Posição das Mãos em uma RCP

A Reanimação cardiopulmonar (RCP) é um conjunto de medidas que visam restaurar a circulação e a respiração de uma pessoa que sofreu uma parada cardiorrespiratória (PCR).

Identificando rapidamente

A RCP envolve quatro etapas principais: reconhecimento da PCR, suporte vital básico, suporte vital cardíaco avançado e cuidados pós-reanimação.

A RCP deve ser iniciada o mais rápido possível após a PCR, pois as chances de sobrevivência diminuem a cada minuto sem tratamento.

A RCP segue as diretrizes da American Heart Association (AHA) e da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), que são atualizadas periodicamente com base nas evidências científicas mais recentes.

A RCP pode ser realizada por profissionais de saúde ou por leigos treinados, com ou sem o uso de equipamentos como desfibriladores e dispositivos de via aérea.

RCP pode salvar vidas e reduzir as sequelas neurológicas causadas pela PCR.

Como identificar a necessidade de RCP em RN?

A hipóxia, ou seja, privação de oxigênio, é a causa mais comum de paradas cardiorrespiratórias em recém-nascidos. Mas a PCR pode também acontecer devido a quadros prolongados de infecção, dificuldade respiratória ou de outro tipo.

Além disso a bradicardia, ou seja, a diminuição de frequência cardíaca (menos de 60 vezes por minuto) é um sinal iminente de PCR. E dessa forma a reanimação neonatal é indicada e necessária.

Nesses casos o monitoramento dos sinais vitais é a prioridade. Sendo possível evitar a PCR ao observar com atenção seus sinais e gatilhos.

Assim sendo, qualquer comportamento atípico em crianças recém-nascidas pode ser um sinal e deve ser levado em consideração. A observação é ainda mais crucial em bebês já doentes.

Como identificar a necessidade de RCP em crianças?

A RCP pediátrica é utilizada para reverter a parada cardiorrespiratória (PCR), situação muitas vezes multifatorial.

Conforme citado acima, ela pode ser ocasionada principalmente por:

Asfixia;
Obstrução das vias aéreas altas ou baixas;
Intoxicações;
Quadros infecciosos;
Febre;
Distúrbios hidroeletrolíticos;
Sufocamento;
Entre outros.

A febre alta ou o agravamento de algum quadro infeccioso, como por exemplo a infecção do trato urinário, pode resultar numa PCR.

Por consequência, a RCP pediátrica deve ser realizada. Nesses casos, é necessário fazer a monitorização dessas crianças.

A RCP também deve ser iniciada se a criança estiver sem pulso detectável ou em bradicardia com hipoperfusão tecidual.

Quando a frequência cardíaca é menor que 60 bpm, a criança começa a apresentar sinais de choque, sem melhora mesmo com oxigenação adequada.

Como identificar a necessidade de RCP em adultos?

Ausência de pulso;
Ausência de movimentos respiratórios;
Inconsciência do paciente;
Cianose, que é a coloração azul-arroxeada de pele e mucosas.

Assim que uma pessoa for constatada com parada cardiorrespiratória, é preciso chamar urgentemente uma assistência médica para que sejam iniciadas as manobras de reanimação ou ressuscitação cardiovascular (RCP), o mais rápido possível.

Realizando a Manobra de Ressuscitação

Em Neonatos

Primeiramente, é preciso posicionar as mãos sobre a barriga do recém-nascido para verificar a frequência da sua respiração e se ele está respirando ou não. Não havendo movimento abdominal e torácico é porque ele está em parada cardiorrespiratória.

Contudo, no caso de bebês, primeiro é preciso verificar se não há sangramentos antes de começar as manobras de reanimação.

Se algum sangramento for percebido é preciso estancá-lo imediatamente. Uma vez que o corpo de um bebê recém-nascido tem uma quantidade muito pequena de sangue. Dessa forma, antes de começar os procedimentos de RCP é preciso estancar a fonte de sangramento.

Posição das Mãos durante o procedimento

Partindo para o RCP, é importante saber que no procedimento em recém-nascidos é indicado o uso de polegares lado a lado para a compressão torácica. Em caso de neonatos muito pequenos, os polegares devem ser sobrepostos, ou seja, deve-se colocar um polegar sobre o outro para realizar as compressões necessárias.

