Em terapia intensiva, os principais objetivos da sedação incluem reduzir a resistência à ventilação mecânica, tratamento de distúrbios psiquiátricos ou problemas relacionados à abstinência de substâncias de abuso, restauração da temperatura corpórea, redução da ansiedade, facilitação do sono e redução do metabolismo. Em casos de traumatismo craniano, o objetivo da sedação pode incluir a indução do coma, a fim de promover o “silêncio elétrico” (EEC burst supression, do inglês)
do cérebro, reduzindo sua necessidade metabólica. Tal procedimento pode estar associado ou não à indução de hipotermia para controlar as necessidades metabólicas neuronais.
O agente sedativo ideal deve possuir propriedades ideais como mínimo efeito depressor dos sistemas respiratório e cardiovascular, não interferência no metabolismo de outras drogas, e possuir vias de eliminação independentes dos mecanismos renal, hepático ou pulmonar, resultando em uma meia-vida de eliminação curta, sem metabólitos ativos.
A sedação pode ser definida entre um simples estado de cooperação, com orientação espaço temporal e tranquilidade ou apenas resposta ao comando, podendo incluir ou não a hipnose. Para se avaliar o grau de sedação, empregam-se inúmeras escalas, sendo a mais utilizada aquela proposta por Ramsay. A escala de Ramsay é utilizada como referência para validação de novas técnicas.
ANALGÉSICOS OPIÓIDES
Analgésicos opioides são indicados para alívio de dores moderadas a intensas, particularmente de origem visceral. Em doses terapêuticas são razoavelmente seletivos, não havendo comprometimento de tato, visão, audição ou função intelectual. Comumente não eliminam a sensação dolorosa e, sim, reduzem o sofrimento que a acompanha, com os pacientes sentindo-se mais confortáveis.
Frequentemente, estes referem que a dor, embora ainda presente, é mais tolerada. Com o uso de maiores doses, no entanto, os opioides alteram a resposta nociceptiva. Dores contínuas são aliviadas mais eficazmente que dores pungentes e intermitentes. Entretanto, em quantidades suficientes, é possível aliviar até mesmo dores intensas causadas por cólicas biliares ou renais.
– Cloridrato de Tramadol (Tramal): É um analgésico que pertence à classe dos opióides e que atua sobre o sistema nervoso central. Este medicamento alivia a dor através da sua ação sobre células nervosas específicas na espinhal-medula e no cérebro. Tramal está indicado no tratamento da dor moderada a intensa.
– Sulfato de Morfina (Dimorf): A morfina é um remédio analgésico da classe dos opióides que tem um potente efeito no tratamento da dor crônica ou aguda muito intensa, como dor pós-cirúrgica ou dor causada por doenças degenerativas, por exemplo.
– Citrato de fentanila (Fentanil): É analgésico opióide com uso reservado como coadjuvante de a nestesia geral ou em unidades de cuidados intensivos. É um fármaco do grupo dos opioides sendo um potente analgésico narcótico de início de ação rápido e curta duração de ação, que é usado no tratamento da dor. É um potente agonista dos μ-opioide.
ANALGÉSICOS NÃO OPIÓIDES – (AINES) ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS
Estes modificam mecanismos periféricos e centrais envolvidos no desenvolvimento de dor. São indicados por tempo curto, particularmente para dores de tegumento leves e moderadas. Exibem propriedades analgésica e antitérmica.
– Cetoprofeno (Profenid): É um medicamento anti-inflamatório, analgésico e antitérmico, sendo indicado para o tratamento de inflamações e dores decorrentes de processos reumáticos (doenças que podem afetar músculos, articulações e esqueleto), traumatismos (lesão interna ou externa resultante de um agente externo) e de dores em geral.
– Dipirona Sódica (Novalgina): é largamente empregada no Brasil no tratamento de dor pós-operatória, cólica renal, dor oncológica e enxaqueca, bem como de febre. Porém foi banida em 33 países, por causa da ocorrência de reações alérgicas graves (como edema de glote e anafilaxia) e idiossincrásicas (agranulocitose, em potência fatal). Não apresenta eficácia diferente em relação aos demais analgésicos não-opioides.
– Acetaminofeno (Paracetamol): é um fármaco com propriedades analgésicas, mas sem propriedades anti inflamatórias clinicamente significativas.
