Sepse: Entendendo a Resposta Extrema do Corpo

A Sepse, popularmente conhecida como “infecção generalizada”, é uma das condições mais críticas e mortais que nós, profissionais de enfermagem, enfrentamos. Longe de ser apenas uma infecção, a sepse é a resposta desregulada do próprio organismo a essa infecção. É o sistema de defesa do corpo entrando em colapso e, em vez de proteger, ele começa a danificar seus próprios órgãos.

Para nós, estudantes e profissionais, a sepse é um chamado à ação imediata. O tempo é, literalmente, a vida do paciente. Entender o que é a sepse, como identificá-la rapidamente e qual a nossa responsabilidade no manejo é o que diferencia um cuidado bom de um cuidado que salva vidas. Vamos desvendar essa síndrome e focar na “Hora de Ouro” da enfermagem.

O que é a Sepse?

A sepse é uma resposta inflamatória sistêmica grave do organismo a uma infecção. Em outras palavras, é quando o corpo reage de forma descontrolada a um agente infeccioso, como bactérias, vírus, fungos ou parasitas. Essa resposta exagerada causa lesões nos tecidos e órgãos, podendo evoluir rapidamente para choque séptico e falência múltipla de órgãos se não for tratada a tempo.

De acordo com a definição mais recente da Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3), publicada em 2016, a sepse é considerada uma disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta desregulada do corpo à infecção.

O Ciclo Vicioso

A infecção libera substâncias químicas na corrente sanguínea. Em vez de ficarem localizadas, essas substâncias (mediadores inflamatórios) desencadeiam uma inflamação sistêmica e maciça.

O Dano

Essa inflamação generalizada danifica o revestimento dos vasos sanguíneos, levando a:

Vazamento Capilar: Os vasos dilatam e vazam fluido para os tecidos, causando edema e reduzindo o volume de sangue circulante.
Má Perfussão: A pressão arterial cai drasticamente (hipotensão), o sangue coagula em pequenos vasos e o oxigênio não consegue chegar aos órgãos vitais (cérebro, rins, coração).
Choque Séptico: É o estágio mais grave. A hipotensão é tão profunda que o paciente não responde à reposição volêmica (soro) e necessita de vasopressores (como a noradrenalina) para manter a pressão arterial. O risco de morte é altíssimo.

Causas e fatores de risco

A sepse pode surgir a partir de qualquer infecção, especialmente aquelas que não são diagnosticadas ou tratadas adequadamente. As infecções mais comuns associadas à sepse incluem:

Pneumonia
Infecções urinárias
Infecções de pele e tecidos moles
Infecções abdominais (como apendicite ou peritonite)
Infecções hospitalares relacionadas a cateteres, sondas ou feridas cirúrgicas

Alguns grupos são mais vulneráveis à sepse, como:

Idosos
Pacientes imunossuprimidos
Recém-nascidos
Pessoas com doenças crônicas (diabetes, doenças renais, hepáticas ou cardíacas)
Pacientes internados em UTI

Os Critérios de Alerta: Como Identificar a Sepse (qSOFA)

O diagnóstico precoce é nosso maior aliado. Um sistema de triagem rápida, o qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment), ajuda a equipe a identificar pacientes com suspeita de infecção que estão em risco de evolução para sepse.

Basta que o paciente com infecção suspeita ou confirmada apresente dois ou mais dos seguintes critérios:

Alteração do Estado Mental: Escala de Coma de Glasgow inferior a 15 (paciente letárgico, sonolento ou confuso).
Frequência Respiratória Elevada: Igual ou superior a 22 incursões por minuto ( irpm).
Hipotensão Arterial: Pressão Arterial Sistólica (PAS) inferior ou igual a 100 mmHg ($\leq 100 $ mmHg).

Se o paciente atende a dois desses critérios e há suspeita de infecção (por exemplo, pneumonia, ITU, ferida cirúrgica infectada), a Sepse deve ser o primeiro diagnóstico a ser considerado.

