Uma anotação incompleta pode comprometer a continuidade do cuidado, dificultar a investigação de um evento adverso e deixar dúvidas sobre uma assistência que foi realizada. Por isso, a auditoria de prontuários não deve ser vista apenas como uma conferência burocrática: ela ajuda a identificar falhas de registro e oportunidades para melhorar a segurança do paciente.

A conferência dos próprios registros e a identificação de inconsistências fazem parte da rotina assistencial de toda a equipe de enfermagem. Já a auditoria profissional de enfermagem é uma atividade privativa do enfermeiro, conforme a Resolução Cofen nº 720/2023 e suas alterações.

O que precisa ser conferido?

Na enfermagem, devem ser avaliados os registros de sinais vitais, administração de medicamentos, procedimentos, cuidados prestados, intercorrências e respostas do paciente. Também é necessário verificar se as informações estão datadas, identificadas e assinadas conforme as normas institucionais e profissionais, além de observar rasuras, campos em branco e divergências entre anotações.

Imagine que um antibiótico esteja prescrito para determinado horário, mas não haja registro de administração nem justificativa para a omissão. Na auditoria, essa ausência precisa ser investigada: não se deve presumir que o medicamento foi administrado nem completar o registro retroativamente como se o cuidado tivesse sido documentado no momento correto. A situação deve ser esclarecida pelos fluxos institucionais, preservando a rastreabilidade do prontuário. O Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem exige registros claros, objetivos, completos e fidedignos.

Outro ponto importante é a coerência entre a evolução e os demais registros. Se um paciente apresentou queda de pressão, por exemplo, devem ser verificadas as anotações sobre avaliação clínica, comunicação à equipe, condutas adotadas e reavaliação. Quando essas informações estão dispersas ou incompletas, a continuidade assistencial pode ser prejudicada e a análise do caso fica mais difícil.

Cuidados de enfermagem durante a auditoria

Confira a identificação do paciente, a cronologia das anotações, a correspondência entre prescrição e execução, os registros de intercorrências e a identificação do profissional responsável. Ao encontrar inconsistências, siga o fluxo institucional para esclarecimento e correção permitida, sem apagar, adulterar ou inserir informações sem respaldo. A auditoria deve contribuir para a melhoria dos processos, com tratamento adequado das informações e respeito à confidencialidade do paciente.

Referências:

1. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resolução Cofen nº 720, de 15 de maio de 2023. Normatiza a atuação do enfermeiro em auditoria. Brasília, DF: Cofen, 2023. Disponível em: https://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-720-2023/.
2. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resolução Cofen nº 733, de 12 de dezembro de 2023. Altera o anexo da Resolução Cofen nº 720, de 15 de maio de 2023, a qual normatiza a atuação do enfermeiro em auditoria. Brasília, DF: Cofen, 2023. Disponível em: https://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-733-de-12-de-dezembro-de-2023/.
3. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resolução Cofen nº 514, de 5 de maio de 2016. Aprova o Guia de Recomendações para os registros de enfermagem no prontuário do paciente e em outros documentos de enfermagem. Brasília, DF: Cofen, 2016. Disponível em: https://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2016/06/RESOLU%C3%87%C3%83O-COFEN-N%C2%BA-0514-2016-GUIA-DE-RECOMENDA%C3%87%C3%95ES-vers%C3%A3o-web.pdf.
4. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resolução Cofen nº 564, de 6 de novembro de 2017. Aprova o novo Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Brasília, DF: Cofen, 2017. Disponível em: https://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-5642017/.
5. BRASIL. Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018. Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD). Brasília, DF: Presidência da República, 2018. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2018/lei/l13709.htm. 

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SOBRE A AUTORA

Christiane Ribeiro

Técnica de Enfermagem Intensivista

✓ 16 anos de experiência em UTI

Profissional de enfermagem com experiência na assistência ao paciente crítico adulto em ambiente de terapia intensiva. Une a vivência clínica à inovação digital e criativa, atuando na produção de conteúdos educacionais, ilustração digital e no desenvolvimento web de ferramentas e recursos interativos (PHP, CSS e JavaScript).

É responsável pelo projeto Enfermagem Ilustrada, plataforma de educação em enfermagem criada para facilitar o acesso a conteúdos, conceitos, procedimentos, cálculos e informações úteis para estudantes e profissionais da área.

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