Quando uma dose diferente da prescrita é identificada após a administração, os primeiros minutos devem ser dedicados à segurança do paciente, não à busca por culpados. Mesmo que ele ainda não apresente sintomas, a ocorrência precisa ser comunicada e avaliada, pois o risco depende do medicamento, da quantidade administrada, da via e das condições clínicas.

A primeira atitude é proteger o paciente

Ao identificar que foi administrada uma dose diferente da prescrita, comunique imediatamente o enfermeiro responsável e o médico ou profissional prescritor, conforme o protocolo institucional. Informe qual medicamento foi utilizado, a dose prescrita, a dose administrada, a via e o horário. A avaliação deve ser feita sem demora, mesmo que o paciente pareça estar bem, porque algumas repercussões podem surgir posteriormente.

Imagine que um paciente receba 20 unidades de insulina quando a prescrição indicava 10. A equipe deve ser avisada imediatamente, e a glicemia precisa ser avaliada conforme a orientação clínica, com monitoramento e intervenções definidos de acordo com o risco. Esperar o aparecimento de sintomas pode atrasar o reconhecimento de uma hipoglicemia.

Em outra situação, uma dose maior de anti-hipertensivo é administrada por engano. Mesmo que a pressão arterial permaneça estável inicialmente, o paciente deve ser avaliado e acompanhado conforme o medicamento envolvido, pois podem ocorrer hipotensão, tontura ou outras reações. A conduta não deve ser improvisada nem baseada apenas na ausência de sintomas.

Cuidados de enfermagem

Mantenha o paciente sob observação e realize os controles clínicos indicados pela equipe. Não provoque vômito, não administre outra substância para compensar o erro e não altere as próximas doses por conta própria. Registre objetivamente o ocorrido no prontuário, incluindo os dados conhecidos, as comunicações realizadas e as medidas adotadas; faça também a notificação do incidente pelo fluxo institucional. O erro deve ser analisado com foco na segurança e na prevenção de novas ocorrências, sem ocultação ou falsificação de registros.

Identificar uma dose incorreta depois da administração exige rapidez, transparência e acompanhamento adequado. Comunicar o ocorrido imediatamente pode fazer diferença para o desfecho clínico e para a segurança do paciente.

Referências:

1. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saes/seguranca-do-paciente/protocolos-de-seguranca-do-paciente/protocolo-seguraca-na-prescricao-uso-e-administracao-de-medicamentos.pdf/view.
2. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Campanha Erros de Medicação. Brasília, DF: Anvisa, 2026. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/comunicacao/campanhas/campanha-erros-de-medicacao.
3. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resolução Cofen nº 564, de 6 de novembro de 2017: aprova o novo Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Brasília, DF: Cofen, 2017. Disponível em: https://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-5642017/. 

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SOBRE A AUTORA

Christiane Ribeiro

Técnica de Enfermagem Intensivista

✓ 16 anos de experiência em UTI

Profissional de enfermagem com experiência na assistência ao paciente crítico adulto em ambiente de terapia intensiva. Une a vivência clínica à inovação digital e criativa, atuando na produção de conteúdos educacionais, ilustração digital e no desenvolvimento web de ferramentas e recursos interativos (PHP, CSS e JavaScript).

É responsável pelo projeto Enfermagem Ilustrada, plataforma de educação em enfermagem criada para facilitar o acesso a conteúdos, conceitos, procedimentos, cálculos e informações úteis para estudantes e profissionais da área.

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