Un procedimiento realizado en Unidades de Terapia Intensiva (UTI), realizado por los médicos y manipulados por la fisioterapia, la Insuflación traqueal de gas, TGI (del inglés Tracheal Gas Insufflation) consiste en la insuflación continua o fásica de gas fresco en las vías aéreas centrales, la eficiencia de la ventilación alveolar y / o minimizando la necesidad de presiones ventilatorias, con el objetivo de prevenir o revertir, de la manera menos invasiva posible, las complicaciones orgánicas resultantes del aumento de CO2 en la sangre. Normalmente se utiliza como maniobra accesoria en la ventilación mecánica protectora pulmonar para sobrepasar la hipercapnia permisiva.
¿Cómo se realiza?
A través de una sonda de oxígeno introducida en el tubo endotraqueal y con el extremo distal posicionado a nivel de la carina, el O2 se introduce con un flujo de aproximadamente 2l / min, habiendo el llenado del espacio muerto anatómico por el oxígeno inyectado, lográndose como respuesta un “lavado” de ese espacio muerto y una mayor eliminación y reducción de CO2.
¿Cuáles son las principales indicaciones?
En la Lesión Pulmonar Aguda y el Síndrome de la Angustia Respiratoria Aguda LPA / SARA, hipertensión intracraneal, arritmias cardiacas graves, insuficiencia renal y acidemia importante, complicaciones en las que la hipercapnia agravaría mucho el cuadro clínico del paciente.
En la SARA, la asociación de la hipercapnia permisiva con la técnica de TGI promueve eficiente reducción en la PaCO2, manteniendo pH tolerable y permitiendo una mayor reducción en el volumen minuto. En los demás casos, la indicación está justificada por la necesidad de no elevar el flujo sanguíneo encefálico, en el caso de hipertensión intracraneal; por la acción directa del CO2 sobre el corazón, en el caso de las arritmias y cardiopatías y debido a la intensa vasoconstricción y disminución en el ritmo de filtración glomerular causada por la acumulación de ese gas (CO2), en los pacientes renales.
Estudios para los beneficios de TGI
La TGI comenzó a ser estudiada en 1969, cuando las investigaciones usando animales sanos anestesiados demostraron que el lavado espiratorio del espacio muerto proximal permite reducir el volumen minuto sin cambios en la PaCO2. Con el paso del tiempo y la mejora de estas investigaciones, comenzó a observarse la utilidad de la técnica para ventilación de emergencia, ya que la misma permitía el mantenimiento de intercambios gaseosos satisfactorios.
A partir de los estudios de las estrategias de ventilación protectora en pacientes con síndrome de la angustia respiratoria aguda (SARA) y su asociación con las técnicas de TGI, se descubrió una nueva estrategia ventilatoria, que permitiría reducir el volumen minuto con el mantenimiento de la PaCO2 constante. En el escenario específico de la terapia intensiva, se puede afirmar entonces que la historia de la TGI acompaña la evolución del conocimiento sobre las principales enfermedades respiratorias agudas graves y el avance tecnológico en el área de la salud.
Mecanismos de Acción
Proximal, en el cual el gas fresco introducido cerca de la carina diluye el CO2 contenido en el espacio muerto anatómico proximal al extremo del catéter al final de la expiración, siendo ese mecanismo el responsable de la mayor reducción del CO2 reduciendo la concentración del CO2 re-inhalado en la siguiente inspiración ; y el mecanismo distal, donde la turbulencia generada por el chorro en el extremo del catéter puede aumentar la mezcla gaseosa en regiones distales al orificio, aumentando aún más la eliminación de CO2.
El diámetro del catéter no influye en la eficacia de la TGI en reducir el CO2, así como no promueve cambios significativos en el volumen corriente y en las variables de presión; En este sentido, se recomienda la utilización de catéteres de diámetro interno que oscilan entre 1,1mm a 3mm para la aplicación de la técnica. El posicionamiento del catéter debe ser de 1 cm a 2 cm por encima de la carina, ya que la eficacia de la técnica es mayor cuando el extremo del catéter se encuentra cerca de la carina.
En cuanto a la configuración del catéter (dirección del flujo), dos tipos son más usados: el catéter directo, con flujo direccionado a la carina, y el catéter reverso, con flujo direccionado a las vías aéreas superiores; las investigaciones indican que el sistema reverso de aplicación de la TGI evita daños potenciales a la mucosa causados por el jet directo y aún elimina el aumento de la PEEP causado por el flujo de TGI con catéter directo.
Los flujos deben alcanzar un máximo de 15L / min, siendo que flujos entre 1 y 4L / min se muestran más eficientes en la reducción de la PCO2, sin cambios en la presión de pico inspiratoria y presión media de las vías aéreas. Algunos autores también apuntan el flujo de 6L / min como el de mayor eficacia para la reducción de la PaCO2.
Tipos de Aplicación de TGI
En los pacientes con SARA, la aplicación espiratoria comprobada como la más eficaz en los pacientes con SARA.
Cuidados de enfermería con pacientes en uso de TGI
- Instalación de monitorización multiparámetros;
- Instalación y monitorización de Capnografía para el control continuo de CO2;
- Verificación constante de signos vitales y principalmente la saturación y el nivel de CO2;
- Cuidados al manejo con el paciente con este dispositivo, evitar desconexiones accidentales durante las maniobras;
- Evitar, si es posible, la constante manipulación con pacientes en TGI, debido al cuadro clínico ya la inestabilidad hemodinámica posibles;
- Realizar gasometría arterial diariamente con la TGI apagada;
- Mantener el flujo de O2 por el catéter mantenido por el médico o por el fisioterapeuta;
- Anotar los parámetros ventilatorios en el informe de enfermería.
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