno com o manúbrio). Essa elevação do esterno
é o local de fixação da segunda costela e o espaço logo abaixo dela é o segundo espaço intercostal.
2 Apalpe e conte para baixo no tórax até localizar o quarto espaço intercostal.

Identificando um Ritmo Sinusal ou Traçado Normal de um ECG

Devem ser conhecidos, principalmente, a idade, o biótipo, a história clínica e os medicamentos eventualmente em uso. O ritmo cardíaco normal é o sinusal, isto é, o complexo QRS deve ser precedido de uma onda P positiva em D₁ e D₂. A frequência cardíaca deve oscilar entre 60 e 100 batimentos por minuto (bpm) no adulto; na criança, pode ser mais elevada, existindo tabelas mostrando a freqüência normal de acordo com a idade.

Para se calcular a freqüência cardíaca, se o ritmo for regular, podemos recorrer a réguas especiais que mostram como se proceder. Na falta delas, obtemos a freqüência cardíaca, se o ritmo for regular, dividindo a constante 1.500 pelo número de quadradinhos (mm) que se situam entre pontos homólogos de dois ciclos seguidos (entre dois ápices de R, por exemplo). Este número (1.500) foi obtido com base no fato de que o papel de registro desloca-se a uma velocidade de 25 mm/s e, portanto, 1.500 mm em 1 minuto.

Como será realizado o procedimento pelo Técnico de Enfermagem

Peras de borracha com ponta metalizada

Pás ou eletrodos de metal

Primeiramente, prepare o paciente para o exame. Se o mesmo tiver muitos pelos, faça tricotomia se necessário. Se houver pele gordurosa, faça a assepsia com álcool 90%.

OBS: O álcool de graduação acima de 90% pode ser utilizado para a limpeza da pele. O álcool com graduação por volta de 40% não é recomendado, pois apesar de ser desinfetante não é altamente desengordurante, o que prejudica o exame de eletrocardiograma. Álcool gel não deve ser utilizado, pois grande parte dos fabricantes deste produto utiliza hidratante para a pele em sua composição, que acaba funcionando como um isolante.

Explique ao paciente sobre o procedimento a ser realizado, e oriente-o para que não se mova durante o exame, para evitar interferências no traçado. São 4 pás de metal posicionados sobre os membros do paciente, e 6 peras posicionadas no tórax do paciente, conforme a orientação sobre as Derivações de Plano Precordial citadas logo acima. Este deve permanecer deitado durante todo o procedimento. A sala estará em uma temperatura agradável para evitar qualquer espécie de interferências.

Posicionamento dos fios

É importante lembrar sempre a posição correta dos fios do aparelho, pois se instalar erroneamente, poderá sair um traçado negativo, ou seja, de “cabeça para baixo”, ou sem nexo para o médico que irá interpretar.

Para as conexões periféricas, os eletrodos RA “Right Arm” (braço direito –VERMELHO) e LA “Left Arm” (braço esquerdo – AMARELO) devem ser colocados em qualquer lugar entre o punho e o cotovelo. Os eletrodos RL “Right Leg” (perna direita – PRETO) e LL “Left Leg” (perna esquerda –VERDE) devem ser posicionados em qualquer lugar acima do tornozelo e abaixo do torso.

Olhando a imagem acima, eu assimilo deste jeito para rápido aprendimento: O lado direito do paciente seria a “bandeira do flamengo” e o lado esquerdo do paciente seria “a bandeira do brasil”. Sempre as cores frias ou escuras na posição de membro inferior do paciente, e as cores quentes ou claras na posição de membro superior do paciente.

Os registros elétricos surgem como ondas que traduzem a atividade destas regiões. Estas ondas serão impressas em um papel termosensível com pequenos quadriculados e milimetrado que corre em uma velocidade já padronizada. Após o registro das ondas produzidas o médico irá analisar o resultado.

Identificando as Arritmias

Fora o que o paciente pode sentir quando há alguma arritmia, o profissional deverá interpretar pelo traçado. Vamos ver alguns exemplos mais comuns de arritmia, notáveis em exames de ECG:

Fibrilação Ventricular

A atividade elétrica ventricular é caótica
Não há complexos QRS de aparência normal
A freqüência é rápida e desorganizada
O ritmo é irregularTRATAMENTO
desfibrilação

Assistolia Ventricular

Ausência total de atividade elétrica ventricular. Não há inscrição de atividade elétrica, eventualmente pode aparecer ondas P ou batimento de escape.

Taquicardia Ventricular

Três ou mais batimentos sucessivos de origem ventricular com F.C. > que 100 b.p.m.