Já em caso de recém-nascidos com mais peso, a utilização de dois ou três dedos pode ser recomendada. Durante a compressão os dedos devem ser mantidos em um ângulo de 90º graus em direção ao tórax da criança.

Para a compressão, os dedos devem ser posicionados logo abaixo da linha dos mamilos do bebê.

Pressione o pequeno tórax da criança com os dedos em uma profundidade de 4 cm em um ritmo de 100 a 120 compressões por minuto.

Havendo um socorrista é importante que ele intercale as compressões com ventilações. Ou seja, que ele realize sopros para incentivar a respiração do recém-nascido. Sendo 30 compressões de alta pressão para duas ventilações (30:2).

Mesmo depois do bebê recém-nascido voltar a respirar, é importante que a pessoa a socorrê-lo continue com os movimentos e manobras pelo menos até que o socorro médico chegue. Isso porque o corpo do bebê neonato é frágil e ainda não tem capacidade para reagir com vigor.

O estímulo precisa continuar para garantir que o bebê se mantenha respirando e oxigenando o cérebro até que o atendimento especializado chegue.

Durante todo o procedimento é recomendado que a pessoa pare mais vezes para avaliar se o bebê voltou a respirar, pois as reações do recém-nascido podem ser muito sutis.

Em crianças

Apoie a criança sobre superfície rígida para que as compressões sejam eficazes.

Posição das Mãos durante o procedimento

Caso não haja superfície rígida, envolva o tórax da criança com as mãos e aplique as contrações com a popa das digitais dos dois dedos polegares.
Em bebês mais frágeis, como os prematuros, recomenda-se o uso dos dedos anelar e médio, que têm menos força que o indicador, de modo a evitar fraturas nos ossos (costelas).
Apoie totalmente o dedo ou região hipotenar da mão sobre o osso esterno. Nunca espalme a mão sobre o peito da criança.
Pode-se usar uma ou duas mãos entrelaçadas (apoiando apenas a região hipotênar).
Durante as compressões mantenha o braço completamente estendido.
Permita o retorno (reexpansão) do tórax à posição inicial antes de proceder à próxima compressão.
Minimize as interrupções das compressões.

Profundidade de contrações:
No bebê afunda-se o peito no máximo 4 centímetros. Em crianças maiores de 1 ano, em torno de 5 centímetros.

Coloca-se uma mão na região frontal (testa) e a outra na região mentoniana (queixo) e eleva-se o pescoço da criança. Isto libera a via aérea e facilita a respiração.

Em adultos

Verifique os sinais de respiração por meio de sons ou movimentos do tórax. Se a pessoa não respira ou sofre para respirar, deite-a de barriga para cima em uma superfície rígida;
Ajoelhe-se ao lado da vítima, na altura dos ombros dela, e localize o centro do tórax, entre os mamilos;

Posição das Mãos durante o procedimento

Posicione os braços estendidos com os dedos entrelaçados, colocando uma mão sobre a outra, apoiando-se no centro do peito;
Mantenha os braços esticados e use o peso do corpo para fazer compressões rápidas e fortes;
Inicie compressões com a frequência de 100 por minuto (ou seja, 5 compressões a cada 3 segundos), comprimindo o tórax na profundidade de, no mínimo, 5 cm para adultos e crianças e 4 cm para bebês.

Referências:

Posição PRONA Vs Nutrição Enteral

Encontrar pacientes de bruços nos leitos das Unidade de Terapia Intensiva (UTI) no Brasil e no mundo se tornou comum durante a pandemia causada pela COVID-19. Esta técnica tem nome: posição PRONA.

Ela melhora a função dos pulmões dos pacientes com lesão pulmonar, facilitando as trocas gasosas, tão comprometidas por esta doença. O procedimento foi recomendado, ainda em março de 2020, pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para pacientes com covid-19 em Síndrome Respiratória Aguda Grave. Ela é utilizada, desde os anos 1970, tendo sua maior popularidade a partir de meados da década de 1980.

Na posição PRONA (de bruços), há melhora dos parâmetros respiratórios, facilitando a abertura de alvéolos pulmonares que não participavam da respiração em posição normal (conhecida como posição supina). Isto favorece melhores trocas gasosas. Apesar de já ser velha conhecida, sua prática no ambiente de terapia intensiva não era tão comum quando agora.

