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Os tipos de Bordas de Feridas

Quando falamos em avaliação de feridas, muitos focam apenas no tamanho, na profundidade ou na presença de exsudato. Porém, um detalhe que pode revelar muito sobre a evolução do processo cicatricial é a observação das bordas da ferida. As bordas indicam se o processo de cicatrização está ocorrendo de forma adequada ou se há fatores que dificultam a reparação tecidual.

Para a prática da enfermagem, compreender as características dessas bordas é essencial, já que esse olhar clínico orienta a escolha da conduta e dos cuidados. Vamos conhecer melhor os principais tipos: bordas justapostas, epíbole, maceradas, com hiperqueratose e descolamento.

Bordas justapostas

As bordas justapostas são aquelas em que as margens da ferida se encontram lado a lado, bem definidas, sem retrações ou elevações. É o que se espera em um processo de cicatrização saudável.

Esse aspecto sugere que há boa perfusão sanguínea, ausência de infecção e um processo adequado de regeneração tecidual.

Cuidados de enfermagem:

  • Manter a ferida limpa e protegida.
  • Escolher curativos que preservem o ambiente úmido ideal.
  • Avaliar periodicamente para garantir que não surjam complicações.

Bordas em epíbole

O termo epíbole se refere a bordas enroladas ou encurvadas para dentro. Esse fenômeno geralmente ocorre quando a epitelização (formação de novas células de pele) não avança corretamente, interrompendo o fechamento da ferida.

Feridas com bordas em epíbole tendem a se tornar feridas crônicas, de difícil cicatrização.

Cuidados de enfermagem:

  • Retirar tecidos inviáveis, se necessário, com orientação da equipe multiprofissional.
  • Utilizar curativos que estimulem a granulação e a epitelização.
  • Monitorar sinais de estagnação do processo cicatricial.

Bordas maceradas

A maceração ocorre quando as bordas da ferida ficam esbranquiçadas e frágeis devido ao excesso de umidade. Isso pode acontecer por uso inadequado de coberturas ou pelo contato constante com exsudato.

Bordas maceradas aumentam o risco de alargamento da ferida e atraso da cicatrização.

Cuidados de enfermagem:

  • Avaliar a quantidade de exsudato e ajustar o tipo de curativo.
  • Proteger a pele perilesional com barreiras protetoras.
  • Reduzir o excesso de umidade, mantendo o equilíbrio da hidratação.

Bordas com hiperqueratose

A hiperqueratose é caracterizada pelo espessamento da borda da ferida, geralmente endurecida e de coloração amarelada ou esbranquiçada. Esse processo pode dificultar a cicatrização, pois impede que as células epiteliais avancem sobre a lesão.

É comum em feridas crônicas, como úlceras de pressão ou de pé diabético.

Cuidados de enfermagem:

  • Orientar avaliação médica para possível desbridamento.
  • Manter curativos que auxiliem na remoção do excesso de tecido queratinizado.
  • Reforçar cuidados com hidratação da pele adjacente.

Bordas em descolamento

As bordas em descolamento aparecem quando há separação entre o leito da ferida e a pele adjacente. Esse tipo de borda é preocupante, pois pode indicar presença de infecção, necrose ou má perfusão tecidual.

Além de aumentar o risco de complicações, o descolamento prejudica a cicatrização e pode evoluir para feridas mais profundas.

Cuidados de enfermagem:

  • Investigar sinais de infecção (odor, exsudato purulento, eritema).
  • Utilizar curativos que favoreçam a aproximação das bordas.
  • Garantir avaliação multiprofissional em casos persistentes.

Mais cuidados de Enfermagem

A nossa responsabilidade vai além de apenas observar as bordas. A partir do nosso olhar, podemos planejar o cuidado e garantir que a cicatrização avance.

