Vá direto ao ponto!
Na administração de medicamentos, existe um momento em que a pressa precisa parar: quando você não consegue identificar com segurança o que está prestes a administrar. Se uma seringa, frasco, cuba ou solução está sem identificação adequada, o medicamento não deve ser administrado até que sua identidade possa ser confirmada de forma segura e rastreável.
O protocolo nacional de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos estabelece a identificação correta do medicamento como uma das barreiras para prevenir erros. O Cofen também reforça a necessidade de conferência dos elementos relacionados à administração segura e à rastreabilidade do cuidado.
Não tente descobrir pelo aspecto
Cor, volume, cheiro ou aparência não são métodos confiáveis para confirmar a identidade de um medicamento. Uma solução transparente pode ser confundida com outra, e duas preparações visualmente semelhantes podem ter princípios ativos completamente diferentes.
Imagine uma seringa encontrada na bancada durante a troca de plantão, sem nome do medicamento, concentração ou horário de preparo. Mesmo que alguém diga “é aquele medicamento que estava sendo usado no leito”, essa informação verbal não substitui a identificação adequada. Sem possibilidade de confirmar a origem e o conteúdo, a administração deve ser interrompida.
A segurança medicamentosa depende de processos sistemáticos de conferência, registro e monitoramento, justamente para reduzir a possibilidade de que uma preparação sem rastreabilidade chegue ao paciente.
E se eu souber qual medicamento é?
Saber ou suspeitar qual é o medicamento não é suficiente. É necessário conseguir confirmar sua identidade, concentração, apresentação, validade e correspondência com a prescrição, de acordo com o processo adotado pelo serviço.
Se a identificação original foi perdida e não existe uma forma segura de confirmar o conteúdo, não é adequado simplesmente escrever o nome posteriormente e considerar o problema resolvido. A conduta deve seguir o protocolo institucional e envolver o enfermeiro responsável e, quando necessário, a farmácia.
O Cofen relaciona entre os itens de segurança da administração a conferência do medicamento, forma/apresentação, validade, compatibilidade, registro e resposta, reforçando que a administração segura envolve mais do que apenas saber o nome do fármaco.
O erro pode começar antes da administração
Outro cenário comum acontece quando uma medicação é preparada para vários pacientes e uma das seringas permanece sobre a bancada sem identificação. Na hora de administrar, alguém reconhece a seringa pela posição ou pelo volume e assume que sabe o conteúdo. É justamente nesse momento que uma barreira de segurança foi perdida.
A identificação deve acompanhar o medicamento preparado conforme as regras do serviço, permitindo saber o que foi preparado, para quem, em qual concentração e em que momento, quando aplicável. A rastreabilidade faz parte da segurança do processo, não é apenas uma formalidade.
O que fazer na prática?
Se encontrar um medicamento sem identificação adequada:
não administre; interrompa o processo; não tente identificar apenas pela aparência; confira a prescrição e os registros disponíveis; comunique o enfermeiro responsável; siga o protocolo institucional para confirmação, descarte ou novo preparo; e registre a intercorrência quando indicado.
Se houver suspeita de que um medicamento não identificado já foi administrado, a situação muda de gravidade: a equipe responsável deve ser comunicada imediatamente para avaliação do paciente e adoção das medidas previstas no protocolo institucional.
O princípio é simples: se você não consegue provar com segurança o que está dentro, não deve administrar.
Cuidados de enfermagem
A prevenção começa no preparo. Identifique corretamente as preparações conforme o protocolo institucional, mantenha medicamentos de diferentes pacientes separados, evite deixar seringas ou soluções sem identificação e faça a conferência antes da administração.
Além disso, o registro não deve ser tratado como uma etapa secundária. O Cofen orienta que o registro de enfermagem seja claro, completo, cronológico e realizado em tempo oportuno, contribuindo para a continuidade e a rastreabilidade da assistência.
Para lembrar no plantão
Medicamento sem identificação = medicamento que não deve ser administrado até ser devidamente confirmado.
Não confie na cor. Não confie no volume. Não confie no “eu sei o que é”.
Na dúvida, pare, confirme e mantenha a segurança do paciente como a próxima etapa do cuidado.
Medicamento Sem Identificação O Que Fazer
- Não administrar medicamento sem identificação
- Não identificar pela aparência
- Confirmar medicamento e prescrição
- Comunicar e registrar a intercorrência
Referências:
- BRASIL. Ministério da Saúde; Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. Atualizado em 2026. Disponível em: Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos.
- CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Parecer nº 11/2026/Câmaras Técnicas de Enfermagem. Brasília: Cofen, 2026. Disponível em: Parecer Cofen nº 11/2026.
- CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Recomendações para registros de enfermagem no exercício da profissão. Brasília: Cofen. Disponível em: Recomendações para Registros de Enfermagem.
Erisipela ou Celulite: Saiba Diferenciar
Faltou algum tema ou procedimento?
Conta pra gente qual assunto você quer ver esmiuçado e transformado em ilustração no próximo post!
Christiane Ribeiro
Profissional de enfermagem com experiência na assistência ao paciente crítico adulto em ambiente de terapia intensiva. Une a vivência clínica à inovação digital e criativa, atuando na produção de conteúdos educacionais, ilustração digital e no desenvolvimento web de ferramentas e recursos interativos (PHP, CSS e JavaScript).
É responsável pelo projeto Enfermagem Ilustrada, plataforma de educação em enfermagem criada para facilitar o acesso a conteúdos, conceitos, procedimentos, cálculos e informações úteis para estudantes e profissionais da área.
Você precisa fazer login para comentar.