Apesar de ser positiva para a melhora dos parâmetros respiratórios, a posição PRONA constitui um problema para a realização da terapia nutricional. Ao menos fisiologicamente, pacientes de bruços tem um aumento da pressão abdominal e maior risco de refluxo da dieta e vômitos.

Além disto, manter o paciente nesta posição exige uma maior dose de medicações sedativo-analgésicas e relaxantes musculares, que por sua vez retardam o esvaziamento do estômago, aumentando ainda mais o risco de intolerância a dieta enteral.

Postergar o início da terapia nutricional em pacientes na posição PRONA inicialmente parece prudente. Porém sabemos que pacientes com lesão pulmonar grave geralmente apresentam um quadro pró-inflamatório e de catabolismo proteico acentuado. Iniciar um aporte nutricional adequado de forma precoce é importante para evolução destes acientes.

Uma terapia nutricional iniciada tardiamente (após 48h da internação) tem efeitos deletérios, com aumento da mortalidade, complicações infecciosas, tempo de internação na UTI e tempo maior de dependência da ventilação mecânica.

Não é por acaso que a terapia nutricional precoce se encontra nos protocolos para pacientes críticos das principais sociedades de Terapia Intensiva e de Terapia Nutricional do Brasil e do mundo.

O risco de aspiração nos pacientes, decorrente da intolerância gastrintestinal, pode ser uma preocupação para a administração da NE durante a pronação.

De fato, alguns estudos mostram que a NE precoce é mal tolerada, com maior frequência de episódios de vômitos, maior descontinuação de dieta, menor taxa de infusão da nutrição enteral e menor média e dias recebendo dieta. Apesar disto, a literatura a respeito é bastante limitada, apresentando viés de quantidade e de grupos muito heterogêneos.

Apesar da evidência científica limitada, quando optado por administrar a terapia nutricional em pacientes em posição PRONA, um protocolo para minimizar risco de intolerância deve ser construído pela equipe e contemplar alguns pontos: cabeceira da cama elevada, uso de fórmula enteral com maior densidade calórica para reduzir o volume a ser infundido por hora, administração da NE de forma contínua por bomba de infusão, uso de procinéticos profiláticos, alternância do pescoço/cabeça para direita e esquerda a cada 2 horas, posicionamento da sonda em posição pós pilórica.

A literatura disponível acerca do efeito da administração da dieta enteral em pacientes críticos em posição prona na tolerância gastrintestinal e nos desfechos clínicos é ainda escassa e apresenta qualidade metodológica limitada.

Apesar disto, a orientação da Sociedade Brasileira de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (BRASPEN) e de outras sociedades de Terapia Nutricional no mundo é iniciar a terapia nutricional precocemente, mesmo na posição PRONA, se atentando a alguns fatores como por exemplo a pausa da dieta antes e depois da movimentação, cabeceira elevada e uso de procinéticos, dietas com maior densidade calórica e menor volume de infusão da dieta.

Referências:

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Posições do Bisel

O bisel corresponde à ponta da agulha.

Características

Quando é TRIFACETADO ele tem um desenho, um formato que apresenta três superfícies, 3 facetas ( isso serve para reduzir desconforto e menor dano possível nos tecidos).

Atualmente, há agulha com BISEL PENTAFACETADO, que gera em uma aplicação ainda mais suave e delicada.

Posições do Bisel de Acordo com a via de administração

Para Aspiração de Medicamentos

Bisel voltado para BAIXO para melhor aspiração completa de conteúdo dentro de uma ampola/frasco ampola.

Para Vias Intradermica, Subcutânea e Endovenosa

Bisel voltado para CIMA:

No caso da intradermica, para que o medicamento seja injetado formando uma pequena pápula sob a pele;
No caso da subcutânea, para melhor absorção de forma lenta;
No caso da endovenosa, a fim de seguir o fluxo sanguíneo e não transpassar a veia, assim ocasionando hematomas.

Para Via Intramuscular

Bisel LATERALIZADO, no sentido da fibra muscular e perpendicular à pele ou formando um ângulo 90º, Pois quando o bisel estiver vertical ou contrário da fibra muscular, aumenta as chances de lesão das fibras musculares.