  1. Avaliação: A cada troca de curativo, é nosso papel inspecionar a ferida e classificar suas bordas. Documentar a aparência e o tipo de borda é crucial para o acompanhamento.
  2. Identificação e Comunicação: Identificar se a borda está “estacionada” (epíbole, hiperqueratose) ou com problemas (macerada, descolamento). Comunicar a equipe multidisciplinar (médico, estomaterapeuta) sobre as nossas descobertas para que o plano de tratamento possa ser ajustado.
  3. Escolha do Curativo: A escolha do curativo depende do tipo de borda.
    • Bordas Maceradas: Usar curativos que absorvam o excesso de exsudato (alginato, espumas) e proteger a pele ao redor com barreiras cutâneas.
    • Bordas Epíbole ou Hiperqueratose: É preciso debridar (remover) o tecido que impede a cicatrização, seja com um debridamento mecânico, autolítico ou cirúrgico.
    • Bordas com Descolamento: O tratamento envolve preencher o “bolso” com curativos que estimulem a cicatrização de dentro para fora.
  4. Educação ao Paciente: Orientar o paciente e a família sobre a importância do cuidado e de como as bordas da ferida podem indicar progresso ou estagnação.

As bordas de uma ferida são uma linguagem silenciosa que, se compreendida, nos dá o poder de intervir de forma precisa e eficaz. O nosso conhecimento e nossa atenção aos detalhes são a chave para a melhora do paciente.

Referências:

  1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Hospitalar e de Urgência. Manual de Terapia Nutricional em Unidade de Terapia Intensiva. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2011. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_terapia_nutricional_uti.pdf. 
  2. FERREIRA, A. M. et al. Avaliação de feridas: aspectos essenciais para a prática clínica. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 73, n. 2, p. 1-8, 2020. Disponível em: https://www.scielo.br/j/reben/a/cRLTN8FJtD9LpJ6fG7HvF7y/. 
  3. CARVILLE, K. Wound Care Manual. 6. ed. Osborne Park: Silver Chain Foundation, 2017.
  4. BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo para prevenção de úlcera por pressão. Brasília: MS, 2013. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_prevencao_ulcera_pressao.pdf

Descolamento Prematuro da Placenta (DPP) vs. Placenta Prévia

Duas das complicações mais graves na gravidez são o descolamento prematuro da placenta (DPP) e a placenta prévia. Ambas colocam em risco a vida da mãe e do bebê, mas têm causas, sintomas e abordagens diferentes.

Entenda as diferenças e os cuidados essenciais de enfermagem neste guia completo!

O Que é Descolamento Prematuro da Placenta (DPP)?

O DPP ocorre quando a placenta se separa parcial ou totalmente da parede uterina antes do parto, comprometendo a oxigenação fetal.

Principais Características:

✔ Causas: Hipertensão, trauma abdominal, tabagismo, gravidez múltipla

✔ Sintomas:

  • Sangramento vaginal (pode ser oculto)
  • Dor abdominal intensa e contínua
  • Útero rígido e doloroso
  • Sinais de sofrimento fetal

✔ Riscos:

  • Hemorragia materna
  • Parto prematuro
  • Óbito fetal

O Que é Placenta Prévia?

A placenta prévia acontece quando a placenta se implanta parcial ou totalmente sobre o colo do útero, obstruindo o canal de parto.

Principais Características:

✔ Causas: Cesáreas anteriores, curetagens, idade materna avançada

✔ Sintomas:

  • Sangramento vaginal indolor (geralmente no 3º trimestre)
  • Sangramento pode ser intenso e recorrente

✔ Riscos:

  • Hemorragia grave
  • Parto prematuro
  • Necessidade de cesárea

Diferenças Entre DPP e Placenta Prévia

Característica Descolamento de Placenta (DPP) Placenta Prévia
Localização Placenta se solta do útero Placenta cobre o colo do útero
Sangramento Pode ser oculto ou externo Sangramento vermelho vivo, indolor
Dor Intensa e contínua Geralmente ausente
Fatores de Risco Hipertensão, trauma Cesáreas anteriores, idade materna avançada

Cuidados de Enfermagem

Para Descolamento de Placenta (DPP)

✅ Monitorização contínua:

  • Sinais vitais maternos (PA, FC, saturação)
  • Avaliação fetal (CTG – cardiotocografia)

✅ Preparo para emergências:

  • Acesso venoso calibroso
  • Hemograma e coagulação (risco de coagulopatia)

✅ Suporte emocional:

  • A mãe pode estar ansiosa ou em pânico

Para Placenta Prévia

✅ Repouso absoluto:

  • Evitar esforços e relações sexuais

✅ Controle de sangramento:

  • Observar quantidade e características do sangue

✅ Preparo para cesárea:

  • A maioria dos casos exige parto cirúrgico

Quando Procurar Ajuda?