SEDATIVOS BENZODIAZEPÍNICOS
As benzodiazepinas são um grupo de fármacos ansiolíticos utilizados como sedativos, hipnóticos, relaxantes musculares, para amnésia anterógrada e atividade anticonvulsivante. A capacidade de causar depressão no SNC deste grupo de fármacos é limitada, todavia, em doses altas podem levar ao coma. Não possuem capacidade de induzir anestesia, caso utilizados isoladamente.
– Maleato de Midazolam (Dormonid): Midazolam é a substância ativa de um medicamento indutor do sono conhecido comercialmente como Dormonid, da classe dos benzodiazepínicos, é de escolha para sedação pois:
- Tem maior lipossolubilidade;
- Início mais rápido (30 a 60 segs);
- Duração de ação mais curta (15 a 30 min);
- Amnésia
– Diazepam (Valium): É um tranquilizante do grupo dos benzodiazepínicos, com tratamento dos transtornos de ansiedade, sendo portanto necessários um diagnóstico e uma indicação feita pelo médico. Pode ser usado, desde que de forma limitada, para controlar a tensão nervosa devida a algum acontecimento estressante, mesmo que não exista um distúrbio de ansiedade propriamente dito.
– Clonazepam (Rivotril): Pertencente ao grupos dos benzodiazepínicos, possui como principal propriedade a inibição leve das funções do SNC permitindo com isto uma ação anticonvulsivante, alguma sedação, relaxamento muscular e efeito tranquilizante.
ANESTÉSICO GERAL
Anestesia Geral é um termo utilizado para designar uma técnica anestésica que promove
inconsciência (hipnose) total, abolição da dor (analgesia / anestesia) e relaxamento do paciente, possibilitando a realização de qualquer intervenção cirúrgica conhecida. Pode ser obtida com agentes inalatórios e/ou endovenosos.
– Propofol: O propofol é um agente anestésico geral adequado para indução e manutenção de anestesia geral em procedimentos cirúrgicos em adultos e crianças a partir dos 3 anos de idade. Pode também ser utilizado para sedação de pacientes de UTI que estejam SOB ventilação mecânica.
RELAXANTES MUSCULARES
Um Relaxante muscular é um fármaco que afeta o músculo esquelético diminuindo o tónus muscular, é usado para aliviar sintomas tais como espasmo muscular, dor e hiperreflexia.
– Brometo de Pancurônio (Pavulon): é uma substância química usada como relaxante muscular. É um dos componentes das injeções letais usadas nos Estados Unidos para condenados à Pena de morte, mas encontra aplicações em cirurgia. No sistema cardiovascular, causa ligeira taquicardia, sem alteração da pressão arterial. Não libera histamina, não causa alteração no SNC. É desaconselhável para pacientes nefropatas.
– Besilato de Atracúrio (Tracrium): é um relaxante muscular de ação periférica, utilizado na forma de solução injetável. O besilato de atracúrio é utilizado como auxiliar da cirurgia, uma vez que causa relaxamento muscular. É também usado na ventilação assistida e na entubação endotraqueal.
– Vecurônio (Nodescrón): É um fármaco utilizado como bloqueador neuromuscular (curare), auxiliando na anestesia geral e relaxamento neuromuscular. É usado em associação com hipnóticos e opioides durante a anestesia geral. Duração média paralisante muscular varia entre 10 a 30 minutos conforme a dose. A reversão do curare é feita com a administração endovenosa de atropina e neostigmina.
SEDATIVO AGONISTA ADRENÉRGICO
– Cloridrato de dexmedetomidina (Precedex): É um fármaco que atua no sistema nervoso central e apresenta uma gama variada de propriedades farmacológicas, de tal forma que, atualmente, vem ganhando espaço no cenário da terapia intensiva.
É um agonista adrenérgico de receptores alfa – 2 potente e altamente seletivo, que não tem afinidade pelos receptores beta-adrenérgicos, muscarínicos, dopaminérgicos ou serotoninérgicos.
Promove sedação e analgesia sem depressão respiratória, diferentemente da maioria das outras drogas utilizadas na terapia intensiva para este fim.
ANTAGONISTAS
Antagonismo em farmacologia se refere aos compostos químicos que se ligam a determinados receptores neurológicos porém sem ativá-los, impedindo que os componentes que o ativariam de se ligarem.
– Flumazenil (Lanexat): É o antagonista competitivo dos receptores diazepínicos. O flumazenil permite antagonizar os efeitos hipnóticos e sedativos dos BZD, e os efeitos adversos paradoxais, como a agitação. Além disso, o flumazenil permite o diagnóstico e o tratamento de uma intoxicação por BZD ou pode ser auxiliar no diagnóstico etiológico do coma.
