Evento Sentinela

O Evento Sentinela trata-se de um evento grave indesejável que ocorre em uma Instituição Hospitalar Selada e resulta em comprometimento do atendimento ao paciente internado ou ambulatorial ou aos seus acompanhantes com ou sem sequelas.

Ainda que de definição imprecisa, são eventos que por sua natureza possam comprometer a imagem do hospital ou sua credibilidade e por esta razão é mandatório que o Hospital faça comunicação por escrito imediatamente após o ocorrido com descrição em detalhes do fato e providências adotadas para evitar sua repetição; caso o Hospital não faça a comunicação e o evento venha a ser divulgado pela imprensa o selo será automaticamente retirado.

Na dúvida, o Hospital é aconselhado a fazer a comunicação. Estas comunicações são de natureza sigilosa estando a sua manipulação sujeita aos ditames do código de conduta ao qual estão submetidos todos os participantes do Programa CQH. São exemplos de possíveis eventos sentinela:

  • Criança retirada do hospital sem autorização dos pais (por exemplo roubo de criança em maternidade ou na pediatria);
  • Parto em banheiro com parturiente atendida pelo hospital;
  • Óbito evitável ocorrido dentro do hospital no transcurso de atendimento ambulatorial ou em regime de internação;
  • Cirurgia realizada em membro ou parte do corpo indevida;
  • Queda de leito ou de mesa cirúrgica com comprometimento grave para o paciente;
  • Quebra na segurança do hospital que permita ataques à integridade física de paciente internado;
  • Surtos incontrolados de infecção hospitalar com comprometimento grave aos pacientes internados;
  • Encaminhamento indevido com repercussão para a segurança do paciente;
  • Objetos esquecidos em cavidades após cirurgia;
  • Outros de igual gravidade ou natureza similar.

Evento Adverso e Sentinela são a mesma coisa?

Há uma verdadeira Torre de Babel em relação às definições. Em algumas situações podem ser até sinônimos. O esforço da OMS tem sido de organizar a taxonomia.

De um modo geral, o evento adverso é um incidente com dano ao paciente causado pelo cuidado e o evento sentinela é um incidente grave, seja pelo dano, seja pelo risco do dano, ou mesmo pelo desgaste da imagem institucional, que merece ser investigado através de um método mais robusto coma análise de causa raiz.

Referência:

  1. Compromisso com a Qualidade Hospitalar

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