⚠ Sinais de alerta:

  • Sangramento vaginal intenso
  • Dor abdominal forte
  • Diminuição dos movimentos fetais

Se algum desses sintomas aparecer, procure um hospital imediatamente!

Tanto o descolamento de placenta quanto a placenta prévia são emergências obstétricas que exigem atenção médica imediata. O papel da enfermagem é crucial no monitoramento, suporte e preparo para intervenções rápidas, garantindo a segurança da mãe e do bebê.

Referências:

  1. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco. Brasília, 2022. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br. 
  2. CUNNINGHAM, F. G. et al. Williams Obstetrics. 25. ed. McGraw-Hill, 2018. Disponível em: https://accessmedicine.mhmedical.com/. 
  3. ROJO, A. P. et al. Placenta previa and placental abruption: contemporary management strategies. Journal of Perinatal Medicine, v. 50, n. 3, p. 321-330, 2022. Disponível em: https://doi.org/10.1515/jpm-2021-0500. 

Descolamento Prematuro da Placenta

O descolamento prematuro de placenta (DPP) é definido como a separação da placenta normalmente inserida antes da saída do feto, em gestação de 20 ou mais semanas completas.

É mais comum em mulheres múltiparas e com história de DPP em gestação anterior. Esta última com risco aumentado de recorrência de 8-12 vezes.

Fisiopatologia

A principal causa do descolamento prematuro da placenta é a ruptura de vasos maternos na decídua basal. Raramente o sangramento é originado das veias fetais e placentárias.

O sangue proveniente desta ruptura se acumula e separa a placenta da decídua, formando um hematoma. Este hematoma pode ser pequeno e autolimitado (separação parcial), ou pode aumentar e causar a separação completa (separação total).

Esse fato acarreta a perda de função da placenta, fazendo com que não consiga manter sua função de troca de substâncias, causando comprometimento fetal à medida que evolui. O sangramento decidual pode ser eliminado pelo colo uterino ou pode ficar retido como hematoma retroplacentário.

Poderá, também, causar hemoâmnio (sangue infiltra-se no líquido amniótico) ou útero de Couvelaire (sangue infiltra-se no miométrio).

Fatores de Risco

Fatores de risco para descolamento incluem gravidez anterior complicada por DPP, distúrbios hipertensivos, trauma, drogadição (como cocaína) e ruptura prematura das  membranas.

Descolamento prematuro de placenta ocorre mais frequentemente em mulheres mais velhas (≥ 35 anos), mas geralmente esse aumento tem sido atribuído a multiparidade (três ou mais partos) independente da idade.

O risco relativo associado ao tabagismo materno durante a gravidez varia entre 1.5 e 2.5. Parar de fumar, antes da gravidez ou no início da gravidez, parece reduzir o risco de descolamento ao nível de não-fumantes. A nicotina tem efeito vasoconstritor e pode levar à hipóxia e à infartos placentários, aumentando a fragilidade capilar.

Em alguns estudos, a hipertensão crônica tem sido um fator de risco para descolamento prematuro da placenta. Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia sobreposta pode aumentar o risco de descolamento prematuro da placenta de 2.8 para 7.7 vezes.

Cerca de 4-12% dos pacientes com ruptura prematura das membranas antes de 37 semanas de gestação desenvolve DPP. O risco aumenta com a diminuição da idade gestacional na ruptura de membranas. Em algumas mulheres com a redução súbita do volume do útero pode levar à ruptura da placenta.

Diagnóstico

Clínico

O diagnóstico de descolamento prematuro de placenta é essencialmente clínico, porém achados de imagem podem ajudar a confirmar o diagnóstico.

Os sinais e sintomas clássicos do DPP são sangramento vaginal, dor súbita e intensa no abdome e na palpação do útero, hipertonia/contrações uterinas e alterações na cardiotocografia fetal. Contudo, todos esses achados podem não estar sempre presentes, mesmo assim não podemos excluir o diagnóstico de DPP.

