Arquivos fetal - Enfermagem Ilustrada

A circulação fetal é estruturada para suprir as necessidades de um organismo em crescimento rápido num ambiente de hipóxia relativa (ausência de oxigênio).

A única conexão entre o feto e o meio externo é a placenta, que o serve nas funções de intestinos (suprimento de nutrientes), rins (retirada dos produtos de degradação) e pulmões (trocas gasosas). Por isso, através dos vasos sanguíneos do cordão umbilical, o feto recebe todo o apoio de oxigênio, nutrientes e excreção de substâncias, por meio da mãe através da placenta.

Com isso, existem três estruturas importantes para a circulação do feto: ducto venoso, ducto arterial e forame oval.

No feto, a placenta tem a sua resistência vascular baixa, ou seja, é a resistência que precisa ser vencida para poder empurrar o sangue adiante, por meio do sistema circulatório e, assim, gerar um fluxo.

Além disso, a placenta recebe cerca de 40% do débito cardíaco fetal (volume de sangue ejetado pelo ventrículo esquerdo para a artéria aorta a cada minuto), resultando em uma pressão sistêmica baixa.

Opostamente, os pulmões do feto estão cheios de fluido, resultando em uma alta resistência vascular (maior dificuldade para a passagem de sangue) e menos de 10% do débito cardíaco vai para os pulmões.

O sangue oxigenado da placenta passa pela veia umbilical e se divide ao entrar no abdome do feto. A maioria desse sangue oxigenado flui através do ducto venoso (vaso fetal que comunica a veia umbilical com a veia cava inferior) e, a seguir, para o átrio direito, o sangue restante perfunde o fígado.

O sangue proveniente do ducto venoso entra no átrio direito e, por causa de um efeito de fluxo, é desviado para o forame oval para o lado esquerdo do coração e da aorta.

Dessa forma, nesse compartimento o sangue que possui um alto teor de oxigênio vindo da veia cava é misturado com o sangue minimamente oxigenado vindo das veias pulmonares, pois os pulmões consomem oxigênio e não o produz.

Já o ducto arterial, quando desvia o sangue da artéria pulmonar para a artéria aorta, tem a função de proteger os pulmões da sobrecarga e permite que o ventrículo direito se fortaleça para a sua total capacidade funcional ao nascimento.

O restante do fluxo de retorno da veia cava inferior mistura-se ao retorno da veia cava superior e seio coronário e passa para o ventrículo direito.

O sangue que chega ao átrio esquerdo e, seguidamente, ao ventrículo esquerdo e a aorta ascendente, artérias coronárias e cérebro é, consequentemente, o mais saturado com que será dirigido através do canal arterial para a parte inferior do corpo do feto.

O baixo fluxo pulmonar fetal é mantido às custas da elevada resistência vascular pulmonar. Vários fatores estimulam esta vasoconstricção como acidose, catecolaminas alfa-adrenérgicas e estimulação nervosa simpática, porém não há dúvidas que a hipóxia é o principal fator determinante da vasoconstricção pulmonar fetal.

Devido à alta resistência ao fluxo sanguíneo pulmonar, apenas uma pequena quantia (aproximadamente 7% do débito cardíaco combinado) de sangue circula pelos pulmões, o restante é dirigido, através do canal arterial para a aorta descendente.

Depois do nascimento do bebê o ducto arterial, o ducto venoso, o forame oval e os vasos umbilicais não são mais necessários e, por isso, se contraem e são “esmagados” pelo átrio esquerdo e pelo pulmão que se expandiu.

O fechamento do ducto arterial pode ser mediado pela bradicinina, uma substância liberada pelos pulmões durante a sua distensão inicial.

Além disso, depois do nascimento, quando o bebê começa a respirar, gradualmente para de circular sangue entre o bebê e a placenta conforme a respiração se estabiliza. Aos poucos, o padrão circulatório do bebê vai se modificando para o padrão adulto.

Referências:

FERNANDES J, Caraciolo. Physiologic transition from intrauterine to extrauterine. UptoDate. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/physiologic-transition-from-intrauterine-to-extrauterine-life?search=circula%C3%A7%C3%A3o%20fetal&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H3&source=machineLearning&selectedTitle=1~118&display_rank=1#H3>
MATTOS, Sandra S. Fisiologia da circulação fetal e diagnóstico das alterações funcionais do coração do feto. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo , v. 69, n. 3, p. 205-207, Sept. 1997 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X1997000900013&lng=en&nrm=iso>. http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X1997000900013.
Student Midwife Studygram. Disponível em: <https://studentmidwifestudygram.co.uk/about/>

A Distocia fetal é a ocorrência de anormalidades de tamanho ou posição fetal, resultando em dificuldades no parto. O diagnóstico é feito por exame clínico, ultrassonografia ou pela resposta à evolução do trabalho de parto.

Pode ocorrer quando o feto é:

Muito grande para a abertura pélvica (desproporção fetopélvica);
Anormalmente posicionado (p. ex., apresentação pélvica).

O tratamento é feito por manobras físicas para reposicionamento fetal, parto operatório vaginal ou cesariana.