– Naloxona (Narcan): A Naloxona é uma droga antagonista de opioides, reverte os efeitos de outros medicamentos entorpecentes. A naloxona é usada para reverter os efeitos de estupefacientes utilizados durante a cirurgia ou para tratar a dor.
CUIDADOS INTENSIVOS DE ENFERMAGEM
- Manter acesso venoso enquanto o paciente estiver recebendo analgesia por via peridural.
- As medicações de uso peridural são estéreis e designadas para isso.
- Pacientes em analgesia contínua por cateter peridural podem deambular com auxílio, nunca sozinhos. Avaliar a presença de bloqueio sensitivo, que impede a adequada propriocepção.
- Os anestesiologistas são os profissionais que estão habilitados legalmente para inserção, administração de medicamentos e retirada do cateter peridural. O enfermeiro está habilitado para avaliações do paciente em relação à analgesia.
- Pelo peridural e curativos do cateter peridural.
Avaliação da eficácia da analgesia
A dor é avaliada e registrada como o quinto sinal vital. As escalas quantitativas utilizadas na avaliação da dor são a escala numérica verbal (ENV), análoga visual (EAV) e categórica verbal (ECV).
Se o paciente apresentar escala de dor > 3 (ENV/EAV) ou dor moderada (ECV), utilizar doses analgésicas de resgate conforme prescrição médica e iniciar terapias complementares, como abordagem comportamental e terapias físicas. Se a dor persistir > 3, comunicar o plantão médico.
Avaliação e manejo de efeitos adversos
Sedação e depressão respiratória
- Monitorizar índices de sedação, conforme Escala de Sedação de Ramsay:
Ansiedade, agitação;
- Cooperativo, orientado, tranquilo;
- Responde somente a comandos;
- Resposta ativa ao estímulo auditivo baixo ou glabela;
- Resposta lentificada ao estímulo;
- Sem resposta ao estímulo.
A incidência de depressão respiratória é precedida por sedação extrema. Se o paciente apresentar sedação = 3 e FR < 10, parar a infusão do analgésico peridural, verificar a saturação periférica de oxigênio (SpO2) e solicitar avaliação do plantão médico.
Avaliar frequência respiratória (FR) e sedação em frequência horária nas primeiras 24 horas e após, a cada quatro horas.
ATENÇÃO: O aumento do grau de sedação ocorre prioritariamente à depressão respiratória.
Náuseas e vômitos
Na ocorrência de náuseas, orientar exercícios de inspiração profunda e expiração tranquila. Se necessário, administrar antiemético conforme prescrição médica. Se persistirem, procurar outras causas para a ocorrência e comunicar o plantão médico.
Prurido
É comum ocorrer prurido após uso de opioide por via peridural ou subaracnoide, inicialmente na face e estendendo-se, por vezes, ao tronco anterior e posterior e membros. O tratamento é medicamentoso, com anti-histamínicos. Deverá constar na prescrição médica e será utilizado se o prurido for intenso ou desconfortável ao paciente. Comunicar o plantão médico.
Retenção urinária
Avaliar presença de globo vesical. Se presente, realizar manobras miccionais ou sondagem vesical de alívio. Avalie o débito urinário: volume > 1 mL/kg/h.
Hipotensão arterial
Diagnosticar a causa da hipotensão: cirúrgica (por exemplo, perda sanguínea) ou anestésica (por exemplo, vasodilatação periférica). Se PA sistólica < 90 mmHg, suspender a analgesia contínua e comunicar o responsável pelo CPA. Verificar a PA a cada quatro horas. Comunicar o plantão médico se o resultado for menor que 20% da PA pré-operatória do paciente de causa anestésica.
Perda ou diminuição da função motora ou sensitiva
Avaliar a função motora e sensitiva dos MMII a cada quatro horas, ou mais, frequentemente, se ocorrerem alterações. Na ocorrência de alterações (parestesias ou paresias), o paciente refere formigamento ou peso em algum local dos MMII e/ou quadril. Avaliar a motricidade por meio da e scala de Bromage.
Não permitir deambulação se o paciente apresentar perda de força ou sensibilidade em alguma região das extremidades ou tronco. Comunicar o plantão médico das alterações da função motora ou sensitiva. Suspender a infusão contínua por cateter peridural.
* Escala de Bromage: avaliação do bloqueio motor:
- Flexiona o joelho;
- Flexiona pouco o joelho;
- Flexiona apenas o pé;
- Não movimenta os membros inferiores.
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