O sangramento vaginal pode ser leve e clinicamente insignificante até severo e com risco de vida. Em alguns casos a perda de sangue não se correlaciona com a gravidade do descolamento da placenta, visto que uma grande parte do sangramento pode ficar retido entre a placenta e o útero, normalmente isso ocorre em 10-20% dos casos.

As contrações uterinas são usualmente de alta frequência e baixa amplitude (taquiassistolia), mas o útero também pode estar em hipertonia.

Nas alterações fetais encontramos bradicardia ou taquicardia fetal persistente, indicativas de insuficiência placentária aguda. Em contraste com os sinais clássicos apresentados anteriormente, algumas pacientes apresentam o que pode ser chamado de descolamento prematuro de placenta crônico.

Na apresentação clínica desses casos ocorre um sangramento vaginal de pouca quantidade, intermitente com ou sem contrações uterinas e a cardiotocografia é normal. Porém, mesmo sendo crônico, pode levar à insuficiência placentária com oligodrâmnio e restrição de crescimento fetal.

Laboratorial

Exames laboratoriais não são úteis para o diagnóstico direto de descolamento prematuro de placenta, entretanto são muito importantes para guiar o raciocínio clínico, mostrar a gravidade do caso e nortear a conduta, principalmente no que diz respeito à reposição volêmica, reposição de hemoderivados e grau de urgência das ações.

Normalmente, o grau de hemorragia materna apresenta correlação com o grau de anormalidades hematológicas como, anemia e coagulopatia, com a diminuição nos níveis de fibrinogênio e presença de trombocitopenia.

Esses achados laboratoriais podem ser importantes para o diagnóstico de Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) que ocorre em 10-20% dos casos de DPP grave, normalmente com óbito fetal.3 A tabela 2 nos resume aspectos práticos sobre transfusão de hemoderivados.

Por Imagem

Identificação de hematoma retroplacentário é um achado útil nos casos de descolamento prematuro de placenta. Normalmente a hemorragia aparece com aspecto heterogêneo e hiperecóico comparada à ecogenicidade da placenta.

Além disso, a ecografia também é muito importante para avaliar a possibilidade de outros diagnósticos diferenciais, como placenta prévia, por exemplo. A sensibilidade dos achados de imagem para o diagnóstico de DPP é de 25-50%, mas o valor preditivo positivo é alto, chegando a aproximadamente 90% quando os achados sugerem o descolamento.

Alguns Cuidados de Enfermagem

  • Observar sangramento;
  • Observar sinais e sintomas de choque;
  • Controlar rigorosamente gotejamento de soro e sangue;
  • Proporcionar ambiente calmo, atendendo às necessidades da paciente para que repouse;
  • Controlar rigorosamente os sinais vitais;
  • Proceder aos preparativos para o parto normal ou cesariana, conforme indicação médica.

Referências:

  1. Montenegro CAB, Rezende Filho J. Obstetrícia Fundamental. 11° ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008. p. 261-6.
  2. Zugaib M. Obstetrícia. São Paulo: Manole; 2008. p. 713-23.
  3. Ananth CV, Kinzler WL. Placental abruption: clinical features and diagnosis. Obstetrics. UpToDate
    Online; Fev. 2014 .Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/placental-abruption-clinical-features-and-diagnosis.
  4. Acauan Filho BJ, Cunha Filho EV, Steibel G, Steibel JAP, Paula LG, Medaglia Filho PV. Obstetrícia de plantão: da sala de admissão ao pós-parto. Porto Alegre: EDIPUCRS; 2012. p. 29-34; 67-68.
  5. Tikkanen M. Placental abruption: epidemiology, risk factors and consequences. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011 Feb; 90(2):140-9.
  6. Newfield E. Third-Trimester Pregnancy Complications. Prim Care Clin Office Pract 2012;39:95-113.
  7. Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption: management. Obstetrics. UpToDate Online; Fevereiro 2014. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/placental-abruption-management.
  8. Pariente G, Wiznitzer A, Sergienko R, Mazor M, Holcberg G, Sheiner E. Placental abruption: critical analysis of risk factors and perinatal outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 May; 24(5):698-702.
  9. Morikawa M, Yamada T, Cho K, et al. Prospective risk of abruption placentae. J Obstet Gynaecol Res. 2014 Feb; 40(2):369-74.