Manifestações clínicas

Os sinais e sintomas da sepse podem variar, mas alguns são fundamentais para o reconhecimento precoce:

Febre alta ou hipotermia
Taquicardia (aumento da frequência cardíaca)
Taquipneia (respiração acelerada)
Hipotensão arterial
Alteração do nível de consciência
Oligúria (diminuição da produção urinária)
Extremidades frias ou cianóticas

A gravidade da sepse pode ser avaliada através de escores clínicos, como o SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) e o qSOFA, que ajudam a identificar disfunções orgânicas e prever o prognóstico.

Diagnóstico

O diagnóstico da sepse é clínico, apoiado por exames laboratoriais e de imagem. Os principais exames incluem:

Hemoculturas e culturas de outros materiais biológicos (urina, secreções, etc.)
Hemograma completo
Gasometria arterial
Lactato sérico (para avaliar perfusão tecidual)
Função renal e hepática
Exames de imagem (como raio-X, ultrassonografia ou tomografia) para identificar o foco infeccioso

O diagnóstico precoce é essencial, pois cada hora de atraso no início do tratamento aumenta o risco de morte.

A Hora de Ouro: O Protocolo de Enfermagem e Médico

O tratamento da sepse é uma corrida contra o relógio, e a enfermagem coordena as ações do famoso “Bundle de Sepse”, que deve ser completado na primeira hora:

Ações Cruciais de Enfermagem (O Bundle da Primeira Hora)

Coleta de Exames (Lactato e Culturas):
- Lactato: Coletar o lactato sérico. Níveis elevados indicam que o organismo está com baixa oxigenação (má perfusão).
- Hemoculturas: Coletar pelo menos duas amostras de sangue para cultura (uma aeróbia e uma anaeróbia) antes de administrar o antibiótico. Essa é a chave para identificar o agente causador.
Administração de Antibióticos de Amplo Espectro:
- Após a coleta das culturas, o enfermeiro deve administrar o antibiótico de amplo espectro prescrito imediatamente (em até 1 hora). Cada minuto de atraso aumenta a mortalidade.
Ressuscitação Volêmica (Fluido):
- Iniciar rapidamente a infusão de cristaloides (soro fisiológico ou Ringer Lactato), geralmente 30 mL/kg, em pacientes com hipotensão ou lactato elevado, sob monitoramento rigoroso para evitar sobrecarga.
Monitoramento e Reavaliação:
- O enfermeiro monitora rigorosamente a pressão arterial, frequência cardíaca, débito urinário e, crucialmente, reavalia o estado do paciente a cada hora. Se a pressão não melhorar, o médico precisa iniciar as drogas vasoativas.

Cuidados de Enfermagem

O profissional de enfermagem desempenha um papel crucial na detecção precoce e no cuidado contínuo do paciente com sepse. Entre as principais responsabilidades estão:

Avaliar e monitorar sinais vitais frequentemente, especialmente temperatura, pressão arterial e frequência cardíaca.
Reconhecer sinais de deterioração clínica e comunicar imediatamente à equipe médica.
Coletar amostras biológicas corretamente, seguindo técnicas assépticas rigorosas.
Administrar antibióticos e fluidos intravenosos conforme prescrição médica, respeitando horários e compatibilidades.
Manter controle rigoroso da diurese, utilizando balanço hídrico e sondagem vesical se necessário.
Garantir higiene adequada e prevenção de infecções, especialmente em pacientes com cateteres, sondas ou feridas abertas.
Educar familiares e cuidadores sobre a importância da prevenção de infecções e sinais de alerta.

Além disso, o enfermeiro deve participar ativamente das campanhas institucionais de prevenção de sepse, promovendo treinamentos e protocolos assistenciais.

Prognóstico e prevenção

O prognóstico da sepse depende da rapidez com que é diagnosticada e tratada. Pacientes que recebem antibióticos nas primeiras horas de evolução têm maior chance de recuperação.

A prevenção é baseada em medidas simples, mas eficazes:

Higienização adequada das mãos
Uso racional de antibióticos
Cuidados com feridas e dispositivos invasivos
Vacinação adequada
Controle rigoroso de infecções hospitalares

A educação continuada da equipe de enfermagem é um dos pilares fundamentais para reduzir a mortalidade por sepse.