Não existem QRS de aparência normal.
A freqüência é > 100 b.p.m. e normalmente não é superior a 220 b.p.m.
O ritmo é regular, mas pode ser irregular As ondas P normalmente não são identificáveis.
A largura do QRS é de 0,12s ou superior.
A morfologia do QRS é bizarra e serrilhada.
O segmento ST e onda T é normalmente de polaridades opostas ao QRS.
Nos complexos polimórficos (multifocais) os intervalos de acoplamento e a morfologia do QRS variam.

TRATAMENTO

TV sustentada e hemodinamicamente estável com Amiodarona, Lidocaína, Procainamida, Bretílio.
TV hemodinamicamente instável deve ser tratada como Fibrilação Ventricular.

Torsades de Pointes

Forma de TV na qual os complexos QRS aparentam estar mudando constantemente a forma (helicoidal) .

TRATAMENTO

Suspensão de agentes causais(drogas ou estados que aumentam intervalo QT).
Sulfato de Magnésio.
Estimulação com marca-passo de alta frequência.
Considerar cardioversão de urgência

Extra Sístole Ventricular

Atividade aberrante e anormal, resultando de um foco automático ou de reentrada.

O QRS tem aparência anormal, alargado ( > 0,12s ).
O ritmo é irregular A onda P normalmente é oculta pelo QRS, segmento ST ou onda T.
Pode ser reconhecida como espícula durante o segmento ST ou onda T.TRATAMENTO
ESV isoladas ou não TV são raramente tratadas, exceto para o alívio dos sintomas.

Atividade Elétrica sem Pulso (AESP)

Presença de algum tipo de atividade elétrica diferente de FV ou TV, mas sem pulso palpável em nenhuma artéria.

TRATAMENTO

Tratar as possíveis causas.
Atropina e Adrenalina (EV).
Hiperventilação adequada

Fibrilação Atrial

As ondas P são ausentes ou de aparência anormal, desorganizada entre os complexos QRS .

A freqüência do átrio como regra não pode ser contada.
Na FA não tratada, a freqüência ventricular é de 160 a 180 b.p.m.
O ritmo ventricular é irregular.
Quando o ritmo é regular e há presença de ondas F, pode haver a presença de BAV – 3º grau, ritmo juncional acelerado ou ambos (intoxicação digitálica).
Não há atividade elétrica atrial organizada, portanto, não há ondas P (ondas f).
No intervalo QRS a despolarização ventricular é normal , a menos que ocorra condução aberrante.
A amplitude da onda R e os intervalos RR variam irregularmente.

TRATAMENTO

Controle da freqüência (Diltiazem, Verapamil, Beta-Bloqueador ou Digoxina)
Cardioversão química / elétrica Anti-coagulação.

Flutter Atrial

Presença de ondas de flutter com aparência “serrilhada”

A freqüência atrial varia de 220 a 350 b.p.m.
O ritmo atrial é regular
Não há ondas P.
As ondas F tem aparência serrilhada e é melhor visualizada em D I, D II, AVF.
O intervalo RR normalmente é regular, mas pode variar
O intervalo QRS geralmente é normal, mas pode ocorrer condução ventricular aberrante.TRATAMENTO
Cardioversão elétrica para instabilidade hemodinâmica.
Quinidina, Procainamida, Diltiazen, Digital, Beta-Bloqueadores.

Bloqueio Átrio Ventricular (BAV)

É definido como retardo ou interrupção da condução entre o átrio e o ventrículo.

Formas de Bloqueio

DE ACORDO COM O GRAU DE BLOQUEIO

BLOQUEIOS PARCIAIS: B.A.V.1º grau
B.A.V. 2º grau (tipos I e II)
B.A.V. 3º grau ou B.A.V. completoDE ACORDO COM SÍTIO DE BLOQUEIO
Nó A.V.
Infranodal
Feixe de His
Ramos

Bloqueio AV de primeiro grau

Retardo na passagem do impulso elétrico do átrio para os ventrículos.

O QRS tem aparência normal.
O ritmo é regular.
Cada onda P é seguida de um complexo QRS.
O intervalo PR excede 0,20s e geralmente é constante, mas pode variar.TRATAMENTO
Desnecessário, quando sem sintomas.Bloqueio AV de segundo grauAlguns impulsos são conduzidos e outros bloqueados.