Tipos de Apresentações Anormais

Apresentação occiptoposterior

A apresentação fetal anormal mais comum é a occiptoposterior. O pescoço fetal é, normalmente, um pouco defletido; e assim, um maior diâmetro do polo cefálico deve passar através do canal de parto.

Muitas apresentações occiptoposteriores necessitam de parto operatório vaginal ou cesariana.

Apresentação de face ou fronte

Na apresentação de face, a cabeça é hiperestendida, e a posição é designada pela posição do queixo (mento). Quando o queixo é posterior, é menos provável que a cabeça rotacione e, menos ainda, o parto vaginal, necessitando de cesariana. A apresentação da fronte, muitas vezes, converte-se espontaneamente na apresentação de vértice ou face.

Apresentação pélvica

A 2ª apresentação fetal anormal mais comum é a pélvica (região glútea antes da cabeça). Há vários tipos:

Pélvica verdadeira: os quadris estão flexionados e os joelhos estendidos;
Pélvica completa: O feto parece estar sentado com quadris e joelhos flexionados;
Apresentação pélvica incompleta: uma ou ambas as pernas estão completamente estendidas e presentes antes da região glútea;

A apresentação pélvica constitui-se em problema, visto que a porção insinuada contribui muito pouco para a dilatação cervical, o que pode ocasionar o encarceramento do polo cefálico na hora do parto, frequentemente comprimindo o cordão umbilical.

A compressão do cordão umbilical pode causar hipoxemia fetal. A cabeça do feto pode comprimir o cordão umbilical, se este for visível no introito, em particular em primíparas, nas quais o períneo não foi afrouxado por partos anteriores.

Fatores de Risco

Os fatores predisponentes à apresentação pélvica incluem:

Trabalho de parto pré-termo;
Alterações uterinas;
Anomalias fetais;

Se o parto é vaginal, a apresentação pélvica pode aumentar o risco de:

Trauma no nascimento;
Distócia;
Morte perinatal.

Prevenção

A prevenção das complicações é mais eficiente e fácil do que seu tratamento, assim a apresentação pélvica precisa ser identificada antes do parto.

A cesariana, normalmente, é realizada com 39 semanas ou quando a mulher entra em trabalho de parto, embora a versão cefálica externa possa, algumas vezes, mover o feto para a apresentação cefálica antes do trabalho de parto, geralmente com 37 ou 38 semanas.

Esta técnica envolve pressionar delicadamente o abdome materno para reposicionar o feto. Uma dose tocolítica de ação rápida (terbutalina, 0,25 mg por via subcutânea) pode auxiliar algumas mulheres. A taxa de sucesso é, aproximadamente, de 50 a 75%.

Posição transversa

A apresentação fetal é dita transversa quando o eixo longitudinal fetal encontrar-se oblíquo ou perpendicular, em vez de paralelo, ao eixo longitudinal materno. A apresentação córmica requer cesariana, a menos que o feto seja o 2º gemelar.

Distocia do ombro

Nesta rara condição, a apresentação é cefálica, mas o ombro anterior do feto torna-se alojado atrás da sínfise púbica depois do parto da cabeça fetal, dificultando o parto vaginal. A distocia de ombro é identificada após o desprendimento do polo cefálico, quando a cabeça parece estar sendo puxada de volta em direção à vulva (sinal da tartaruga).

Os fatores de risco incluem:

Um feto grande;
Obesidade materna;
Diabetes melito;
Distocia do ombro prévia;
Parto vaginal operatório;
Trabalho de parto rápido;
Trabalho de parto prolongado;
O risco de morbidade (p. ex., lesão do plexo braquial, fraturas ósseas) e mortalidade neonatal é maior.

Depois de reconhecida a distocia de ombro, a equipe auxiliar é convocada para a sala de parto e várias manobras são realizadas sequencialmente para se desprender o ombro anterior:

As coxas são abduzidas e hiperflexionadas para alargar a pelve (manobra de McRobert) e aplica-se pressão suprapúbica auxiliar para rotacionar e desprender o ombro anterior. Evita-se pressão sobre o fundo uterino, porque pode piorar a situação ou causar ruptura uterina;
O obstetra introduz uma mão na parede vaginal posterior e pressiona o ombro posterior para rotacionar o feto em qualquer direção de maior facilidade (manobra de Woods);
O obstetra insere uma mão pela concavidade do sacro, pressiona o cotovelo posterior em direção ao sacro e apreende o antebraço e a mão, puxando-os para fora para desprender a totalidade do membro superior posterior;
Essas manobras aumentam o risco de fratura do úmero ou clavícula. Algumas vezes, a clavícula é intencionalmente fraturada em direção oposta ao pulmão fetal para desprender o ombro. Pode-se realizar episiotomia em qualquer momento para facilitar as manobras.

Se todas as manobras forem ineficazes, o obstetra flexiona a cabeça do feto e inverte os movimentos cardinais do trabalho de parto, reposicionando a cabeça do feto de volta na vagina ou útero (manobra de Zavanelli); então é realizado o parto por cesariana.

Referência:

Febrasgo