Referências:

BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de normas e procedimentos para vacinação. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em: <http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2014/dezembro/11/Manualprocedimentos-vacinacao-web.pdf>
REICHEMBACH, M. T.; MEIER, M. J.; ASCHIDAMINI, I. M. Administração de medicamentos por via subcutânea: convenção ou controvérsia para a enfermagem? Rev Bras Enferm. v. 58, n. 5, p. 602-6, 2005. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reben/v58n5/a19v58n5.pdf>.
TRALDI, M.C. Fundamentos de enfermagem na assistência primária de saúde. Campinas (SP): Editora Alínea; 2004.
VEIGA, D.A., CROSSETI, M.G.O. Manual de técnicas de enfermagem. 4ª ed. Porto Alegre (RS): Sagra – DC Luzzatto; 1993.

Posição Prona em Pacientes Críticos

A posição prona é uma manobra utilizada para combater a hipoxemia nos pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). A posição prona melhora a troca gasosa por meio da expansão da região dorsal dos pulmões, aumento do volume respiratório pulmonar e melhor ventilação-perfusão e é um procedimento barato e inofensivo, quando realizado por uma equipe experiente e capacitada.

Utilizado como adjuvante à terapia de suporte ventilatório na tentativa de aperfeiçoar a troca gasosa em pacientes graves. Essa melhora da oxigenação pode ser atribuída a vários mecanismos que podem ocorrer isolados ou associados. Dentre eles, estão a diminuição dos fatores que contribuem para o colabamento alveolar, a redistribuição da ventilação alveolar e a redistribuição da perfusão.

O efeito benéfico da posição prona é decorrente da combinação de alguns mecanismos como:

Alteração da insuflação pulmonar regional;
Redistribuição da ventilação;
Redistribuição da perfusão;
A posição prona é indicada com base em algumas pesquisas pois até o momento não foi identificado o momento ideal de se utilizar esta técnica.

E está contraindicado em instabilidade hemodinâmica refratária com uso de drogas vasoativas, trauma de tórax, queimaduras, trauma de abdome, monitorização intracraniana, hemodiálise, lesão medular, cirurgia de face recente e circulação extracorpórea.

São necessárias até quatro pessoas para o posicionamento do paciente. Uma deverá permanecer na cabeceira do leito e será responsável pelo tubo endotraqueal. É aconselhável que esteja preparada para realizar aspiração da cânula, visto que ocorre abundante drenagem de secreção após o posicionamento em prona. Uma segunda pessoa ficará encarregada de cuidar para que cateteres, drenos e conexões não sejam tracionados. E a terceira e quarta pessoas, posicionadas uma de cada lado do leito, serão responsáveis por virar o paciente, primeiramente para o decúbito lateral, e em seguida para a posição prona. Os braços devem ser posicionados ao longo do corpo, com a cabeça voltada para um dos lados, e os eletrodos para monitorização cardíaca fixados no dorso. Não é necessário que se faça suspensão abdominal, já que este procedimento não traz nenhuma vantagem sobre a resposta positiva da posição.

Alguns pacientes requerem 12 dias de posição prona, porém, estudos identificam a melhora em três a quatro dias após o início da terapia. Diminuição da saturação de oxigênio da pressão parcial de oxigênio (Pao2) e do volume corrente aumentando a frequência cardíaca e da pressão das vias aéreas e agitação são indicadores de possível comprometimento pulmonar.

A equipe de enfermagem deve estar atenta a:

Avaliação neurológica e utilizar a escala de sedação;
Fixar adequadamente o tubo orotraqueal para prevenção de extubação acidental;
Realizar aspiração traqueal antes da virada;
Manter monitorização contínuo durante o procedimento. Os eletrodos pode ser posicionado no tórax anterior ou invertidos no dorso;
Para evitar aspiração de conteúdo gástrico, a infusão de dieta enteral no duodeno com a sonda enteral em posição pós-pilórica, enquanto outra sonda em posição gástrica permite checar se existe resíduo gástrico;
Verificar sonda vesical;
Posicionar coxins na cintura escapular para evitar compressão de mamas e tórax e coxins na parte superior ilíaca liberando o diafragma e a região genital;
Lateralizar a cabeça do paciente;
Avaliar constantemente a integridade da pele;
E avaliar a ocorrência de redução da saturação de oxigênio de forma significativa.

Veja também:

Hipóxia e Hipoxemia: Entenda as duas condições Clínicas

Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA)