Urgência e Emergência

Intubação Endotraqueal: Materiais a serem utilizados

Intubação Endotraqueal: Materiais a serem utilizados

O Procedimento de Intubação Endotraqueal torna-se comum, quando o quadro clínico do paciente torna-se hemodinamicamente instável. Portanto, é um procedimento invasivo e médico, e primariamente somente um profissional médico adequadamente treinado pode realizar este tipo de procedimento, em âmbito hospitalar.

Mas é fundamental que o técnico de enfermagem esteja preparado para este tipo de situação, como por exemplo, auxiliar em uma PCR na qual também o médico poderá situar em intubar um paciente, ou quando o paciente apresenta um quadro de desconforto respiratório, na qual irá migrar para a ventilação mecânica. O técnico de enfermagem precisa conhecer os equipamentos e materiais para que o momento deste procedimento, tenha mais facilidade e agilidade para prestar a assistência com exatidão.

Geralmente, o kit de intubação fica em conjunto com o carrinho de emergência, na qual sempre precisa estar verificada pelo técnico de enfermagem.

O que contém no Kit Intubação?

Primeiramente as cânulas endotraqueais, que nas quais são tubos nas quais são materiais estéreis, e flexíveis, contém uma numeração específica em diâmetro para cada tipo de traqueia, e precisam ser testados os balonetes (cuff) quando utiliza-se em um procedimento de intubação. Há diversas numerações, e precisa estar em mãos e perguntar ao médico qual é o mais propício a ser utilizado no momento do procedimento. Geralmente para testar os balonetes (cuff), insufla-se de 10 a 20ml de ar no balonete, até que o balão na ponta da cânula esteja suficientemente maleável (o balão ajuda a fixar a cânula na traqueia e evita escapes de ar), desinsuflando e entregando ao médico com o balonete vazio.

O conjunto de laringoscópio (Laringo e lâminas), é um equipamento mais utilizado durante o procedimento de intubação. É através dele, que o médico visualiza a cordas vocais do paciente, facilitando a introdução da cânula endotraqueal. As lâminas contém uma luz, geralmente de cor amarela, na qual ilumina a parte interior para uma melhor visualização. O técnico de enfermagem precisa sempre testar estas lâminas com o laringoscópio, evitando que forneca ao médico uma lâmina defeituosa, ou seja, sem iluminação eficaz. Caso a lâmina apresente algum defeito, comunicar ao Enfermeiro sobre o ocorrido, para a troca de uma outra lâmpada. As Lâminas também contém numerações específicas, de acordo com a anatomia do paciente, também é de extrema importância que o técnico de enfermagem pergunte ao médico qual é a melhor numeração para aquele paciente.

Sobretudo a seringa, preferencialmente de 20ml, é utilizada para após o procedimento, o médico insufle o balonete, para fixar-se interiormente na traqueia do paciente. O técnico de enfermagem precisa ter em mãos, para logo após oferecer ao médico.

Entretanto, o mandril ou fio-guia, é geralmente utilizado quando a intubação torna-se mais difícil,mesmo utilizando o laringoscópio, sendo um meio de guiar o médico até a entrada do pulmão. É um material estéril e flexível, tomando sempre cuidado ao abrir a embalagem para evitar contaminação.

A Xylocaína Gel tem como função amortecer o incomodo da invasão do procedimento ao paciente, sendo um anestésico local, e também é um meio de lubrificar a entrada, para que possa ser mais rápido e eficiente a introdução da cânula.

Os Óculos de proteção e Máscara descartável são equipamentos de proteção individual importantes neste procedimento. Tanto quanto o médico, quanto à aqueles que o auxiliam, precisam estar usando, porque ocorrem muitas vezes casos de paciente que apresentam vômitos em jato durante o procedimento, e secreções em VAS que possam espirrar nos profissionais durante o procedimento. Sempre ofereça ao médico antes de iniciar o procedimento, e sempre utilize antes de auxiliá-lo.

Contudo, o Cadarço tem como função de fixar a cânula endotraqueal após o procedimento.

Certamente, o Ambú com máscara sempre precisa estar montado e testado antes de iniciar o procedimento, pois o ambú contém peças pequenas importantes, sendo que na falta delas, o ambú não funcione de acordo como deveria. Geralmente é muito utilizado o ambú com a máscara antes da intubação, fornecendo oxigenação suficiente ao paciente, antes de obter o método invasivo. É importante que a régua de gases esteja montada com o kit de oxigênio, como o fluxômetro de O2 e umidificador, pois é necessário fornecer mais oxigênio que o comum ao paciente antes e depois do procedimento, até que se inicie a ventilação invasiva.

E então, a Sonda de Aspiração em sistema aberto é muito utilizado em casos extremos como secreção excessiva pela cânula endotraqueal, VAS, e até quando o paciente apresenta êmese, assim, evitando riscos de bronco aspiração.

Como em casos que necessite a aspiração, também é necessário que o técnico de enfermagem sempre deixe montado na régua de gases o kit de vácuo, com o fluxômetro e frasco de vacuômetro, devidamente testados. Todavia, não somente é utilizado para casos de intercorrências como este, o vacuômetro poderá ser utilizado em qualquer momento na qual o paciente precise.

Ademais, o Soro Fisiológico 0,9% de 10 ml tem em função neste procedimento para lavar cânula endotraqueal quando necessite aspirar o paciente, há casos que as secreções apresentam aspectos muito espessos e que o sistema de aspiração não consegue ser eficiente, ajudando a diluir um pouco da secreção com o soro fisiológico, para melhor função da aspiração.

E enfim,  a Gaze III tem como função a limpar sujidades que possam ocorrer durante o procedimento.

Lembre: Este procedimento requer uma equipe multidisciplinar, como médicos, fisioterapeutas, enfermeiros e técnicos de enfermagem, e todos trabalham em conjunto. Há casos quando não houver um fisioterapeuta disponível na unidade, o enfermeiro pode estar assumindo sua função até que chegue alguém. O Enfermeiro sempre orienta o técnico de enfermagem durante o procedimento, também havendo casos que Enfermeiros também poderão não estar disponíveis no momento, tendo o técnico de enfermagem que estiver atuando a esta intercorrência com o médico, solicite ao colega que chame o Enfermeiro responsável.

Veja também:

Unidade Manual de Respiração Artificial (AMBU) / Reanimador Manual

https://enfermagemilustrada.com/entenda-sobre-a-traqueostomia/

Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP)

RCP

Vá direto ao ponto!

A parada cardiorrespiratória (PCR) é definida como a interrupção das atividades respiratória e circulatória efetivas. A enfermagem tem papel extremamente importante no atendimento à PCR, evento em que é indispensável a organização, o equilíbrio emocional, o conhecimento teórico-prático da equipe, bem como a correta distribuição das funções por parte destes profissionais, que representam, muitas vezes, a maior parte da equipe nos atendimentos de PCR.

O atendimento da PCR é descrito na literatura como Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP), que compreende uma sequência de manobras e procedimentos destinados a manter a circulação cerebral e cardíaca, e garantir a sobrevida do paciente.

As Diretrizes da American Heart Association (AHA) 2015, propõe novas recomendações sobre a Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) e Atendimento Cardiovascular de Emergência (ACE). Uma das alterações, foi a utilização de “Cadeias de Sobrevivência” distintas para pacientes que sofrem uma PCR no ambiente intra ou extra-hospitalar. Essa alteração aconteceu devido as diferenças existentes nos processos até que os pacientes sejam encaminhados à unidade de cuidados intensivos, onde serão fornecidos os cuidados pós-PCR.

A nova diretriz preconiza o acionamento imediato do time de resposta rápida na iminência de pacientes com deterioração clínica aguda, com o objetivo de prevenir a PCRIH (Parada Cardio Respiratória Intra Hospitalar). Acredita-se que equipes treinadas na complexa coreografia da ressuscitação pode diminuir a ocorrência de uma PCRIH e caso ocorra, aumenta a chance de um melhor desfecho no atendimento da PCR.

O profissional de saúde deve reconhecer a PCR:

  • Avalie a responsividade: Chame o paciente pelo nome!
  • Avalie a respiração e pulso simultaneamente por 10 segundos.
  • Em caso de detecção de ausência de responsividade, respiração (ou gasping) e pulso, solicite a outro profissional, de forma clara e objetiva, que:
    • Acione a equipe médica;
    • Traga o carro de emergência;
    • Traga o desfibrilador/DEA.

Geralmente, a instituição possui um protocolo para o acionamento da equipe médica ou time de resposta rápida, um sistema de alerta imediato, por exemplo.

  • Após os comandos, iniciar imediatamente a Sequência de Atendimento C – A – B:
    • C: Compressões torácicas de alta qualidade;
    • A: Vias aéreas – abrir vias aéreas;
    • B: Boa ventilação – garantir via aérea avançada.

RCP IMEDIATA DE ALTA QUALIDADE

  • Após o acionamento do serviço médico, deve-se iniciar as compressões torácicas e ventilação em todos os pacientes adultos com PCR, seja por causa cardíaca ou não cardíaca.

1. Compressões Torácicas de Alta Qualidade:

  • Com as mãos sobre a metade inferior do esterno (região hipotenar), sem flexionar os cotovelos;
  • Frequência: 100 a 120 compressões/ minuto;
  • Profundidade: mínima de 2 polegadas (5 cm) e máximo 2,4 polegadas (6 cm);
  • Permitir retorno total do tórax após cada compressão. Não apoiar-se sobre o tórax entre as compressões;
  • Minimizar as interrupções nas compressões. Não interromper as compressões por mais de 10 segundos;
  • Colocar a prancha rígida embaixo do tórax do paciente, assim que disponível.

2. Relação Ventilação-Compressão adequada:

  • Sem via aérea avançada:
    • Realizar abertura de vias aéreas;
    • Ventilação numa relação: 30:2, ou seja, 30 compressões: 2 ventilações (até a garantia de uma via aérea avançada);
  • Com via aérea avançada:
    • Compressões contínuas a uma frequência 100 a 120/ minuto e 1 ventilação a cada 6 segundos (10 respirações por minuto).

RÁPIDA DESFIBRILAÇÃO

  • Assim que chegar o Desfibrilador Externo Automático (DEAs/DAEs): Verificar o ritmo;
  • Em caso de ritmo chocável (Fibrilação Ventricular ou Taquicardia Ventricular sem Pulso):
    • Aplique 1 choque;
    • Reinicie a RCP por 2 minutos até o DEA avisar sobre a verificação do ritmo;
    • Continue até que o Suporte Avançado de Vida assuma ou a vítima se movimente.
  • Em caso de ritmo não chocável:
    • Reinicie a RCP por 2 minutos, até ser avisado pelo DEA para verificação do ritmo;
    • Continue até que o pessoal do SAV assuma ou até que a vítima se movimente.

A utilização do DEAs/DAEs no ambiente hospitalar, pode ser considerada para facilitar a desfibrilação precoce (meta de administração de choques em tempo ≤ 3 minutos do colapso), especialmente nas áreas cujo pessoal não esteja capacitado para reconhecer ritmos ou em que o uso de desfibriladores não seja frequente. O DEA pode ser utilizado pelo Enfermeiro ou pela equipe de enfermagem sob sua supervisão, na presença ou ausência do profissional médico, conforme previsto no protocolo de Suporte Básico de Vida.

Em alguns hospitais, não encontra-se disponível o DEA, somente o desfibrilador manual, e, nesse caso, necessita que a equipe médica esteja disponível 24 horas, tendo em vista que é um procedimento privativo do profissional médico e segundo Parecer Técnico n. 0001/2012 do COREN-ES: “[…] não é atribuição do enfermeiro o uso do desfibrilador manual dentro do ambiente intra-hospitalar […]”.

É essencial que a equipe de enfermagem esteja atualizada e capacitada para a execução dos protocolos da instituição, entendendo suas particularidades, uma vez que um bom atendimento pode determinar a sobrevivência do paciente.

Enquanto o médico assume a responsabilidade quanto ao desfibrilador, estabelecimento de uma via aérea avançada e orientações sobre os medicamentos a serem administrados (dose e frequência), a equipe de enfermagem necessita prestar assistência de forma organizada:

  • Enfermeiro: controle do carro de emergência (preparo das medicações) e do tempo (intervalo entre as medicações e manobras de ressuscitação cardiopulmonar);
  • Técnico de enfermagem responsável pelo paciente: à beira leito, administrando as medicações solicitadas pelo médico;
  • Técnico de enfermagem auxiliar (dupla): assistência ao médico na execução da compressão torácica e suporte para demais atividades que se fizerem necessárias;
  • O fisioterapeuta realiza os cuidados com a via aérea e ventilação (AMBU/ventilador mecânico), conforme orientação médica.

Medicamentos mais utilizadas na PCR:

  • Epinefrina – vasopressor para ressuscitação, pode ser utilizada logo após o início da PCR devido a um ritmo não chocável;
  • Lidocaína e Amiodarona – ambas são indicadas para evitar recorrência da fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso;
  • Difosfato de Adenosina – A adenosina é recomendada como segura e potencialmente eficaz para o tratamento e o diagnóstico inicial da taquicardia de complexo largo monomórfica regular indiferenciada. (2010)
  • Beta bloqueadores – indicada para tratamento pós-PCR por FV ou TVSP, pois está relacionado com maior probabilidade de sobrevivência. No entanto, devem ser avaliados caso a caso, pois podem ocasionar uma grave instabilidade hemodinâmica, exacerbar a bradiarritmia e insuficiência cardíaca. Alguns pacientes que já eram cardiopatas e faziam uso de Beta-bloqueadores antes, pode ser indicado manter a prescrição para melhor prognóstico.

Esquema de Lund-Browder (Área de Superfície Corporal Queimada -SCQ)

As queimaduras são traumatismos, lesões da pele, provocadas pelo calor, radiação, produtos químicos ou certos animais e vegetais, que causam dores fortes e podem levar a infecções.

Aproximadamente 60% dos indivíduos sofrem queimaduras na fase mais produtiva da vida. então, esse tipo de acidente aparece mais frequente nas sociedades mais produtivas.

As queimaduras aparecem com grande incidência também nas crianças e adolescentes, a maioria sendo causas evitáveis.

Mais da metade das queimaduras ocorrem por combustão. (chama) ou líquidos aquecidos. Também, as queimaduras podem ser provocadas pela eletricidade ou pelo ácidos ou bases (incidência menor, mas muito complexo de ser tratados).

MECANISMOS POR FAIXA ETÁRIA:

Crianças ate 4 anos: 70% das crianças queimadas tem como principal causa os líquidos aquecidos (derramamento acidental);

Crianças maiores de 4 anos e adolescentes: a combustão que prevalece. seja pelos combustíveis inflamáveis, seja pelo outros mecanismos;

Fase adulta: mais frequente, as queimaduras aparecem, pela combustão e 1/3 são acidentes de trabalho;

Idosos : volta o aumento de acidentes domésticos;

O queimado normalmente e um paciente com mau prognostico.

Falamos de GRANDE QUEIMADO sobre um paciente que tem pelo menos 20% da área corporal queimada. dentro desse grupo, existe um grupo de pacientes de pior prognostico:

-paciente que tem mais de 40% da área do corpo queimada;
-paciente com mais de 60 anos;
-paciente cuja lesão cutânea esta acompanhada de lesão inalatória.

A extensão de uma queimadura, ou área de superfície corporal queimada (SCQ), é expressa em percentagem da superfície corporal total (SCT) que é afetada por queimaduras de profundidade total ou parcial. As queimaduras de primeiro grau que só apresentam vermelhidão, sem bolhas, não são incluídas nesta estimativa. A maioria das queimaduras (70%), afeta menos de 10% da superfície total do corpo.

Existem diversos métodos para determinar a SCQ, entre os quais a “regra dos nove” ou regra de Wallace, o esquema de Lund e Browder e estimativas baseadas no tamanho da palma da mão da pessoa.

A regra dos nove é de fácil memorização, mas só é precisa para pessoas com mais de 16 anos de idade. A tabela de Lund e Browder permite realizar estimativas mais precisas e que contabilizam a diferença de proporções entre as partes do corpo entre os adultos e as crianças.

A estimativa da palma da mão baseia-se no fato de esta superfície corresponder a aproximadamente 1% da superfície total de pele.

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Lund-Browder

O Carrinho de Emergência

Carrinho de Emergência

Vá direto ao ponto!

É um armário indispensável,  contém os equipamentos usados por médicos e enfermeiros e técnicos de enfermagem quando acontece uma parada cardíaca. Esta é uma situação que exige procedimentos de socorro imediatos. Conforme a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), a nomenclatura mais apropriada é Carrinho de Emergência.

Com base nessa necessidade, propõe-se a padronização dos carros de emergência, objetivando homogeneizar o conteúdo e quantidade de material dos carrinhos nas diferentes unidades, retirando o desnecessário e acrescentando o indispensável, de forma a agilizar o atendimento de emergência e reduzir o desperdício. Os setores em que se dever obter estes carrinhos são Unidade de Internação, Pronto Socorro, Unidade de Terapia Intensiva, Unidade Coronariana, Centro Cirúrgico, Unidade Ambulatorial, Hemodinâmica, entre outros.

A quantidade de drogas e equipamentos deve ser estipulada conforme necessidade da área e rotina institucional. Médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem devem estar preparados para atender, de forma sistematizada e padronizada, uma situação de emergência. Para que isso ocorra, o treinamento da equipe é fundamental, e todo o material necessário para esse momento deve estar disponível de forma imediata. Existe um a controvérsia de quem é a responsabilidade da conferencia do carrinho de parada, pois o profissional responsável pelas medicações do hospital é o Farmacêutico, porem o Conselho Federal de Farmácia não trata como privativo do profissional farmacêutico a conferência e reposição do Carrinho de Emergência. Contudo na maioria das Instituições Hospitalares cabe ao Enfermeiro de preferência um diarista a responsabilidade da conferência e reposição do Carrinho de Emergência, esta responsabilidade deve ser protocolada de modo que toda equipe tenha acesso a sua conferência.

O que deverá ter no carrinho?

  • Tábua de compressão torácica;
  • Desfibrilador / cardioversor;
  • Monitor;

1ª GAVETA

Medicamentos mais utilizados em situações de emergências clínicas: Os Diluidores como água destilada e soro fisiológico, e medicamentos como Atropina, Adrenalina, Aminofilina, Bicarbonato de sódio  em ampola de 10ml a 8,4%, Cloreto de potássio (KCl), diazepam, dopamina, hidantal, amiodarona, fentanil, fenobarbital, furosemida, prometazina, cedilanide, sulfato de magnésio a 50%, Hidrocortisona de 100mg e 500mg, heparina, midazolan, haldol, adalat, isordil, gluconato de cálcio, glicose hipertônica (50%), lidocaína.

2ª GAVETA

Materiais para a Intubação de Emergência: O Ressuscitador Manual (AMBU), Tubos Endotraqueais de todos os tamanhos, Lâminas e laringoscópio, fio guia, cânula de guedel de todos os tamanhos, máscara descartável, óculos de proteção individual, cadarço para a fixação do tubo, cânulas de traqueostomia de todos os tamanhos, eletrodos para a monitorização e umidificador,

3ª GAVETA

Deverá ter de todos os calibres: Agulhas, abbocaths, jelcos, sonda vesical, sonda nasoenteral e nasogástrica, fios de sutura, seringas, e também deverá conter dânulas, cateteres centrais, xilocaína gel, equipos macro ou microgotas, luvas estéreis e de procedimento, filme transparente estéril para fixação do acesso venoso, e kit de aspiração de emergência.

4ª GAVETA

Deverá ter de todos os tipos de soros: Fisiológico a 0,9%, glicosado a 5%, 10%, Ringer Lactato, Frasco de Bicarbonato a 5%, Voluven, (bolsas com ml variadas).

Veja mais em nosso canal YouTube:

Veja também:

Carrinho de Curativo: O que deve conter?

 

Entendendo a Bomba de Infusão

A bomba infusora ou bomba de infusão, é um dos mais práticos recursos hoje em dia disponíveis em Unidade de Terapia Intensiva, Salas de Emergência e até mesmo em algumas ambulâncias modernas. Através dela, podemos administrar de maneira totalmente confiável as drogas, fármacos mais delicados e de que precisam de mais atenção, de acordo com as vazões ou dosagem em mg/min ou ml/h.

É indicada para todo doente com prescrição de infusão de drogas vasoativas importantes, sedações contínuas, insulinas, soros de manutenção e reposição eletrolíticas, Nutrição parenteral prolongada ou Nutrição parenteral total, dietas enterais, antibioticoterapias rigorosas.

Há diversos modelos e tipos de bombas de infusão: Bomba de insulina, Bomba de ACP (Analgesia Controlada pelo Paciente), Bomba de seringa, Bombas peristálticas, Linear Peristálticas, Bomba de infusão volumétricas, etc. Os modelos variam de cada fabricante, portanto, uns são mais fáceis de aprender a manusear rapidamente do que o outro.

Segue na ilustração acima, dois modelos de bomba de infusão: Baxter Colleague com 3 canais diferentes, e Life Med monocanal.

São algumas das principais drogas utilizadas em UTI que requerem controle rigoroso por bomba de infusão (Veja mais sobre drogas utilizadas em UTI aqui):

  • As Vasoativas como Noradrenalina, dobutamina, dopamina, vasopressina, nipride (nitroprussiato de sódio), adrenalina.
  • As sedativas/analgesicas como Propofol, dormonid, fentanil, thiopental, precedex
  • Soros Compostos de manutenção que contenha KCL (Cloreto de potássio)

A Nutrição Parenteral Prolongada ou Total também utiliza de BI contínua.

Há também uma bomba de infusão específica para a dieta enteral:

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Bomba de infusão de dieta enteral Minimax

Importante lembrar:

Para evitar erros em administrar as medicações e a dieta enteral, o fabricante disponibiliza equipos com coloração diferenciada. No caso da dieta enteral, o equipo tem toda sua coloração azulada e uma parte siliconada para encaixar no rolete da bomba, tendo sua saída com o encaixe diferenciado e uma tampinha azul para fechar a sonda caso desprezar a mesma, para colocar em sonda enteral, como ilustra na foto abaixo:

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Equipo de dieta enteral para Bomba de Infusão

Para medicações e drogas que exigem proteção à luz por ter componentes fotossensíveis, a coloração é amarelada/alaranjada, conforme modelo de fabricante.

Conforme modelos de equipos fotossensíveis acima, a primeira foto corresponde à bomba de infusão Baxter, e a segunda foto corresponde à bomba de infusão Life Med. Claro que há outros diversos modelos de equipos e bombas, conforme a utilização dos mesmo no hospital, podem variar.
Cuidados de manuseio das Bombas de Infusão ao técnico de enfermagem

  • Fixar corretamente o aparelho ao suporte de soro e atentar para que o mesmo esteja realmente fixado para evitar quedas acidentais.
  • Sempre conectar a Bomba de Infusão à rede elétrica (110 ou 220V), para evitar danos à bateria interna, pois a mesma pode aguentar até 3 horas fora da tomada, e se manter sempre fora rede, pode acabar a eficiência da bateria, e também para caso precisar da mesma para transporte de paciente.
  • Fazer limpeza concorrente às bombas regularmente, limpando os canais, botões e roletes, evitando assim danos constantes aos aparelhos.
  • Ao instalar o equipo na bomba de infusão, atentar anteriormente ao preencher toda a extensão do equipo com a solução a ser infundida, assim evitando ter bolhas de ar em seu interior e assim não pausando a bomba a cada alerta de ar.
  • Nunca coloque o frasco do soro ou medicamento abaixo da bomba de infusão. Para manter um bom funcionamento da BI, mantenha a solução acima de 40cm do equipamento, evitando refluxo de solução ao copo do equipo e assim não alarmando o equipamento.
  • Atentar ao encaixe de silicone no rolete ou canal da bomba, de modo que os conectores fiquem justapostos e evite desencaixes acidentais, instalando primeiro o conector próximo ao frasco de soro e após o conector próximo ao paciente.
  • Verificar se o equipo já instalado a BI está conectado ao acesso do paciente.
  • Abrir a pinça corta fluxo do equipo.
  • Ligue a bomba, atentando pelo autoteste que o mesmo faz.
  • Programe a bomba de Infusão de acordo com o parâmetro exigido pelo médico ou pela prescrição médica.
  • Lembre-se que todo o equipo específico tem sua validade de 24 a 72 horas de uso contínuo (de acordo com cada protocolo hospitalar ou do fabricante), tomando o cuidado de sempre fechar a pinça corta fluxo antes de desconectar do paciente e do equipamento.