A sepse é uma emergência médica e requer atuação rápida, precisa e integrada. O profissional de enfermagem é peça-chave nesse processo, tanto na identificação precoce quanto no suporte clínico e emocional ao paciente e sua família.

Reconhecer a sepse é salvar vidas. Por isso, o conhecimento, a vigilância e o comprometimento da equipe de enfermagem são ferramentas poderosas no combate a essa síndrome devastadora.

Referências:

INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE (ILAS). Campanha Sobrevivendo à Sepse: Diretrizes Internacionais para o Manejo de Sepse e Choque Séptico. São Paulo: ILAS, 2021. Disponível em: https://ilas.org.br/.
POTTER, P. A.; PERRY, A. G.; STOCKERT, P.; HALL, A. Fundamentos de Enfermagem. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017. (Consultar os capítulos sobre choque e infecção).
INSTITUTO LATINO-AMERICANO DE SEPSE (ILAS). Sepse: um problema de saúde pública. 2023. Disponível em: https://ilas.org.br
RHODES, A. et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2021. Intensive Care Medicine, v.47, p. 1181–1247, 2021. Disponível em: https://www.sccm.org/clinical-resources/guidelines
BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo de Manejo Clínico da Sepse em Adultos. Brasília: MS, 2022. Disponível em: https://www.gov.br/saude

A Hipotensão e suas causas

A hipotensão, popularmente conhecida como pressão baixa, é quando a pressão arterial é muito baixa, podendo causar danos ao organismo.

O que é hipotensão?

A hipotensão é quando o corpo apresenta pressão arterial abaixo do ideal, fazendo com que o sangue não chegue em quantidade suficiente em todo o corpo.

Assim, pressão baixa significa que a pessoa está com números inferiores a 90 mmHg de pressão sistólica e 60 mmHg de pressão diastólica, ou seja, a pressão está menor que 9 por 6.

Quando a pressão está muito baixa, as células não recebem o oxigênio e nutrientes necessários para manutenção do organismo e os resíduos não são eliminados corretamente, podendo causar danos aos órgãos.

A hipotensão faz com que a dilatação das arteríolas diminua a resistência do fluxo sanguíneo, o que significa que o coração está bombeando menos sangue, alterando assim, a largura das artérias, o batimento cardíaco e o volume de sangue no coração.

Sintomas da hipotensão

Os sintomas mais comuns apresentados por quem tem hipotensão são:

Tontura ou vertigem;
Visão embaçada ou escurecida;
Náusea;
Fadiga;
Falta de concentração;
Desmaio;
Falta de ar;
Dor torácica;
Palidez.

Além dos sintomas apresentados, a pressão arterial pode diminuir de acordo com a posição do corpo. Quando a pessoa está de pé, a pressão arterial tende a ser maior nas pernas e mais baixa na cabeça; quando está deitada a pressão é nivelada, ficando igual em todo o corpo.

Ao se levantar, a pressão arterial também sofre mudanças e fica mais baixa, pois o sangue que estava nas pernas apresenta dificuldade em subir de volta ao coração, fazendo com que seja bombeado menos sangue.

Por isso que ao se levantar é importante sentar, para que assim, o sangue volte com mais facilidade para o coração, normalizando as batidas cardíacas.

Causas da hipotensão

A hipotensão pode ser causada por diversos fatores, como:

Dilatação das arteríolas
- Causada por infecções bacterianas graves;
- Consequência do uso de alguns medicamentos específicos;
- Reações alérgicas.
Doenças cardíacas
- Ataque cardíaco;
- Taquicardia (batimentos cardíacos muito rápidos);
- Braquicardia (batimentos cardíacos muito lentos);
- Arritmia (ritmo cardíaco anormal).
Volume de sangue baixo
- Desidratação;
- Hemorragia.

Tratamento para hipotensão

O tratamento para hipotensão pode variar de acordo com cada pessoa, no qual é levado em consideração quais são as causas e sintomas apresentados. Em alguns casos, pode ser recomendado o uso de medicamentos específicos, que devem ser receitados por médicos.

De forma geral, orienta-se tomar algumas medidas que podem auxiliar a restabelecer a pressão arterial normal.

Deitar-se em posição confortável, mantendo a cabeça na mesma linha do corpo;
Elevar os pés, de modo que fique mais alto que o coração e a cabeça;
Ingerir água ou suco em pequenos goles;
Evitar ficar muito tempo sem comer.

Tipos de hipotensão

A hipotensão pode apresentar diferentes tipos que reúnem características próprias. Veja a seguir os tipos mais comuns.

Hipotensão postural

A hipotensão postural é também conhecida como hipotensão ortostática e ocorre depois que a pessoa fica muito tempo em uma posição e se move de forma brusca. Esse movimento repentino faz com que o fluxo sanguíneo e a pressão não se adeque ao corpo de forma rápida.

Assim, a recomendação é que seja retomada a posição inicial e o movimento aconteça de forma mais lenta e gradual, auxiliando o fluxo sanguíneo e a pressão a chegar corretamente em todas as partes do corpo.

Hipotensão neural mediada

A hipotensão neural mediada é muito comum em crianças e jovens e ocorre quando há falha na comunicação entre o cérebro e o coração. Geralmente acontece quando a pessoa fica muito tempo em pé, acumulando assim sangue nas pernas e contribuindo para que ocorra a queda na pressão.

Hipotensão pós-prandial

A hipotensão pós-prandial é mais comum em idosos e acontece, geralmente, após a ingestão de alimentos, pois o sangue flui para o sistema digestório.

Síndrome de Shy-Drager

A síndrome de Shy-Drager é uma doença do sistema nervoso autônomo, responsável pelo controle da frequência cardíaca, pressão arterial, digestão e respiração.

Gestação

A gravidez também pode causar hipotensão, especialmente entre o terceiro e sexto mês de gestação. A principal causa é que neste período o bebê está em desenvolvimento e assim, necessitando de sangue na placenta.

Referência:

Velten, A. P. C., Benseñor, I., Souza, J. B. de ., & Mill, J. G.. (2019). Fatores associados à hipotensão ortostática em adultos: estudo ELSA-Brasil. Cadernos De Saúde Pública, 35(8), e00123718. https://doi.org/10.1590/0102-311X00123718

Morfina: Efeitos Colaterais

A morfina apresenta diversos efeitos colaterais, e nesse ponto, convém destacar que efeito colateral é inerente à própria ação farmacológica do medicamento, uma consequência secundária ao efeito principal, o efeito esperado.

Assim, nesse caso da morfina, os efeitos colaterais dependem do mecanismo de ação, e para compreender esses efeitos, é preciso compreender o mecanismo de ação: A morfina inibe a passagem do estímulo nervoso, hiperpolarizando as membranas celulares. Isso está relacionado ao aumento da saída de potássio ou a diminuição da entrada de cálcio das terminações sinápticas e uma menor liberação de neurotransmissores excitatórios na fenda sináptica.

Como a morfina é capaz de interagir com vários tipos de receptores, e cada tipo apresenta efeitos diferenciados. Os efeitos farmacológicos da morfina, e efeitos colaterais dependem do tipo de receptor envolvido.

Assim, temos:

Receptores Opióides

a) Responsável pela maioria dos efeitos analgésicos (supraespinhal, espinhal e periférica). Responsável por alguns efeitos indesejáveis:

Depressão respiratória;
Constrição pupilar;
Motilidade do TGI reduzida;
Euforia ou Sedação;
Dependência Física;

b) (delta) Importantes na periferia. Contribuem também para a analgesia (espinhal).

Efeitos colaterais:

Depressão respiratória;
Motilidade do TGI reduzida;

c) (kappa) Analgesia ao nível espinhal e periférica.

Efeitos colaterais:

Motilidade do TGI reduzida;
Disforia;
Sedação;

Não contribuem para a dependência.

Ações da morfina

Analgesia;
Euforia (mediada por receptores µ e equilibrada pela disforia associada com a ativação de receptores k);
Sensação poderosa de bem-estar e contentamento;
Depressão respiratória;
Aumento na pressão parcial de dióxido de carbono – ocorre com uma dose normal analgésica de morfina;
Ocorre diminuição na sensibilidade do centro respiratório à PCO2;
Os neurônios no centro respiratório bulbar não parecem estar deprimidos, quando aplicados na superfície ventral – efeito depressor sobre a respiração;
Depressão respiratória não é acompanhada pela depressão dos centros bulbares que controlam a função cardiovascular. Ocorre com doses normais a depressão respiratória;
Náuseas e vômitos, ocorrem em até 40% dos pacientes que fazem uso pela primeira vez de morfina;
São transitórios e desaparecem com a administração repetida;
Constrição Pupilar o Mediada pelo µ e k. o Pupilas puntiformes;
Efeitos no TGI o Reduz a motilidade do TGI, resultando em constipação que pode ser severa e incômoda;
Aumento da pressão no sistema biliar, por causa da contração da vesícula biliar e da constrição do esfíncter biliar;
Dependência Física o Caracteriza-se por uma Síndrome de Abstinência nítida;
Causa irritabilidade aumentada, perda de apetite e padrões comportamentais anormais – sacudidas e tremores;
Sintomas Físicos – máximos após 2-3 dias. Desaparecem em 8-10 dias;

Síndrome do Homem Vermelho (SHV)

A Síndrome do Homem Vermelho (SHV), também conhecida como Síndrome do Pescoço Vermelho, é uma situação que pode ocorrer imediatamente ou após alguns dias do uso do antibiótico vancomicina devido a uma reação de hipersensibilidade a este remédio.

Este medicamento pode ser usado para o tratamento de doenças ortopédicas, endocardite e infecções comuns da pele mas deve ser usado com cuidado para evitar esta possível reação.

O principal sintoma desta síndrome é a intensa vermelhidão em todo corpo e coceira que deve ser diagnosticada e tratada pelo médico, podendo ser necessário permanecer internado em uma UTI.

Sinais e Sintomas

Os sinais e sintomas que caracterizam esta síndrome são:

Intenso eritema nas pernas, braços, barriga, pescoço e face;
Prurido nas regiões avermelhadas;
Edema aos redor dos olhos;
Espasmos musculares;
Pode haver dispneia, dor no peito e hipotensão.

Nos casos mais graves pode haver hipóxia, síncope, incontinência urinária e fecal, choque anafilático.

Causas

A principal causa desta doença é a aplicação rápida do antibiótico vancomicina diretamente na veia, no entanto, ela também pode surgir quando o medicamento é usado corretamente, com pelo menos 1 hora de infusão, podendo surgir no mesmo dia ou até mesmo, dias após o seu uso.

Assim, se a pessoa utilizou este medicamento mas já teve alta do hospital e apresentar estes sintomas deve ir para o pronto-socorro para iniciar o tratamento imediatamente.

Tratamento

O tratamento deve ser orientado pelo médico e pode ser feito com a cessação do uso do remédio e com a toma de remédios anti-histamínicos como Difenidramina em forma de injeção. Caso os sintomas persistam ou sejam de moderados a severos, pode-se associar bloqueadores do receptor H2 (exemplo, cimetidina ou ranitidina) por via endovenosa.Geralmente é necessário o uso de remédios para aumentar a pressão arterial e regularizar os batimentos cardíacos como a Adrenalina.

Se houver dificuldade para respirar, pode ser necessário usar uma máscara de oxigênio e dependendo da gravidade, pode ser preciso a utilização da ventilação mecânica. Para regular a respiração podem ser usados remédios corticosteroides como Hidrocortisona ou Prednisona.

Sinais de melhora

Os sinais de melhora surgem logo após o início do tratamento com os remédios necessários e o indivíduo pode receber alta após se verificar que os sintomas estão controlados e os exames de sangue, pressão e funcionamento cardíaco estão normalizados.

Sinais de piora e complicações

Os sinais de piora surgem quando o tratamento não é realizado e pode ter graves complicações que colocam em risco a vida do indivíduo por levar à parada cardíaca e respiratória.

Veja também:

A Vancomicina e a Vancocinemia