Bloqueio AV de segundo grau tipo 1 (Wenckbach)

Quase sempre ocorre no nível do nó AV.
O QRS tem aparência normal.
A freqüência atrial não é afetada.
A freqüência ventricular será menor, devido aos batimentos não conduzidos.
O ritmo atrial é regular..
O ritmo ventricular geralmente é irregular com encurtamento progressivo do intervalo PR , antes do impulso bloqueado.
A onda P é normal e será seguida por complexo QRS, exceto a onda P bloqueada

Existe um aumento progressivo do intervalo PR até que uma onda P seja bloqueada

TRATAMENTO
Raramente é necessário, a menos que estejam presentes sinais e sintomas graves.

Bloqueio AV de segundo grau tipo 2

A freqüência atrial não é afetada, mas a freqüência ventricular será menor que a atrial .
O ritmo atrial é regular. O ritmo ventricular geralmente é irregular, com pausas correspondendo aos batimentos não conduzidos. Ocorre abaixo do nível do nó AV, tanto no feixe de His como nos seus ramos. Geralmente está associado a uma lesão orgânica do sistema de condução e está associado, portanto, a um pior prognóstico e pode evoluir para Bloqueio AV completo O QRS será normal, quando o bloqueio for no feixe de His. Entretanto será alargado com aparência de bloqueio de ramo, se o bloqueio for em um dos ramos.

As ondas P são normais, precedidas de QRS, exceto as ondas P bloqueadas. O intervalo PR será normal ou prolongado, mas permanecerá constante.

Bloqueio AV de terceiro grau

Indica ausência completa de condução entre átrios e ventrículos.

O QRS geralmente é normal .
Quando ocorre ao nível dos ramos, o complexo será alargado.
A onda P é normal.
A freqüência atrial não está alterada e a freqüência ventricular será < que a atrial (40 a 60 b.p.m.) e no BAV infranodal geralmente é abaixo de 40 b.p.m.
O ritmo atrial e ventricular são regulares.
O intervalo PR poderá variar.
Os átrios e ventrículos são despolarizados por marcapassos diferentesTRATAMENTO
Atropina, marca-passo transcutâneo, Dopamina ou Epinefrina , marca-passo trans-venoso e posteriormente marcapasso definitivo.

Ritmos de Substituição

Quando um batimento de escape se repete por duas vezes ou mais,institui-se um ritmo de escape ou de substituição. Eis os seguintes tipos:

RÍTMO DE ESCAPE ATRIAL
RÍTMO DE ESCAPE JUNCIONAL

Ritmo de Escape Atrial

O ritmo escape atrial caracteriza-se pela presença de ondas P anômalas.

Ritmo e Complexo de Escape Juncional

Quando o nó AV não é despolarizado pela chegada de um impulso sinusal dentro de 1 a 1,5s, ele iniciará um impulso, sendo denominado COMPLEXO DE ESCAPE JUNCIONAL. Uma série repetida destes impulsos é chamada de RITMO DE ESCAPE JUNCIONAL. O QRS tem aparência normal, e a freqüência é de 40 a 60 b.p.m. A presença de complexo de escape juncional pode levar a um ritmo irregular. O ritmo de escape juncional é regular, a onda P é retrógrada (negativa) em DII, DIII e AVF. O intervalo PR é variável, mas geralmente é < que o intervalo de um batimento sinusal.

Arritmias originadas no Nó Sinusal

Bradicardia Sinusal

Diminuição da freqüência de despolarização atrial, devido a lentidão do nó sinusal.

O QRS tem aparência normal.
A freqüência é de 60 b.p.m.
O ritmo é regular.
As ondas P são positivas em DI, DII e AVFTRATAMENTO
Tratar as causas e os sintomas

Taquicardia Sinusal

Caracterizada por aumento da freqüência de disparo do nó sinusal.

O QRS tem aparência normal.
A freqüência é maior que 100 b.p.m.
O ritmo é regular.
A onda P é positiva em DI, DII e AVFTRATAMENTO
Nunca “trate”a taquicardia sinusal e sim a sua causa!

Taquicardia Supraventricular

É tratada como diversos tipos:

Uniforme ou multifocal
taquicardia paroxística supra ventricular
taquicardia atrial não paroxística
taquicardia atrial multifocal
taquicardia juncional (acelerada ou paroxística)
flutter atrial
fibrilação atrial

Taquicardia Supra Ventricular Paroxística

Episódios repetidos (paroxismos) de taquicardia com início abrupto, durando de poucos segundos a muitas horas e terminam abruptamente

O QRS é estreito e de aparência normal
A onda P é invertida em DII, DIII e AVF, pode anteceder, coincidir ou preceder o QRSTRATAMENTO
Manobra vagal, Adenosina, Verapamil, Beta-Bloqueador, Ablação por cateter.

Taquicardia Atrial não Paroxística

Secundária a alguns eventos primários (intoxicação digitálica) .